医学考试-外科主治医师专业实践能力-4 18页

外科主治医师专业实践能力-4 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A3/A4 型题 (总题数：6，score:46 分) 男，32 岁。有烟酒嗜好。1 年前发现左上肢“红 线”，伴肿硬，压痛。5 个月前感觉右下肢凉、怕 冷，麻木，行走 200m 出现小腿疼痛。近 1 个月症状 加重，出现夜间疼痛。查体：右下肢发绀，皮温凉， 右股动脉搏动好，足背、胫后动脉搏动未触及。 【score:5 分】 (1).诊断应考虑为【score:2.50】 【A】右下肢血栓性浅静脉炎 【B】下肢静脉曲张 【C】动脉硬化闭塞症 【D】血栓闭塞性脉管炎 【此项为本题正确答 案】 【E】下肢深静脉血栓 本题思路： (2).目前临床分期为【score:2.50】 【A】第一期 【B】第二期 【此项为本题正确答案】 【C】第三期 【D】第四期 【E】第五期 本题思路： 男性，65 岁。腹胀，大便带有脓血 2 个月。查体： 腹平、软，左腹部可扪及肿块。【score:5 分】 (1).最有诊断价值的检查是【score:2.50】 【A】纤维结肠镜 【B】腹部 B 超 【C】直肠指检 【D】钡剂灌肠造影 【此项为本题正确答案】 【E】血癌胚抗原测定 本题思路： (2).经检查诊断为降结肠癌，手术应切除的范围是 【score:2.50】 【A】降结肠及其系膜 【B】降结肠、乙状结肠及其系膜 【C】横结肠左侧部、降结肠、乙状结肠及系膜和 淋巴结 【此项为本题正确答案】 【D】横结肠左侧部、降结肠及其系膜及淋巴结 【E】以上都不是 本题思路： 男，18 岁。因刀刺伤入院，急诊行 X 线检查，发现 腹膜后积气。【score:9 分】 (1).最可能的诊断是【score:3 分】 【A】胰腺损伤 【B】十二指肠破裂 【此项为本题正确答案】 【C】小肠破裂 【D】结肠破裂 【E】胃破裂 本题思路： (2).十二指肠损伤较多见的部位是【score:3 分】 【A】球部+水平部 【B】降部 【C】水平部 【D】降部+水平部 【此项为本题正确答案】 【E】升部 本题思路： (3).十二指肠损伤后，X 线检查的典型表现是 【score:3 分】 【A】膈下积气 【B】胃受压右移 【C】腹膜后积气 【此项为本题正确答案】 【D】左膈抬高 【E】胃结肠间距增大 本题思路： 男，60 岁。阵发性腹痛伴频繁呕吐，停止排气排便 8 小时入院。2 年前因十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除 术。查体：腹稍胀，上腹部压痛。【score:12 分】 (1).此患者首先应该做的检查是【score:3 分】 【A】腹部 B 超 【B】腹部 X 线平片 【此项为本题正确答案】 【C】肛门指诊 【D】上消化道造影 【E】胃镜检查 本题思路： (2).最可能的诊断是【score:3 分】 【A】粘连性肠梗阻 【此项为本题正确答案】 【B】肠套叠 【C】肠系膜血管栓塞 【D】胃肠吻合口梗阻 【E】膈疝 本题思路： (3).入院检查：Hb 13.2g/L，WBC 11×10 9 /L。首 选的治疗方案是【score:3 分】 【A】胃肠减压、补液及抗生素治疗 【此项为本 题正确答案】 【B】应用镇吐及止痛、解痉治疗 【C】急诊开腹探查手术 【D】应用中药及针刺促进肠蠕动功能 【E】低压灌肠及缓泻剂促进排气排便 本题思路： (4).患者入院第 2 日腹痛加剧，体温 38.8℃。查 体：腹部有明显的肌紧张和反跳痛，白细胞 18×10 9 /L。此时最恰当的治疗方案是【score:3 分】 【A】加大抗生素用量 【B】加快输液速度，补足有效血容量 【C】应用止痛、解痉治疗 【D】急诊剖腹探查手术 【此项为本题正确答 案】 【E】低压灌肠及缓泻剂促进排气排便 本题思路： 男性，64 岁。左腹股沟可复性包块，坠入阴囊 5 年。患者吸烟 40 年，偶有咳嗽及夜尿频，近 3 个月 来夜尿次数增多。查体：左侧腹股沟韧带中点上方至 阴囊有梨形包块 6cm×8cm，平卧时可还纳腹腔，压 迫内环口站立不复出。肛诊前列腺增大，中央沟消 失。X 线肺部摄片阴性。【score:6 分】 (1).最可能的诊断为【score:3 分】 【A】左侧腹股沟完全性、可复性斜疝，良性前列 腺增生症 【此项为本题正确答案】 【B】左侧腹股沟直疝，良性前列腺增生症 【C】左侧腹股沟不完全性、可复性斜疝，良性前 列腺增生症 【D】左侧腹股沟 Littre 疝，良性前列腺增生症 【E】左侧腹股沟 RiChter 疝，良性前列腺增生症 本题思路： (2).目前宜采取【score:3 分】 【A】巴西尼(BassinD．疝修补术 【B】麦克维(MCVay)疝修补术 【C】疝成形术 【D】佛格逊(Fergtlson)法疝修补术 【E】暂不手术 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男，55 岁。近 1 个月来上腹部疼痛，低热，体重减 轻，2 周前尿色变深，继而巩膜、皮肤进行性黄染。 查体：肝肋下 4cm，边缘钝，右上腹可及 6cm×4cm 大小的梨形肿块。【score:9 分】 (1).为确认右上腹肿块是否是肿大的胆囊，最合适的 检查方法为【score:3 分】 【A】扪诊时有无囊性感 【B】检查十二指肠降部有无弧形压迹 【C】B 超 【此项为本题正确答案】 【D】CT 【E】经皮穿刺 本题思路： (2).诊断梗阻性黄疸最有价值的指标是【score:3 分】 【A】SGPT 正常 【B】HBsAg 阴性 【C】尿胆原阴性 【D】B 超示肝内外胆管扩张 【此项为本题正确 答案】 【E】AEP 230U/L 本题思路： (3).如果患者大便潜血阳性，最大的可能是 【score:3 分】 【A】胰腺癌 【B】壶腹癌 【此项为本题正确答案】 【C】胆管下段癌 【D】胆管上段癌 【E】胆囊癌 本题思路： 二、案例分析题 (总题数：5，score:54 分) 患者，男性，18 岁。因转移性右下腹痛 12 小时入 院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病 理为坏疽性阑尾炎。自术后次晨起，患者表现为腹 痛，烦躁不安，未解小便。查体：面色较苍白，皮肤 湿冷，心率 110 次/分，脉搏较弱，血压 10.67/8kPa(80/60mmHg)，腹稍胀，全腹压痛，轻度 肌紧张，肠鸣音减弱。【score:9 分】 (1).根据该患者目前情况，应考虑为何种可能 【score:3 分】 【A】术后肠麻痹 【B】术后疼痛所致 【C】术后尿潴留 【D】术后腹腔内出血 【此项为本题正确答案】 【E】机械性肠梗阻 本题思路： (2).为明确诊断，最好选择采取以下哪种措施 【score:3 分】 【A】继续观察病情变化 【B】腹部 X 线检查 【C】腹部 B 超检查 【D】诊断性腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 【E】导尿 本题思路： (3).诊断明确后，应采取何种治疗方法【score:3 分】 【A】镇静、止痛治疗 【B】留置导尿管 【C】输液、输血治疗 【D】持续胃肠减压 【E】剖腹探查术 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者男性，52 岁。间歇发作上腹部疼痛 15 年，加重 1 周入院。患者于 15 年前出现上腹部隐痛，进食后 可缓解，当时未予以重视，患者近 1 周前出现上腹部 疼痛加重，伴呕吐症状，呕吐物为宿食、量多，未见 血块，无黑便，无咳嗽、气促、发热，体重减轻 2kg。【score:15 分】 (1).主要考虑该患者有哪些疾病【score:3 分】 【A】胃癌 【此项为本题正确答案】 【B】幽门梗阻 【此项为本题正确答案】 【C】溃疡性穿孔 【此项为本题正确答案】 【D】溃疡性出血 【此项为本题正确答案】 【E】慢性胃炎 【此项为本题正确答案】 【F】肝炎 G.直肠癌 本题思路： (2).应予以哪些检查【score:3 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】腹部 B 超 【C】胃镜 【此项为本题正确答案】 【D】胃液酸度检查 【E】胃液脱落细胞学检查 【此项为本题正确答 案】 【F】消化道钡餐 G.肿瘤标记物检查 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).提示，患者腹部可见胃蠕动波，上腹部有压痛、 反跳痛，可扪及剑突下有一包块，可闻及震水音，心 肺未见异常。消化道钡餐示胃内 24h 后有钡剂残留， 胃镜示幽门口狭窄，肿瘤标志物(-)，该患者应诊断 为【score:3 分】 【A】胃癌 【此项为本题正确答案】 【B】幽门梗阻 【此项为本题正确答案】 【C】溃疡性穿孔 【D】溃疡性出血 【E】慢性胃炎 【F】肠梗阻 G.肝炎 本题思路： (4).诊断依据【score:3 分】 【A】消化道钡餐示 24 小时后有钡剂残留 【此项 为本题正确答案】 【B】胃镜幽门口狭窄 【此项为本题正确答案】 【C】肿瘤标志物(-) 【D】体查 【此项为本题正确答案】 【E】临床症状 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).关于幽门梗阻的患者应采取那种手术方式 【score:3 分】 【A】毕Ⅰ式胃切除术 【此项为本题正确答案】 【B】毕Ⅱ式胃切除术 【此项为本题正确答案】 【C】胃全切除术 【D】胃大部切除术 【此项为本题正确答案】 【E】胃全切除术+淋巴结清扫 【F】选择性迷走神经离断术 本题思路： 男性，38 岁，突然出现上腹部剧烈疼痛波及全腹， 患者面色苍白，出冷汗，全腹压痛并反跳痛、肌紧 张。【score:9 分】 (1).该病人的首选检查应为【score:3 分】 【A】腹部 CT 【B】腹部 X 线 【此项为本题正确答案】 【C】血清淀粉酶 【D】尿便常规 【E】血常规 本题思路： (2).首要诊断为哪种疾病【score:3 分】 【A】急性阑尾炎 【B】急性胆囊炎 【C】急性胃肠炎 【D】急性胰腺炎 【E】上消化道穿孔并发腹膜炎 【此项为本题正 确答案】 本题思路： (3).应进行下述哪些治疗【score:3 分】 【A】密切观察病情，有感染征象时可手术探查 【B】立即剖腹探查 【此项为本题正确答案】 【C】适当应用抗生素及生长抑素类制剂 【D】大剂量应用抗生素 【E】禁食，胃肠减压 本题思路： 患者男性，36 岁，转移性右下腹疼痛 8 小时入院， 患者腹痛为阵发性疼痛，开始位于剑突下，4 小时后 疼痛转移至右下腹部，并有压痛、反跳痛，伴有恶 心、呕吐，T 38℃，无咳嗽、胸闷、气促【score:12 分】 (1).主要考虑哪些疾病【score:3 分】 【A】阑尾炎 【此项为本题正确答案】 【B】胆囊炎 【此项为本题正确答案】 【C】溃疡性穿孔 【此项为本题正确答案】 【D】肝炎 【E】胰腺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).应予以下面哪些检查【score:3 分】 【A】腹部 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】血常规 【此项为本题正确答案】 【C】血尿淀粉酶 【此项为本题正确答案】 【D】诊断性腹穿 【E】凝血功能 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).患者现应予以哪些处理(提示：患者现诊断为急 性阑尾炎)【score:3 分】 【A】予以急诊手术 【此项为本题正确答案】 【B】予以抗生素静滴 【此项为本题正确答案】 【C】予以禁食 【此项为本题正确答案】 【D】予以止痛药物治疗 【E】予以大量补足液体 本题思路： (4).下面哪些是阑尾切除的适应证【score:3 分】 【A】急性单纯性阑尾炎 【此项为本题正确答 案】 【B】急性化脓性阑尾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】老年性阑尾炎 【此项为本题正确答案】 【D】慢性阑尾炎急性发作期 【此项为本题正确 答案】 【E】阑尾肿瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男，53 岁。解黑大便伴头晕 6 小时，突然呕血 1 小 时入院。患者于 6 小时前开始解柏油样便 2 次，每次 约 150g，1 小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色 血液，量约 300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口 干。患者有乙肝病史多年，去年 7 月份在某医院诊断 为“肝硬化失代偿期”，既往无“呕血"病史。入院 体检：体温 36.9℃，脉率 90 次/分，呼吸 22 次/ 分，血压 105/70mmHg，慢性病容，颈部皮肤见多个 蜘蛛痣，巩膜无黄染。腹膨软，肝肋下未及，脾肋下 3cm，腹部移动性浊音阳性。【score:9 分】 (1).根据主述、现病史、查体及实验室检查情况，初 步诊断应考虑【score:3 分】 【A】肝炎后肝硬化失代偿期 【此项为本题正确 答案】 【B】门静脉高压症 【此项为本题正确答案】 【C】食管静脉曲张破裂大出血 【此项为本题正 确答案】 【D】胃十二指肠溃疡出血 【此项为本题正确答 案】 【E】门静脉高压性胃病出血 【此项为本题正确 答案】 【F】小肠肿瘤出血 本题思路： (2).提示：实验室检查：血常规：RBC 3.0×10 12 /L，Hb 89g/L，HCT29%；肝肾功能；总蛋白 48.1g/L，白蛋白 31.6g/L，球蛋白 20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素 27.9μmol/L，直接胆红素 8.5μ mol/，谷丙转氨酶 120U/L，尿素氮 6.50mmol/L，肌 酐 90μmol/L，葡萄糖 5.60mmol/L。乙肝标志物测定 (ELISA 法)：HBsAg 阳性、HBcAg 阳性、抗 HBc 阳 性。为明确上消化道出血的原因，首选的检查方法为 【score:3 分】 【A】B 超 【B】CT 【C】MRI 【D】血管造影 【E】纤维胃镜 【此项为本题正确答案】 【F】食管吞钡 X 线检查 本题思路： (3).提示：在迅速补液、止血药物治疗的同时，急诊 胃镜发现食管中下段静脉重度曲张，伴破裂出血；患 者入院 15 小时后又呕鲜血约 400ml，查：脉率 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压 80/50mmHg。目前的处 理原则为【score:3 分】 【A】输血等抗休克治疗 【此项为本题正确答 案】 【B】放置三腔二囊管压迫止血 【此项为本题正 确答案】 【C】静脉滴注垂体后叶素 【此项为本题正确答 案】 【D】静脉滴注生长抑素 【此项为本题正确答 案】 【E】急诊门体分流术 【F】急诊 TIPS 本题思路：