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麻醉学主治医师-4-1 (总分：21 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}{{/B}}(总题数：3，score:4 分) 女性，40 岁。心悸气短 8 年，心前区疼痛，晕厥发 作 1 年。查体：心尖部可及开瓣音及舒张期隆隆样杂 音，胸骨左缘第 3 肋间 3/6 收缩期杂音。X 线片左 2 弓突出，右侧双弧影。心电 PTFV1 异常，双峰 P，右 室肥大。【score:1.50】 (1).明确诊断需做下列哪项检查 • 【A】运动试验 • 【B】食管调搏 • 【C】心肌活检 • 【D】超声心动 • 【E】24 小时 Holter 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).患者诊断为 • 【A】风心病，二尖瓣关闭不全并主动脉瓣狭窄 • 【B】风心病二尖狭窄并主动脉瓣关闭不全 • 【C】风心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣关闭不全 • 【D】风心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣狭窄 • 【E】风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).典型的二尖瓣瓣狭窄的胸部 X 线片可见 • 【A】梨形心 • 【B】普大型心 • 【C】左室增大，主动脉明显扩张 • 【D】心室收缩时心房反向膨出 • 【E】心影正常或左室，左房轻度增大 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：考虑到患者可能有瓣膜病变的存在，最可 靠和直接的检查手段是超声心动的检查。根据病史、 体检和听诊杂音，ECG 等的表现即可作出诊断。 典 型的二尖瓣狭窄胸部 X 线片显示为梨形心，C 是主动 脉关闭不全的表现，D 是二尖瓣关闭不全的表现，E 是主动脉狭窄的表现。 男性，28 岁。心悸气短 10 年，胸闷、胸痛，活动中 晕厥发作，下肢水肿。查体：心脏大，心尖部舒张期 杂音，胸骨左缘第 3 肋间 3/6 收缩期杂音，肝大，下 肢水肿。心电图：房颤，超声二尖瓣，主动脉瓣增 厚，开放受限。【score:1 分】 (1).本例诊断是 • 【A】感染性心内膜炎心衰 • 【B】扩张型心肌病 • 【C】风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄 • 【D】风心病，二尖瓣窄漏并主动脉瓣窄漏 • 【E】风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).该患者胸痛及晕厥的原因是由于 • 【A】癫痫发作 • 【B】心肌缺血，心排血量减少 • 【C】冠脉痉挛 • 【D】低血糖 • 【E】自主神经功能紊乱 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：根据病史、体检及听诊杂音，再加上超声 的结果，可以诊断该患者存在二尖瓣狭窄合并主动脉 瓣狭窄。此患者晕厥与胸痛的原因是心源性的。 女，82 岁，体重 45kg。术前诊断为股骨颈骨折，拟 行人工股骨头置换术。既往史高血压 10 年，慢性支 气管炎 30 年。术前检查发现肥厚性梗阻性心肌病， 无自觉症状；ECG 正常；UCG 显示室间隔增厚 (14mm)，左室流出道血流速度增快，与左室流出道之 间的最大压差为 40.4mmHg，左室舒张功能减低。未 用术前药。静脉诱导用异丙酚 90mg+芬太尼 50μg+琥 珀胆碱 100mg，气管内插管；维持麻醉用异氟醚 +N2O/O2 吸入，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。术 中行直接动脉压测定，连续监测 ECG、SpO2、尿量 等。术中血压波动明显，低血压期间采用数次血管活 性药物，血压维持 120～150/60～80mmHg。术毕患者 清醒，拔管。术后恢复良好。【score:1.50】 (1).术中血压波动，出现血压下降时宜先选用哪种升 压药 • 【A】麻黄碱 • 【B】去甲肾上腺素 • 【C】多巴胺 • 【D】多巴酚丁胺 • 【E】肾上腺素 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).全麻诱导时需避免使用的麻醉药物是 • 【A】咪达唑仑 • 【B】异丙酚 • 【C】硫喷妥钠 • 【D】氯胺酮 • 【E】依托咪酯 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).若术中出现血压升高，宜采用的措施是 • 【A】间断给予芬太尼和潘库溴铵 • 【B】静脉给予咪达唑仑 2mg • 【C】增加吸入麻醉药浓度，加深麻醉 • 【D】给予硝普钠 • 【E】给予硝酸甘油 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：对肥厚型梗阻性心肌病患者术中使用血管 活性药，必须持特别慎重的态度。由于多数血管活性 药可增强心肌收缩力，或降低外周血管阻力，由此均 可加重肥厚梗阻性心肌病患者的左室流出道梗阻，促 使病情恶化甚至猝死，但可在保证输入液体负荷的情 况下，分次小量给予去甲肾上腺素或去氧肾上腺素。 咪达唑仑、异丙酚或硫喷妥钠可用于肥厚性心肌病患 者的麻醉诱导，但应根据患者对药物的反应决定其给 药量，力求做到诱导期循环平稳，麻醉维持期适当补 充液体，维持适宜的麻醉深度，保持血流动力学平 稳，氯胺酮增加心肌收缩力而加重梗阻，不宜使用。 肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉风险很大，需要术中 严密监测。出现高血压时，可通过增加吸入麻醉药浓 度以加深麻醉和降低血压。血管扩张药如硝普钠和硝 酸甘油都可降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻 而致严重低血压，因此应避免使用。非去极化肌松剂 对循环影响轻微，但不宜选用潘库溴铵，因而可增加 心率和心肌收缩力。4～7 根据病史及听诊的杂音等 表现，可诊断该患者是风心病合并有瓣膜病变。 虽然早孕反应也可出现恶心、呕吐的症状，但该患者 有长期服用地高辛的病史，而临床常见洋地黄中毒的 临床表现有胃肠道反应、各种心律失常以及神经系统 表现和视觉改变。①胃肠道反应：一般较轻，常见食 欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。②神经系统表 现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。 ③视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。所以应首 先考虑是否是洋地黄中毒。 所谓鱼钩样改变只是洋地黄化的心电图表现，非洋地 黄中毒的心电图表现，一般如果患者出现洋地黄中 毒，以临床表现为主，如胃肠道反应、神经系统反应 等，心电图表现都是非特异性的，如窦缓、期前收 缩、各种异位节律，甚至高度房室传导阻滞等。 苯妥英钠是洋地黄中毒引起各种快速型心律失常最安 全和最有效的首选药物，作用迅速，对室性期前收缩 和快速心律失常有效，也可用于伴传导阻滞的室上性 和室性心律失常。 二、{{B}}{{/B}}(总题数：9，score:17 分) • 【A】左冠状动脉前降支 • 【B】左冠状动脉回旋支 • 【C】右冠状动脉 • 【D】左冠状动脉主干 • 【E】右冠状动脉后降支 【score:1.50】 (1).发生急性前间壁心梗的最可能是哪支冠脉阻塞 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).急性心肌梗死哪支动脉阻塞最易累及窦房结和房 室结【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).V6、V7 导联运动后出现 ST 段下降，最可能累及 的冠状动脉是【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：左冠状动脉前降支供应左心室前壁、部分 右心室和前间壁。供应窦房结和房室结的动脉多由右 冠状动脉发出，右冠状动脉阻塞时其可出现功能障 碍。左冠状动脉回旋支沿左冠状沟左行，发出分支到 左房和左室左侧缘及左室后壁近侧缘，阻塞时可见 V6、V7 导联心电图异常表现。 下述情况发生心功能不全的原因主要是 • 【A】左心室前负荷加重 • 【B】右心室后负荷加重 • 【C】肺循环阻力增高 • 【D】心肌收缩力明显减弱 • 【E】左心室后负荷加重 【score:2.50】 (1).急性心肌梗死【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).高血压【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).主动脉瓣关闭不全【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).肺源性心脏病【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (5).肺动脉瓣狭窄【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性心肌梗死时，心肌坏死，收缩力明显 减弱；高血压时，小动脉收缩，阻力增大，后负荷增 加；主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉内血液反流 左室；肺动脉瓣狭窄时，右室射血阻力增加。 • 【A】房颤 • 【B】主动脉瓣狭窄 • 【C】二尖瓣狭窄 • 【D】二尖瓣关闭不全 • 【E】法洛四联症 【score:2.50】 (1).红细胞比容明显增高【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).静脉注射时严防气泡进入【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).麻醉中心率增快危害尤其严重【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).肺水肿发生率高【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (5).易发生晕厥【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】利尿剂 • 【B】β 受体阻滞剂 • 【C】钙离子拮抗剂 • 【D】ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂) • 【E】5-羟色胺类 【score:1.50】 (1).高血压患者，伴 2 型糖尿病，尿蛋白(++)，最佳 降压药为【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).高血压伴冠心病患者【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).妊娠高血压不宜选用【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：ADEI 对脂、糖代谢无不良影响，可改善 高血压患者存在的胰岛素抵抗，并增加肾血流量和减 少肾血管阻力。但可能引起新生儿生长迟缓、羊水过 少或新生儿畸形，妊娠高血压不宜选用。β 受体阻 滞剂通过减慢心率、降低心肌收缩力和心排血量，降 低心肌耗氧量，尤其适用于心率偏快的中青年患者或 合并心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。 • 【A】地高辛 • 【B】利多卡因 • 【C】直流电转复 • 【D】腺苷 • 【E】仅需休息和镇静，不必急于治疗 【score:1.50】 (1).急性心肌缺血伴频发室性期前收缩首选 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).突发室上性心动过速，刺激迷走神经无效，可选 择【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).无器质性心脏病的患者初发房颤，应选择 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：无器质性心脏病的初发房颤大部分可在 24～48 小时内自动转为窦性心律，因此不必急于复 律。 • 【A】心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 • 【B】心尖区全收缩期吹风样杂音 • 【C】胸骨左缘第 3 肋间舒张早期叹气样杂音 • 【D】胸骨右缘第 2 肋间 3/6 级以上收缩期吹风 样杂音 • 【E】心尖区柔和的收缩期吹风样杂音 【score:2.50】 (1).主动脉瓣狭窄【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).二尖瓣狭窄【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).主动脉瓣关闭不全【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).甲状腺功能亢进【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).二尖瓣关闭不全【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】主动脉瓣狭窄 • 【B】动脉导管未闭 • 【C】二尖瓣狭窄 • 【D】主动脉瓣关闭不全 • 【E】房间隔缺损 【score:1.50】 (1).麻醉中心率增快危害尤其严重【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).麻醉中宜维持较快的心率【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).易发生晕厥【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：二尖瓣狭窄的患者如发生心动过速，舒张 期缩短的比例大于收缩期，要维持心排血量就必须增 加二尖瓣口的血流速度，结果加大了二尖瓣口的压力 阶差使左房压急剧上升，可致急性肺水肿。主动脉瓣 关闭不全时心率增快使舒张期缩短而使反流分数降 低，前向心排血量明显增加，因此以维持正常较快心 率。 下列病例发生心力衰竭时属于哪项机制 • 【A】右心室容量负荷过重 • 【B】心脏舒张受限 • 【C】左心室容量负荷过重 • 【D】右心室压力负荷过重 • 【E】机械性肺淤血状态 【score:2 分】 (1).男性，19 岁，自幼有心脏杂音。体检：肺动脉 瓣区可扪及收缩期震颤，闻及收缩期吹风样杂音Ⅳ 级，向左上胸部传导。P2 几乎消失【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).女性，30 岁，原有风心病、重度二尖瓣狭窄， 因与人争吵，突发气急、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、大 汗淋漓入院急诊。体检：心率 120 次/分，律齐。心 尖部舒张期杂音。两肺满布哮鸣音及湿啰音 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).男性，40 岁，因胸闷、气急来诊。心脏超声检 查示肥厚型心肌病。心室壁明显增厚，心室腔正常 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).女性，12 岁，自幼发现心脏杂音来诊。体检： 胸骨左缘第二肋间收缩期杂音Ⅱ级，P2 亢进伴分裂， 并可闻及收缩期喷射音。心电图示右束支传导阻滞 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引 起心力衰竭(心衰)。心力衰竭反映心脏的泵血功能障 碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度 来看，心肌舒缩功能障碍大致上可分为由原发性心肌 损害及由于心脏长期容量及(或)压力负荷过重，导致 心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类： 1．原发 性心肌损害：①缺血性心肌损害，冠心病心肌缺血和 (或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一； ②心肌炎和心肌病；③心肌代谢障碍性疾病。 2．心 脏负荷过重：(1)压力负荷(后负荷)过重，见于高血 压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高 的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负 荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代 偿，心脏排血量下降。(2)容量负荷(前负荷)过重， 见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反 流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；② 左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺 损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或 循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进 等，心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早 期，心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能维持正 常，但超过一定限度心肌结构和功能发生改变即出现 失代偿表现。 本题中 4 例患者的诊断分别为肺动脉 瓣狭窄、二尖瓣狭窄左房失代偿、肥厚型心肌病和室 间隔缺损。 • 【A】5cm2 • 【B】1.3cm2 • 【C】3cm2 • 【D】2.5cm2 • 【E】0.9cm2 【score:1.50】 (1).正常二尖瓣瓣口面积是【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).主动脉瓣中度狭窄面积是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).二尖瓣中度狭窄面积是【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：正常二尖瓣瓣口面积 4～6cm2，1.0～ 1.5cm2 为中度狭窄，＜1.0cm2 为重度狭窄。主动脉瓣 瓣口面积 2.6～3.5cm2，0.7～0.9cm2 为中度狭窄，＜ 0.7cm2 为重度狭窄。