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- 2021-05-17 发布
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神经内科主治医师-31
(总分:100 分,做题时间:90 分钟)
一、(总题数:20,score:100 分)
1.嗅觉的传导通路有哪些特点?
【score:5 分】
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正确答案:(上鼻甲上部和鼻中隔上部黏膜内的嗅细
胞中枢突聚集成 20 多条嗅丝,即嗅神经,穿筛孔入
颅,止于嗅球,换元,走行于两侧直回外侧嗅沟的表
面,然后在前穿质前方分为两条嗅索,即外侧嗅纹和
内侧嗅纹,部分终止于前穿质前方的嗅三角内,外侧
嗅纹纤维经过岛阈到达杏仁核、半月回及环周回。在
这里第三级神经元发出纤维直至海马旁回前部。内侧
嗅纹的轴突终止于胼胝体膝下方和前联合前方的中隔
区的神经核团,并在此与对侧大脑半球以及边缘系统
发生联络。嗅觉系统的中枢性联络复杂,部分通路尚
不明确。)
本题思路:
2.视神经损害的表现及定位是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:(视觉径路在脑内经过的路线是前后贯穿
全脑的,视觉径路的不同部位损害,可产生不同程度
的视力障碍及不同类型的视野缺损。一般在视交叉以
前的病变可引起单侧或双侧视神经麻痹,视交叉受损
多引起双颞侧偏盲,视束病变多引起两眼对侧视野的
偏盲(同向性偏盲)。
(1)视神经损害:产生同侧视力下降或全盲。常由视
神经本身病变、受压迫或高颅压引起。视神经病变的
视力障碍重于视网膜病变。眼动脉或视网膜中央动脉
闭塞可出现突然失明;视神经乳头炎或球后视神经炎
可引起视力障碍及中央部视野缺损(中心暗点),视力
障碍经数小时或数天达高峰;高颅压所致视盘水肿多
引起周边部视野缺损及生理盲点扩大;视神经压迫性
病变,可引起不规则的视野缺损,最终产生视神经萎
缩及全盲,癔症和视觉疲劳可引起重度周边视野缺损
称管状视野。
(2)视交叉损害:视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧
视野缺损,见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧
部,视交叉正中部病变可出现双眼颞侧偏盲,常见于
垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等;整个视
交叉损害,可引起全盲,如垂体瘤卒中。
(3)视束损害:一侧视束损害出现双眼对侧视野同向
性偏盲,偏盲侧瞳孔直接对光反射消失。常见于颞叶
肿瘤向内侧压迫时。
(4)视辐射损害:视辐射全部受损,出现两眼对侧视
野的同向偏盲,当病变累及内囊后肢时,部分视辐射
受损出现象限盲,如视辐射下部受损,出现两眼对侧
视野的同向上象限盲,见于颞叶后部肿瘤或血管病;
视辐射上部受损,出现两眼对侧视野的同向下象限
盲,见于顶叶肿瘤或血管病。
(5)枕叶视皮质中枢损害:一侧枕叶视皮质中枢局限
性病变,可出现对侧象限盲;一侧枕叶视皮质中枢完
全损害,可引起对侧偏盲,但偏盲侧对光反射存在,
有黄斑回避现象;枕叶视中枢刺激性损害,可使对侧
视野出现闪光型幻视;枕叶前部受损引起视觉失认。
多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等。)
本题思路:
3.动眼神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:(动眼神经为支配眼肌的主要运动神经,
包括运动纤维和副交感纤维两种成分。动眼神经起自
中脑上丘的动眼神经核,此核较大,可分为三部分。
(1)外侧核:为运动核,左右各一,位于中脑四叠体
上丘水平的导水管周围腹侧灰质中;发出动眼神经的
运动纤维走向腹侧,经过红核组成动眼神经,由中脑
脚间窝出颅,在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过,
向前与后交通动脉伴行,穿过海绵窦之侧壁经眶上裂
入眶,支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下
直肌。
(2)正中核(佩利阿核):位于中线上,两侧埃-魏核之
间不成对,发出动眼神经的副交感纤维到达两眼内直
肌,主管两眼的集合运动。
(3)埃-魏核(E-W):位于正中核的背外侧,中脑导水
管周围的灰质中,发出动眼神经的副交感神经节前纤
维入睫状神经节变换神经元,其节后纤维支配瞳孔括
约肌和睫状肌,司瞳孔缩小及晶体变厚而视近物,参
与缩瞳和调节反射。)
本题思路:
4.视神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:(视神经为特殊的躯体感觉神经,是由视
网膜神经节细胞的轴突聚集而成。主要传导视觉冲
动。神经节细胞的轴突在视盘处形成视神经,经视神
经孔进入颅中窝,在蝶鞍上方形成视交叉,来自视网
膜鼻侧的纤维交叉至对侧,而颞侧的纤维不交叉,继
续在同侧走行。不交叉的纤维与来自对侧视网膜的交
叉纤维合成视束,终止于外侧膝状体(3 级神经元)。
在外侧膝状体换神经元后再发出纤维,经内囊后肢后
部形成视放射,而终止于枕叶视皮质中枢(距状裂两
侧的楔回和舌回),此区也称纹状区。黄斑的纤维投
射于纹状区的中央部,视网膜周围部的纤维投射于纹
状区的周边部。
在视觉径路中,尚有光反射纤维,在外侧膝状体的前
方离开视束,经上丘臂进入中脑上丘和顶盖前区,与
两侧动眼神经副核联系,司瞳孔对光反射。)
本题思路:
5.滑车神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:(滑车神经含运动性纤维,起自中脑动眼
神经核下端、四叠体下丘的导水管周围腹侧灰质中的
滑车神经核,其纤维走向背侧顶盖,在顶盖与前髓帆
交界处交叉,经下丘下方出中脑,再绕大脑脚至腹侧
脚底,穿过海绵窦外侧壁,与动眼神经伴行,经眶上
裂入眶后,越过上直肌和上睑提肌向前走行,支配上
斜肌。)
本题思路:
6.外展神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:(外展神经含运动性纤维,起自脑桥中部
被盖中线两侧的展神经核,其纤维从脑桥延髓沟内侧
部出颅后,向前上方走行,越颞骨岩尖及鞍旁海绵窦
的外侧壁,在颅底经较长的行程后,由眶上裂入眶,
支配外直肌。)
本题思路:
7.什么是周围性眼肌麻痹?
【score:5 分】
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正确答案:((1)动眼神经麻痹:完全损害时表现为上
睑下垂,眼球向外下斜视(由于外直肌及上斜肌的作
用),不能向上、向内、向下转动,复视,瞳孔散
大,光反射及调节反射均消失。常见于颅内动脉瘤、
结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。
(2)滑车神经麻痹:单纯滑车神经麻痹少见,多合并
动眼神经麻痹。其单纯损害表现为眼球位置稍偏上,
向外下方活动受限,下视时出现复视。
(3)展神经麻痹:患侧眼球内斜视,外展运动受限或
不能,伴有复视。常见于鼻咽癌颅内转移、脑桥小脑
角肿瘤或糖尿病等。因展神经在脑底行程较长,在颅
内压增高时常受压于颞骨岩尖部,或受牵拉而出现双
侧麻痹,此时无定位意义。
动眼神经、滑车神经及展神经合并麻痹很多见,此时
眼肌全部瘫痪,眼球只能直视前方,不能向任何方向
转动,瞳孔散大,光反射及调节反射消失。常见于海
绵窦血栓及眶上裂综合征。)
本题思路:
8.什么是核性眼肌麻痹及有何临床表现?
【score:5 分】
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正确答案:(核性眼肌麻痹是指脑干病变(血管病、炎
症、肿瘤)致眼球运动神经核(动眼、滑车和展神经
核)损害所引起的眼球运动障碍。核性眼肌麻痹与周
围性眼肌麻痹的临床表现类似,但有以下 3 个特点。
(1)双侧眼球运动障碍:动眼神经核紧靠中线,病变
时常为双侧动眼神经核的部分受累,引起双侧眼球运
动障碍。
(2)脑干内邻近结构的损害:展神经核病变常损伤围
绕展神经核的面神经纤维,故同时出现同侧的周围性
面神经麻痹,同时累及三叉神经和锥体束,出现三叉
神经麻痹和对侧偏瘫。
(3)分离性眼肌麻痹:核性眼肌麻痹可表现为个别神
经核团选择性损害,如动眼神经核亚核多且分散,病
变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累,其
他眼肌不受影响,称为分离性眼肌麻痹。)
本题思路:
9.什么是核间性眼肌麻痹?
【score:5 分】
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正确答案:(核间性眼肌麻痹病变主要损害脑干的内
侧纵束,故又称内侧纵束综合征。内侧纵束是眼球水
平性同向运动的重要联络通路。它连接一侧动眼神经
的内直肌核与对侧展神经核,同时还与脑桥的侧况中
枢相连,而实现眼球的水平同向运动。核间性眼肌麻
痹多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化。可表现为以
下三种类型。
(1)前核间性眼肌麻痹:病变位于脑桥侧视中枢与动
眼冲经核之间的内侧纵束上行纤维。表现为双眼向对
侧注视时,患侧眼球不能内收,对侧眼球可外展,伴
单侧眼眼球震颤。集合反射正常,支配内聚的核上通
路位置平面高些而未受损。由于双侧内侧纵束位置接
近,同一病变也可使双侧内侧纵束受损,出现双眼均
不能内收。
(2)后核间性眼肌麻痹:病变位于脑桥侧视中枢与展
神经核之间的内侧纵束下行纤维。表现为两眼同侧注
视时,患侧眼球不能外展,对侧眼球内收正常;刺激
前庭,患侧可出现正常外展动作;集合反射正常。
(3)一个半综合征:一侧脑桥被盖部病变,引起脑桥
侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直
肌核的内侧纵束同时受累。表现为患侧眼球水平注视
时既不能内收又不能外展;对侧眼球水平注视时不能
内收,可以外展,但有水平眼球震颤。)
本题思路:
10.什么是核上性眼肌麻痹?
【score:5 分】
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正确答案:(核上性眼肌麻痹亦称中枢性眼肌麻痹,
是指由于大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢
及其传导束损害,使双眼出现同向注视运动障碍。临
床可表现出以下凝视麻痹。
(1)水平注视麻痹:
1)皮质侧视中枢(额中回后部)受损:可产生两眼侧视
麻痹。破坏性病变(如脑出血)出现双眼向病灶对侧凝
视麻痹。故表现双眼向病灶侧共同偏视;刺激性病变
(如癫痫)可引起双眼向病灶对侧共同偏视。
2)脑桥侧视中枢受损:位于展神经核附近的副展神经
核及旁中线网状结构,发出的纤维到达同侧的展神经
核和对侧的动眼神经内直肌核,支配双眼向同侧注
视,并受对侧皮质侧视中枢控制。此处破坏性病变可
造成双眼向病灶侧凝视麻痹,向病灶对侧共同俯视。
(2)垂直注视麻痹:上丘是眼球垂直同向运动的皮质
下中枢,上丘的上半司眼球的向上运动,上丘的下半
司眼球的向下运动。上丘病变时可引起眼球垂直运动
障碍。上丘的上半受损时,双眼向上同向运动不能,
称帕里诺综合征,常见于松果体区肿瘤。上丘的上半
刺激性病变可出现发作性双眼转向上方,称动眼危
象。上丘下半损害时,可引起两眼向下同向注视障
碍。
(3)核上性眼肌麻痹临床上有三个特点:①双跟同时
受累;②无复视;③反射性运动仍保存,即患者双眼
不能随意向一侧运动,但一侧突然出现声响时,双眼
可反射性转向该侧,这是由于颞叶有纤维与Ⅳ和Ⅵ脑
神经联系的缘故。)
本题思路:
11.何为复视?复视产生的原因是什么?
【score:5 分】
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正确答案:(复视是眼外肌麻痹时经常出现的表现,
是指某一眼外肌麻痹时,眼球向麻痹肌收缩的方向运
动不能或受限,并出现视物双影。
复视产生的原因主要是:当跟肌麻痹时患侧跟轴偏
斜,注视物不能投射到双眼视网膜的对应点上,视网
膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动,患
者则感到视野中有一实一虚两个映像,即所谓的真像
和假像。健眼能使外界物体的影像投射到黄斑区,视
物为实像(即真像);有眼肌麻痹的患眼则使外界物体
的影像投射到黄斑区以外的视网膜上,视物为虚像
(即假像)。)
本题思路:
12.瞳孔的改变主要有哪几种?主要原因是什么?
【score:5 分】
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正确答案:((1)瞳孔的大小:是由动眼神经的副交感
神经纤维(支配瞳孔括约肌)和颈上交感神经节发出的
节后神经纤维(支配瞳孔散大肌)共同调节的。当动眼
神经的副交感神经纤维损伤时出现瞳孔散大,而交感
神经纤维损伤时出现瞳孔缩小。在普通光线下瞳孔的
直径为 3~4mm,一般认为瞳孔直径小于 2mm 为瞳孔
缩小,大于 5mm 为瞳孔散大。
1)瞳孔缩小:见于颈上交感神经径路损害。交感中枢
位于下丘脑(1 级神经元),发出的纤维自 C8 至 T2 侧角
的脊髓交感中枢(2 级神经元),交换神经元后纤维经
胸及颈交感干至颈上交感神经节(3 级神经元),交换
神经元后节后纤维经颈内动脉交感神经丛至上睑提
肌、眼眶肌、瞳孔开大肌及汗腺和血管。一侧颈上交
感神经径路损害常见于 Honer 综合征。如果损害双侧
交感神经的中枢径路,则出现双侧瞳孔针尖样缩小。
见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒
等。
2)瞳孔散大:见于动眼神经麻痹。由于动眼神经的副
交感神经纤维在神经的表面,所以当颞叶钩回疝时,
首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。视神经病变失明
及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。
(2)瞳孔光反射异常:见于光反射通路损害。瞳孔对
光反射是指受到光线刺激后瞳孔缩小的反射,分为直
接光反射和间接光反射。
其传导通路为:光线→视网膜→视神经→视交叉→视
束→上丘臂→上丘→中脑顶盖前区→两侧埃→魏核→
动眼神经→腱状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。
传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和
瞳孔散大。但由于司瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝
状体,所以外侧膝状体、视放射及枕叶视觉中枢损害
引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。
(3)集合及调节反射异常:辐辏及调节反射是指注视
近物时双眼会聚(辐辏)及瞳孔缩小(调节)的反射,两
者也合称集合反射。
集合及调节反射的传导通路是:(集合反射)两眼内直
肌→动眼神经正中核→视网膜→视神经→视交叉→视
束→外侧膝状体→枕叶纹状区+顶盖前区(调节反
射)→瞳孔括约肌,睫状肌→动眼神经 E-W 核。
调节反射丧失见于白喉(损伤睫状神经)及脑炎(损伤
中脑)。集合反射丧失见于帕金森综合征(由于肌强
直)及中脑病变。
(4)阿罗瞳孔:表现为两侧瞳孔较小,大小不等,边
缘不整,光反射消失而调节反射存在。由于顶盖前区
的光反射径路受损可出现阿罗瞳孔,常见于神经梅
毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。由于顶盖前区
内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同,
所以调节反射仍然存在。
(5)艾迪瞳孔:又称强直性瞳孔。多见于中年女性。
表现为一侧瞳孔散大,直接、间接光反射及调节反射
异常。在普通光线下检查,病变瞳孔光反射消失;但
在暗处强光持续照射,瞳孔可出现缓慢的收缩,光照
停止后瞳孔又缓慢散大。调节反射也同样反应缓慢,
以一般方法检查瞳孔不缩小,但让患者较长时间注视
一近物后,瞳孔可缓慢缩小,而且比正常侧还小,停
止注视后可缓慢恢复。伴有全身腱反射(特别是膝反
射和跟腱反射)减弱或消失。若同时伴有节段性无汗
及体立性低血压等,称为艾迪综合征,其病因和发病
机制尚不清楚。)
本题思路:
13.三叉神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
______________________________________________
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正确答案:(三叉神经为混合性神经,含有一般躯体
感觉和特殊内脏运动两种神经纤维。感觉神经司面
部、口腔及头顶部的感觉,运动神经支配咀嚼肌的运
动。
(1)感觉神经纤维:第 1 级神经元位于三叉神经半月
节,三叉神经半月节位于颞骨岩尖三叉神经压迹处,
颈内动脉的外侧和海绵窦的后方。三叉神经半月节与
脊髓后根神经节相似,含假单极神经细胞,其周围突
分为眼神经、上颌神经和下颌神经三个分支,分布于
头皮前部和面部的皮肤及眼、鼻、口腔内黏膜,分别
经眶上裂、圆孔及卵圆孔入颅。其中枢突进入脑桥
后,感觉纤维终止于三叉神经中脑核,触觉纤维终止
于三叉神经感觉主核;痛温觉纤维沿三叉神经脊束下
降,终止于三叉神经脊束核。三叉神经脊束核是最长
的脑神经核,从脑桥至第二颈髓后角,来自面部中央
区(口周)的痛温觉纤维止于脊束核的上部;来自面部
周围区(耳周)的纤维止于此核的下部。这种节段特
点,在临床上有较重要的定位意义。由感觉主核及脊
束核的 2 级神经元发出的纤维交叉至对侧组成三叉丘
系上升,止于丘脑腹后内侧核,从丘脑 3 级神经元发
出的纤维经内囊后肢最后终止于中央后回感觉中枢的
下 1/3 区。
1)眼神经(第 1 支):接受来自颅顶前部头皮、前额、
鼻背、上睑的皮肤以及鼻腔上部、额窦、角膜与结膜
等处的黏膜感觉。经眶上裂入颅。眼神经是角膜反射
的传入纤维。
2)上颌神经(第 2 支):分布于眼与口裂之间的皮肤、
上唇、上颌牙齿和牙龈、硬腭和软腭、扁桃体窝前
部、鼻腔、上颌窦及鼻咽部黏膜等,经圆孔入颅。
3)下颌神经(第 3 支):是混合神经。与三叉神经运动
支并行。感觉纤维分布于耳颞区和口裂以下的皮肤、
下颌部的牙齿及牙龈,舌前 2/3、口腔底部黏膜、外
耳道和鼓膜,经卵圆孔入颅。
(2)运动神经纤维:三叉神经运动纤维起自脑桥三叉
神经运动核,发出纤维在脑桥的外侧出颅,经卵圆孔
出颅,走行于下颌神经内,支配咀嚼肌(颞肌、咬
肌、翼内肌、翼外肌)和鼓膜张肌等。主要司咀嚼运
动和张口运动。翼内、外肌的功能是将下颌推向前
下,故一侧神经麻痹时,张口时下颌向患侧偏斜。三
叉神经运动核受双侧皮质脑干束支配。
(3)角膜反射通路刺激角膜通过以下通路引起闭眼反
应:角膜→三叉神经眼支→三叉神经半月神经节→三
叉神经感觉主核→两侧面神经核→面神经→眼轮匝肌
(出现闭眼反应)。角膜反射是由三叉神经的眼神经与
面神经共同完成的。当三叉神经第 1 支(眼神经)或面
神经损害时,均可出现角膜反射消失。)
本题思路:
14.三叉神经损害有何表现?
【score:5 分】
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正确答案:((1)三叉神经周围性损害:周围性损害包
括三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支的病变,
刺激性症状主要表现为三叉神经痛,破坏性症状主要
表现为三叉神经分布区域感觉减弱或消失,咀嚼肌麻
痹,张口时下颌向患侧偏斜。
三叉神经半月节和三叉神经根的病变表现为三叉神经
分布区的感觉障碍,角膜反射减弱或消失,咀嚼肌瘫
痪。多数合并有第Ⅶ、Ⅷ对脑神经和同侧小脑损伤的
症状和体征。三叉神经分支的病变表现为三叉神经各
分支分布范围内的痛觉、温度觉、触觉均减弱或消
失。
(2)三叉神经核性损害:
1)三叉神经脊束核损害:表现为同侧面部洋葱皮样分
离性感觉障碍,特点如下。
①分离性感觉障碍:痛温觉缺失而触觉和深感觉存
在。
②洋葱皮样分布:三叉神经脊束核很长,当三叉神经
脊束核上部损害时,出现鼻周围痛温觉障碍,而下部
损害时,则面部周边区及耳郭区域痛温觉障碍,可产
生面部洋葱皮样分布的感觉障碍。常见于延髓空洞
症、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤等。
2)一侧三叉神经运动核损害:产生同侧咀嚼肌无力或
瘫痪,并可伴肌萎缩,张口时下颌向患侧偏斜。常见
于脑桥肿瘤。)
本题思路:
15.面神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
______________________________________________
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正确答案:(为混合性神经,其主要成分是运动神
经,司面部的表情运动;次要成分为中间神经,含有
内脏运动纤维、特殊内脏感觉纤维和躯体感觉纤维,
司味觉和腺体(泪腺及唾液腺)的分泌,以及内耳、外
耳道等处的皮肤感觉。
(1)运动纤维:发自位于脑桥下部被盖腹外侧的面神
经核,其纤维行于背内侧,绕过展神经核,再向前
行,于脑桥下缘邻近蜗神经处出颅。此后与前庭蜗神
经并行,共同进入内耳孔,在内听道底部,面神经与
前庭蜗神经分离,再经面神经管下行,在面神经管转
弯处横过膝状神经节,沿途分出镫骨肌神经和鼓索神
经,最后经茎乳孔出颅,穿过腮腺,支配除咀嚼肌和
上睑提肌以外的面部诸表情肌及耳部肌、枕肌、颈阔
肌及镫骨肌等。支配上部面肌(额肌、皱眉肌及眼轮
匝肌)的神经元受双侧皮质脑干束控制,支配下部面
肌(颊肌及口轮匝肌)的神经元受对侧皮质脑干束控
制。
(2)感觉纤维:面神经的感觉纤维为中间神经,分为
以下两种。
1)味觉纤维:是感觉纤维中最主要的部分。味觉的第
1 级神经元在膝状神经节,周围突沿面神经下行,在
面神经管内,离开面神经向前走,形成鼓索神经,参
加到舌神经(三叉神经下颌支的分支)中,终止于舌前
2/3 味蕾,司舌前 2/3 味觉;中枢突形成面神经的中
间神经,在运动支的外侧进入脑桥,与舌咽神经的味
觉纤维一起,终止于孤束核(第 2 级神经元)。从孤束
核发出纤维交叉至对侧,位于内侧丘系的内侧上行,
终止于丘脑外侧核(第 3 级神经元),再发出纤维终止
于中央后回下部。
2)一般躯体感觉纤维:感觉细胞也位于膝状神经节
内,接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤的感
觉。这些纤维病变时则产生耳痛。
(3)副交感神经纤维:司泪腺、舌下腺及颌下腺的分
泌。从脑桥上泌涎核发出的副交感神经,经中间神经
→鼓索神经→舌神经至颌下神经节,其节后纤维支配
舌下腺及颌下腺的分泌。司泪腺分泌的纤维经中间神
经加入岩浅大神经,至翼腭神经节,节后纤维支配泪
腺。)
本题思路:
16.面神经损害的表现及定位是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:(面神经损伤根据不同部位分中枢性及周
围性,各有其特点。
(1)上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹:病
变在一侧中央前回下部或皮质延髓束。临床仅表现为
病灶对侧下面部表情肌瘫痪,即鼻唇沟变浅、口角轻
度下垂,而上部面肌(额肌和眼轮匝肌)不受累,皱
眉、蹙额和闭眼动作均无障碍。常见于脑血管病等。
(2)下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹:病
变在面神经核或核以下周围神经。临床表现为同侧面
肌瘫痪,即患侧额纹变浅或消失,不能皱眉,眼裂变
大,眼睑闭合无力,用力闭眼时眼球向上外方转动,
显露白色巩膜,称为贝尔征,患者鼻唇沟变浅,口角
下垂并偏向健侧,鼓腮漏气,不能吹口哨,食物易残
存于颊部与牙龈之间。周围性面神经麻痹时,还可以
进一步根据伴发的症状和体征确定病变的具体部位。
1)面神经管前损害
①面神经核损害:表现周围性面神经麻痹外,常伴有
展神经麻痹,对侧锥体束征,病变在脑桥。常见于脑
干肿瘤及血管病。
②膝状神经节损害:表现为周围性面神经麻痹,舌前
2/3 味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍(鼓索受累),
可伴有听觉过敏(镫骨肌神经受累),耳后部剧烈疼
痛,鼓膜和外耳道疱疹,称亨特综合征
(Huntsyndrome)。见于膝状神经节带状疱疹病毒感
染。
2)面神经管内损害:表现为周围性面神经麻痹伴有舌
前 2/3 味觉障碍及唾液腺分泌障碍,为面神经管内鼓
索神经受累;如还伴有听觉过敏,则病变多在镫骨肌
神经以上。
3)茎乳孔以外病变:只表现为周围性面神经麻痹。面
神经麻痹的定位诊断,首先要区别是周围性面神经麻
痹,还是中枢性面神经麻痹。如为周围性面神经麻
痹,还要区分是脑干内还是脑干外。这种明确的定位
对疾病的定性诊断有重要价值。)
本题思路:
17.前庭蜗神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:(前庭蜗神经又称位听神经,是特殊躯体
感觉性神经,由蜗神经和前庭神经组成。
(1)蜗神经:起自内耳螺旋神经节(蜗神经节)的双极
神经元(1 级神经元),其周围突感受内耳螺旋器毛细
胞的冲动,中枢突进入内听道组成蜗神经,终止于脑
桥尾端的蜗神经前后核(2 级神经元),发出的纤维一
部分经斜方体至对侧,一部分在同侧上行,形成外侧
丘系,终止于四叠体的下丘(听反射中枢)及内侧膝状
体(3 级神经元),内侧膝状体发出纤维经内囊后肢形
成听辐射,终止于颞横回皮质听觉中枢。蜗神经主要
传导听觉。
(2)前庭神经:起自内耳前庭神经节的双极细胞(1 级
神经元),其周围突分布于三个半规管的椭圆囊、球
囊和壶腹。感受身体和头部的空间移动。中枢突组成
前庭神经,和蜗神经一起经内耳孔入颅,终止于脑桥
和延髓的前庭神经核群(如内侧核、外侧核、上核和
脊髓核)(2 级神经元)。发出的纤维一小部分经过小
脑下脚止于小脑的绒球小结叶;由前庭神经外侧核发
出的纤维构成前庭脊髓束,止于同侧前角细胞,调节
躯体平衡;来自其他前庭神经核的纤维加入内侧纵
束,与眼球运动神经核和上颈髓联系,调节眼球及颈
肌反射性活动。前庭神经的功能为反射性调节机体的
平衡,调节机体对各种加速度的反应。)
本题思路:
18.前庭蜗神经损害的病变有哪些特点?如何定位?
【score:5 分】
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正确答案:((1)蜗神经:蜗神经损害时主要表现为听
力障碍和耳鸣。
1)听力障碍:根据病变的部位可分为三类。①神经性
耳聋,系由于内耳和蜗神经病变引起。听力障碍以高
音频为主,常伴有眩晕。Rinne 试验气导大于骨导,
Weber 试验音响偏向健侧;②传导性耳聋,系由中耳
和(或)外耳病变引起。听力减退以低音频为主,不伴
眩晕。Rinne 试验骨导大于气导,Weber 试验音响偏
向患侧;③中枢性耳聋,罕见,系双侧蜗神经核及核
上听觉中枢径路损害导致听力减退,往伴有脑干或大
脑病变的其他症状和体征。
2)耳鸣:是患者在无外界声响刺激时主观听到的持续
性声响,系感音器或其传导径路受病变刺激引起。
(2)前庭神经:前庭神经损害时可表现眩晕、眼球震
颤及平衡障碍。
1)眩晕:是患者感觉周围物体或自身旋转、升降和倾
斜的运动幻觉。常伴有站立的步态不稳、眼球震颤,
也可产生恶心、呕吐、全身大汗和面色苍白等迷走神
经刺激症状。前庭性眩晕分为前庭周围性眩晕和前庭
中枢性眩晕,二者需鉴别。
2)眼球震颤:为眼球自发性或诱发性的左、右、上、
下或旋转性的摆动和震荡,由此构成水平性、垂直
性、旋转性和混合性眼球震颤。当前庭器官、前庭神
经、内侧纵束及前庭小脑束病变时均可出现眼球震
颤。眼球震颤有快相与慢相之分,通常以快相的方向
作为眼球震颤的方向。
3)平衡障碍:前庭系统损害时出现躯体平衡障碍。)
本题思路:
19.舌咽神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:((1)感觉神经纤维:①特殊内脏感觉纤
维:其胞体位于下神经节,中枢突止于孤束核,周围
突分布于舌后 1/3 味蕾,传导味觉。②一般内脏感觉
纤维:其胞体亦位于下神经节,中枢突止于孤束核,
周围突接受咽、腭扁桃体、舌后 1/3、咽鼓管和鼓室
等处黏膜,接受黏膜的感觉,分布于颈动脉窦和颈动
脉小球的纤维(窦神经)与呼吸、血压和脉搏的调节有
关。③一般躯体感觉纤维:其胞体位于上神经节,其
周围突分布于耳后皮肤,中枢突到三叉神经脊束核,
接受耳部皮肤的一般感觉。
(2)特殊内脏运动纤维:起自延髓疑核,经颈静脉孔
出颅,支配茎突咽肌,功能是提高咽穹隆,与迷走神
经共同完成吞咽动作。
(3)副交感纤维:为一般内脏运动纤维,起自下泌涎
核,经鼓室神经、岩浅小神经,终止于耳神经节,其
节后纤维分布于腮腺,司腮腺分泌。)
本题思路:
20.迷走神经的解剖及生理功能是怎样的?
【score:5 分】
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正确答案:(迷走神经是行程最长、分布范围最广的
脑神经。
(1)感觉纤维:①一般躯体感觉纤维,其胞体位于上
神经节(颈静脉神经节)内,中枢突终止于三叉神经脊
束核,周围突分布于外耳道、耳郭凹面的一部分皮肤
(耳支)及硬脑膜。②一般内脏感觉纤维,其胞体位于
下神经节(结状神经节)内,中枢突止于孤束核,周围
突分布于咽、喉、食管、气管及胸腹腔内器官。
(2)特殊内脏运动纤维:起自疑核,由橄榄体的背侧
出延髓,经颈静脉出颅,支配软腭、咽及喉部的横纹
肌。
(3)副交感纤维:为一般内脏运动纤维,起自迷走神
经背核,其纤维终止于迷走神经丛的副交感神经节,
发出的节后纤维分布于胸膜腔内器官,控制平滑肌、
心肌和腺体的活动。)
本题思路: