呼吸科主治医师-33 36页

呼吸科主治医师-33 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.全肺灌洗的优点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)机械去掉导致生理功能障碍的脂蛋白 碎片。 (2)由于抑制肺泡巨噬细胞功能的肺泡内物质被清 除，因此打断了恶性循环，使有功能肺泡巨噬细胞重 新出现，从而抑制了肺泡内容物的重新聚集。 2.全肺灌洗的指征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)诊断明确。 (2)分流率＞10%。 (3)呼吸困难等症状明显。 (4)显著地运动后低氧血症。 3.全肺灌洗的并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)气体交换障碍：当肺充盈的盐水量相 当于功能残气量时，若气道流体静力压小于肺动脉 压，血流仍然可以到达非通气的灌洗肺，因此气体交 换所受到的损害最严重，这时的生理学分流也是最大 的。当灌注肺充盈到相当肺总量水平，或气道压力超 过肺动脉压时，气体交换所受到的损害最小。 (2)肺活量减少：灌注后的 24 小时内，患者的肺活量 可以减少 1～5L。 (3)灌注的生理盐水流入双侧肺。 (4)肺不张。 (5)低血压。 (6)液气胸。 (7)支气管痉挛。 (8)肺炎。 4.什么是特发性肺纤维化? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：特发性肺纤维化(IPF)是一种病因不明、 以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维 化为特征的疾病。目前认为与免疫损伤、反复微量胃 内容物吸入、病毒感染、吸烟等因素有关。 5.特发性肺纤维化的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)症状： 1)呼吸困难：患者可出现劳力性呼吸困难并进行性加 重，呼吸浅速，可有鼻翼翕动和辅助肌参与呼吸，但 无端坐呼吸。 2)咳嗽、咳痰：早期无咳嗽，以后可有干咳或少量黏 液痰。易有继发感染，出现黏液脓性痰或脓痰，偶见 血痰。 3)全身症状：可有消瘦、乏力、食欲缺乏、关节酸痛 等，一般比较少见。急性型可有发热。 (2)体征： 1)呼吸困难和发绀。 2)胸廓扩张和膈肌活动度降低。 3)两肺底下部吸气末期 Velcro 啰音，具有一定特征 性。 4)杵状指(趾)。 5)终末期呼吸衰竭和肺心病相应征象。 6.特发性肺纤维化的发病机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)某种未知抗原激活 B 细胞，产生免疫 球蛋白并形成免疫复合物，进而刺激和活化肺泡巨噬 细胞。这一免疫反应在肺局部，如果肺泡壁 B 淋巴细 胞也产生抗体，则肺泡壁的某些成分可能会被错误地 识别为异物。因此有人认为 IPF 可视为自身免疫性疾 病。但 IPF 患者 T 细胞的变化及其作用不明确，仅 B 细胞参与不足以证明其为自身免疫性疾病。 (2)活化的肺泡巨噬细胞释放多种介质，除蛋白水解 酶、胶原酶、反应性氧代谢产物和某些细胞因子直接 损伤肺细胞、细胞外基质、基底膜等结构外，尚有与 纤维化形成密切相关的介质包括纤维连接蛋白、肺泡 巨噬细胞原性生长因子、血小板衍生生长因子和胰岛 素样生长因子等，它们能吸附成纤维细胞，并刺激其 增殖，以及介导胶原基质收缩。 (3)在肺泡巨噬细胞释放的 IL-8、TNF 等介导下中性 粒细胞向着肺泡趋化、聚集和活化，形成以中性粒细 胞比率增高(20%)为特征的肺泡炎，而中性粒细胞炎 症反应又释放一系列介质，引起或加重肺损伤与纤维 化。 (4)成纤维细胞增生和产生胶原是本病的重要环节和 结局。正常人成纤维细胞生长存在精确的调控，如前 列腺素 E2、成纤维细胞移动抑制因子等均属于负调 节因子。另在 IPF 发现一种编码 PDGF 的 C-sis 基 因，与转移性病毒癌基因 V-sis 非常相似。因此 IPF 的发生是否代表了成纤维细胞的负调节失效、抑或成 纤维细胞的“肿瘤性”增生，是十分有兴趣的问题。 虽然有人发现 IPF 患者肺间质胶原的合成速度或总量 并无增加，但Ⅰ型胶原增加、Ⅰ型胶原对Ⅱ型胶原的 比率升高。因为Ⅰ型胶原是一种高张力强度、低顺应 性、呈平行排列的交叉带状纤维，它的增加足以解释 IPF 的形态和生理学改变，而不论胶原总量增加与 否。 7.特发性肺纤维化如何分期? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)早期：IPF 早期或急性期病理改变主 要为肺泡炎。可见肺泡壁和间质内淋巴细胞、浆细 胞、单核细胞、组织细胞和少数中性及酸性粒细胞浸 润。肺泡腔可以不累及，但也可以有细胞和纤维蛋白 渗出，包括脱落的Ⅱ型肺泡细胞和巨噬细胞。肺泡间 隔可有网硬蛋白增生，但尚少纤维化。 (2)中期：随着疾病发展，炎症细胞渗出和浸润逐渐 减少，成纤维细胞和胶原纤维增生，肺泡壁增厚，Ⅰ 型肺泡细胞减少，Ⅱ型肺泡细胞增生，肺泡结构变形 和破坏，并可波及肺泡管和细支气管。 (3)后期：后期呈现弥漫性肺纤维化，气腔(肺泡、肺 泡管、细支气管)变形，扩张成囊状，称为“蜂窝 肺”。本病肺泡-毛细血管膜可以有不对称性或偏心 性增厚，肺毛细血管床减少。但是 IPF 病理上无动脉 血管炎或肉芽肿病变。有之，则应考虑结缔组织病或 其他间质性肺病。 8.特发性肺纤维化常与哪些疾病鉴别诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)非特异性间质性肺炎(NSIP)：主要临 床表现为咳嗽、气短，少数有发热。HRCT 显示肺底 可见网状阴影，双肺可见片状、磨玻璃样阴影。NSIP 炎症和纤维化病变呈均匀一致性分布，罕有蜂窝肺改 变。糖皮质激素治疗有效，预后优于 IPF。 (2)脱屑性间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质 性肺病(RBILD)：DIP 吸烟的男性多发，起病隐袭， 表现为干咳、进行性呼吸困难。半数患者有杵状指 (趾)，HRCT 主要为磨玻璃样浸润阴影，后期可有线 状、网状、结节状影，通常无蜂窝状改变，对糖皮质 激素反应良好。RBILD 临床表现同 DIP，杵状指(趾) 相对少见，2/3 患者 HRCT 出现网状、结节状影，少 见磨玻璃样阴影。对糖皮质激素反应较好。戒烟有助 于病情好转。 (3)急性间质性肺炎(AIP)：原因不明，起病急，发展 快，预后不良。临床表现为咳嗽、严重呼吸困难，很 快进入呼吸衰竭。肺部影像表现为双侧弥漫性网状、 细结节状及磨玻璃样阴影，可融合为斑片甚至实变 影。病理表现为弥漫性肺泡损伤(DAD)。 (4)特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎：原因不 明，多于 50 岁以后发病，无性别倾向。临床表现为 咳嗽、发热、乏力等，肺功能常见限制性通气功能障 碍。胸部 X 线可见弥漫性浸润性阴影，无肺容积改 变，可见不规则条索状或结节状阴影，罕有蜂窝肺改 变。HRCT 显示斑片状、磨玻璃样、小结节状阴影及 支气管壁增厚和扩张，病变主要在肺底部和周边部。 对糖皮质激素反应良好。 (5)淋巴细胞性肺炎(LIP)：临床表现为咳嗽、呼吸困 难，X 线表现呈弥漫性斑片状、条索状阴影，但常伴 纵隔、肺门淋巴结增大或胸膜病变。LIP 倾向于发展 为淋巴瘤，确诊需活体组织检查。 9.特发性肺纤维化应进行哪些辅助检查? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸部 X 线平片：胸片多显示双肺弥漫 分布、相对对称的网格状或网格小结节状浸润影，多 位于双下肺和外周(胸膜下)。通常伴有肺容积减小。 早期患者胸片可无异常改变或呈磨玻璃样变化。随着 病情进展，可出现直径多在 3～15mm 大小的多发性囊 状透光影(蜂窝肺)。一般无胸腔积液和胸内淋巴结增 大，但可因肺大疱破裂出现气胸。 (2)高分辨 CT(HRCT)：IPF 在 HRCT 的基本表现有磨玻 璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引性支气管或 细支气管扩张、斑片状实变影、小结节影及蜂窝样改 变。以位于双肺下叶的周边部及胸膜下的网格状影、 不规则线状影和蜂窝状改变最为常见。 (3)肺功能检查：典型肺功能改变为限制性通气功能 障碍，表现为肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气 量(RV)下降，FEV 1 /FVC 正常或增加。一氧化碳弥散 量(DLCO)降低，它是静态参数中最敏感的指标。 (4)血气分析：氧合障碍表现为低氧血症，肺泡-动脉 血氧分压差 PA-aO 2 增大。 (5)纤维支气管镜检查：镜下直接观察多无异常发 现，支气管肺泡灌洗(BAL)有 67%～90%患者显示中性 粒细胞或嗜酸性粒细胞增加，或两者均增加，15%患 者淋巴细胞增加。经支气管镜活体组织检查或外科肺 活体组织检查进行病理检查，是诊断的重要手段。 (6)实验室非特异性改变：红细胞沉降率加快、LDH 升高、免疫球蛋白升高、RF(类风湿因子)、抗核抗体 阳性等。 10.特发性肺纤维化如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)基本治疗：IPF 患者应进行氧疗，长 期氧疗能提高患者的生存质量；咳嗽严重者应止咳治 疗；继发感染者应用抗生素。 (2)药物治疗：临床较常用药物包括糖皮质激素、免 疫抑制剂/细胞毒药物和抗纤维化制剂。上述药物可 单独或联合应用。 1)免疫抑制剂/细胞毒药物：环磷酰胺对 IPF 的疗效 相当有限，一般认为它可以用于糖皮质激素治疗无反 应或因不良反应不能接受糖皮质激素治疗的患者，目 前不推荐在初治者联合糖皮质激素和环磷酰胺；硫唑 嘌呤的疗效一般认为可能不及环磷酰胺，但其毒副作 用少，可以用于存在糖皮质激素禁忌证或已出现明显 不良反应的患者。 2)秋水仙碱：可抑制胶原合成和调节细胞外基质，起 到抗纤维化作用。临床上尚不能肯定它对 IPF 的治疗 价值。在禁忌糖皮质激素和免疫抑制剂使用，而病情 进行性加重的 IPF 患者可以试用。 3)N-乙酰半胱氨酸(NAC)：谷胱甘肽是自由基清除 剂，能抑制致裂原所引起的成纤维细胞增生。N-乙酰 半胱氨酸是谷胱甘肽的前体，大剂量应用可以作为维 持免疫治疗的辅助措施。它对 IPF 的疗效正在观察 中。 4)红霉素：具有抗感染和免疫调节功能，对肺纤维化 的作用是通过抑制中性粒细胞功能来实现的。 5)其他药物：依前列醇、血管紧张素转化酶抑制剂、 内皮素拮抗药、抗纤维化药物吡非尼酮等治疗 IPF 的 研究正在进行中。 (3)肺移植：单肺移植治疗终末期 IPF 可以提高生存 率，但慢性排斥反应发生率较高，使其远期存活受到 影响。一般认为，除非有特殊禁忌证，对于肺功能严 重损害或快速进展者，应行肺移植。 11.特发性肺纤维化用药治疗有哪些具体内容? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：糖皮质激素、免疫抑制剂/细胞毒药物和 抗纤维化制剂可单独或联合应用。推荐治疗方案为糖 皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤，具体方法如下。 (1)糖皮质激素：泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激 素，0.5mg/(kg·d)(理想体重，以下同)，口服 4 周；然后 0.25mg/(kg·d)，口服 8 周；继之减量至 0.125mg/(kg·d)。 (2)环磷酰胺：按每日 2mg/kg 给药。开始剂量可为每 日 25～50mg 口服，每 7～14 日增加 25mg，直至最大 量每日 150mg。 (3)硫唑嘌呤：按每日 2～3mg/kg 给药。开始剂量为 每日 25～50mg 口服，每 7～14 日增加 25mg，直至最 大量每日 150mg。 总疗程至少 1～2 年，一般治疗 3 个月后观察疗效， 如果患者耐受好，没有并发症和治疗不良反应，可继 续治疗 6 个月以上。已治疗 6 个月以上者若病情恶 化，应停止治疗或改用、合用其他药物；若病情稳定 或改善，应维持原治疗。已治疗 12 个月以上者若病 情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物；若病情 稳定或改善，应维持原治疗。已治疗 18 个月以上 者，继续治疗应个体化。 12.特发性肺纤维化预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：IPF 为持续发展的疾病，预后不佳，其病 程长短依赖于病情发展的快慢，急性型最短 2 周内死 亡。最长的慢性型可长达 15 年。多数死于呼吸衰 竭，只有少数患者经治疗后病情稳定或长期缓解。 13.特发性肺纤维化如何预防? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)注意调整饮食增加营养，吸烟者必须 戒烟。 (2)加强体育锻炼增强抗病能力，冬季应注意保暖， 预防上呼吸道感染。 (3)由于本病的病程缓慢，医务人员应认真检查明确 诊断。 (4)要鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治 疗。 14.什么是韦格纳肉芽肿病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：韦格纳肉芽肿病(WG)是一种坏死性肉芽肿 血管炎，病变累及小动脉、小静脉及毛细血管，上、 下呼吸道及肾脏最常受累。典型表现为一种三联征， 即上、下呼吸道的坏死性肉芽肿，节段性、坏死性肾 小球肾炎，广泛坏死性血管炎。 15.韦格纳肉芽肿病的临床表现是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)上呼吸道症状：上呼吸道是疾病初期 最常见的受累部位。病初常有持久性鼻炎或鼻窦炎表 现，如鼻塞、鼻窦部疼痛、脓性或血性分泌物，甚至 排出坏死组织。病情加重时出现鼻咽部溃疡、鼻咽部 骨与软骨破坏，严重者引起鞍鼻。喉部受累表现为急 性喉炎、声音嘶哑、喉部溃疡、声门下肉芽肿形成， 可导致呼吸道梗阻。 (2)肺部症状：主要是咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困 难，严重者可表现为呼吸衰竭。 (3)肾脏症状：主要表现为蛋白尿、血尿、白细胞 尿、细胞管型尿及肾功能不全、肾衰竭。 (4)皮肤症状：表现为紫癜、皮下结节、溃疡和斑丘 疹等，偶见雷诺现象。 (5)眼部、耳部症状：包括角膜炎、巩膜炎、巩膜溃 疡、巩膜表层炎、葡萄膜炎、结膜炎、眶后假性肿 瘤、突眼、鼻泪管阻塞、视网膜血管阻塞和视神经炎 等，8%可出现失明。耳部受累可表现为外耳道炎、浆 液性中耳炎、鼓室破坏、感音神经性耳聋和眩晕等。 (6)关节症状：主要表现为关节痛和肌肉痛。28%患者 可发展为关节炎，表现为单关节炎、游走性关节炎和 对称性多关节炎。 (7)神经系统症状：单神经炎、末梢神经炎、癫痫发 作、精神异常。 (8)心血管系统症状：受累时表现为心包炎、心肌 炎、心律失常及冠状动脉炎，晚期可出现高血压和心 力衰竭。 (9)消化系统症状：受累少见，可表现为口腔、肠道 黏膜溃疡，腹痛，腹泻，出血，肠穿孔，也可出现腮 腺炎、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、脾大、腹水、肛周溃 疡等表现。 (10)泌尿生殖系统症状：偶见，可表现为尿道、男性 前列腺、女性子宫颈等有坏死性血管炎及肉芽肿形 成。 (11)发热：约一半患者会出现发热，热型多不规则， 发热必须考虑是否存在继发感染。 16.韦格纳肉芽肿病如何分型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)局限型：局限型常见，病变局限于 上、下呼吸道，病情较轻，预后良好。 (2)全身型：表现为全身广泛的血管炎、血管病变所 引起的坏死性肾小球肾炎、肺毛细血管炎及相关的症 状，并有上呼吸道、肺、肾脏病变三联征，病情重， 常因急性肾衰竭而导致死亡。 17.韦格纳肉芽肿病应进行哪些辅助检查? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线：主要表现为多发肺内小结节 影，其大小不一，边界不一。胸部影像多样，可以为 单发，也可能为团块样影像伴有支气管充气像，一半 可有空洞形成，也可以见到气道局部狭窄、肺段或肺 叶不张。鼻窦受累可显示鼻窦黏膜增厚，甚至鼻或鼻 窦骨质破坏。 (2)CT：可见双肺多发的大小不等的结节状团块影， 其中可见空洞或支气管充气像。颅脑 CT 可提示鼻、 鼻窦、眼眶和喉受累的信息。 (3)血清抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)测定：胞质型 ANCA(cANCA)对 WG 具有高度特异性，超过 90%，因此 cANCA 阳性，虽无其他特殊的临床表现也应怀疑 WG， 但 cANCA 阴性也不能排除 WG。核周型 ANCA(pANCA)偶 尔见于 WG，主要见于典型表现限于上呼吸道或下呼 吸道的患者。 (4)病理活体组织检查：受累部位的病理活体组织检 查是确诊 WG 的最重要和必需的方法。呼吸道病变活 体组织检查可见血管炎或坏死性肉芽肿，但活体组织 检查阴性并不能排除。肾活体组织检查可见肾小球局 灶性、节段性、坏死性肾小球肾炎，在活动性损害和 坏死区常有纤维蛋白沉积。 (5)实验室检查：患者一般有正细胞正色素性贫血、 白细胞中度增多、血小板增多、红细胞沉降率加快、 C 反应蛋白及免疫球蛋白增多。免疫球蛋白增多以 IgA 最为明显。约 50%以上患者可有类风湿因子阳 性。肾脏损害时，尿常规检查可见蛋白尿、血尿或镜 下血尿及管型尿等。 18.韦格纳肉芽肿病常与哪些疾病鉴别诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)结节性多动脉炎：为中小动脉受累的 坏死性血管炎，但不累及微血管。常有皮下结节、高 血压、腹部症状，无上呼吸道受累，很少累及肺，肾 最常受累。病理检查呈节段性中小动脉炎性及坏死病 变，可有动脉瘤样扩张破裂而无肉芽肿损害。ANCA 阳性率低，高血压常见。 (2)淋巴瘤样肉芽肿：病理学特征为血管中心性淋巴 细胞、浆细胞和组织细胞的浸润，而 WG 患者的血管 壁主要受不典型的单核细胞所浸润。淋巴瘤样肉芽肿 可侵犯肺、皮肤、神经系统及肾间质，约 50%发展为 恶性淋巴瘤，病程短。 (3)肺出血肾炎综合征：可有肺部浸润性阴影及进行 性肾功能不全表现。但上呼吸道症状轻或无，肺活体 组织检查：肺泡出血含铁血黄素沉着；肾活体组织检 查：弥漫增生性肾小球肾炎无肉芽肿形成。主要表现 为肺出血和肾小球。肾炎，其特征是存在抗基底膜抗 体，肺、肾以外的脏器受累少见。 (4)肺变应性肉芽肿与血管炎(Churg-STrauss 综合 征)：受累器官与 WG 相似，也为坏死性、肉芽肿性血 管炎。但有嗜酸性粒细胞增多，常伴有哮喘。肺部病 变不形成空洞，肾损害 ANCA 阳性率为 10%～60%，且 为 pANCA。 19.韦格纳肉芽肿病如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)治疗原则：积极早期治疗，延缓疾病 发展。出现肾衰竭时，药物治疗的同时采用血液透析 或肾移植。继发感染时积极抗感染治疗。 (2)具体治疗方法： 1)糖皮质激素：泼尼松 1mg/(kg·d)，用 6～10 周， 急性症状消失后逐渐减量直到完全停用，一般维持 6～18 个月。对于弥散性肺出血和急性进展性肾小球 肾炎，可采用大剂量静脉甲泼尼龙冲击治疗，1g/d， 连用 3 日，然后用常规剂量激素治疗。 2)细胞毒药物：环磷酰胺开始 2mg/(kg·d)，重症患 者开始可用 4～5mg/(kg·d)静脉注射或口服，3～4 日后改为 2mg/(kg·d)，待病情稳定后至少维持 1 年，然后逐渐减量，一般 2～3 个月减 25 mg 直至停 药，停药后复发可再次应用。 目前，多采用泼尼松和环磷酰胺联合应用。对于某些 环磷酰胺长期治疗不能耐受的患者，可用硫唑嘌呤每 日 2mg/kg 加小剂量泼尼松 5～10mg/(kg·d)维持治 疗，一般治疗半年至 2 年。甲氨蝶呤对于轻型或局限 型患者有一定效果，开始常用量为每周 0.05～ 0.3mg/kg，然后增加到最大耐受剂量，一般不超过每 周 25mg，同时每日加激素治疗。 3)复方磺胺甲 唑对 WG 的维持治疗有一定疗效。 (3)外科治疗： 1)出现肾衰竭时，应用泼尼松和环磷酰胺联合治疗的 同时采用血液透析或肾移植。 2)当炎症损害遗留下鼻、会厌下区、气管或支气管纤 维性病变时，应考虑外科治疗。 20.什么是淋巴瘤样肉芽肿病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：淋巴瘤样肉芽肿病(LYG)是一种以血管为 中心的浸润性肉芽肿性疾病，其浸润细胞为小淋巴细 胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，可以伴发 坏死，可能代表了血管中心性淋巴瘤的一个变种。临 床上见于任何年龄组，而以中年组为多。症状有发 热、咳嗽、气急，肺外表现甚为常见，因此表现复杂 多变。 21.什么是变应性肉芽肿血管炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：变应性肉芽肿血管炎是以过敏性哮喘、嗜 酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征 的疾病。病理学特点是坏死性血管炎细胞中有嗜酸性 粒细胞浸润和结缔组织肉芽肿形成。 22.变应性肉芽肿病、血管炎有哪些临床特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)前驱期：除一般性症状发热、全身不 适外，常出现多种过敏性疾病的症状，以呼吸道表现 为主，包括变应性鼻炎、鼻息肉病、哮喘和支气管 炎，此期持续数年后进展至血管炎期。 (2)血管炎期：初起时多伴有全身症状，如全身不 适、消瘦、发热、腿部肌肉痉挛性疼痛(尤其是腓肠 肌)。由于受累血管广泛分布，此期临床表现复杂。 约 2/3 病例有皮肤损害，最常见的是皮下小结、瘀 斑、紫癜、溃疡或皮肤血管阻塞。累及心脏时可引起 心肌梗死和心力衰竭。周围神经病变，如单神经或多 神经炎。腹部器官缺血或梗死所致的腹痛、腹泻。肺 部受累最常见，常有咳嗽、咯血，胸部放射线检查显 示斑片状浸润、结节、弥漫间质性病变伴有胸腔积液 渗出。肾脏损害一般较轻，故通常只有轻微症状，但 也有病情严重者表现为镜下血尿和(或)蛋白尿，可自 行消退，也可发生肾功能不全，极少进展至肾衰竭。 此期症状出现后哮喘症状往往自行缓解。血管炎可急 性发作并急剧恶化，以至威胁生命。 (3)血管炎后期：临床表现类似于前驱期，通常为严 重的哮喘，还包括系统性血管炎引起的一系列继发性 改变，如高血压、心肌梗死、慢性心功能不全、外周 神经损伤后遗症等。外周血嗜酸性粒细胞增多在变应 性肉芽肿血管炎的任何时期均可短暂发作，可反映疾 病活动，但与病情无关。嗜酸性粒细胞浸润组织通常 与外周血嗜酸性粒细胞增多有一定关系，但也不完全 如此，主要发生在肺、胃肠道和心脏。偶尔哮喘、嗜 酸性粒细胞增多症和血管炎可以同时出现。 23.临床上如何诊断变应性肉芽肿血管炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病诊断重点是结合临床表现和病理检查 综合分析，而不单纯依赖病理检查结果。美国 1990 年确定变应性肉芽肿血管炎的诊断标准如下。 (1)支气管哮喘。 (2)白细胞分类中血嗜酸性粒细胞＞10%。 (3)单发性或多发性单神经病变或多神经病变。 (4)游走性或一过性肺浸润。 (5)鼻窦病变。 (6)血管外嗜酸性粒细胞浸润。 凡具备上述 4 条或 4 条以上者可考虑本病的诊断。 24.变应性肉芽肿性血管炎如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病的治疗原则是如果患者病情严重，临 床表现典型，伴有外周血嗜酸性粒细胞增高，即使缺 乏病理检查，也要开始治疗。因早期治疗不但能使病 情减轻，也可预防重要脏器损害，改善预后。本病对 糖皮质激素反应良好，可改善过敏症状及降低嗜酸性 粒细胞，缓解血管炎。大剂量氢化可的松(皮质醇)反 应不佳时，尽早加用细胞毒性药，如环磷酰胺或硫唑 嘌呤。 (1)对于病情较轻的患者，可以单用糖皮质激素治 疗，1～2mg/(kg·d)。开始数周，常给予每日泼尼松 40～60mg，口服，以后给予小剂量，维持至少 1 年。 糖皮质激素的用药方式、剂量和疗程可依据患者的具 体情况决定。停药后应长期随访。 (2)对重症患者可每日静脉滴注甲泼尼龙 0.5～ 1.0g，连续使用 3～5 日后改为口服泼尼松 40～ 60mg/d，口服 8 周左右，药效明显维持治疗。若单用 糖皮质激素疗效不佳时可加用环磷酰胺、硫唑嘌呤或 环孢素冲击治疗。另外，对于急重症患者，血浆置换 和血浆吸附治疗也可以试用。有用干扰素(300 万 U， 每周 3 次，皮下给药，共 12 个月)治疗该病成功的个 案。也有使用肿瘤坏死因子α拮抗药成功治疗危重复 发病例的个案。 (3)其他对症治疗：哮喘可用β受体激动药，但血管 炎期禁用。 25.变应性肉芽肿性血管炎常与哪些疾病鉴别诊断? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)结节性多动脉炎(PAN)：过去曾将变应 性肉芽肿血管炎归于 PAN 中，两者均为系统性、坏死 性血管炎，都有广泛组织和器官受累，病理表现也有 相同之处。但 PAN 无哮喘及变态反应疾病表现，外周 血嗜酸性粒细胞不增多，嗜酸性粒细胞浸润组织少 见，两者鉴别并不困难。PAN 与变应性肉芽肿血管炎 的受损靶器官也不一致，变应性肉芽肿血管炎常影响 外周神经和心脏，虽然肾小球肾炎也较常见，但病情 较轻，很少如 PAN 一样出现肾衰竭。PAN 很少侵犯肺 和皮肤，而变应性肉芽肿血管炎常见。 (2)韦格纳肉芽肿：尽管韦格纳肉芽肿与变应性肉芽 肿血管炎靶器官相似，但两者临床及病理表现有一定 差异，可资鉴别。但两者可重叠，此时鉴别困难。韦 格纳肉芽肿与变应性肉芽肿血管炎均易侵犯呼吸系 统，但韦格纳肉芽肿往往形成破坏性损害，诸如鼻黏 膜形成溃疡、肺内结节并出现空洞等，变应性肉芽肿 血管炎肺受累程度则较韦格纳肉芽肿轻，表现为变应 性鼻炎、鼻息肉病、肺内一过性浸润等。两者 X 线表 现也不相同。变应性肉芽肿血管炎患者皮肤病变常 见，达 70%，而韦格纳肉芽肿仅 13%。变应性肉芽肿 血管炎易侵犯心脏，韦格纳肉芽肿则少见，变应性肉 芽肿血管炎患者极少有肾衰竭表现，但韦格纳肉芽肿 常见，变应性肉芽肿血管炎预后也较韦格纳肉芽肿 好，对糖皮质激素反应良好，韦格纳肉芽肿往往需要 加用免疫抑制药。 (3)高嗜酸性粒细胞综合征：高嗜酸性粒细胞综合征 与变应性肉芽肿血管炎有许多相同之处，两者都为系 统性疾病，伴有外周血嗜酸性粒细胞增高以及嗜酸性 粒细胞浸润组织，都可表现为 Liffler 综合征、嗜酸 性粒细胞性胃肠炎等继发改变。但高嗜酸性粒细胞综 合征外周血嗜酸性粒细胞计数要比变应性肉芽肿血管 炎高。高嗜酸性粒细胞综合征常可伴有弥漫性中枢神 经系统损害、肝脾及全身淋巴结增大、血栓性栓塞以 及血小板减少症，而变应性肉芽肿血管炎少见。高嗜 酸性粒细胞综合征极少形成血管炎和肉芽肿。两者对 皮质激素的反应也不一样，高嗜酸性粒细胞综合征反 应较差。 (4)慢性嗜酸性粒细胞性肺炎：本病女性多发，特点 为外周血嗜酸性粒细胞增高，伴肺内持续性浸润，分 布于肺边缘，与变应性肉芽肿血管炎一过性肺浸润有 明显区别。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎患者也常有特异 性体质，部分患者表现为哮喘或变应性鼻炎。本病若 反复发作，组织学变化可与变应性肉芽肿血管炎相 似，表现为广泛的嗜酸性粒细胞浸润及小血管炎，甚 至可见肉芽肿，此时患者往往对糖皮质激素反应良 好。 26.如何预防变应性肉芽肿血管炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)合理应用抗生素及其他药物预防发生 药物性过敏反应。尤其对高敏体质人群，更应注意避 免各种致敏因素。 (2)对感染患者，应积极对症治疗。对高危人群应及 时注射疫苗，以预防引发本病。变应性肉芽肿血管炎 在病情控制后部分患者会复发，因此对门诊患者的密 切随访，对复发病例及时治疗和治疗力度是提高预后 的必要条件。 27.什么是显微镜下多血管炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)又称为显微镜下多动脉炎 (microscopic polyarteritis)，是一系统性、坏死 性血管炎，属自身免疫性疾病，主要侵犯小血管，包 括毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小和(或) 中型动脉，故需与结节性多动脉炎相鉴别。免疫病理 检查特征是血管壁无或只有少量免疫复合物沉积。 28.显微镜下多血管炎临床发病特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：显微镜下多血管炎男性多见，男女比例约 为 2:1，多在 50～60 岁发病，我国的确切发病率尚 不清楚。可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮 肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等，在临床 上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，但肺毛细血管炎 也很常见。 显微镜下多血管炎好发于冬季，多数有上呼吸道感染 或药物过敏样前驱症状。非特异性症状如不规则发 热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体 重下降等。70%～80%患者肾脏受累，几乎全有血尿， 肉眼血尿者约占 30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血 压不多见或较轻。约半数患者呈急进性肾炎综合征， 表现为坏死性新月体。肾炎，早期出现急性肾衰竭。 29.显微镜下多血管炎常受累器官有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺部为仅次于肾脏最易受累的器官(约 占 50%)，临床上表现为哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。 严重者可表现为肺肾综合征，表现为蛋白尿、血尿、 急性肾衰竭、肺出血等，其与肺出血一肾炎综合征 (Goodpasture"s 综合征，亦称抗基底膜性肾小球肾 炎)很相似，后者抗肾小球基底膜抗体阳性以资鉴 别。 (2)消化道受累可出现肠系膜血管缺血和消化道出血 的表现，如腹痛、腹泻、黑便等。 (3)心脏受累可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗 死等。 (4)耳部受累可出现耳鸣、中耳炎、神经性听力下 降，眼受累可出现虹膜睫状体炎、巩膜炎、色素膜炎 等。 (5)关节受累常表现为关节肿痛，其中仅 10%的患者 有关节渗出、滑膜增厚和红斑。 (6)20%～25%患者有神经系统受累，可有多发性神经 炎、末梢神经炎、中枢神经血管炎等，表现为局部周 围感觉或运动障碍、缺血性脑病等。 (7)30%左右患者有肾-皮肤血管炎综合征，典型的皮 肤表现为红斑、斑丘疹、红色痛性结节、湿疹和荨麻 疹等。肾脏的表现则如前述。 30.显微镜下多血管炎一般实验室检查包含哪些项目? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：显微镜下多血管炎白细胞增多、血小板增 高及与出血不相称的贫血，血沉升高、C 反应蛋白增 高、类风湿因子阳性、ANA 阳性、γ球蛋白升高、蛋 白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。