心内科主治医师专业知识-7 37页

心内科主治医师专业知识-7 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题(总题数：36，score:72 分) 1.关于阵发性夜间呼吸困难发生的可能机制，下列哪 一项是错误的 【score:2 分】 【A】入睡时迷走神经兴奋性增高，小支气管收 缩，影响肺泡通气 【B】卧位时膈肌上抬，肺活量减少 【C】卧床后，左室不能承受回流增多的血量，左 室舒张末压升高 【D】熟睡时呼吸中枢敏感性降低 【E】由于夜间心动过缓引起 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 阵发性夜间呼吸困难是因为夜间 睡眠时：①迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心 肌供血量减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡 通气减少；③仰卧位时，由于膈肌上抬，肺活量减 少，而体静脉系统回心血量增加，导致肺淤血加重， 左心室舒张末压升高；④呼吸中枢敏感性降低，对肺 淤血所致的轻度缺氧反应不敏感，只有当肺淤血程度 严重，缺氧明显时才刺激呼吸中枢作出反应，临床上 表现为患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起伴呼吸困难 等。 2.右心功能不全所致的心源性水肿主要由于 【score:2 分】 【A】淋巴液回流受阻 【B】血浆胶体渗透压降低 【C】毛细血管静水压增高 【此项为本题正确答 案】 【D】毛细血管通透性增加 【E】心源性肝硬化白蛋白合成减少 本题思路：[解析] 右心功能不全所致心源性水肿的 发生机制主要是：有效循环血量减少，肾血流量减 少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血， 毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。肝源 性水肿形成主要与门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴 液回流障碍、继发醛固酮增多等因素有关。 3.服用洋地黄治疗的病人出现下列哪项表现应考虑洋 地黄中毒的可能 【score:2 分】 【A】心电图 ST-T 呈鱼钩形改变 【B】心电图 QT 间期缩短 【C】心电图出现高 U 波 【D】频发房性期前收缩 【E】频发室性期前收缩 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 洋地黄毒性反应在心脏方面的表 现最主要的为心律失常，尤以频发室性期前收缩、二 联律为最常见。心电图出现 ST-T 改变本身不表示药 物毒性作用。Q-T 间期缩短、高 U 波都与洋地黄毒性 反应无关。出现频发房性期前收缩一般亦不考虑洋地 黄中毒，除非出现室上性心动过速伴有房室传导阻滞 时应考虑。 4.在下列选项中，对诊断左心室衰竭最有价值的体征 是 【score:2 分】 【A】第一心音减弱 【B】肺部湿啰音 【C】收缩中期喀喇音 【D】舒张期奔马律 【此项为本题正确答案】 【E】肺动脉瓣区第二心音亢进 本题思路：[解析] 左心室衰竭患者心率增快，肺动 脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。第一心音减弱 常见于低血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。肺 部湿啰音可见于左心室衰竭，但也可见于肺部感染， 无特异性。收缩中期喀喇音常见于二尖瓣脱垂。 5.抢救左心衰急性肺水肿时，下列措施中错误的是 【score:2 分】 【A】取下肢下垂坐位 【B】静脉注射毛花苷 C 【C】低流量间断给氧 【此项为本题正确答案】 【D】静脉注射呋塞米 【E】安慰患者，稳定情绪 本题思路：[解析] 抢救左心衰急性肺水肿时的给氧 方法是高流量鼻管给氧或加压给氧。 6.慢性心房颤动应用洋地黄的主要目的是 【score:2 分】 【A】控制心室率 【此项为本题正确答案】 【B】转复房颤律 【C】预防室性心律失常 【D】为实施电转复做准备 【E】增强心肌收缩力 本题思路：[解析] 洋地黄临床常用于治疗收缩性心 力衰竭(增强心肌收缩力)。另外，洋地黄可抑制交感 活性、增强迷走兴奋、延长房室结的传导时间和不应 性，所以常用于减慢心房扑动或颤动的心室率(A 正 确)。洋地黄没有预防心室性心律失常的作用。由于 洋地黄具有延缓房室结传导的作用，因此在实施电转 复前属禁用药物。 7.下列哪项符合二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图表现 【score:2 分】 【A】P-P 间期及 R-R 间期均不等 【B】相邻的 P-P 间期进行性缩短 【C】包含受阻 P 波在内的 R-R 间期小于正常 P-P 间期的两倍 【此项为本题正确答案】 【D】最常见的传导比例为 4:2 【E】受阻 P 波前的一个 P-R 间期延长 本题思路：[解析] 二度Ⅰ型房室传导阻滞表现为： ①PR 间期进行性延长、直至一个 P 波受阻不能下传 心室；②相邻 RR 间期进行性缩短，直至一个 P 波不 能下传心室；③包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正 常窦性 PP 间期的两倍。最常见的房室传导比率为 3:2 和 5:4。 8.室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作 的首选方法是 【score:2 分】 【A】胺碘酮 【B】利多卡因 【C】同步电复律 【此项为本题正确答案】 【D】人工起搏超速抑制 【E】压迫颈动脉窦 本题思路：[解析] 对已发生低血压、休克、心绞 痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等严重血流动 力学障碍的室性心动过速，应迅速同步电复律。室性 心动过速患者如无显著的血流动力学障碍，首选静脉 注射利多卡因，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭。其 他药物无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电 复律。压迫颈动脉窦主要用于室上性心律失常。 9.阵发性室上性心动过速患者的最佳治疗措施是 【score:2 分】 【A】静注苯妥英钠 【B】静注利多卡因 【C】静滴氯化钾 【D】静注毛花苷 C 【此项为本题正确答案】 【E】静注普萘洛尔 本题思路：[解析] 洋地黄制剂是阵发性室上性心动 过速的首选药物之一，尤其适用于伴随有心功能不全 的患者。 10.以按压颈动脉窦法治疗室上性心动过速，下列不 正确的是 【score:2 分】 【A】老年人宜用此法 【此项为本题正确答案】 【B】左、右两侧轮流按压 【C】取胸锁乳突肌前缘平甲状软骨上缘搏动处按 压 【D】每次按压时间不超过 10～15 秒 【E】听到心率减慢立即停压 本题思路：[解析] 按压颈动脉窦法治疗室上性心动 过速时应注意：取胸锁乳突肌前缘平甲状软骨上缘搏 动处按压；左、右两侧轮流，不可同时按压；每次按 压时间 5～10 秒；听到心律减慢立即停压；老年人不 能用此法。 11.非器质性心脏病者一般不会出现 【score:2 分】 【A】窦性心动过速 【B】室早二联律 【此项为本题正确答案】 【C】阵发性室上性心动过速 【D】一度房室传导阻滞 【E】阵发性房速 本题思路：[解析] 室早二联律一般出现在器质性心 脏病患者中，而其他几类心律失常在正常人中均可出 现。 12.心脏骤停复苏后最易出现 【score:2 分】 【A】心肌损伤 【B】肺水肿 【C】肾小管坏死 【D】脑损伤 【此项为本题正确答案】 【E】消化道黏膜坏死 本题思路：[解析] 在所有的器官里，大脑是最不能 耐受缺氧的器官，缺氧超过 4～5 分钟即发生不可逆 的损伤，是心脏骤停复苏后最易出现的脏器损伤。因 此复苏后处理的重点是防治脑缺氧和脑水肿。 13.关于高血压药物治疗的选择，下列哪项不正确 【score:2 分】 【A】无并发症高血压患者——β-利尿剂 【B】轻中度高血压伴周围血管病者——β-受体阻 滞剂 【此项为本题正确答案】 【C】伴糖尿病并有微量蛋白尿者——ACEI 【D】伴有妊娠者——钙通道拮抗剂 【E】伴有痛风者——ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗 剂) 本题思路：[解析] ①利尿剂可有效降低血压、减少 高血压患者并发症的发生率和病死率，是无并发症高 血压患者的首选药物。②ACEI 类药物可增加。肾小 球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病。肾病患 者的微量蛋白尿，故对此类患者为首选药物。③对妊 娠期妇女高血压较为安全的降压药物为部分钙拮抗 剂。④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的应用对象与 ACEI 相似，但有试验证实，ARB 有降低血尿酸的作 用，故可用于伴痛风的患者。⑤β-受体阻滞剂是一 个安全有效的降压药物，可广泛应用于轻中度高血 压，尤其是伴有高肾素活性的患者。但由于可诱发平 滑肌痉挛，故一般对伴有哮喘、慢性阻塞性肺部疾 患、周围血管疾病的患者列为禁用。故本题的正确答 案是 B。 14.急进型高血压病人，下列哪种器官的功能损害最 为严重 【score:2 分】 【A】肾脏 【此项为本题正确答案】 【B】.脑 【C】心脏 【D】眼底病变 【E】.肺 本题思路：[解析] 急进型高血压的主要病理改变为 细动脉纤维素样坏死或增殖性硬化，以肾脏的改变最 为突出。 15.下列哪项不是稳定型心绞痛患者发作时的典型体 征表现 【score:2 分】 【A】血压下降 【此项为本题正确答案】 【B】心率加快 【C】第二心音逆分裂 【D】出现第四心音奔马律 【E】一过性心尖部收缩期杂音 本题思路：[解析] 典型的心绞痛患者发作时出现心 率加快、血压上升、心尖部可以听见第四心音奔马 律，并可出现心肌缺血导致二尖瓣乳头肌功能不全， 在心尖部听到一过性收缩期杂音，心底部出现第二心 音分裂等。一般心绞痛发作时血压不下降，反会上 升。如出现血压下降应考虑患者可能已发生急性心肌 梗死。故本题的正确答案是 A。 16.冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是 A、疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同 B．疼痛的部位不同 C．疼痛性质不同 D．疼痛的放射部位不同 E．疼痛时是否伴发恶心 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛 的部位、性质、放射部位和是否伴发恶心方面都相 似。但冠心病心绞痛的胸痛持续时间短，含服硝酸甘 油的疗效显著；而心肌梗死时胸痛的持续时间长，含 服硝酸甘油的疗效差。 17.下列选项中，最不支持心绞痛诊断的是 【score:2 分】 【A】疼痛多在睡眠中发生 【B】含服硝酸甘油，疼痛在 3～5 分钟内缓解 【C】疼痛在劳累时发生，运动、情绪激动可诱发 【D】疼痛常在休息时发生，持续可达 30 分钟以上 【E】反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅 2～3 秒 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 心绞痛疼痛的特点为阵发性的前 胸压榨性疼痛感觉，疼痛出现后常逐步加重，然后在 3～5 分钟内渐消失。选项 E 符合心脏神经症的特 点。 18.硝酸异山梨酯的主要作用是 A．解除冠状动脉痉挛，抗血小板凝聚，改善冠脉供 血和微循环灌注 B．降低心脏后负荷，减少心肌氧耗 c．扩张冠状动脉及外周静脉，降低心脏前负荷，减 少心肌氧耗 D．减弱心肌收缩力，减慢心率，减少心肌氧耗 E．使钾离子进入细胞内，促进细胞膜极化状态的恢 复 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 硝酸酯类药物扩张冠状动脉及外 周静脉，降低心脏前负荷，减少心肌氧耗，可用于各 型心绞痛及心肌梗死的治疗；钙拮抗剂解除冠状动脉 痉挛，抗血小板凝聚，改善冠脉供血和微循环灌注， 用于变异型心绞痛的治疗中。 19.下列哪项是临床确定患者存在急性心肌损害最有 价值的指标 【score:2 分】 【A】乳酸脱氢酶增高 【B】肌钙蛋白 T 增高 【此项为本题正确答案】 【C】血清肌红蛋白增高 【D】磷酸肌酸激酶增高 【E】心电图出现 ST 段水平下移 本题思路：[解析] 心肌损害标志物是临床诊断急性 心肌梗死极其重要的依据。本题所列的五个备选项在 急性心肌损害时均能出现动态变化。乳酸脱氢酶、肌 红蛋白、磷酸肌酸激酶三项在心肌损害时可以增高， 但特异性较差。在非心肌受损的状况下，如肝细胞损 伤、骨骼肌受损、肺部疾患、颅脑受损及全身感染性 疾患等都可能增高。心电图 ST 段水平下移是心肌缺 血的一种表现，但也不是特异性的变化。肌钙蛋白具 有很高的特异性及敏感性，假阳性率低，是诊断急性 心肌损害最有价值的指标。 20.心电图对区别心肌梗死和心绞痛最有意义的改变 是 【score:2 分】 【A】ST 段上升 【B】T 波呈冠状“T”倒置 【C】合并心律失常 【D】T 波异常高耸 【E】病理 Q 波 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 心肌梗死与心绞痛在病理上的最 主要区别在于：心肌梗死时患者心肌已产生缺血性坏 死，为不可逆性的病理改变，在心电图上可出现病理 性 Q 波；而心绞痛时患者心肌处于短暂性的缺血，在 心电图上可表现为 ST 段上升、T 波高尖或倒置，但 不出现病理性 Q 波。在心肌梗死与心绞痛发作时都可 伴有心律失常。 21.急性心肌梗死 24 小时内伴发急性左心功能不全的 处理，下列哪一项不适宜 【score:2 分】 【A】应用吗啡 【B】快速利尿剂 【C】多巴酚丁胺静脉点滴 【D】硝普钠静脉点滴 【E】快速洋地黄化 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] ①吗啡可解除急性心肌梗死引起 的疼痛；②利尿剂可减轻心脏前负荷；③多巴酚丁胺 既可升高血压，又可改善肾血流，维持肾小球滤过 率；④硝普钠可减轻前后负荷；⑤由于最早期出现的 心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性 下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，且洋地 黄类药物可能引起室性心律失常，因此在梗死发生后 24 小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。 22.下列关于非 ST 段抬高心肌梗死的叙述，正确的是 【score:2 分】 【A】对血清肌钙蛋白增高者应尽早采用溶栓治疗 【B】病情危险程度比 ST 段抬高的心肌梗死低 【C】可同时联合应用阿司匹林和氯吡格雷 【此 项为本题正确答案】 【D】血清肌钙蛋白可正常或轻度升高 【E】早期抗凝治疗不利于降低死亡率 本题思路：[解析] ①非 ST 段抬高心梗，早期溶栓治 疗不仅不能起到早期治疗的目的反而增加死亡率，这 也是本类型心肌梗死与急性 ST 段抬高心肌梗死治疗 的十分重要的不同点(A 错误)。②目前无证据表明非 ST 段抬高心梗的危险程度较 ST 段抬高心梗的低(B 错 误)。③其他治疗与 ST 段抬高心梗相同，非 ST 段抬 高心梗早期使用抗凝治疗可提高疗效，降低死亡率(E 错误)，同时联合应用阿司匹林和氯吡格雷的疗效更 好(C 正确)。④临床资料显示，约 50%的急性心梗有 心肌坏死酶学证据，且血清肌钙蛋白均升高。 23.急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是 【score:2 分】 【A】抗心绞痛 【B】消除心律失常 【C】补充血量 【D】心肌再灌注 【此项为本题正确答案】 【E】增加心肌营养 本题思路：[解析] 急性心肌梗死患者是在冠脉粥样 斑块的基础上有血栓形成，使管腔闭塞，受该血管供 应的心肌发生坏死。故急性心肌梗死早期最重要的治 疗措施是心肌再灌注，以使濒临坏死的心肌可能得以 存活或使坏死范围缩小，预后改善。 24.多数急性心肌梗死患者最早出现和最突出的症状 是 【score:2 分】 【A】剧烈而持久的胸骨后疼痛 【此项为本题正 确答案】 【B】心力衰竭 【C】胃肠道反应 【D】心源性休克 【E】发热 本题思路：[解析] 胸骨后疼痛是最先出现和最突出 的主要症状，其部位和性质与心绞痛相同，但常发生 于安静或睡眠时，疼痛较重，持续时间可达数小时或 数天，休息或含服硝酸甘油多不能缓解。 25.如果急性心肌梗死并发乳头肌断裂，出现的可能 性最大的体征是 【score:2 分】 【A】心包摩擦音 【B】心尖区出现舒张期奔马律 【C】室性心律失常 【D】心尖区出现舒张期隆隆样杂音 【E】心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩 期杂音 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 急性心肌梗死并发乳头肌断裂， 可造成二尖瓣脱垂和关闭不全，心尖区出现收缩中晚 期喀喇音和响亮的收缩期杂音。 26.下列部位的急性心肌梗死最易发生房室传导阻滞 的是 【score:2 分】 【A】前壁心肌梗死 【B】后壁心肌梗死 【C】侧壁心肌梗死 【D】下壁心肌梗死 【此项为本题正确答案】 【E】左房心肌梗死 本题思路：[解析] 下壁心肌梗死累及房室结、房室 束等心传导系统，易发生房室传导阻滞。 27.下列哪项是二尖瓣狭窄伴心房颤动患者最常见的 并发症 【score:2 分】 【A】心绞痛 【B】肺栓塞 【C】心包填塞 【D】心力衰竭 【此项为本题正确答案】 【E】感染性心内膜炎 本题思路：[解析] ①心绞痛主要见于主动脉瓣狭窄 或(及)关闭不全。②二尖瓣狭窄伴心房颤动时，最常 见的并发症是心力衰竭、外周动脉栓塞，其血栓栓子 主要来自左心房的左心耳内，因此发生肺栓塞的可能 性几乎没有。③心包压塞是快速心包积液引起的临床 症状，不是本病的并发症。④感染性心内膜炎主要见 于二尖瓣关闭不全，二尖瓣狭窄患者较少见。 28.二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为 【score:2 分】 【A】劳力性呼吸困难 【此项为本题正确答案】 【B】心悸 【C】端坐呼吸 【D】咯血 【E】声音嘶哑 本题思路：[解析] 呼吸困难为二尖瓣狭窄患者最常 见的症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动 时。随狭窄加重，可出现静息时呼吸困难、端坐呼 吸，甚至发生急性肺水肿。 29.二尖瓣狭窄患者发生右心衰竭后，可能会减轻的 临床表现是 【score:2 分】 【A】肝大 【B】脾大 【C】呼吸困难 【此项为本题正确答案】 【D】颈静脉怒张 【E】双下肢水肿 本题思路：[解析] 二尖瓣狭窄时，舒张期血流由左 心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高， 左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的 升高，导致肺动脉压力上升，使肺小动脉痉挛而硬 化，并引起右心室肥厚和扩张，继而可发生右心室衰 竭。发生右心室衰竭时，肺动脉压力有所降低，肺循 环血流量有所减少，肺淤血得以缓解，呼吸困难有所 缓解。其余选项在右心衰竭时会加重。 30.在我国，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是 【score:2 分】 【A】风湿性心脏病 【此项为本题正确答案】 【B】结缔组织病 【C】二尖瓣黏液样变性 【D】感染性心内膜炎 【E】二尖瓣先天异常 本题思路：[解析] 风湿性心脏病和二尖瓣黏液样变 性是二尖瓣关闭不全的最常见病因，在风湿热较多的 发展中国家以前者为主，发达国家则以后者多见。 31.二尖瓣关闭不全杂音的特征，下列哪项不正确 【score:2 分】 【A】反流量大，杂音音调高 【B】瓣膜增厚，杂音粗糙 【C】前瓣损害为主，杂音向左腋下传导 【D】由于左心室射血期延长，可导致第二心音逆 分裂 【E】风湿性心脏病所致的杂音主要为收缩早、中 期 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 二尖瓣关闭不全所产生的杂音为 全收缩期杂音，不仅限于收缩早、中期(E 错误)。 32.下列选项中，不属于常见的急性二尖瓣关闭不全 病因的是 【score:2 分】 【A】感染性心内膜炎 【B】急性心肌梗死 【C】心脏瓣膜手术 【D】扩张型心肌病 【此项为本题正确答案】 【E】心脏外伤 本题思路：[解析] ①扩张型心肌病是由于随着左心 室的日益扩大，导致二尖瓣相对关闭不全，不属于急 性二尖瓣关闭不全范畴。②急性二尖瓣关闭不全主要 是由于各种原因导致的瓣膜本身或瓣周结构破坏、穿 孔(如急性或亚急性感染性心内膜炎、二尖瓣置换术 后等)、乳头肌功能不全、腱索断裂(如急性心肌梗 死、感染性心内膜炎、外伤等)等。故选 D。 33.主动脉瓣反流时心尖部可存在 【score:2 分】 【A】Graham-Stell 杂音 【B】Austin-Flint 杂音 【此项为本题正确答 案】 【C】Duroziez 征 【D】Musset 征 【E】Traube 征 本题思路：[解析] 主动脉瓣关闭不全时，左室舒张 期容量负荷过高，二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现 相对狭窄而产生杂音，称 Austin-Flint 杂音； Graham-Stell 杂音出现在肺动脉瓣区，多由于肺动 脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音； Duroziez 征、Traube 征及 Musset 征是主动脉关闭不 全时出现的周围血管征。 34.主动脉瓣关闭不全，出现周围血管征的原因是 【score:2 分】 【A】外周动脉硬化 【B】回心血量增加 【C】心输出量增大 【D】收缩压增高、舒张压下降 【此项为本题正 确答案】 【E】中小动脉弹性增加 本题思路：[解析] 主动脉瓣关闭不全时，收缩压正 常或稍高，舒张压明显降低，脉压增大，是出现周围 血管征的主要原因。 35.缺血性心肌病与扩张型心肌病的主要区别点是 【score:2 分】 【A】充血性心力衰竭 【B】心律失常 【C】心绞痛 【此项为本题正确答案】 【D】心腔扩大 【E】猝死 本题思路：[解析] 缺血性心肌病与扩张型心肌病临 床表现均可为心脏扩大、心力衰竭、心律失常，两者 均可发生猝死。而缺血性心肌病是冠心病的一种类 型，病史中若有典型心绞痛发作史或心电图上有陈旧 性心肌梗死证据，对确诊为缺血性心肌病是重要依 据，它尚可以通过冠脉造影确定冠状动脉病变情况， 可通过介入治疗改善其预后。 36.扩张型心肌病的临床特征是 【score:2 分】 【A】胸闷、气短 【B】猝死 【C】栓塞 【D】心律失常 【E】心室收缩不全所致的泵功能障碍 【此项为 本题正确答案】 本题思路：[解析] 扩张型心肌病发病以 30～50 岁多 见，症状以心力衰竭为主要表现，如劳累后心悸、气 促、胸闷、乏力、水肿、发绀、颈静脉怒张、肝脏肿 大伴压痛等。 二、A3/A4 型题 (总题数：4，score:20 分) 女性，31 岁。慢性心房颤动，病人应用洋地黄过程 中，心室率突然转为绝对规则，每分钟 52 次。 【score:4 分】 (1).提示下列哪一种情况发生【score:2 分】 【A】心房颤动已转变为窦性心律 【B】已达洋地黄化 【C】为继续使用洋地黄的指征 【D】可能为洋地黄中毒 【此项为本题正确答 案】 【E】洋地黄剂量过小 本题思路：[解析] 洋地黄治疗安全范围小，要特别 注意其中毒反应，最严重的是心脏毒性反应，而中毒 先兆症状包括窦性心动过缓、黄绿视等，该患者心率 降至 52 次/分，应首先考虑到洋地黄中毒的可能。 (2).最有效的治疗措施是【score:2 分】 【A】利多卡因 【B】阿托品 【此项为本题正确答案】 【C】胺碘酮 【D】普萘洛尔 【E】呋塞米 本题思路：[解析] 洋地黄主要作用机制是增强迷走 神经活性，而阿托品可有效地针对因迷走神经过度兴 奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。 女性，45 岁。阵发性心悸半年，时有胸闷，下肢水 肿 5 天来门诊。心电图示窦性心律，心率 64 次/分， P-R 间期 0.24s，伴完全性右束支传导阻滞，诊断为 扩张型心肌病，心功能不全。入院后予以洋地黄、利 尿剂和扩血管药物治疗。第 4 天突然神志不清，抽 搐，听诊心音消失，血压为 0mmHg，经救治后神志清 醒，心跳恢复，心率 45 次/分，并有频发期前收缩。 【score:6 分】 (1).患者神志不清，抽搐应考虑为【score:2 分】 【A】心源性休克 【B】阿-斯综合征 【此项为本题正确答案】 【C】脑栓塞 【D】重度心衰 【E】一过性脑血管痉挛 本题思路：[解析] 阿-斯综合征即心源性脑缺血综合 征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速 性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严 重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。 (2).心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，频发室性期前收 缩，其原因考虑与下列哪项有关【score:2 分】 【A】洋地黄 【此项为本题正确答案】 【B】利尿剂 【C】血管药物 【D】心衰加重 【E】疾病的进展 本题思路：[解析] 洋地黄作用机制可减慢房室传 导，提高蒲肯野纤维自律性，因此洋地黄中毒时会出 现房室传导阻滞和室早。 (3).如果患者神志不清发作时，心电图显示下列哪种 情况适宜作电复律治疗【score:2 分】 【A】频发性室早 【B】短阵成串室速 【C】心房颤动 【D】心房扑动 【E】室扑或室颤 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 室扑或室颤为危及生命的心律失 常，故应及时电复律。 女性，74 岁，1 周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治 疗。8 小时前在睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发 加重，出汗，口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、 糖尿病病史。入院查体：脉率 62 次/分，血压 110/70mmHg，双肺(-)，心脏不大，心律整，A2＞ P2，双侧脉搏对称。心电图如下所示。 【score:6 分】 (1).对该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肺栓塞 【B】主动脉夹层 【C】不稳定性心绞痛 【D】急性心肌梗死 【此项为本题正确答案】 【E】肥厚型心肌病 本题思路：[解析] 题干信息符合急性心肌梗死；不 稳定性心绞痛患者口含硝酸甘油能显著缓解；肺动脉 栓塞具有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣 区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等， 心电图示Ⅰ导联 S 波加深，Ⅲ导联 Q 波显著 T 波倒 置，胸导联过渡区左移，右胸导联 T 波倒置等改变， 可资鉴别；主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射 到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有 明显差别。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加 重。 (2).为明确诊断，最有价值的检查是【score:2 分】 【A】肌酸激酶同工酶(CK-MB) 【B】二聚体(D-dimer) 【C】肌钙蛋白 T(TnT) 【此项为本题正确答案】 【D】脑钠肽(BNP) 【E】乳酸脱氢酶(LDH) 本题思路：[解析] 肌钙蛋白 I(cTnI)或 T(cTnT)起病 3～4 小时后升高，cTnI 于 11～24 小时达高峰，7～ 10 天降至正常，cTnT 于 24～48 小时达高峰，10～14 天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心 肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶(CK-MB)和乳酸 脱氢酶(LDH)对急性心肌梗死的诊断具有辅助价值， 但敏感性不如肌钙蛋白。D-二聚体(D-dimer)和脑钠 肽(BNP)对急性心肌梗死的诊断意义不大。 (3).下列关于该患者的急诊处理措施中，错误的是 【score:2 分】 【A】溶栓治疗 【此项为本题正确答案】 【B】抗凝治疗 【C】抗血小板治疗 【D】急诊介入治疗 【E】哌替啶肌肉注射 本题思路：[解析] 溶栓疗法用于无条件施行介入治 疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的 单位将会错过再灌注时机的患者，而且该患者既往有 高血压、糖尿病病史，所以急诊处理措施中溶栓治疗 是错误的。 患者男，60 岁，突然感到心前区闷痛，伴心悸 3 小 时，自服硝酸甘油 1 片，疼痛未能缓解。查体：BP 150/90mmHg，心率 120 次/分，律不齐，心尖部可闻 及收缩期杂音。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现异 常 Q 波。【score:4 分】 (1).该患者的诊断是【score:2 分】 【A】心绞痛 【B】急性心包炎 【C】急性心肌梗死 【此项为本题正确答案】 【D】心肌病 【E】心肌炎 本题思路：[解析] 根据题干中所述，符合急性心肌 梗死的临床表现。心绞痛可被硝酸甘油缓解。急性心 包炎以呼吸困难为突出表现。心肌病以充血性心力衰 竭和心律失常为特征。心肌炎患者心尖部一般不会出 现收缩期杂音。 (2).根据心电图显示，心脏病变部位是【score:2 分】 【A】前壁 【B】下壁 【此项为本题正确答案】 【C】正后壁 【D】前间壁 【E】后壁 本题思路：[解析] 在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现异常 Q 波或 QS 波为下壁梗死的心电图特点。 三、B 型题 (总题数：2，score:8 分) • 【A】一度房室传导阻滞 • 【B】二度Ⅰ型房室传导阻滞 • 【C】二度Ⅱ型房室传导阻滞 • 【D】三度房室传导阻滞 • 【E】青春期的正常男性 【score:4 分】 (1).听诊可闻大炮音见于【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).听诊第一心音由强变弱见于【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] ①产生大炮音的条件是心房及心 室几乎同时发生收缩才有可能。三度房室传导阻滞 时，心房及心室分别按自己的规律收缩，因此完全有 可能出现房室同时收缩从而产生大炮音。故第 91 题 选 D。②第一心音强弱与 PR 间期的长短和规律性相 关，PR 间期越短，第一心音越强，反之，第一心音 减弱。二度Ⅰ型房室传导阻滞的特点是 PR 间期逐渐 延长直至 QRS 波脱落，此后再次缩短，周而复始，循 环出现，因此临床上可显示第一心音由强变弱的现 象。故第 92 题选 B。 • 【A】房室分离 • 【B】房室传导阻滞 • 【C】窦房传导阻滞 • 【D】室性逸搏心律 • 【E】心房颤动 【score:4 分】 (1).心电图示：P 波及 QRS 波时限、形态正常，P-P 及 R-R 各自成规律，P 波与 QRS 波无关，P 波频率 54 次/分，QRS 波频率 62 次/分，诊断为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).心电图示：P 波形态、时限正常，下传的 P．R 间期正常。部分 P 波后无 QRS 波，出现一长间隙，长 间隙时间与窦性 P-P 间距成整倍数关系，应诊断为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 根据“P-P 及 R-R 各自成规律，P 波与 QRS 波无关”，可以判定为房室分离；“P 波形 态、时限正常，下传的 P-R 间期正常。部分 P 波后无 QRS 波，出现一长间隙，长间隙时间与窦性 P-P 间距 成整倍数关系”符合窦房传导阻滞的特点；房室传导 阻滞会出现 P-R 间期或 QRS 波群异常。