【医学考试】眼科学主治医师-9 22页

眼科学主治医师-9 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：25，score:100 分) 1.包涵体性结膜炎的病因和传播途径是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：包涵体性结膜炎是 D～K 型沙眼衣原体引 起的一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡 性结膜炎。好发于性生活频繁的年轻人，多为双侧。 衣原体感染男性尿道和女性子宫颈后，通过性接触或 手-眼接触传播到结膜，游泳池可间接传播疾病。新 生儿经产道分娩也可能感染。 2.成人包涵体性结膜炎的临床特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)潜伏期 1～2 周，单眼或双眼发病。 (2)表现为轻中度眼红、眼部刺激和黏液脓性分泌 物，部分患者可无症状。 (3)眼睑肿胀，结膜充血显著，睑结膜和穹隆部结膜 滤泡形成，并伴有不同程度的乳头反应，多位于下 方。无假膜形成。3～4 个月后急性炎症消退，但结 膜肥厚和滤泡持续存在 3～6 个月。 (4)耳前淋巴结增大。 (5)周边部角膜上皮或上皮下浸润，或细小表浅的血 管翳(＜3mm)。可有结膜瘢痕但无角膜瘢痕，极少引 起虹膜睫状体炎。 (6)可能同时存在其他部位如生殖器、咽部的衣原体 感染征象。 3.新生儿包涵体性结膜炎的临床特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)潜伏期为出生后 5～14 日，有胎膜早 破时可生后第 1 日即出现体征。 (2)感染多为双侧，开始有水样或少许黏液样分泌 物，随着病程进展，分泌物明显增多并呈脓性。2～3 个月后，出现乳白色光泽滤泡，比病毒性结膜炎的滤 泡更大。 (3)严重病例假膜形成、结膜瘢痕化。可有角膜瘢痕 和新生血管出现。 (4)可合并衣原体性中耳炎、呼吸道感染、肺炎等。 4.包涵体性结膜炎的实验室检查包括哪些项目? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)结膜刮片镜检，在中性粒细胞和上皮 细胞的胞浆内容易检出嗜碱性包涵体。 (2)涂擦结膜取材，接种鸡胚卵黄囊或细胞培养分离 衣原体。 (3)单克隆抗体免疫荧光染色、酶联免疫吸附试验、 血清和泪液抗体检查。 5.包涵体性结膜炎治疗选择哪种药物? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)衣原体感染可累及呼吸道、胃肠道， 因此应强调口服药物全身治疗。 (2)婴幼儿可口服红霉素，40mg/(kg·d)，分 4 次服 下，至少用药 14 日。如果有复发，需要再次全程给 药。成人口服强力霉素，100mg，4 次/日；或红霉素 (1g/d)，治疗 3 周。 (3)局部使用抗生素滴眼液及眼膏如 15%磺胺醋酸 钠、0.1%利福平等。疗程一般 6～12 周。 6.过敏性结膜炎的病因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：过敏性结膜炎是眼部组织接触药物或其他 抗原而过敏的结膜炎。有速发型(Ⅰ型)和迟发型(Ⅳ 型)两种。其病因如下。 (1)引起速发型的致敏原有花粉、角膜接触镜及其清 洗液等。 (2)药物一般引起迟发型，如睫状肌麻痹药阿托品和 后马托品，氨基苷类抗生素，抗病毒药物碘苷和三氟 胸腺嘧啶核苷，防腐剂硫柳汞和乙二胺四醋酸及缩瞳 剂等。 7.速发型与迟发型过敏性结膜炎有何不同? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)速发型过敏性结膜炎为接触致敏物质 数分钟后发病，出现眼部瘙痒、眼睑水肿和肿胀、结 膜充血及水肿。极少数的患者可表现为系统性过敏症 状。 (2)迟发型过敏性结膜炎在滴入局部药物后 24～72 小 时发生，表现为眼睑皮肤急性湿疹、皮革样变。睑结 膜乳头增生、滤泡形成，严重者可引起结膜上皮剥 脱。下方角膜可见斑点样上皮糜烂。慢性接触性睑结 膜炎的后遗症包括色素沉着、皮肤瘢痕、下睑外翻。 8.如何治疗过敏性结膜炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)首先查找过敏源，避免接触过敏源或 停药即可得到缓解。 (2)局部点糖皮质激素滴眼液(如妥布霉素地塞米松滴 眼液)、血管收缩剂(0.1%肾上腺素或 1%麻黄素)，伴 有睑皮肤红肿、丘疹者，可用 2～3%硼酸溶液湿敷。 (3)其他：非甾体抗炎药 0.5%酮咯酸氨丁三醇、抗组 胺药 0.05%富马酸依美斯汀以及细胞膜稳定剂奈多罗 米钠点眼，可明显减轻症状。严重者可加用全身抗过 敏药物，如氯苯那敏、氯霉他定、抗组胺药或激素 等。 9.什么是特应性角结膜炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：特应性角结膜炎是伴随特应性皮炎的眼部 慢性炎症性疾病。发病呈双侧性和对称性，患者年龄 多在 30～50 岁。眼部症状主要为瘙痒、畏光和黏液 分泌物，且症状呈常年性和持续性。目前认为其并非 仅由Ⅰ型超敏反应引起，而是起因于复杂的免疫介导 过程的失调。 10.特应性角结膜炎有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)发病年龄为 30～50 岁，男性居多，多 有特应性皮炎、哮喘或儿童时湿疹病史或变应性疾病 家族史。 (2)眼睑湿疹样表现，特征为真皮增厚、表皮脱落、 眼睑皮肤皱褶增大、皮肤色素增加、苔藓化或伴面部 红斑。 (3)眼部症状主要为瘙痒、烧灼感、畏光、流泪和黏 液分泌物。 (4)结膜苍白或水肿、睫状充血、上下睑结膜乳头肥 大，主要累及下穹隆和睑结膜。结膜表层和巩膜血管 扩张。后期结膜瘢痕化、挛缩，甚至形成睑球粘连， 类似于眼部天疱疮。 (5)75%患者有点状角膜上皮炎。65%患者发生局限角 膜血管翳和新生血管，特别是上半象限。点状角膜上 皮炎可发展为周边溃疡性角膜炎。角膜中央溃疡或持 续角膜上皮缺损致瘢痕形成，进一步致角膜变薄。约 16%患者伴发圆锥角膜。 (6)常伴有白内障，多发生于后囊下，长期应用激素 可促进浑浊发生进展。也常伴视网膜脱离的发生。患 者中角膜散光和变薄的发生率高于普通人。 11.特应性角结膜炎和春季角结膜炎的鉴别要点是什 么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：春季角结膜炎主要表现为上睑结膜的乳头 增生，而特应性角结膜炎主要累及下睑。春季角结膜 炎患者多见于 20 岁左右青年，而特应性角结膜炎患 者的症状起于 10 岁左右，但多发病于 30 岁或 40 岁 左右。 12.如何选择特应性角结膜炎的治疗药物? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：特应性角结膜炎的药物治疗主要为缓解症 状和保护视力，而不是阻止疾病的发展过程。且目前 尚无一种单一的治愈措施。除了常规的冷敷、避免变 应原和灰尘刺激等外，常用的药物如下。 (1)抗组胺药：竞争性或逆转性阻断 H[ 1 ]受体(止 痒)和 H[ 2 ]受体(减轻水肿)，如富马酸依美斯汀滴 眼液(埃美丁)。合并全身症状时可口服特非那定 60mg，每日 2 次。 (2)肥大细胞稳定剂：通过阻断肥大细胞脱颗粒和介 质释放而发挥作用。一般与抗组胺药联合应用。如 4%色甘酸钠滴眼剂 4 次/日或洛度沙胺滴眼液(阿乐 迈)4 次/日。 (3)双效作用药物：具有抗组胺和肥大细胞稳定双重 作用。如奥洛他定滴眼液(帕坦洛)2 次/日。 (4)糖皮质激素：抑制磷脂酶 A[ 1 ]阻断花生四烯酸 产物的产生。局部短期冲击治疗可减轻急性炎症时的 瘙痒和充血水肿。但不建议长期应用，因其易导致青 光眼、白内障和感染的发生。 (5)非甾体抗炎药：抑制环氧化酶的代谢，减少前列 腺素的产生。如双路芬酸钠滴眼剂和普南扑灵滴眼 剂。但要注意其刺激性和致干眼的可能。 (6)免疫抑制剂：如环孢素 A，或他克莫司(FK506)滴 眼剂，针对于上述治疗无效或持续存在的结膜炎症。 (7)其他辅助治疗药物：如局部应用 10%乙酰半胱氨 酸可以减少黏液的形成；局部滴用血管收缩剂减轻结 膜水肿等。 13.什么是春季角结膜炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：春季角结膜炎(VKC)又名春季卡他性角结 膜炎，是以上睑结膜出现铺路石样肥大乳头、角膜缘 结膜胶样肥厚及典型的表层角膜病变为特征的反复发 作的双侧慢性眼表疾病，占变应性眼病的 0.5%，有 环境和种族倾向。主要影响儿童和青少年，20 岁以 下男性多见。春季多发，故称为春季角结膜炎。严重 者危害角膜，可损害视力。 14.春季角结膜炎的患者人群的特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：春季角结膜炎多见于儿童和青少年，3 岁 以下和 30 岁以上少见。大约 60%，患者在 11～20 岁，17%患者在 21～30 岁，6%在 30 岁以上。青春期 前的男女患者比例是 2:1 或 3:1，青春期后女性患者 比例增加，到 20 岁时，男女比例接近 1:1。严重期 多在 3～10 岁，青春期开始消退。 15.春季角结膜炎的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：VKC 的确切病因尚不明确，通常认为和花 粉敏感有关，各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和 羽毛等也可能致敏。IgE 介导的超敏反应是 VKC 最基 本的发病机制，但是仅 I 型超敏反应还不能完全解释 VKC 的发病机制，近年研究发现在 VKC 患者的结膜基 质层中还有数量较多的单核细胞浸润，大部分属于 Th2 型细胞。因此 VKC 是以体液免疫和细胞免疫均参 与的超敏反应，即Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应)和 Ⅳ型超敏反应(迟发型超敏反应)的组合。 16.春季角结膜炎的症状有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：VKC 主要的症状是眼部奇痒。在白天经过 刺激或环境诱发后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗 渍和揉擦，夜间症状加重；其他症状还有疼痛、异物 感、畏光、烧灼感、流泪和黏性分泌物增多。 17.春季角结膜炎临床上分几型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据眼部体征的不同，临床上把春季角结 膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型。 (1)睑结膜型：睑结膜型病变在上睑结膜，不侵及穹 隆部为其特点。下睑结膜常不受侵犯或仅有轻度病 变。初起结膜充血，继而上睑结膜巨大乳头形成，呈 铺路石样外观，乳头形状不一，扁平外观，内含有毛 细血管丛。裂隙灯下可见乳头直径在 0.1～0.8mm， 彼此相连。乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分 泌物，形成假膜，做涂片检查，可见嗜酸性粒细胞增 多。下睑结膜如有病变，其乳头小而且少，不如上睑 结膜者显著。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反 应。除非进行冷冻、放疗和手术切除乳头等创伤性操 作，一般炎症静止后结膜乳头完全消退，不遗留瘢 痕。 (2)角结膜缘型：更常见于黑色人种。其重要临床表 现是在角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生，以上方角 膜缘明显。相应处球结膜充血。这些胶样物可互相衔 接，甚至完全围绕角膜缘呈堤状，球结膜常为污棕 色。 (3)混合型：睑结膜和角膜同时出现上述两型检查所 见。 18.春季角结膜炎如何防治? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)春季角结膜炎是一种自限性疾病，短 期用药可减轻症状。 (2)治疗方法的选择需取决于患者的症状和眼表病变 严重程度。物理治疗包括冰敷，以及在有空调房间可 使患者感觉舒适。 (3)局部使用糖皮质激素对迟发性超敏反应也有良好 的抑制作用。急性期患者可采用激素间歇疗法，先局 部频繁(如每 2 小时 1 次)应用激素 5～7 日，后迅速 减量。顽固的睑结膜型春季角结膜炎病例可在睑板上 方注射 0.5～1.0ml 短效激素如地塞米松磷酸钠 (4mg/ml)或长效激素如曲安奈德(40mg/ml)。但要注 意长期使用会产生青光眼、白内障等严重并发症。 (4)非甾体抗炎药在过敏性疾病发作的急性阶段及间 歇阶段均可使用，对缓解眼痒、结膜充血、流泪等眼 部症状及体征均显示出一定的治疗效果。 (5)肥大细胞稳定剂常用的有色甘酸二钠及奈多罗米 等，最好在接触过敏源之前使用，对于已经发作的患 者治疗效果较差。目前多主张在春季角结膜炎易发季 节每日滴用细胞膜稳定剂 4～5 次，预防病情发作或 维持治疗效果，待炎症发作时才短时间使用激素进行 冲击治疗。 (6)抗组胺药可拮抗已经释放的炎症介质的生物学活 性，减轻患者症状，与肥大细胞稳定剂联合使用治疗 效果较好。可减轻眼部不适症状。 (7)经过一系列药物治疗(抗组胺药、血管收缩剂)仍 有强烈畏光以至于无法正常生活的顽固病例，局部应 用 2%的环孢素可以很快控制局部炎症及减少激素的 使用量。但是在停药 2～4 个月后炎症往往复发。 0.05%FK506 可以抑制 IL-2 基因转录及 IgE 合成信号 传递通路，对顽固性春季角结膜炎有良好的治疗效 果。 (8)人工泪液可以稀释肥大细胞释放的炎症介质，同 时可改善因角膜上皮点状缺损引起的眼部异物感，但 需使用不含防腐剂的剂型。对花粉和其他过敏原进行 脱敏治疗效果尚不肯定。春季角结膜炎伴发的葡萄球 菌睑缘炎和结膜炎要给予相应治疗。 19.什么是巨乳头性结膜炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：巨乳头性结膜炎是一种主要累及上睑结膜 的非感染性免疫性炎症性疾病，因其特征性的巨大乳 头形成而得名。多与戴角膜接触镜(尤其是配戴材料 低劣的软性角膜接触镜者)和义眼、暴露的角膜缝线 和巩膜外垫压物有关。停止戴镜和应用药物治疗可以 治愈。 20.巨乳头性结膜炎的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病发生与抗原沉积及微创伤有密切的关 系，为机械性刺激与超敏反应共同作用的结果，其免 疫损伤基础为 IgE 介导的Ⅰ型速发型超敏反应和细胞 介导的Ⅳ型迟发型超敏反应。 21.巨乳头性结膜炎的乳头特点及临床分期? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)特点：检查最先表现为上睑结膜轻度 的乳头增生，之后被大的乳头(＞0.3mm)替代，最终 变为巨乳头(＞1mm)。 (2)临床上根据病情进展，将巨乳头性结膜炎分为 4 期。 1)Ⅰ期：患者眼痒，轻度睑结膜充血，细小乳头增 生。 2)Ⅱ期：眼痒加重，黏性分泌物较多，上睑结膜充 血，不规则的乳头增生。 3)Ⅲ期：中重度眼痒，黏液性分泌物多，上睑结膜乳 头增生，有＞1mm 乳头，上睑充血水肿。 4)Ⅳ期：重度眼痒，大量黏液性分泌物，上睑结膜乳 头增生＞1mm，有些呈蘑菇状，顶端有坏死，荧光素 染色阳性。巨乳头性结膜炎很少累及角膜，少数患者 可以出现浅点状角膜病变及 Trantas 斑。 22.如何治疗巨乳头性结膜炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一般治疗：更换接触镜，选择高透气 性的接触镜或小直径的硬性接触镜，缩短接触镜配戴 时间；加强接触镜的护理，避免使用含有防腐剂及汞 等具有潜在抗原活性的护理液；炎症恶化期间，最好 停戴接触镜。义眼必须每日用肥皂水清洗，在清水中 浸泡，置于干燥的地方备用。对有缝线及硅胶摩擦 者，如情况许可应加以拆除。 (2)药物治疗：巨乳头性结膜炎的药物治疗主要是减 少肥大细胞的组胺释放，抑制局部炎症。常用的药物 有肥大细胞稳定剂、抗组胺剂、糖皮质激素及非甾体 抗炎药。糖皮质激素应尽量避免使用，应限于巨乳头 性结膜炎的急性阶段，用来减少睑板的充血和炎症， 但对于配戴义眼患者可以放宽使用范围。 23.泡性结膜炎的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：泡性结膜炎是由微生物蛋白质引起的迟发 型免疫反应性疾病。常见致病微生物包括：结核杆 菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、球孢子菌属，以 及 L1、L2、L3 血清型沙眼衣原体等。营养不良、过 敏体质、不良卫生习惯、阴暗潮湿的环境、局部睑缘 炎和细菌性结膜炎易诱发本病。 24.泡性结膜炎的病理特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：光镜检查发现，上皮有弥漫的多形核白细 胞和单核细胞浸润，上皮水肿明显，上皮之间的囊泡 使上皮与基质分离，溃疡区坏死组织形成，角膜基质 水肿、血管扩张、红细胞渗出。上皮坏死区和溃疡区 可见散在分布的成纤维细胞和增生的血管肉芽组织。 25.泡性结膜炎的临床特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)泡性结膜炎多见于儿童和青年女性， 春夏季节好发。 (2)自觉症状为轻微的异物感，如果累及角膜时，出 现畏光、流泪和刺痛症状。 (3)结膜和角膜缘上皮下半透明结节样浸润，中央可 形成溃疡，周围有局限性充血。愈合后可留有或不留 瘢痕，反复发作易诱发新生血管生长。