医学考试-普外科主治医师专业实践能力-1 26页

普外科主治医师专业实践能力-1 (总分：99.99，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}{{/B}}(总题数：5，score:100 分) 患者男，30 岁，因溃疡病大出血，输入库存血 1500ml，发现呼吸深快，有烂苹果味，皮肤青紫，血 压 12.0/10.0kPa，实验检查血清钾 7.0mmol/L，钠 135mmol/L，动脉血 pH7.2，血浆 HCO3 -17mmol/L。 【score:12 分】 (1).该患者电解质失衡诊断为 • 【A】低钾血症 • 【B】低钠血症 • 【C】高钾血症 • 【D】高钙血症 • 【E】高钠血症 • 【F】低钙血症 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).该患者酸碱失衡为 • 【A】代谢性碱中毒 • 【B】代谢性酸中毒 • 【C】呼吸性碱中毒 • 【D】呼吸性酸中毒 • 【E】代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 • 【F】代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (3).该患者典型的心电图早期改变为 • 【A】T 波高尖，QT 间期延长 • 【B】QRS 波增宽 • 【C】P-R 间期延长 • 【D】出现 U 波 • 【E】T 波降低、变宽、双相或倒置 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 当血清钾超过 5.5mmol/L 时，称 为高钾血症。库存血因含 ATP 低，钠钾泵失调，导致 血中钾离子浓度升高；酸中毒的临床表现为：①呼吸 加深加快，呼气中有烂苹果气味；②精神萎靡、头 晕、嗜睡；③心率增快、血压偏低、口唇呈樱红色； ④血 pH＜7.35、HCO3 -下降，尿呈强酸性。高钾血症 心电图的变化特征：T 波高尖，QRS 波群增宽，QT 间 期延长，P-R 间期延长。 患者男，19 岁。右腹股沟部被刀刺伤 30 分钟，在当 地医院加压包扎后急转院。查体：脉搏触不清，血压 60/40mmHg。神志不清，意识模糊，反应差，无尿。 【score:24 分】 (1).目前患者休克达何种程度 • 【A】轻度 • 【B】中度 • 【C】重度 • 【D】极重度 • 【E】介于中度和重度之间 • 【F】介于重度和极重度之间 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).患者失血量约占全身血容量的 • 【A】5% • 【B】5%～10% • 【C】10%～20% • 【D】20%～40% • 【E】大于 40% • 【F】大于 50% [提示] 患者来院后，由急诊科直接送往手术 室，紧急静脉切开建立两个输液通道，在气管插 管、全身麻醉下手术探查伤部。右腹股沟部伤口 呈横行，长 3cm，深达肌层，部分肌纤维断裂， 右股静脉完全切断。 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (3).应采取的手术方式是 • 【A】扩大切口，充分显露伤部 • 【B】有效控制出血 • 【C】分离血管断端，剥除血管外膜 • 【D】用 0.1%肝素生理盐水冲洗两断端管腔 • 【E】选择间断缝合法进行近远端静脉端端吻 合，保证无张力 • 【F】仔细检查血管通畅度 [提示] 手术顺利，术后患者脉搏 92 次/分，血 压 100/80mmHg，尿量 20ml/h。 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).对患者的后续治疗措施是 • 【A】继续容量复苏 • 【B】吸氧 • 【C】通过监测了解患者病情变化和治疗反应 • 【D】完全胃肠外营养 • 【E】维持心、肺、肾等重要脏器功能 • 【F】纠正贫血、酸中毒和水电解质、酸碱平衡 紊乱 [提示] 术后第 2 天下午，发现患者四肢皮肤出 现多处片状瘀斑伤口渗血。脉搏 100 次/分，血 压下降至 90/60mmHg，尿量减少。实验室检查： 血小板＜80×109/L，凝血酶原时间(PT)及活化 凝血活酶时间延长，血浆 Fbg 含量＜1.5g/L，3P 试验阳性，PT 延长 3 秒以上。 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).根据患者目前情况，首先要考虑的是 • 【A】输血传染肝炎 • 【B】血小板减少性紫癜 • 【C】原发性纤维蛋白溶解症 • 【D】弥散性血管内凝血(DIC) • 【E】自身红细胞致敏性紫癜(Gardner-Dia-mond 综合征) • 【F】过敏性紫癜 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (6).其治疗原则是 • 【A】有效治疗原发病 • 【B】改善微循环、纠正微循环障碍 • 【C】加大糖皮质激素用量 • 【D】加强抗感染 • 【E】恢复凝血和纤溶动态平衡 • 【F】应用新型止血药 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] DIC 是指在各种致病因素的作用 下，血管内凝血因子被激活，微循环内血栓形成，大 量消耗凝血因子和血小板，导致继发性纤维蛋白溶 解，临床以出血、栓塞、脏器功能障碍、休克为特征 的综合征。失血性休克是发生 DIC 的主要原因之一。 对疑有 DIC 的患者，应测定血小板的数量、凝血因子 的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。一般当下列 5 项检查中出现 3 项以上异常，结合临床上有休克及 微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断 DIC：①血 小板计数低于 80×109/L；②凝血酶原时间比对照组 延长 3 秒以上；③血浆纤维蛋白原(Fbg)低于 1.5g/L 或呈进行性降低；④血浆鱼精蛋白副凝聚试验(3P 试 验)阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过 2%。 患者男，60 岁，肥胖。行右股骨外科颈骨折开放复 位术，硬膜外麻醉效果不佳改全身麻醉，因声门显露 困难反复试插管期间患者出现室颤。【score:28 分】 (1).发生室颤的最可能原因是 • 【A】局麻药中毒 • 【B】全脊髓麻痹 • 【C】缺氧 • 【D】急性心肌梗死 • 【E】全身麻醉过深 • 【F】急性心衰 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).抢救的首要措施是 • 【A】电除颤 • 【B】保持气道通畅，人工通气给氧，同时胸外 心脏按压 • 【C】胸外心脏按压 • 【D】静脉注射肾上腺素 • 【E】继续行气管插管 • 【F】开胸心脏按压 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (3).在气管插管过程中，务必同时采取 • 【A】电除颤 • 【B】胸外心脏按压 • 【C】静脉注射肾上腺素 • 【D】静脉注射利多卡因 • 【E】开胸心脏按压 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (4).经复苏后患者仍处于昏迷状态，抽搐，主要的原 因是 • 【A】氧供不足 • 【B】脑细胞出现损害 • 【C】脑血流量不足 • 【D】脑干受压 • 【E】药物副作用 • 【F】癫痫发作 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (5).应继续进行的处理措施是 • 【A】以头部为重点的低温疗法 • 【B】高压氧治疗 • 【C】持续滴注呼吸兴奋药 • 【D】静脉注射催醒药物 • 【E】控制性降压 • 【F】服用卡马西平 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (6).下列情况属于脑死亡征象的是 • 【A】无自主呼吸 • 【B】瞳孔持续散大 • 【C】抽搐 • 【D】体温自行下降 • 【E】血压维持困难 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (7).脑复苏的低温治疗何时可解除 • 【A】12 小时 • 【B】24 小时 • 【C】36 小时 • 【D】48 小时 • 【E】72 小时 • 【F】听觉恢复时 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者在改为全麻时，全麻诱导 后声门显露困难，反复试插管期间发生室颤，为缺氧 性心搏骤停，应考虑为困难气道，此时继续气管插管 仍可能失败。首要措施应为托起下颌，保持气道通 畅，充分人工通气给氧。同时，胸外心脏按压建立人 工循环。若面罩给氧困难属于紧急气道，应紧急行环 甲膜穿刺或气管切开给氧，以维持正常的氧合。 患者女，68 岁，肥胖。查体 X 线胸片发现左上肺包 块。既往有高血压病史 10 年，糖尿病 3 年，平时用 药不规范。查体：T36.7℃，P 108 次/分，R 18 次/ 分，BP 180/110mmHg。空腹血糖：13.6mmol/L；心电 图：心肌轻度缺血。临床诊断左侧肺癌，拟在全麻下 行左上肺叶切除术。【score:15.99】 (1).根据患者情况，术前准备中，正确的是 • 【A】不宜立即安排手术 • 【B】尽可能在短时间内做好术前准备 • 【C】术前使血压降至正常水平 • 【D】降压药持续用至手术当日 • 【E】术前控制血糖在 5.6～11.2mmol/L，尿糖 (+～++) • 【F】术前鼓励患者呼吸训练，增加功能残气 量，可减少肺部并发症 【score:5.33】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).术中的处理，不正确的是 • 【A】维持循环稳定，避免血压大的波动 • 【B】加强呼吸管理，维持氧分压、二氧化碳分 压和 pH 在正常范围 • 【C】术中可用机械方法(如间歇充气加压装置) 预防静脉血栓形成 • 【D】术中不输葡萄糖，避免血糖升高 • 【E】术中根据血糖监测结果，静脉输注胰岛素 控制血糖在适当水平 • 【F】术中根据血压检查情况，予以降压处理 【score:5.33】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (3).术后的处理，正确的是 • 【A】适当镇痛 • 【B】病情许可，采取半卧式体位 • 【C】鼓励患者咳嗽和深呼吸 • 【D】术后控制血糖在适当水平 • 【E】术后抗生素用至拆线为止 • 【F】术后胸部切口应紧紧固定或绑扎 【score:5.33】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 外科患者并存糖尿病者并不少 见。糖尿病患者手术耐受力差，围术期处理在于维持 血糖在正常或轻度升高状态(5.6～12.2mmol/L)。术 中严重的、未被认识的低血糖危险性更大。一般认 为，糖尿病患者手术中应给予至少 5g/h 葡萄糖以维 持基础能量需要，并预防低血糖，酮体和蛋白的消 耗，可按 5:1 比例(葡萄糖 5g 加胰岛素 1U)在葡萄糖 溶液中加入胰岛素，并根据术中血糖监测结果，调整 胰岛素控制血糖在适当水平。 患者男，34 岁。盖房子时因土墙垮塌砸伤左小腿。 伤后 35 分钟被送往当地卫生院行清创缝合术。第 2 天夜间，患者感伤肢沉重感，行走困难，疼痛逐渐加 剧，自觉发热，全身无力。次日，病情加重，急来院 就诊。查体：T 40℃，P 130 次/分，R 20 次/分，BP 100/60mmHg。痛苦面容，贫血貌，表情淡漠，烦躁， 呼吸急促。整个左小腿延至大腿肿胀明显，左小腿下 1/3 外侧有一 4cm 长而不规则缝合伤口，周围皮肤苍 白、紧张发亮，伤口中有恶臭味的血性液体和气泡溢 出。触诊肢体有捻发音。实验室检查：RBC 2.0×1012/L，Hb 40%，WBC12×109/L，N 90%。尿常 规：血红蛋白尿。左小腿 X 线平片检查：肌群内有积 气阴影。【score:20 分】 (1).该患者正确的诊断是 • 【A】芽孢菌性蜂窝织炎 • 【B】厌氧性链球菌性蜂窝织炎 • 【C】大肠杆菌性蜂窝织炎 • 【D】气性坏疽 • 【E】急性化脓性感染 • 【F】破伤风 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (2).首先应采取的紧急治疗措施是 • 【A】拆除缝线，彻底清创引流，最大限度地切 除坏死组织和切开筋膜减压 • 【B】拆除缝线，敞开伤口，用大量过氧化氢反 复冲洗 • 【C】拆除缝线，敞开伤口，每日换药 • 【D】拆除缝线，敞开伤口，高压氧治疗 • 【E】拆除缝线，敞开伤口，并作多个小切口引 流 • 【F】拆除缝线，敞开伤口，用大量 1:4000 的高 锰酸钾溶液反复冲洗 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (3).应用抗生素治疗，首选 • 【A】第三、四代头孢菌素+甲硝唑 • 【B】青霉素+甲硝唑 • 【C】庆大霉素+甲硝唑 • 【D】卡那霉素+甲硝唑 • 【E】四环素+甲硝唑 • 【F】四环素+青霉素 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (4).每天需根据患者情况多次换药，换药中应该采取 的做法是 • 【A】严格消毒隔离措施，换药时穿隔离衣，戴 口罩、帽子、手套 • 【B】充分准备好换药器械、物品 • 【C】用大量过氧化氢冲洗伤口，清除腐败坏死 组织，过氧化氢湿纱布填盖伤口 • 【D】换药后，用绷带包扎伤口，注意松紧 • 【E】所有换药用过的器械、污物、敷料应单独 收集处理 • 【F】以上均正确 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (5).根据患者情况，在其他治疗措施中必要的是 • 【A】多次少量输血 • 【B】维持水、电解质和酸碱平衡 • 【C】保持避光安静 • 【D】给予三高(高热量、高蛋白、高维生素)饮 食 • 【E】保护心、肺、肝、肾功能，每日尿量＞ 500ml • 【F】以上均正确 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 气性坏疽诊断一经确立，应立即 急诊手术，即使患者处于濒死状态，也应在抢救休克 的同时立即进行手术，彻底地清创引流、最大限度地 切除坏死组织和切开筋膜减压是治疗的关键。方法是 在病变区域作广泛、多处的纵行切开，迅速切除所有 坏死不出血的组织，直至颜色正常、出血良好的正常 组织。因感染的范围常超出肉眼病变的范围，所以应 整块切除肌肉，包括其起止点。如果感染限于某一筋 膜间隙，可将受累的肌肉和肌群从起点到止点全部切 除。如整个肢体的肌肉均已受累，即应在健康部位进 行高位截肢，残端开放，不予缝合。术中用大量 3% 过氧化氢溶液或 1:4000 的高锰酸钾溶液反复冲洗创 腔，以改善无氧状态。术后伤口保持开放状态，并用 过氧化氢和高锰酸钾溶液浸泡的纱布松松覆盖，每日 更换数次，直至伤口感染控制为止。气性坏疽的病原 菌是一组 G[+]梭状芽孢杆菌，主要为产气荚膜梭状芽 孢杆菌、败血梭状芽孢杆菌、恶性水肿梭状芽孢杆 菌、产芽孢梭状芽孢杆菌和溶组织梭状芽孢杆菌等， 但以产气荚膜梭状芽孢杆菌最常见和最重要。术后抗 生素治疗首选青霉索和甲硝唑，青霉素剂量要大，每 天应在 1000 万 U 以上。氨基糖苷类抗生素对此类细 菌已证实无效。气性坏疽伤口换药后，必须保持开放 状态，不能包扎伤口。填盖伤口的纱布要定时用过氧 化氢浸湿，以此保持局部的有氧环境，并有利于引 流。