医学考试-消化科主治医师专业实践能力-30 29页

消化科主治医师专业实践能力-30 (总分：100.01，做题时间：90 分钟) 一、案例分析题 (总题数：6，score:100 分) 男性患者，60 岁。患者 3 年来时有胸骨后烧灼感， 饭后及平卧时明显，偶有吞咽困难，行 X 线钡餐检查 发现食管裂孔疝。【score:9 分】 (1).患者可出现的并发症有 A．食管溃疡 B．食管出血 C．食管破裂 D．食管穿孔 E．食管狭窄 F．疝囊嵌顿或绞窄 G．疝囊出血 H．疝囊破裂 I．疝囊感染【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 本题思路： (2).该患者可为【score:3 分】 【A】滑动疝 【此项为本题正确答案】 【B】绞窄疝 【C】嵌顿疝 【D】可无疝囊存在 【此项为本题正确答案】 【E】不可能没有疝囊存在 【F】膈疝 本题思路： (3).对该患者的治疗为【score:3 分】 【A】无须特殊治疗 【B】手术治疗 【C】应用奥美拉唑治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】应用莫沙必利治疗 【此项为本题正确答 案】 【E】应用钙拮抗剂治疗 【F】内镜下治疗 本题思路：[解析] 食管裂孔疝常发生于老年人，一 般可分为三型即滑动型、食管旁型及混合型。其中以 滑动型裂孔疝最为常见，临床上主要出现胃食管反流 的征象治疗按胃食管反流症治疗。手术治疗可纠正裂 孔疝的解剖缺陷，但术后易发生食管胃连接部功能障 碍，手术复发率亦高，一般多数患者应采取内科治 疗。当出现疝囊绞窄或嵌顿，严重食管炎、反复出 血、溃疡及狭窄等需手术治疗。 女性患者，46 岁。肝硬化病史 3 年，长期服用利尿 剂，近 1 周来少尿。查体：全腹膨隆，无压痛，未触 及包块，移动性浊音阳性。【score:15 分】 (1).最可能的诊断是【score:3 分】 【A】肝性脑病 【B】肝肾综合征 【此项为本题正确答案】 【C】急性肾衰竭 【D】慢性肾小球肾炎 【E】肾病综合征 【F】急进性肾小球肾炎 本题思路：[解析] 肝肾综合征是指发生在严重肝病 基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又 称功能性肾衰竭。临床表现为自发性少尿或无尿，氮 质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。 (2).该病的发病机制包括 A．内脏血管床扩张 B．肾小球肾炎 C．有效血容量不足 D．肾脏结石 E．副交感神经系统激活 F．肾皮质血管强烈收缩，肾小球滤过率下降 G．心排血量相对不足 H．泌尿系感染 I．肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 J．雌激素灭活减少【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. 【此项为本题正确答案】 J. 本题思路：[解析] 肝肾综合征发病机制是全身血流 动力学的改变，表现为内脏血管床扩张，心排血量相 对不足，有效血容量不足，肾素～血管紧张素～醛固 酮系统激活，交感神经系统激活，肾皮质血管强烈收 缩，肾小球滤过率下降。 (3).该患者可出现的表现是 A．自发性少尿或无尿 B．输尿管扩张 C．低钠血症 D．肾脏出现器质性改变 E．血肌酐高 F．氮质血症 G．高尿钠 H．高钠血症 I．血肌酐正常【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. I. 本题思路：[解析] 肝肾综合征的临床表现为自发性 少尿或无尿，低尿钠，稀释性低钠血症，氮质血症， 血肌酐高。 (4).美国肝病协会诊断该病的新标准是 A．近期大量使用肾毒性药物 B．血肌酐升高大于 133μmol/L C．在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少 2 天 后血肌酐不能降至 133μmol/L 以下 D．有休克 E．肝硬化合并腹腔积液 F．不存在肾实质疾病，如蛋白尿＞500mg/d、镜下血 尿(红细胞＞50 个/高倍视野)和(或)超声检查发现肾 脏异常 G．有肾小管酸中毒 H．近期末使用肾毒性药物 I．有肾实质性疾病【score:3 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 本题思路：[解析] 美国肝病学会于 2007 年推荐使用 发生在肝硬化基础上肝肾综合征的诊断标准：①肝硬 化合并腹腔积液；②血肌酐升高大于 133μmol/L； ③在应用白蛋白扩容并停用利尿剂至少 2 天后血肌酐 不能降到 133mol/l，白蛋白推荐剂量为 1g/(kg·d)，最大可达 100g/d；④无休克；⑤近期 末使用肾毒素药物；⑥不存在肾实质性疾病如蛋白尿 ＞500mg/d，镜下血尿(＞50 个红细胞/高倍视野)和 (或)超声检查发现肾脏异常。 (5).该患者可采取的治疗方法是 A．特利加压素加输注白蛋白 B．血液透析 C．肾移植 D．肝移植 E．糖皮质激素 F．免疫抑制剂 G．TIPS H．大量放腹腔积液 I．奥曲肽与米多君加输注白蛋白【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 对于肝肾综合征的患者可采取下 列方案：a．特利加压素加输注白蛋白；b．奥曲肽与 米多君加输注白蛋白；c．TIPS；d．肝移植。 男性患者，60 岁。以“乏力、头晕、眼花 3 个月， 厌食、消瘦 1 个月。”为主诉来诊。现病史：4 个月 来无任何诱因自觉乏力、头晕、眼花，尤以蹲位站起 时加重，活动后心悸、气短，食欲不振。近 1 个月厌 食、消瘦明显，体重下降 8kg，经常失眠，手足麻 木。发病来无发热，无恶心、呕吐，无鼻出血及齿龈 出血，大小便正常。既往史：健康，否认肝炎、结核 病史，无偏食。体检：体温 36.0℃，脉搏 96 次/ 分，BP120/75mmHg，神志清楚，慢性病容，消瘦，贫 血貌，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口角溃疡，舌质 红，舌乳头消失。皮肤无出血点及皮疹，无肝掌及蜘 蛛痣。左锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常，腹平 软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音 阴性，双下肢不肿。【score:12 分】 (1).根据上述临床特点，考虑该患者的初步诊断是 A．巨幼细胞贫血 B．再生障碍性贫血 C．慢性萎缩性胃炎 D．溶血性贫血 E．缺铁性贫血 F．消化道恶性肿瘤 G．白血病 H．胆汁反流性胃炎 I．慢性浅表性胃炎【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 本题思路：[解析] 患者乏力、头晕、眼花，体格检 查示睑结膜苍白，提示患者存在贫血。老年患者短期 内出现厌食消瘦，贫血首先应考虑恶性肿瘤，尤其是 消化系统恶性肿瘤的可能。因为患者无黄疸，排尿正 常，有无感染，出血等表现，不支持溶血性贫血、再 障和白血病的诊断。患者查体发现口角溃疡，舌质 红，舌乳头消失等表现可见于缺铁性贫血和巨幼细胞 性贫血。患者排便正常，无消化道出血表现，胆汁反 流性胃炎及慢性浅表性胃炎通常不引起严重贫血，因 此可除外。 (2).为进一步明确诊断，应做的检查是 A．便常规及潜血 B．血常规+网织红细胞 C．头 CT D．胃镜 E．贫血系列 F．血气分析 G．肌电图 H．尿常规 I．肺 CT【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. I. 本题思路：[解析] 患者应完善便常规明确有无消化 道出血。完善血常规、贫血系列明确贫血类型及程 度，完善网织红除外溶血性贫血。因患者厌食，消瘦 明显，应完善胃镜明确有无消化道疾病。 (3).患者胃镜检查见胃体部黏膜色泽灰暗，黏膜变 薄，大部分胃体及局限性胃窦黏膜血管透见。血常规 血红蛋白为 55g/L，血清叶酸 22ng/ml，维生素 B 12 84ng/ml，血清铁 25μmol/L，网织红细胞 0 分 4。根 据以上信息，考虑该患者的诊断为【score:3 分】 【A】恶性贫血 【此项为本题正确答案】 【B】慢性非萎缩性胃炎 【C】自身免疫性胃炎 【此项为本题正确答案】 【D】B 型胃炎 【E】A 型胃炎 【此项为本题正确答案】 【F】缺铁性贫血 G.溶血性贫血 本题思路：[解析] 患者胃镜表现为慢性萎缩性胃 炎，以胃体为主符合萎缩性胃体胃炎表现，多由自身 免疫引起的胃体胃炎发展而来，又称 A 型胃炎。而 B 型胃炎为慢性萎缩性胃窦胃炎，多由幽门螺杆菌感染 而致。化验血常规提示重度贫血，贫血系列为维生素 B12 减低为主，结合患者厌食、消瘦、口角炎及四肢 麻木，均支持恶性贫血诊断。患者血清铁及网织红细 胞均正常，不支持 F、G 诊断。 (4).下列结果支持该患者为自身免疫性胃炎的是 A．内因子抗体阳性 B．内因子抗体阴性 C．抗壁细胞抗体阳性 D．抗壁细胞抗体阴性 E．血清促胃液素升高 F．血清促胃液素降低 G．胃酸增加 H．胃酸减少 I．胃酸正常【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 本题思路：[解析] 自身免疫性胃炎以富含壁细胞的 胃体黏膜萎缩为主，患者血液中存在自身抗体如壁细 胞抗体，内因子抗体。自身抗体攻击壁细胞，使壁细 胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；内因子抗体 与内因子结合，阻碍维生素 B 12 吸收从而导致恶性 贫血。 男性患者，28 岁。既往有肺结核病史 6 年，经规律 抗结核治疗，复查胸片，结核病灶已好转。1 个月前 患者出现低热、盗汗、乏力，右下腹隐痛，进食后加 重，每天排 3～4 次糊样便，无黏液脓血。查体：消 瘦，睑结膜苍白，心肺未见异常，腹软，右下腹有压 痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块。【score:15 分】 (1).该患者可能的诊断为【score:3 分】 【A】增生性肠结核 【此项为本题正确答案】 【B】细菌性痢疾 【C】肠伤寒 【D】溃疡性结肠炎 【E】溃疡性肠结核 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).对明确该患者所患疾病有意义的检查是 【score:3 分】 【A】便常规+菌群培养 【B】结核菌素试验 【此项为本题正确答案】 【C】结肠镜检查 【此项为本题正确答案】 【D】钡剂灌肠 【此项为本题正确答案】 【E】腹腔诊断性穿刺 【F】肿瘤标志物检查 G.血常规 本题思路： (3).检查回报：血红蛋白 94g/L，血沉 58mm/h，PPD 皮试强阳性，且移动性浊音阴性，则不必进行的检查 是【score:3 分】 【A】X 线胸片检查 【B】钡剂灌肠 【C】结肠镜 【D】肺组织活检 【此项为本题正确答案】 【E】肿瘤标志物 【此项为本题正确答案】 【F】胃肠钡餐造影 G.腹腔镜检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者既往有结核病史，近 1 个月 再次出现结核中毒症状，伴腹泻、腹痛、右下腹有压 痛，应考虑肠结核。溃疡性结肠炎往往伴有黏液脓血 便，且患者不存在低热、盗汗、乏力等改变。伤寒、 细菌性痢疾往往伴有相应病史及大便性状的改变。年 轻男性患者，低热、盗汗、乏力、贫血、血沉加快、 PPD 强阳性，可以判断患者有腹腔结核病，胸片可以 判断是否有肺部结核病灶；腹腔镜适用于有游离腹腔 积液的患者，可以见到腹膜、内脏表面黏膜的情况， 也可以进行活组织检查；钡剂灌肠机结肠镜检查可以 确诊是否存在肠结核。综上所述不考虑肿瘤的可能 (4).患者逐渐出现腹胀，腹围增加，腹部查体柔韧 感，考虑合并结核性腹膜炎，完善腹腔积液检查，下 列符合的是 • 【A】腹腔积液外观为草绿色 • 【B】李凡他试验阳性 • 【C】腹腔积液蛋白 20g/L • 【D】腹腔积液蛋白 35g/L • 【E】腹腔积液比重 1.020 • 【F】腹腔积液白细胞 650×106/L，分数以淋巴 细胞为主 • G.腹腔积液 ADA 70U/L • H.腹腔积液白细胞 250×106/L 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 本题思路：[解析] 腹腔积液化验应符合渗出液表现 (5).结核性腹膜炎分型正确的是【score:3 分】 【A】粘连型 【此项为本题正确答案】 【B】增生型 【C】渗出型 【此项为本题正确答案】 【D】干酪型 【此项为本题正确答案】 【E】溃疡型 【F】混合型 本题思路： 男性患者，36 岁。以“上腹胀痛，呕吐半月余，加 重 1 周”为主诉入院。患者半个月来因饮食不当出现 上腹饱胀、隐痛，餐后加重，恶心、呕吐后症状缓 解。呕吐量较大，每次 800ml 以上。呕吐物为带酸臭 味的隔夜食，不含胆汁。近 1 周进食减少，乏力明 显，出现手足抽搐，尿量减少，约 800ml/d，4～5 天 排干便一次。消瘦。既往：否认糖尿病、肝炎、腹部 手术史。查体：神志清，脱水貌，睑结膜略苍白，巩 膜无黄染，心肺查体无异常，上腹部可见胃型、蠕动 波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触 及。振水音阳性，肠鸣音 3 次/分。【score:24.01】 (1).根据病史，可初步诊断的疾病是【score:3.43】 【A】肠梗阻 【B】功能性胃潴留 【此项为本题正确答案】 【C】胆囊炎 【D】幽门梗阻 【此项为本题正确答案】 【E】十二指肠淤积症 【F】胰腺炎 G.贲门失弛缓症 本题思路：[解析] 根据呕吐大量宿食，应考虑 B、 D、E 三个诊断。患者呕吐大量宿食不含胆汁，呕吐 后症状缓解，有脱水，手足抽搐，腹部可见胃型及蠕 动波、振水音均支持幽门梗阻的诊断。功能性胃潴留 多由于胃张力缺乏或胃动力障碍引起，其临床表现主 要为呕吐隔夜食，一般不含胆汁，呕吐后症状缓解， 可有胃型、振水音，但由于胃张力缺乏，一般少见蠕 动波，此点与本题不符，不支持，但也不能完全除 外。呕吐物不含胆汁不支持 E 的诊断，可除外。 (2).为明确诊断，首先需要完善的检查是 【score:3.43】 【A】立位腹平片 【B】胃镜及活组织检查 【此项为本题正确答 案】 【C】Hp 检测 【D】上腹增强 CT 【E】X 线钡餐透视 【F】钡灌肠 本题思路：[解析] 首先行胃镜及活组织检查明确梗 阻的病因，可能存在消化性溃疡，肿瘤等病因。如胃 镜未见异常，下一步可行上腹增强 CT 除外胃窦及其 邻近器官的原发或继发癌肿压迫、阻塞所致的幽门梗 阻。如 CT 仍无异常，再行钡餐透视观察至十二指肠 降段，协助除外十二指肠淤积症。 (3).追问病史，患者 5 年来常因饮食不当出现上腹隐 痛，多发生于餐后 2 小时，伴有反酸、烧心，多发生 于秋冬季节，每次持续 10 天左右，服用奥美拉唑可 好转。完善相关检查结果如下：胃镜示幽门狭窄，十 二指肠球部可见一 1.0cm×1.0cm 溃疡，边缘规整， 灰白苔，十二指肠球部黏膜充血水肿。 14 C-尿素呼 气试验阳性；血清钾 3.0mmol/L，氯 88mmol/L，钙 2.0mmol/L；肾功能：BUN 12mmol/L，Scr 98μ mol/L；血气分析：BE 5mmol/L，pH 7.5；血常规： 血红蛋白 95g/L。根据以上病史及辅助检查，患者目 前诊断为 A．胃溃疡 B．幽门不完全梗阻 C．肠梗阻 D．十二指肠球部溃疡 E．代谢性酸中毒 F．低钾低氯性碱中毒 G．肾前性肾功能不全 H．中度贫血 I．肾性肾功能不全【score:3.43】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. 本题思路：[解析] 根据患者慢性病史(5 年病程)， 周期性(秋冬季节)、节律性(餐后 2 小时)发作等上腹 隐痛，伴有反酸烧心等，应用抑酸药物可缓解，胃镜 检查提示十二指肠球部溃疡，均支持十二指肠溃疡诊 断，球部为溃疡好发部位。根据患者呕吐隔夜宿食， 不含胆汁，胃镜见幽门狭窄，可诊断为幽门不全梗 阻。患者恶心呕吐胃内容物，进食少，化验血清钾 3.0mmol/L，氯 88mmol/L，血气分析：pH 7.5， BE=5mmol/L，提示低钾低氯性碱中毒，碱中毒时蛋白 结合钙增加，游离钙减少，造成低钙血症，可造成手 足抽搐；其肾功改变，尿量少，为大量呕吐，脱水， 血容量不足所致，肾血流量减少，原尿减少，造成肾 前性肾功不全，氮质血症。血常规 Hb95g/L，为轻度 贫血。 (4).患者出现手足抽搐的原因有 A．代谢性酸中毒 B．代谢性碱中毒 C．血清氯离子增加 D．碳酸氢根减少 E．血清游离钙离子减少 F．乙酰胆碱释放增加 G．结合钙离子减少 H．血清氯离子减少 I．乙酰胆碱释放减少【score:3.43】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 本题思路：[解析] 由于大量呕吐，胃酸丢失，导致 血液中氯离子降低，碳酸氢根增加，出现代谢性碱中 毒。碱中毒时，蛋白结合钙增加，游离钙减少。另 外，碱中毒所致的乙酰胆碱释放增加，使神经肌肉兴 奋性增强，常有面部及四肢肌肉抽动以致发生手足抽 搐。 (5).患者幽门螺杆菌阳性，幽门螺杆菌引起消化性溃 疡的机制是【score:3.43】 【A】尿素酶直接或间接损害胃黏膜 【此项为本 题正确答案】 【B】分泌空泡毒素蛋白 A 【此项为本题正确答 案】 【C】抑制环氧化酶 【D】菌体胞壁诱导抗原抗体反应 【此项为本题 正确答案】 【E】减少胃黏膜血供 【F】分泌细胞毒素相关基因蛋白 【此项为本题 正确答案】 本题思路： (6).下列方法可以用于幽门螺杆菌检测的是 • 【A】快速尿素酶试验 • 【B】13C 或 14C-尿素呼气试验 • 【C】血清抗体检测 • 【D】粪便查抗原 • 【E】幽门螺杆菌培养 • 【F】组织学检查 【score:3.43】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (7).特殊类型的消化性溃疡是【score:3.43】 【A】复合溃疡 【此项为本题正确答案】 【B】球后溃疡 【此项为本题正确答案】 【C】幽门管溃疡 【此项为本题正确答案】 【D】巨大溃疡 【此项为本题正确答案】 【E】化学性溃疡 【F】老年人消化性溃疡 【此项为本题正确答 案】 G.无症状溃疡 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男性患者，36 岁。间断黏液血便 8 年，加重 2 个 月。每天大便次数为 5～6 次，为明显血便，粪质 少。辅助检查：Hb 126g/L；ESR 20mm/h；肠镜示直 肠至肝曲黏膜明显充血、水肿，散在针尖样溃疡，黏 膜质脆，触之易出血。大便潜血(++)。【score:25 分】 (1).为明确诊断，最需要做的检查是【score:5 分】 【A】钡灌肠 【B】胃镜检查 【C】便查结核分枝杆菌 【D】大便细菌、真菌等病原学检查 【此项为本 题正确答案】 【E】腹部 B 超检查 本题思路： (2).本病最可能的诊断是【score:5 分】 【A】溃疡性结肠炎(广泛性，缓解期) 【B】溃疡性结肠炎(广泛性，轻度) 【C】溃疡性结肠炎(广泛性，活动期) 【D】溃疡性结肠炎(广泛性，活动期，重度，慢性 持续型) 【E】溃疡性结肠炎(广泛性，活动期，中度，慢性 复发型) 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).下列复合溃疡性结肠炎肠外表现是【score:5 分】 【A】外周关节炎 【此项为本题正确答案】 【B】结节性红斑 【此项为本题正确答案】 【C】原发性胆汁性肝硬化 【D】原发性硬化性胆管炎 【此项为本题正确答 案】 【E】口腔复发性溃疡 【此项为本题正确答案】 【F】巩膜外层炎 【此项为本题正确答案】 G.大动脉炎 本题思路： (4).可用于本病治疗的是【score:5 分】 【A】美沙拉嗪 【此项为本题正确答案】 【B】糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【C】异烟肼 【D】硫唑嘌呤 【此项为本题正确答案】 【E】利福平 【F】环孢素 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).该患者突然出现发热、腹痛，排便、排气停止。 查体：腹膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 消失。患者出现该并发症的诱因是【score:5 分】 【A】钡剂灌肠 【此项为本题正确答案】 【B】糖皮质激素局部灌肠 【C】抗胆碱能药物的应用 【此项为本题正确答 案】 【D】全腹 CT 检查 【E】肠镜检查 【F】阿片类制剂的应用 【此项为本题正确答 案】 G.低钾血症 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 溃疡性结肠炎患者可以中毒性巨 结肠，是一种严重的并发症，常由于低钾、钡剂灌 肠、抗胆碱能药物及阿片类制剂诱发。