医学考试-普外科主治医师专业实践能力-10 37页

普外科主治医师专业实践能力-10 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、案例 1(总题数：1，score:15 分) 患者男性，70 岁，颈部肿物 30 年，颈部压迫感、胸 闷 1 个月，肿物隆起皮肤表面，质地韧，表面光滑。 【score:15 分】 (1).对于该患者颈部肿物的体检应注意哪些方面 【score:3 分】 【A】明确肿物的质地 【此项为本题正确答案】 【B】明确肿物是否随吞咽动作上下移动 【此项 为本题正确答案】 【C】明确肿物边界是否清晰 【此项为本题正确 答案】 【D】明确肿物的大小 【此项为本题正确答案】 【E】明确肿物的活动度 【此项为本题正确答 案】 【F】明确肿物有无包膜 本题思路：对于该患者颈部肿物的体检应注意：明确 肿物的质地、大小、活动度、是否随吞咽动作上下移 动，及肿物的边界是否清晰。这对于判断肿物的良恶 性及下一步的诊断具有重要意义，但颈部体检无法明 确肿物有无包膜。比如单纯性甲状腺肿多质地韧，表 面尚光滑，边界清晰，随吞咽动作上下移动，但应注 意甲状腺下极是否能够清晰触及，是否有胸骨后甲状 腺肿可能。甲状腺癌多数质地硬，边界欠清晰，表面 不光滑，若侵袭周围组织，则肿物固定，活动度较 差。 (2).经颈部超声、颈部 CT 和甲状腺功能检查，该患 者被诊断为单纯性甲状腺肿，继发甲状腺功能亢进。 拟行手术治疗，手术前易行的检查为【score:3 分】 【A】颈部 MRI 【B】EP 状腺血管造影 【C】胸部正位片检查 【此项为本题正确答案】 【D】纤维喉镜检查 【此项为本题正确答案】 【E】心电图、心脏彩超检查 【此项为本题正确 答案】 【F】肝、肾功能检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者初步考虑为单纯性甲状腺肿，继发甲 状腺功能亢进。随后的检查有以下三个方面的目的： ①进一步明确诊断；②判断手术的风险，制订合理的 治疗原则；③评估患者能否承受手术。颈部 X 线对于 观察甲状腺帮助不大，但可以用来观察气管是否受压 移位、甲状腺区是否有钙化斑和气管是否有软化。常 规检查方法有颈部的正、侧位片，如怀疑胸腔内甲状 腺肿，应检查胸部正、侧位片。纤维喉镜检查明确喉 返神经是否受压或侵袭，观察声带运动情况。患者为 老年人，有必要评估患者的心脏、肝脏、肾脏是否能 够耐受手术。 (3).患者行甲状腺双叶次全切除术后第 2 天突然发生 窒息。面肌和手足持续性痉挛，此时首要的处理是 【score:3 分】 【A】检查引流管通畅与否 【B】拆除颈部切口缝线，检查有否积血 【C】气管切开 【D】立即静脉注射 10%氯化钙 20ml 【此项为本 题正确答案】 【E】立即喉镜检查 【F】临床观察 本题思路：甲状腺次全切术后的呼吸困难可以由血肿 压迫、喉头水肿、双侧喉返神经损伤、甲状旁腺损伤 造成。其中前三者多于术后 24 小时内发生。本患者 的窒息伴发肌肉痉挛可用甲状旁腺损伤所致低钙血症 解释，可静注 10%氯化钙以解痉。故选 D。 (4).进一步的检查是【score:3 分】 【A】抽血查血清钙、磷浓度 【此项为本题正确 答案】 【B】抽血查 T3、T4 【C】抽血查血糖 【D】抽血进行血气分析 【E】抽血查肝功能 【F】TSH 检测 本题思路：甲状旁腺损伤导致 PTH 分泌减少，从而血 清钙降低，血清磷升高。 (5).预防此种并发症的关键是【score:3 分】 【A】结扎、切断甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极 【B】结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉 【C】保留腺体要适当 【D】术中常规作气管切开 【E】必须保存两叶腺体背面部分 【此项为本题 正确答案】 【F】尽可能采取侧叶切除术 本题思路：人体有两对甲状旁腺，通常埋在甲状腺两 侧叶背面。故选 E。 二、案例 2(总题数：1，score:9 分) 患者女，45 岁。3 个月前无明显诱因发现颈前偏左随 吞咽活动肿物，生长迅速，无腹泻、面部潮红等表 现。查体：右侧甲状腺单发结节，质硬，大小约 5cm×4cm，随吞咽上下移动，颈部淋巴结无肿大。 【score:9 分】 (1).为明确诊断，下列选项中应进行的检查包括 【score:3 分】 【A】血清降钙素 【B】甲状腺 B 超 【此项为本题正确答案】 【C】核素扫描 【此项为本题正确答案】 【D】颈部 X 线片 【E】血清 TSH、T4、T3 【此项为本题正确答 案】 【F】MRI 本题思路：①B 超可鉴别结节为囊性或实性及有无局 部浸润；②放射性 131 I 或 99m Tc 扫描可了解结节有 无功能，分为热结节(功能亢进)、冷结节(无功能)、 温结节(功能正常)及凉结节(较正常功能低)。甲状腺 癌为冷结节，实性冷结节警惕恶性。亲肿瘤放射性核 素扫描：冷结节处放射性浓聚警惕恶性；③血清 TSH、T 4 、T 3 可了解甲状腺的功能状况。 (2).上述检查肿瘤局限在腺体内，大小为 6cm×4cm 冷结节，颈部淋巴无肿大，甲状腺功能正常。如结节 性质未明，拟行手术。应采用的术式为【score:3 分】 【A】结节切除术 【B】患侧腺体全切 【C】患侧腺叶及峡部切除+冰冻切片检查 【此项 为本题正确答案】 【D】患侧全切+峡部切除+对侧大部切除 【E】患侧腺体次全切除+颈部淋巴结清扫术 【F】患侧腺体全切+颈部淋巴结清扫术 本题思路：对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶 及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时， 应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较 部分切除后再作腺叶切除安全，再次手术易损伤甲状 旁腺和喉返神经。另外，腺叶部分切除或次全切除会 增加癌细胞残留的机会。 (3).若诊断为未分化癌，其分期正确的是【score:3 分】 【A】Ⅳ 【B】T4a 【C】T4b 【D】Ⅲ 【此项为本题正确答案】 【E】.T3 【此项为本题正确答案】 【F】.T2 本题思路：根据“肿瘤局限在腺体内，大小为 6cm×4cm 冷结节，颈部淋巴无肿大”可判断该患者 的临床分期为Ⅲ期、T 3 。 三、案例 3(总题数：1，score:9 分) 患者女，23 岁。近一年来出现性情急躁、容易激 动、失眠、两手颤动。1 周前诊断为“甲状腺功能亢 进”。心率 110 次/分，血压 120/70mmHg。 【score:9 分】 (1).该患者若进行手术治疗，其术前用药可以为 【score:3 分】 【A】用镇静剂和安眠药 【此项为本题正确答 案】 【B】服用硫氧嘧啶类药物 【此项为本题正确答 案】 【C】应用普萘洛尔 【此项为本题正确答案】 【D】应用阿托品 【E】口服甲状腺素片 【F】口服氢化可的松 本题思路：术前准备为了避免甲亢病人在基础代谢率 高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完 善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发 生。①一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应 用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情。心率过快 者，可口服利舍平或普萘洛尔。发生心力衰竭者，应 予以洋地黄制剂。②药物准备：是术前准备的重要环 节。可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制 后，即改服 2 周碘剂，再进行手术。单用碘剂适于合 症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。对于 常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或 无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准 备。但术前不用阿托品，以免引起心动过速。 (2).若经服用硫脲类药物，甲亢症状已控制，还需哪 些术前准备【score:3 分】 【A】继续服用硫氧嘧啶类药物 【B】限制活动 【C】高热量、高蛋白饮食 【D】服用碘剂 2～3 周 【此项为本题正确答案】 【E】注意心率及血压的变化 【此项为本题正确 答案】 【F】普萘洛尔 本题思路：由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性 充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危 险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂 2 周待甲 状腺缩小变硬，血管数减少后手术。此外，此过程中 应密切关注心率及血压的变化。 (3).甲状腺术后因血管结扎线脱落出血致呼吸困难， 此时适当的处理是【score:3 分】 【A】静脉点滴强力止血药 【B】请喉科会诊气管切开 【C】拆去缝线，立即床旁抢救 【此项为本题正 确答案】 【D】血肿穿刺抽血 【E】局部加压包扎 【F】气管切开 本题思路：手术后近期出现呼吸困难，如还有颈部肿 胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起。发现 上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线， 敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改 善，则应立即施行气管插管；情况好转后，再送手术 室作进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应 常规地在病人床旁放置无菌的气管插管和手套，以备 急用。 四、案例 4(总题数：1，score:10 分) 患者女性，37 岁，因“双侧乳房胀痛 6 个月”就 诊。【score:10 分】 (1).对于该患者的问诊，应注意询问【score:2 分】 【A】乳房胀痛有无规律 【此项为本题正确答 案】 【B】乳房胀痛是否与月经相关 【此项为本题正 确答案】 【C】月经前后乳房胀痛有无区别 【此项为本题 正确答案】 【D】近期有无感染性疾病 【E】是否有乳头溢液 【此项为本题正确答案】 【F】直系亲属中有无乳腺癌患者 【此项为本题 正确答案】 本题思路：对于本例乳腺胀痛的中年妇女应首先想到 乳腺囊性增生病的可能。乳腺囊性增生病突出的表现 是乳房胀痛和肿块。乳房疼痛的症状多为双侧，也可 为单侧。由于与女性的内分泌代谢相关，因此，许多 患者的疼痛具有与月经周期相关的规律性。往往在月 经前疼痛加重，月经来潮后疼痛减轻或消失。所以在 问诊时应询问乳房胀痛与月经的关系。必须注意的 是，乳房胀痛的周期性虽是本病的典型表现，但并不 是所有患者都有如此表现。乳腺增生的症状与劳累和 情绪波动有一定的关系，长期的工作劳累、紧张、不 安、焦虑、易怒、情绪激动等都可能导致内分泌功能 紊乱，加重乳腺囊性增生病的症状。乳腺囊性增生病 属于良性疾病，但本病的临床表现有时与乳腺癌容易 混淆，因此在接诊此类患者时应重点排查乳腺癌，在 询问病史和体格检查方面均应特别注意。 (2).体检结果示：两侧乳腺有弥漫性增厚，可触及多 个颗粒状小结节。结节大小不一，边界不明显，质地 中等，稍硬韧，活动度好，与周围组织无粘连，有触 痛。对于该患者应首先考虑哪种疾病【score:2 分】 【A】乳腺纤维腺瘤 【B】乳腺癌 【C】乳腺囊性增生病 【此项为本题正确答案】 【D】急性乳腺炎 【E】乳腺囊肿 【F】乳腺结核 本题思路：乳腺囊性增生症突出的表现为乳房胀痛和 乳内肿块。乳房肿块常为多发性，单侧或双侧性，以 外上象限多见。故答案应选 C。 (3).对于该患者，进一步的辅助检查常用方法为 【score:2 分】 【A】红外线扫描 【此项为本题正确答案】 【B】钼靶 X 线检查 【此项为本题正确答案】 【C】超声检查 【此项为本题正确答案】 【D】胸部 X 线片 【E】雌激素检测 【F】血管造影 本题思路：由于有些肿块单靠触诊很难作出判断，因 此应结合一些特殊检查进行综合判断。常用的检查手 段有红外扫描、钼靶检查、彩超检查，每种检查都有 各自的优、缺点。 (4).若钼靶检查结果提示：左侧 BI-RADS 2 级，右侧 BI-RADS 2 级，考虑双侧乳腺增生性改变伴有局部纤 维结构不良。临床适宜的处理措施为【score:2 分】 【A】手术活检 【B】抗生素治疗 【C】口服雌激素 【D】口服孕激素 【E】定期观察 【此项为本题正确答案】 【F】对症治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：乳腺囊性增生病的治疗主要是对症治疗， 可用中药或中成药调理，包括疏肝理气，调和冲任及 调整卵巢功能。由于少数患者(约 2%～3%)可发生恶 变，因此，对可疑患者要注意随访观察。 (5).患者在治疗过程中需要做到【score:2 分】 【A】定期复查 【此项为本题正确答案】 【B】适量应用抗生素 【C】乳房自查 【此项为本题正确答案】 【D】住院观察 【E】卧床休息 【F】无特殊注意事项 本题思路：为了及早发现乳腺癌，乳腺囊性增生病患 者均应每半年至一年复查一次，尤其是中年以上和乳 腺有结节的患者。除了定期到医院就诊之外，还可以 选择在家中进行乳房自查。乳房自查应坚持每月 1 次，时间应选择在月经来潮后的 10 天左右，因为此 时乳房受生理性激素的影响最小，处于增生和分泌的 静止期，如果有异常病灶可及早发现并及早就诊。 五、案例 5(总题数：1，score:8 分) 患者男性，69 岁，右腹股沟区的肿块近来呈进行性 增大，站立时、用力时明显，但是平卧后或不用力后 肿块可以消失。肿块比较容易回纳，但是站立久或用 力时间长时，有酸胀感。无明显疼痛。无家族史。从 事一般的轻体力工作，无明显的诱因。【score:8 分】 (1).根据患者目前的信息初步考虑的可能疾病为 【score:2 分】 【A】肿大的淋巴结 【B】右侧腹股沟疝 【此项为本题正确答案】 【C】右侧交通性鞘膜积液 【此项为本题正确答 案】 【D】脂肪瘤 【E】右侧精索静脉曲张 【此项为本题正确答 案】 【F】右侧隐睾 本题思路：对于腹股沟区的肿块，应考虑到交通性鞘 膜积液、精索静脉曲张、隐睾、肿大的淋巴结、脂肪 瘤及其他实体肿瘤。结合题干中信息“站立时、用力 时明显，但是平卧后或不用力后肿块可以消失；肿块 比较容易回纳”的特点，可暂排除肿大的淋巴结、脂 肪瘤、右侧隐睾的可能。 (2).对于该患者若需进一步的检查，首选的辅助检查 方法为【score:2 分】 【A】超声检查 【此项为本题正确答案】 【B】X 线检查 【C】穿刺检查 【D】腹腔镜检查 【E】血管造影 【F】MRI 本题思路：有时患者比较胖或肿块比较小，以及肿块 不易回纳，在判断肿块的性质时发生困难，此时，为 了明确诊断需要辅助检查来帮助。目前超声检查方便 且无创，是首选的方法。它通过辨别肿块内物体的性 质来提供诊断依据。在检查时，只要发现肿块内有肠 管的图像，腹股沟疝的诊断就成立。如果发现是实质 性或液态的物质要考虑是腹股沟区的实质性病变或精 索囊肿等病变。如果是脂肪组织要根据脂肪的走向来 综合判断。 (3).若经进一步的检查，该患者被确诊为右侧腹股沟 疝。下列哪种情况下，应视为该患者的相对适应证 【score:2 分】 【A】心肺功能不佳 【此项为本题正确答案】 【B】疝发生嵌顿 【C】发生肠梗阻 【D】局部皮肤有感染 【此项为本题正确答案】 【E】疝发生了绞窄 【F】患有急性传染性疾病 【此项为本题正确答 案】 本题思路：腹股沟疝一旦诊断明确，手术治疗是唯一 根治的方法。在无任何禁忌证的前提下，应该选择有 利的时机进行手术。疝手术相对的禁忌证为：①老年 患者全身情况不佳，特别是心肺功能；②患者患有较 急的全身疾病，特别是传染性疾病；③局部皮肤有感 染。但是，在发生嵌顿、肠梗阻或绞窄等严重并发症 时，应立即行急诊手术。手术方式根据患者的具体情 况来决定。 (4).此患者拟在连续硬膜外麻醉下，采用右侧腹股沟 疝开放式的腹膜前修补术。关于围术期的处理，正确 的有【score:2 分】 【A】术后预防性抗生素应用 【此项为本题正确 答案】 【B】通便、祛痰、局部冷敷 【此项为本题正确 答案】 【C】术后两天可以下床 【D】术后 1 个月可以恢复正常体育运动 【E】术后尽可能卧床休息 【F】术后都需要放置引流管 本题思路：因为采用人工合成的补片，为防止补片的 术后感染，所以常规围术期应用抗生素。该患者为老 年患者，而老年患者易合并便秘、慢性支气管炎等增 高腹压的慢性病，因此，术后应常规给予通便、祛痰 药物、局部冷敷。腹股沟疝患者大部分不放置引流 管，只有在疝囊巨大，患者凝血异常，术中创面处理 不佳，局部组织伴有感染时，要放置负压闭式引流 管。腹股沟疝患者一般术后 6 小时可以下床，术后 1～2 天可以出院，术后 1～2 周可以上班。术后 1～2 个月可以恢复一般运动，术后 3～6 个月可以恢复正 常体育运动。术后早期活动对减少患者术后并发症是 有益的。 六、案例 6(总题数：1，score:9 分) 男性，62 岁。左腰背部撞击伤后剧烈腹痛伴恶心、 呕吐 1 小时。查体：P 120 次/分，BP 65/40mmHg。 腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，左 肋膈角区叩击痛，肠鸣音弱。【score:9 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:3 分】 【A】膈肌破裂 【B】小肠破裂 【C】左肾破裂 【D】脾破裂 【此项为本题正确答案】 【E】腹膜后血肿 【F】肝破裂 本题思路：根据“左腰背部撞击伤”+“左肋膈角区 叩击痛”可判断最可能受损伤的是脾，再根据“P 120 次/分，BP 65/40mmHg。腹式呼吸减弱，全腹压 痛、反跳痛、肌紧张明显”可判断患者出现了休克的 征象，因此最可能是出现了脾破裂。 (2).为了明确是否有腹腔内出血，首先的检查是 【score:3 分】 【A】选择性腹腔动脉造影 【B】B 超检查 【C】诊断性腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 【D】CT 检查 【E】X 线腹平片 【F】MRI 检查 本题思路：根据体检信息，患者具有腹腔内大出血的 征象(腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明 显，肠鸣音弱)，若诊断性腹腔穿刺若抽出不凝的血 液，可立即明确腹腔内出血(阳性率可达 90%以上)。 (3).若诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。关于该患者的处 理，下列各项中正确的是【score:3 分】 【A】建立静脉通道，积极输血、输液 【此项为 本题正确答案】 【B】若术中发现仅脾蒂撕裂，应作脾切除 【此 项为本题正确答案】 【C】术中病人出现心室颤动，给予药物及电转复 后应积极保脾 【D】发现脾损伤后仍应检查其他脏器 【此项为 本题正确答案】 【E】脾实质无裂口可排除左侧肋骨骨折 【F】临床观察，暂不处理 本题思路：出现失血性休克的脾破裂，在积极抗休克 的同时，积极手术探查。若发现脾蒂损伤，应果断行 全脾切除术，尤其心血管系统功能不稳时。处理完大 出血后还应系统、有序地全面探查。 七、案例 7(总题数：1，score:10 分) 患者女性，65 岁。餐后胃区不适 2 个月，伴呕吐、 呕吐宿食，当地医院胃镜诊断胃溃疡位于胃窦幽门管 部，大小为 4cm×3cm，幽门口水肿，伴通过障碍， 镜身不能通过。活检病理：“黏膜不典型增生，考虑 溃疡病可能，建议复查胃镜重取病理”。8 小时前进 食后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性腹痛， 曾呕吐一次，量约 200ml。体检发现患者消瘦，贫血 貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺正常，腹式呼吸消 失，板状腹。【score:10 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】胃窦癌并幽门梗阻和穿孔 【此项为本题正 确答案】 【B】十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱 【C】十二指肠溃疡急性穿孔 【D】胃溃疡急性穿孔 【E】急性胆囊炎并穿孔 【F】胃溃疡合并幽门梗阻 本题思路：根据胃镜检查所见，以及病理活检的结果 应考虑到胃窦癌并幽门梗阻的可能，再结合 8 小时前 的表现以及腹部的特征，可判断已发生了穿孔，故该 患者最可能的诊断是胃窦癌并幽门梗阻和穿孔。 (2).采取的处理措施有【score:2 分】 【A】哌替啶或吗啡类镇痛剂 【B】禁食及胃肠减压 【此项为本题正确答案】 【C】急症剖腹探查术 【此项为本题正确答案】 【D】胸腹部 CT 检查(平扫+强化) 【E】腹腔穿刺引流术 【F】积极术前检查及准备 【此项为本题正确答 案】 本题思路：根据患者目前的情况需要尽快做好手术准 备，剖腹探查进行相应的处理。 (3).应选择的手术方式为 [提示]剖腹探查时发现胃窦部与胰头浸润、粘连，不 易推动。术中诊断：胃窦癌。【score:2 分】 【A】胃癌穿孔修补+空肠造口术 【B】胃癌切除，毕Ⅰ式吻合术 【C】胃癌穿孔修补+胃造口术 【D】胃癌联合胰十二指肠切除术 【此项为本题 正确答案】 【E】胃癌切除，胃部肠 Roux-Y 吻合术 【F】胃癌切除，毕Ⅱ式吻合术 本题思路：由于“胃窦部与胰头浸润、粘连”，因此 应行胃癌联合胰十二指肠切除术。 (4).由于术中患者全身和局部情况及术者的经验，实 施了姑息性胃癌切除，毕Ⅱ式吻合术(未附加空肠袢 侧侧吻合)。术后第 3 天开始进食，当日即出现呕 吐，未引起重视，以后数日每天进食后即有呕吐，呕 吐物是食物，经上消化道造影检查提示：胃扩张，胃 潴留无蠕动波。为促进胃排空，可采用的治疗措施有 【score:2 分】 【A】置胃管进行引流、胃减压 【此项为本题正 确答案】 【B】静脉滴注甲氧氯普胺 【此项为本题正确答 案】 【C】应用生长抑素 【D】静脉滴注红霉素 【此项为本题正确答案】 【E】临床观察，暂不需要处理 【F】尽快手术处理 本题思路：根据患者术后的表现以及消化道造影检查 的结果可以判断，患者的发生了术后胃瘫。术后胃瘫 是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。胃瘫通常发 生在术后 2～3 天，多发生在饮食由禁食改为流质或 流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多 呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。由于长期禁 食和胃肠液丢失，如不及时补充调整，可导致脱水、 水电解质与酸碱紊乱和营养障碍。辅助用药宜选用可 静脉滴注的制剂，如甲氧氯普胺和红霉素。红霉素用 于治疗胃瘫的剂量是 1mg/kg，一日两次静脉滴注。 (5).经过 2 周的对症综合治疗，胃排空障碍得以缓解 (造影检查证实)，开始让患者进流食，起初 1～2 天 尚好，但以后的几天则在餐后半小时至 1 小时内出现 上腹部胀痛，有时为绞痛，伴有大量呕吐，但呕吐物 为胆汁，几乎不含食物。该患者最有可能发生的并发 症为【score:2 分】 【A】倾倒综合征 【B】输出袢梗阻 【C】胃排空障碍 【D】急性输入袢梗阻 【此项为本题正确答案】 【E】慢性输入袢梗阻 【F】吻合口梗阻 本题思路：急性输入袢梗阻由于梗阻近端为十二指肠 残端，因此是一种闭袢性梗阻，易发生肠绞窄，病人 表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上 腹部常可扪及肿块。输出袢梗阻：多见于术后肠粘连 或结肠后方式系膜压迫肠管所致，病人表现为上腹部 饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。 八、案例 8(总题数：1，score:12 分) 患者男，32 岁。近 4 年来反复出现上腹部疼痛，尤 以饱食后明显。今日出现右上腹剧痛，5 小时后来院 就诊。检查：腹式呼吸减弱，腹部稍膨隆，全腹部压 痛、反跳痛及腹肌紧张；肝浊音界消失，移动性浊音 可疑，肠鸣音减弱。【score:12 分】 (1).此患者应首选的检查是【score:2 分】 【A】腹部 B 超 【B】上消化道造影 【C】肛门指诊 【D】腹部平片 【此项为本题正确答案】 【E】胃镜检查 【F】腹部 CT 本题思路：根据患者既往腹痛的特点，应该首先考虑 到胃溃疡的可能，再根据此次急性腹膜炎的征象可判 断该患者最可能为胃溃疡穿孔，应首先选择腹部立位 X 线平片检查判断膈下有无游离气体存在。 (2).若患者腹部平片表现为：双侧膈下线新月状透亮 影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别 为肝、脾上缘。该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】胃溃疡穿孔 【此项为本题正确答案】 【B】十二指肠溃疡穿孔 【C】输尿管结石 【D】急性出血坏死性胰腺炎 【E】阑尾炎穿孔 【F】急性肠梗阻 本题思路：该患者的腹部平片所见提示膈下有游离气 体存在，再结合前述信息可判断最可能的诊断为胃溃 疡穿孔。 (3).若经胃肠减压、输液及抗生素治疗 12 个小时 后，腹膜炎症状及体征未见好转。请间接下来恰当的 处理方法为【score:2 分】 【A】继续原方案治疗 【B】加大抗生素用量 【C】去除胃肠减压 【D】手术治疗 【此项为本题正确答案】 【E】胃镜直视下活检 【F】腹腔镜探查 本题思路：胃溃疡急性穿孔疾病的治疗主要包括非手 术治疗及手术治疗两种治疗方法。非手术治疗适用于 一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较 短、症状和体征轻的空腹穿孔患者，可酌情采用胃肠 减压、输液及抗生素治疗并密切观察病情变化。若经 非手术治疗 6～8 小时后(一般不超过 12 小时)，腹膜 炎症状及体征不缓解反而加重者应行手术治疗。 (4).术中探查发现胃窦部有 3.0cm 溃疡，质硬，其中 部有约 0.7cm 穿孔，决定行胃大部切除，毕Ⅱ式吻合 术。术后早期可能的并发症包括 提示：患者术后第 5 天，出现上腹膨胀感和呕吐，呕 吐物含大量胆汁。【score:2 分】 【A】吻合口出血 【此项为本题正确答案】 【B】碱性反流性胃炎 【C】倾倒综合征 【D】贫血 【E】术后胃肠壁缺血坏死 【此项为本题正确答 案】 【F】术后胃瘫 【此项为本题正确答案】 本题思路：碱性反流性胃炎、倾倒综合征和贫血为术 后晚期可能的并发症。 (5).可能的原因【score:2 分】 【A】术后胃滞留 【B】术后胃肠吻合口梗阻 【C】术后输出袢空肠口梗阻 【此项为本题正确 答案】 【D】术后胃肠吻合口输入袢梗阻 【E】术后麻痹性肠梗阻 【F】胃空肠吻合口漏 本题思路：输出袢梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方 式系膜压迫肠管所致，病人表现为上腹部饱胀不适， 严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。急性输入袢梗阻由于 梗阻近端为十二指肠残端，病人表现为上腹部剧烈腹 痛伴呕吐。呕吐物不含胆汁。上腹部常可扪及肿块。 (6).患者术后 10 天出现发热，体温波动于 38～ 40℃，无其他伴随症状。下列哪些检查有助于诊断 【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】X 线胸片 【此项为本题正确答案】 【C】血培养 【此项为本题正确答案】 【D】腹腔 B 超检查 【此项为本题正确答案】 【E】痰培养 【此项为本题正确答案】 【F】胃镜检查 本题思路：患者术后发热应首先考虑感染，常见为腹 腔积液、肺部感染和伤口感染等。因此血常规、X 线 胸片、血培养、腹腔 B 超检查和痰培养都有助于明确 发热的原因。 九、案例 9(总题数：1，score:6 分) 患者女，72 岁，突发腹痛伴停止排气排便 1 日，未 呕吐。查体：腹膨隆不对称，以左下腹为著，并可触 及压痛，肠鸣音 8 次/分，移动性浊音(-)，指诊直肠 空虚，指套无血迹，既往有便秘史多年，无糖尿病、 冠心病史。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】横结肠癌梗阻 【B】肠系膜血管栓塞 【C】乙状结肠扭转 【此项为本题正确答案】 【D】麻痹性肠梗阻 【E】溃疡性结肠炎 【F】肠伤寒 本题思路：根据“突发腹痛伴停止排气排便”，可初 步判断为肠梗阻，再根据“腹膨隆不对称，以左下腹 为著，并可触及压痛”，可进一步判断该患者虽可能 的诊断为乙状结肠扭转。 (2).为进一步明确诊断，常用的检查为【score:2 分】 【A】血、尿淀粉酶检查 【B】腹部 B 超 【C】X 线腹平片 【此项为本题正确答案】 【D】选择性动脉造影 【E】血常规检查 【F】钡剂灌肠 【此项为本题正确答案】 本题思路：乙状结肠扭转时，腹部 X 线平片显示马蹄 状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上；立位可见两个液 平面。钡剂灌肠 X 线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影 尖端呈“鸟嘴”形。 (3).对于该患者的治疗，下列叙述正确的为 【score:2 分】 【A】早期可临床观察，对症治疗 【B】早期可通过禁食使扭转的肠道自行回复治疗 【C】早期可在结肠镜的直视下将肛管通过扭转部 进行减压 【此项为本题正确答案】 【D】坏死的乙状结肠可行切除 【此项为本题正 确答案】 【E】一旦怀疑有肠绞窄，必须及时改行手术治 疗 【此项为本题正确答案】 【F】复位后可择期行冗长结肠切除 【此项为本 题正确答案】 本题思路：乙肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻， 可在短时期内发生肠绞窄、坏死。若不能得到及时正 确的处理，将有较高的死亡率。早期乙状结肠扭转， 可在结肠镜的直视下，将肛管通过扭转部进行减压， 并将肛管保留 2～3 日。但这些治疗必须在严密观察 下进行，一旦怀疑有肠绞窄，必须及时改行手术治 疗。坏死的乙状结肠可行切除，切除断端明确有良好 的生机，可以作一期吻合；否则，应作外置造口，以 后作二期手术。乙状结肠扭转病人多有乙状结肠冗长 而引起的便秘，复位后可择期行冗长结肠切除。 十、案例 10(总题数：1，score:6 分) 患者男性，43 岁，1 个月前突发呕吐鲜红色血液伴排 黑便 2 次，在镇卫生院对症支持治疗后好转。1 小时 前，患者再次排黑便、呕血。【score:6 分】 (1).根据患者情况，应考虑到的疾病有【score:2 分】 【A】急性糜烂性胃炎 【此项为本题正确答案】 【B】消化性溃疡 【此项为本题正确答案】 【C】门静脉高压症 【此项为本题正确答案】 【D】胃癌 【此项为本题正确答案】 【E】胆道出血 【此项为本题正确答案】 【F】肝癌 本题思路：患者为中年男性，以上消化道出血表现来 院就诊，按照常见病首先考虑消化性溃疡、门静脉高 压症、急性糜烂性胃炎、胃癌和胆道出血等。因此， 问诊的目的主要是呕吐或排泄物的颜色、性状、量， 出血的诱因，有无伴随症状，既往史，并兼顾重要鉴 别疾病的临床表现，以明确消化道出血的病因。 (2).为明确上消化道出血的原因，下列检查首选 【score:2 分】 【A】B 超 【B】CT 【C】MRI 【D】血管造影 【E】纤维胃镜 【此项为本题正确答案】 【F】食管吞钡 X 线检查 本题思路：早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断 的首选方法。患者入院时生命体征尚稳定，应立即进 行胃镜检查。纤维胃镜检查可以观察有无食管胃底静 脉曲张及其程度，是否存在胃黏膜糜烂，有无胃、十 二指肠溃疡和胃肿瘤，进一步明确出血原因。 (3).检查发现食管中下段静脉重度曲张。患者入院 15 小时后又呕鲜血约 400ml。查体：P 120 次/分，R 22 次/分，BP 80/50mmHg。目前肝功能的评级属于 Child-Pugh C 级。目前，应采取的紧急处理措施是 【score:2 分】 【A】输血、输液抗休克治疗 【此项为本题正确 答案】 【B】放置三腔二囊管压迫止血 【此项为本题正 确答案】 【C】静脉滴注垂体后叶素 【此项为本题正确答 案】 【D】静脉滴注生长抑素 【此项为本题正确答 案】 【E】急诊贲门周围血管离断术 【F】急诊颈内静脉肝内门体分流术 本题思路：对于肝功能严重受损的病人(Child-Pugh C 级)发生大出血，如果进行外科手术，死亡率可高 达 60%～70%。对这类病人应尽量采用非手术疗法。 经颈内静脉肝内门体分流术治疗适用于终末期肝病等 待肝移植的患者。 十一、案例 11(总题数：1，score:6 分) 患者女，42 岁。左腰背部撞击后剧烈腹痛伴恶心、 呕吐 3 小时。查体：P 120 次/分，BP 65/40mmHg。 腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，左 肋膈角区叩击痛，肠鸣音弱。【score:6 分】 (1).对于该患者目前的情况，应该采取的处理措施是 【score:2 分】 【A】密切监测生命体征 【此项为本题正确答 案】 【B】静脉输注抗生素 【C】抗休克 【此项为本题正确答案】 【D】急查腹部 CT 【E】急诊剖腹探查 【F】临床观察，暂不处理 本题思路：根据患者的血压可以判断患者有明显的休 克，当务之急是在密切监测生命体征的前提下，尽快 采取抗休克治疗，进一步的检查或治疗可根据抗休克 治疗的效果来决定。 (2).若经上述处理，患者的基本生命体征基本稳定， 接下来宜采取辅助检查是【score:2 分】 【A】选择性腹腔动脉造影 【B】腹部超声 【此项为本题正确答案】 【C】诊断性腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 【D】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 【E】剖腹探查 【F】MRI 本题思路：根据患者受撞击的部位，受伤后的临床表 现应该首先考虑到脾脏损伤的可能。腹部超声检查、 腹部 CT、诊断性腹腔穿刺术可以进步明确诊断及脾 损伤的程度。 (3).若影像学检查证实：脾裂伤比较局限、表浅，无 其他腹腔脏器合并伤者。患者血压基本稳定，下一步 首选的治疗措施为【score:2 分】 【A】严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比 容及影像学变化 【此项为本题正确答案】 【B】脾切除术 【C】部分脾切除术 【D】绝对卧床休息至少 1 周 【此项为本题正确 答案】 【E】禁食、水，胃肠减压 【此项为本题正确答 案】 【F】输血补液、用止血药和抗生素 【此项为本 题正确答案】 本题思路：对于无休克或容易纠正的一过性休克的患 者，若影像学检查(超声、CT)证实脾裂伤比较局限、 表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血 压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条 件下行非手术治疗。主要措施为绝对卧床休息至少 1 周，禁食、水，胃肠减压、输血补液，用止血药和抗 生素等。