【医学考试】耳鼻咽喉科学（专业实践能力）-试卷5 21页

耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 5 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：5，score:60 分) 患者男，因左鼻腔出血半小时急诊入院，检查见左鼻 腔出血，较剧烈，BP180／105mmHg，HR 110 次／ 分。【score:12 分】 (1).下列治疗措施不恰当的是【score:2 分】 【A】安慰患者，使其镇静，消除其紧张情绪 【B】先寻找出血点，不能明确时立即行前鼻孔凡 士林纱条填塞 【C】立即行后鼻孔栓塞 【此项为本题正确答 案】 【D】给予降血压治疗 【E】应用明胶海绵填塞鼻腔 【此项为本题正确 答案】 本题思路：明胶海绵不适宜于较剧烈的鼻出血。鼻出 血患者不能初诊即行后鼻孔栓塞，应先行前鼻孔填 塞。如仍有出血者，可再考虑后鼻孔栓塞。当前鼻孔 和后鼻孔填塞不能止血时才可考虑血管栓塞。 (2).给予前鼻孔填塞后仍有间断出血，下列治疗措施 正确的是【score:2 分】 【A】监测血压，保持血压稳定 【此项为本题正 确答案】 【B】在鼻内镜下寻找出血点，找到后给予射频或 电凝止血 【此项为本题正确答案】 【C】后鼻孔填塞 【此项为本题正确答案】 【D】血管栓塞治疗 【E】血管结扎治疗 本题思路：前鼻孔填塞无效时，可考虑后鼻孔栓塞， 仍不能止血时再考虑血管栓塞或结扎治疗。 (3).鼻内镜检查时未见活动性出血，遂给予后鼻孔填 塞，但仍有间断出血，下列治疗措施不正确的是 【score:2 分】 【A】应用止血剂治疗 【B】查肝肾功能及血常规，寻找有无全身因素 【C】血管栓塞治疗 【D】血管结扎治疗 【E】抽出鼻腔填塞物，鼻腔内用纤维蛋白棉填 塞 【此项为本题正确答案】 本题思路：对于出血部位不明确，且出血较剧烈者， 不宜用纤维蛋白棉或明胶海绵等可吸收材料填塞。 (4).行上颌动脉栓塞后，鼻腔仍间断剧烈出血，下列 治疗措施不恰当的是【score:2 分】 【A】应用明胶海绵填塞鼻腔 【此项为本题正确 答案】 【B】血管结扎治疗 【C】继续应用止血剂治疗 【D】在鼻内镜下寻找出血点，找到后给予射频或 电凝止血 【E】监测血压，保持血压稳定 本题思路：明胶海绵填塞仅适用于出血部位明确，且 出血量较小者。 (5).行颈外动脉结扎后，鼻腔仍间断剧烈出血，下列 治疗措施错误的是【score:2 分】 【A】继续应用止血剂治疗 【B】行颈内动脉结扎 【此项为本题正确答案】 【C】正在出血时，即在鼻内镜下寻找出血点，找 到后给予射频或电凝止血 【D】继续行前后鼻孔填塞 【E】行筛前、筛后动脉结扎 本题思路：任何情况下不能结扎颈内动脉，否则会导 致患者偏瘫甚至死亡等严重并发症，可结扎颈内动脉 来源的筛前或筛后动脉。 (6).行筛前及筛后动脉结扎后，观察 1 周未再出血， 出院后预防再次出血的措施正确的是【score:2 分】 【A】长期应用止血剂 【B】长期应用血管收缩剂如麻黄碱、羟甲唑啉等 喷鼻 【C】长期应用降压药，保持血压稳定 【此项为 本题正确答案】 【D】多食富含纤维素食物，保持大便通畅 【此 项为本题正确答案】 【E】戒烟酒，保持生活规律 【此项为本题正确 答案】 本题思路：不能长期应用止血剂，否则可能会导致脑 梗死。长期使用血管收缩剂可能使鼻腔干燥，易诱发 鼻出血。 患者男，51 岁，在某基层医院行鼻中隔矫正及下鼻 甲部分切除术时因鼻腔出血严重未完成手术即行鼻腔 填塞，术后 2 天抽出鼻腔填塞物后患者又再度出 m， 行前鼻孔填塞后止血效果仍然不佳，且患者全身情况 逐渐衰竭，遂转至某大医院，转入时，患者神志模 糊，不时从口中吐出血液，测血压为 70／50mmHg。 【score:12 分】 (1).此时对该患者应立即采取的处理措施是 【score:2 分】 【A】立即重新进行鼻中隔矫正术 【B】抗休克治疗 【此项为本题正确答案】 【C】再次行前后鼻孔填塞 【此项为本题正确答 案】 【D】立即大剂量应用广谱抗生素 【E】立即行颈外动脉结扎 本题思路：患者虽然未完成鼻中隔矫正及下鼻甲部分 切除术，但此时患者因鼻出血处于休克状态，当务之 急是止血及抗休克，行颈外动脉结扎或血管栓塞虽然 是治疗鼻出血的有效措施，但在患者出血原因和出血 部位不明的情况下不宜作为首选。由有经验的医生再 次行前后鼻孔填塞是必需的，往往也是有效的，特别 是在此前进行的后鼻孔填塞可能没有成功的情况下尤 为有意义。 (2).对该患者应特别了解有无下述病史，并做相应检 查以明确病因【score:2 分】 【A】高血压 【此项为本题正确答案】 【B】肝炎 【此项为本题正确答案】 【C】血液病 【此项为本题正确答案】 【D】药物过敏史 【E】头部外伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：在进行鼻中隔矫正和下鼻甲部分切除手术 之前必须详查可能引起鼻出血的相关因素，有高血压 者，如必须手术，须待血压控制稳定后进行；肝炎活 动期及血液病患者则是手术禁忌证；临床上曾发现头 部外伤引起假性动脉瘤在很久之后引起严重的鼻出 血。 (3).该患者在经过积极治疗后，病情稳定，全身情况 好转，抽出前后鼻孔填塞物后，见鼻中隔左偏明显， 鼻腔有伪膜及血痂，无活动出血，可采取下述进一步 的处理措施【score:2 分】 【A】血管造影 【B】鼻一鼻窦 CT 检查 【此项为本题正确答案】 【C】择期再次行鼻中隔矫正术 【此项为本题正 确答案】 【D】鼻内镜探查 【此项为本题正确答案】 【E】包括鼻在内的头部磁共振检查 本题思路：鼻一鼻窦 CT 检查有助于了解鼻一鼻窦的 相关疾病以帮助判断引起鼻出血的非手术原因，实践 证明磁共振在这方面不如鼻一鼻窦 CT。血管造影在 鼻活动性出血时做定位诊断较有意义；进行一侧颈外 动脉结扎只在疑为颈外动脉分支引起的活动性鼻出血 时有意义。 (4).鼻中隔矫正合并下鼻甲部分切除手术中下述哪些 血管容易受到损伤造成严重的鼻出血【score:2 分】 【A】筛前动脉 【此项为本题正确答案】 【B】筛后动脉 【C】鼻后外侧动脉 【此项为本题正确答案】 【D】鼻后内侧动脉 【此项为本题正确答案】 【E】腭大动脉 【此项为本题正确答案】 本题思路：在行鼻中隔矫正时，过分凿低上颌骨鼻嵴 可能损伤腭大动脉；处理鼻中隔高位偏曲时应提防损 伤筛前动脉；矫正鼻中隔后端时应提防损伤鼻后内侧 动脉；切除下鼻甲后端时应提防损伤鼻后外侧动脉。 (5).鼻中隔矫正术中引起严重出血的常见原因有 【score:2 分】 【A】鼻腔有急性炎症 【此项为本题正确答案】 【B】术中血压升高 【此项为本题正确答案】 【C】鼻外伤史 【此项为本题正确答案】 【D】对局麻药物过敏 【E】术中损伤重要血管 【此项为本题正确答 案】 本题思路：鼻中隔矫正术虽是常见普通手术，但若适 应证和禁忌证掌握不好，就会影响手术进程和手术效 果，以致术中严重出血而无法完成手术。对有高血压 病史、鼻外伤病史、近期鼻腔急性炎症病史等患者均 应控制好相关疾病后择期手术，并在术中做好相应准 备，而手术中的仔细操作是避免损伤重要血管的基本 保障。 (6).该患者在经过抗休克及重新行前后鼻孔填塞后鼻 出血得到控制，病情趋于稳定，但抽出前后鼻孔填塞 物后，患者再度出血，虽反复多次前后鼻孔填塞仍不 能完全控制，此时应考虑【score:2 分】 【A】行血管造影及血管栓塞 【此项为本题正确 答案】 【B】在鼻内镜下探查并用电凝等方法止血 【此 项为本题正确答案】 【C】试行一侧颈外动脉结扎 【此项为本题正确 答案】 【D】行面正中揭翻术 【E】行鼻侧切开术 本题思路：鼻中隔矫正术中及术后顽固性鼻出血多为 损伤重要血管所致，行血管造影有助于找到出血部 位，与此同时做血管栓塞是较为理想的处理方式。如 无此条件，试行一侧颈外动脉结扎术常常也能奏效。 如出血虽反复，但并不严重，有时也可在鼻内镜下探 查并用电凝等方法止血。D、E 两项处理既过分又难 以见效。 患者男，14 岁，以左侧鼻腔反复出血 1 年，左侧渐 进性鼻塞 3 个月就诊。患者无耳鸣、听力下降，无外 伤史。【score:12 分】 (1).首先应考虑以下哪种疾病【score:2 分】 【A】鼻息肉 【B】鼻咽癌 【C】慢性鼻窦炎 【D】鼻中隔偏曲 【E】鼻咽血管纤维瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者年龄为 14 岁，男性，且有反复鼻出 血及鼻塞病史，应首先考虑鼻咽血管纤维瘤的可能。 (2).为明确诊断，下列采用的措施不恰当的是 【score:2 分】 【A】间接鼻咽镜检查鼻咽部是否有新生物 【B】电子鼻咽镜检查鼻咽部 【C】鼻咽及鼻窦 CT 检查 【D】抽血查 EB 病毒抗体 【此项为本题正确答 案】 【E】前鼻镜检查鼻腔 本题思路：考虑鼻咽癌时可查 EB 病毒，根据抗体滴 度可辅助诊断。鼻咽血管纤维瘤的发病与 EB 病毒无 关。 (3).电子鼻咽镜检查见鼻咽部偏左侧有一红色新生 物，几乎堵塞左侧后鼻孔，并有部分突入鼻腔，为确 定诊断下列采用的措施不恰当的是【score:2 分】 【A】可行鼻咽部 CT 及增强扫描 【B】可行鼻咽部 MRI 及增强扫描 【C】可在间接鼻咽镜下鼻咽新生物活检 【此项 为本题正确答案】 【D】可在鼻内镜下穿刺抽吸检查是否有血性液体 【E】可行颈动脉造影检查 本题思路：考虑新生物为鼻咽血管纤维瘤时，一般不 做活检，必要时可从鼻腔内取突入鼻腔部分组织活 检，以免发生大出血时容易填塞止血。 (4).通过上述措施已诊断为鼻咽血管纤维瘤，下列治 疗措施正确的是【score:2 分】 【A】硬腭进路肿瘤切除术 【此项为本题正确答 案】 【B】鼻内镜下肿瘤切除术 【此项为本题正确答 案】 【C】先局部注射血管硬化剂，待肿瘤缩小后再进 行手术 【此项为本题正确答案】 【D】先进行放疗，再行手术治疗 【此项为本题 正确答案】 【E】可先行颈外动脉结扎，再进行手术治疗治 疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：鼻咽血管纤维瘤的血供来自颈外动脉，结 扎颈内动脉对手术没有帮助，且致患者偏瘫的风险很 大。 (5).拟于鼻内镜下行肿瘤切除术，以下措施正确的是 【score:2 分】 【A】术前一天备血 【此项为本题正确答案】 【B】术前行颈动脉造影及栓塞术，以减少术中出 血 【此项为本题正确答案】 【C】术前查血常规、肝肾功能、出凝血时间及输 血前体检项目 【此项为本题正确答案】 【D】手术前先输血 400ml 【E】手术前行鼻腔冲洗，以清除鼻腔分泌物 本题思路：鼻咽血管纤维瘤手术前应做好输血准备， 若术中发生大出血能及时输血。鼻咽血管纤维瘤较易 出血，术前应避免鼻腔的操作，以免发生大出血影响 手术。 (6).在手术中及术后以下哪些措施是正确的 【score:2 分】 【A】在手术时，采用控制性低血压麻醉，以减少 出血 【此项为本题正确答案】 【B】手术前先抽取患者部分血液，术中出血较多 时或术后再输回患者体内 【此项为本题正确答案】 【C】在手术时，先行颈内动脉结扎，再行肿瘤切 除术 【D】肿瘤切除后应用后鼻孔栓塞法压迫鼻咽部创 面，以免术后出血 【此项为本题正确答案】 【E】手术后抽出鼻腔及鼻咽填塞物后，可行鼻腔 冲洗 本题思路：在手术前可给予一定剂量的放疗，使肿瘤 缩小后便于手术。抽出鼻腔及鼻咽填塞物后不要立即 给予鼻腔冲洗，以免发生大出血。 患者女，23 岁，鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕 3 年，常 年性发作，对生活质量影响较大，近来有胸闷、咳嗽 3 个月。查体：鼻中隔稍左偏，鼻黏膜苍白水肿，大 量水样分泌物。【score:12 分】 (1).为进一步明确并完善诊断，需行以下检查 【score:2 分】 【A】血清特异性 IgE 检测 【此项为本题正确答 案】 【B】变应原皮肤试验 【此项为本题正确答案】 【C】鼻分泌物涂片细胞学检查 【此项为本题正 确答案】 【D】鼻窦 CT 【此项为本题正确答案】 【E】听功能检查 本题思路：从患者症状表现上看，变应性鼻炎的可能 性较大。因此，需进一步进行变应原检查以明确其致 敏原情况。鼻分泌物涂片可检查局部嗜酸性粒细胞辅 助诊断。鼻窦 CT 有助于了解鼻窦及鼻咽部状况。 (2).在所进行的变应原检查中，常年性变应原包括 【score:2 分】 【A】尘螨 【此项为本题正确答案】 【B】猫毛 【此项为本题正确答案】 【C】蟑螂 【此项为本题正确答案】 【D】豚草 【E】杨树花粉 本题思路：尘螨、猫毛、蟑螂过敏原属于室内常年性 过敏原，虽然其浓度可随不同季节有一定波动性。豚 草为秋季常见过敏原，杨树及梧桐花粉为春季常见过 敏原。 (3).若患者变应原皮肤试验尘螨强阳性，鼻分泌物涂 片中发现大量嗜酸性粒细胞。以下可选择的治疗方法 包括【score:2 分】 【A】口服抗组胺药 【此项为本题正确答案】 【B】鼻喷减充血剂 【此项为本题正确答案】 【C】鼻喷糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【D】抗生素 【E】肥大细胞膜稳定剂 【此项为本题正确答 案】 本题思路：患者最可能的诊断为变应性鼻炎，因而针 对变应性炎症的药物均可考虑使用。而变应性鼻炎并 非细菌感染，故抗生素不宜使用。 (4).患者近来出现胸闷、咳嗽，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性咽炎 【B】咳嗽变异性哮喘 【此项为本题正确答案】 【C】胸膜炎 【D】支气管肺炎 【E】肺癌 本题思路：变应性鼻炎与哮喘之间具有非常密切的联 系，约 40％的变应性鼻炎患者可发生哮喘。 (5).若患者用药物治疗时疗效尚可，但停药后症状即 反复发作，且有加重趋势，下一步应如何治疗 【score:2 分】 【A】行下鼻甲部分切除术 【B】特异性免疫治疗 【此项为本题正确答案】 【C】肌注长效激素 【D】鼻内注射长效激素 【E】行鼻中隔矫正术 本题思路：变应性鼻炎药物治疗控制不佳时，应考虑 行特异性免疫治疗，因该治疗方法是目前唯一的对因 治疗。 (6).关于特异性免疫治疗，下列说法中不正确的是 【score:2 分】 【A】特异性免疫治疗疗程通常少于半年 【此项 为本题正确答案】 【B】其确切机制尚不清楚 【C】治疗可产生封闭抗体，封闭抗体属于 IgE， 也可以为 IgA 【此项为本题正确答案】 【D】特异性免疫疗法就是应用患者敏感的致敏原 制成的浸液，逐渐增量注射，达到免疫耐受的目的 【E】特异性免疫治疗俗称脱敏治疗，亦称减敏治 疗 本题思路：国际上推荐的特异性免疫治疗疗程通常为 3～5 年。封闭抗体属于 IgG，也可以为 IgA，它们与 IgE 不同是对肥大细胞无亲和力。该疗法属生物治 疗，对肝肾功能无明显影响。 患者男，27 岁，因右鼻塞、流脓涕 6 个月入院。有 前期手术史。查体：鼻内镜检查见双鼻腔充满表面光 滑荔枝肉样新生物。【score:12 分】 (1).术前的处理正确的有【score:2 分】 【A】鼻窦 CT 检查了解鼻窦情况 【此项为本题正 确答案】 【B】应用抗组胺药物 【此项为本题正确答案】 【C】应用抗生素和糖皮质激素 【此项为本题正 确答案】 【D】可行上颌窦穿刺冲洗 【此项为本题正确答 案】 【E】查肝肾功能 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据题干信息，患者诊断应为鼻息肉、鼻 窦炎，故 A、B、C、D、E 均是术前的常规准备。 (2).如 CT 显示为全组鼻窦炎，目前应选用的常规手 术方式是【score:2 分】 【A】经鼻内镜鼻息肉摘除、鼻窦开放术 【此项 为本题正确答案】 【B】上颌窦根治术 【C】鼻外筛窦开放术 【D】鼻外额窦开放术 【E】鼻侧切开术 本题思路：鼻息肉、鼻窦炎目前公认的、规范性的手 术方式是经鼻内镜鼻息肉摘除、鼻窦开放术，其余的 传统术式创伤大，已经较少使用。 (3).如该患者患有阿司匹林耐受不良三联征，该三联 征包括【score:2 分】 【A】过敏性鼻炎 【B】支气管哮喘 【此项为本题正确答案】 【C】阿司匹林耐受不良 【此项为本题正确答 案】 【D】支气管肺炎 【E】鼻息肉病 【此项为本题正确答案】 本题思路：阿司匹林耐受不良三联征包括支气管哮 喘、阿司匹林耐受不良、鼻息肉病。 (4).鼻息肉需要与下述哪些疾病相鉴别【score:2 分】 【A】鼻腔内翻性乳头状瘤 【此项为本题正确答 案】 【B】鼻咽纤维血管瘤 【此项为本题正确答案】 【C】鼻腔恶性肿瘤 【此项为本题正确答案】 【D】鼻内脑膜一脑膨出 【此项为本题正确答 案】 【E】上颌窦后鼻孔息肉 【此项为本题正确答 案】 本题思路：凡是有鼻塞的症状，鼻腔有新生物的疾病 均需要与之鉴别。 (5).术后处理包括【score:2 分】 【A】继续使用一段时间抗生素 【此项为本题正 确答案】 【B】继续使用一段时间糖皮质激素 【此项为本 题正确答案】 【C】鼻内镜下清理鼻腔 【此项为本题正确答 案】 【D】鼻腔局部使用糖皮质激素气雾剂 【此项为 本题正确答案】 【E】使用黏液稀化剂——桃金娘油 【此项为本 题正确答案】 本题思路：为了防止息肉的复发，以上都是目前常规 术后处理措施。 (6).鼻息肉临床表现包括【score:2 分】 【A】鼻塞 【此项为本题正确答案】 【B】流涕 【此项为本题正确答案】 【C】嗅觉减退 【此项为本题正确答案】 【D】睡眠时打鼾 【此项为本题正确答案】 【E】耳鸣、听力下降 【此项为本题正确答案】 本题思路：鼻息肉堵塞鼻腔，影响鼻窦通气引流，故 有鼻塞、流涕。息肉堵塞嗅裂，导致嗅觉减退。鼻息 肉是鼾症的原因之一。息肉压迫咽鼓管引起分泌性中 耳炎，可出现耳鸣、听力下降。息内阻塞鼻窦引流， 可引起鼻窦炎，患者可出现鼻背部、额部及面颊部胀 痛不适。