医学考试-重症医学-呼吸系统重症-3 45页

重症医学-呼吸系统重症-3 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}A1 型题{{/B}}(总题数：11，score:20 分) 1.原发性肺动脉高压首发的临床表现是 • 【A】慢性咳嗽 • 【B】呼吸困难 • 【C】咯血 • 【D】头晕和晕厥 • 【E】胸痛 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：大多数 PPH 患者以活动后呼吸困难为首发 症状，与心排血量减少、肺通气/血流比例失调等因 素有关。故答案选择 B。 2.原发性肺动脉高压出现胸痛的原因是 • 【A】心肌缺血 • 【B】心包积液 • 【C】心力衰竭 • 【D】肺血栓形成 • 【E】心肌梗死 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：PPH 患者胸痛是由于右心后负荷增加，耗 氧量增加及右冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所 致，常于活动或情绪激动时发生。故答案选 A。 3.治疗原发性肺动脉高压常用的血管舒张药是 • 【A】普萘洛尔 • 【B】硝普钠 • 【C】硝苯地平 • 【D】硝酸甘油 • 【E】东莨菪碱 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：治疗 PPH 多采用钙拮抗药，如硝苯地平， 使用剂量较大。故答案选择 C。 4.诊断支气管哮喘的主要依据 • 【A】血嗜酸性粒细胞增高 • 【B】有阻塞性通气功能障碍 • 【C】反复发作的呼吸困难伴有哮鸣音 • 【D】血清特异性 IgE 升高 • 【E】胸部 X 线检查示过度充气征 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷以及发 作时双肺散在或弥漫性哮呜音是诊断支气管哮喘的主 要依据。故答案选择 C。 5.以下是重症型哮喘的临床表现，但除外 • 【A】呼吸困难，可出现胸腹矛盾运动，三凹征 • 【B】呼吸困难，常端坐呼吸、大汗淋漓 • 【C】呼吸频率大于 30/分钟 • 【D】脉率＞110/分钟、常有交替脉 • 【E】脉率＞120/分钟、常有奇脉 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：重度哮喘急性发作时，患者休息状态下也 存在呼吸困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不 能成旬。常有烦躁、焦虑，发绀、大汗淋漓。呼吸频 率常＞30/分钟，辅助呼吸肌参与呼吸运动。双肺满 布响亮的哮呜音，脉率＞120/分钟。常有奇脉。PEFR 或 FEV1＜50%正常预计值或本人平时最高值，或＜ 100L/分钟或疗效＜2 小时。PEF 昼夜变异率＞30%。 吸入空气情况下，PaCO2＞45mmHg，PaO2＜50mmHg， SaO2＜91%～92%、pH 降低。除上述重度哮喘的表现 外，危重哮喘(重症哮喘)患者还表现为：严重呼吸困 难，呼吸浅快，常被迫端坐，甚至出现胸腹矛盾运动 或三凹征；不能讲话，嗜睡或意识模糊；呼吸音减弱 或消失(沉默肺)；心动徐缓、奇脉；动脉血气表现为 严重低氧血症和呼吸性酸中毒，患者呼吸可能很快停 止，于数分钟内死亡。重症哮喘时脉率＞120/分钟、 常有奇脉，但不会出现交替脉。故答案选择 D。 6.以下患者体征中，符合重型哮喘的表现为 • 【A】呼吸困难，一般伴有出现潮式呼吸 • 【B】端坐呼吸、存在哮鸣音甚至沉默肺 • 【C】呼吸频率大于 25/分钟 • 【D】脉率＞110/分钟、常有交替脉 • 【E】意识清晰、语言流畅 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：重度哮喘急性发作时，患者休息状态下也 存在呼吸困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不 能成旬。常有烦躁、焦虑，发绀、大汗淋漓。呼吸频 率常＞30/分钟，辅助呼吸肌参与呼吸运动。双肺满 布响亮的哮呜音，脉率＞120/分钟。常有奇脉。PEFR 或 FEV1＜50%正常预计值或本人平时最高值，或＜ 100L/分钟或疗效＜2 小时。PEF 昼夜变异率＞30%。 吸入空气情况下，PaCO2＞45mmHg，PaO2＜50mmHg， SaO2＜91%～92%、pH 降低。除上述重度哮喘的表现 外，危重哮喘(重症哮喘)患者还表现为：严重呼吸困 难，呼吸浅快，常被迫端坐，甚至出现胸腹矛盾运动 或三凹征；不能讲话，嗜睡或意识模糊；呼吸音减弱 或消失(沉默肺)；心动徐缓、奇脉；动脉血气表现为 严重低氧血症和呼吸性酸中毒，患者呼吸可能很快停 止，于数分钟内死亡。重症哮喘时脉率＞120/分钟、 常有奇脉，但不会出现交替脉。 7.心源性哮喘与支气管哮喘不同点在于 • 【A】慢性、阵发性、季节性发作史 • 【B】呼气性呼吸困难 • 【C】肺部听诊哮鸣音 • 【D】心脏无特殊体征 • 【E】咳粉红色泡沫痰 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：心源性哮喘与支气管哮喘的不同点是前者 咳粉红色泡沫痰，因为心源性哮喘是急性肺水肿，粉 红泡沫痰是其典型特征。两者均可呈慢性、阵发性、 季节性发作，均呈呼气性呼吸困难，肺部均闻及哮鸣 音。并非瓣膜病或非先天性心脏病时，心源性哮喘也 无心脏特殊本征。故答案选择 E。 8.以下重度支气管哮喘主要的治疗药物中，除外的是 • 【A】茶碱类 • 【B】β 受体激动药 • 【C】抗胆碱能类 • 【D】糖皮质激素 • 【E】抗过敏类 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：哮喘治疗包括解痉平喘和气道抗炎。解痉 平喘药物主要有茶碱类、β 受体激动药、抗胆碱能 类。而气道抗炎药物包括抗过敏类、糖皮质激素，其 中，糖皮质激素是目前最有效的治疗哮喘药物，适用 于哮喘急性发作给药，而抗过敏类主要应用于缓解期 的预防复发给药。故答案选择 E。 9.茶碱类药物平喘的主要作用机制是 • 【A】刺激腺苷环化酶 • 【B】稳定肥大细胞 • 【C】抑制磷酸二酯酶 • 【D】抑制变态反应过程 • 【E】阻断迷走神经 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：药物的作用机制。茶碱类药物有抑制磷酸 二酯酶的作用，可阻止 CAMP 变成 AMP，从而提高肥 大细胞内 CAMP 浓度，起到治疗哮喘的作用。故答案 选择 C。 10.支气管哮喘与心源性哮喘不能鉴别时，宜用 • 【A】沙丁胺醇 • 【B】氨茶碱 • 【C】毛花苷 C • 【D】地塞米松 • 【E】哌替啶 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别。两者鉴 别有困难时可使用平喘药物氨茶碱缓解症状后进一步 检查，禁用肾上腺素或吗啡(会加重气道痉挛)。故答 案选择 B。 11.以下是重症哮喘采用有创机械通气的指征，但除 外的是 • 【A】出现低氧血症 • 【B】出现Ⅱ型呼吸衰竭 • 【C】严重呼吸困难、点头呼吸 • 【D】出现意识模糊 • 【E】无创机械通气无效 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：重症哮喘出现选项 B、C、D、E 的临床表 现时应及时气管内插管行有创机械通气；而出现低氧 血症时大都可通过吸氧或无创机械通气得到纠正。故 答案选择 A。 二、{{B}}A2 型题{{/B}}(总题数：6，score:12 分) 12.男性，45 岁。股骨颈骨折卧床 5 天突发呼吸困难 2 小时；查体：呼吸 29/分钟，心率 102/分钟，血压 105/70mmhg：B 超估测 PAP 为 50mmHg，可疑肺血栓栓 塞症，应首选哪一项检查以明确诊断 • 【A】心电图 • 【B】胸部 X 线平片 • 【C】超声心动图 • 【D】螺旋 CT • 【E】肺动脉造影 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：以前肺动脉造影是 PTE 确诊手段；而 CT 是目前最常用的 PTE 确诊手段，应用造影剂进行 CT 肺动脉造影，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。 但前者过程较复杂、费用更贵，目前一般选用螺旋 CT。 13.男性，41 岁。反复呼吸困难、咯血，心率 85/分 钟，血压 102/60mmHg，B 超估测：PAP 为 49mmHg，对 于评估该患者的预后，有帮助的检查是 • 【A】6min 步行距离试验 • 【B】D-二聚体 • 【C】胸部正位 X 线片 • 【D】纤维支气管镜 • 【E】肺部 CT 平扫 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：目前决定肺动脉高压的生存因素包括：发 病原因、肺动脉高压 NYHA 功能分级、6 分钟步行距 离、血流动力学异常的严重程度以及生化标记物 (BNP、TnI)等。故答案选 A。 14.男性，33 岁。反复咯血，心率 95/分钟，血压 95/60mmHg，B 超估测 PAP 为 55mmHg，对于该患者的 治疗目的，不包括 • 【A】恢复肺血管的张力、阻力 • 【B】改善心功能 • 【C】提高生活质量 • 【D】恢复肺血管的压力 • 【E】增加心脏做功 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：治疗原发性肺动脉高压的目的在于：恢复 肺血管的张力、阻力和压力，改善心功能，增加心排 血量，提高生活质量。故答案选 E。 15.男性，47 岁。主诉：反复气促、咯血 2 年，加重 2 天，肺血管 CT 造影：右肺动脉根部充盈缺损。肺 通气灌注显像：灌注显像见右上较大面积放射性稀疏 缺损区，肺通气显像未见明显异常，考虑肺栓塞高度 可能。该患者首选的手术治疗为 • 【A】肺动脉血栓内膜剥脱术 • 【B】肺移植 • 【C】PTCA 术 • 【D】房间隔造口术 • 【E】动脉搭桥术 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：针对 CTEPH 应首选肺动脉血栓内膜剥脱 术。故答案选择 A。 16.男性，40 岁。哮喘急性发作 1 周，昨夜气急突然 加重。体检：发绀，大汗，两肺叩诊过清音，两肺闻 及哮鸣音，其中，左肺呼吸音显著减弱；心率 126/ 分钟，律齐，用氨茶碱、激素后，哮鸣音改善，但气 急无好转。病情加重的原因最可能是 • 【A】严重支气管痉挛 • 【B】并发左心衰竭 • 【C】并发气胸 • 【D】继发肺部感染 • 【E】并发呼吸衰竭 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：哮喘急性发作期，突然出现气急加重，并 有两肺叩诊过清音，一侧肺呼吸音减弱，平喘治疗后 患者症状体征无改善，首先应考虑并发气胸的可能。 故答案选择 C。 17.女性，40 岁。支气管哮喘发作 2 天，大汗，发 绀，端坐呼吸，有奇脉。应用糖皮质激素应选用 • 【A】大剂量口服 • 【B】大剂量吸入 • 【C】小剂量逐渐递增 • 【D】小剂量长疗程 • 【E】足量静脉注射或滴注 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：支气管哮喘持续发作，伴发绀、端坐呼 吸、奇脉为危重症哮喘，应早期、足量、静脉应用糖 皮质激素治疗，忌小剂量递增，以迅速控制急性发 作。故答案选择 E。 三、{{B}}B 型题{{/B}}(总题数：3，score:30 分) • 【A】不明原因导致的 PAH • 【B】肺动脉阻力增大导致的 PAH • 【C】肺动脉血栓栓塞导致的 PAH • 【D】肺动脉楔压增高导致的 PAH • 【E】心排血量增大导致的 PAH 【score:10 分】 (1).原发性肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).继发性肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).毛细血管前性肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).高动力性肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).毛细血管后性肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：肺动脉高压有不同的分类方法：根据发病 原因是否明确，分为原发性和继发性肺动脉高压；根 据肺动脉阻力、心排血量和肺动脉楔压增高情况分三 类，由肺动脉阻力增大引起的称为毛细血管前性肺动 脉高压，如原发性肺动脉高压、肺栓塞等；由心排血 量增加引起的称为高动力性肺动脉高压，如先天性心 脏病、甲状腺功能亢进症等，由 PAWP 增高引起的称 为毛细血管后性肺动脉高压，如二尖瓣狭窄、左心衰 竭等，又称被动性肺动脉高压。有些肺动脉高压的发 生不是单一因素引起，称为多因性肺动脉高压，又称 反应性肺动脉高压。故答案选择 D。 • 【A】静息状态下 mPAP≥20mmHg • 【B】运动后 mPAP(高原地区除外)≥30mmHg • 【C】mPAP＞45mmHg • 【D】mPAP26～35mmHg • 【E】mPAP36～45mmHg 【score:10 分】 (1).显性肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).隐性肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).轻度肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).中度肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).重度肺动脉高压【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：肺动脉高压的诊断标准：海平面静息状态 下肺动脉平均压(mPAP)≥20mmHg 为显性肺动脉高 压，运动后肺动脉平均压(高原地区除外)≥30mmHg 为隐性肺动脉高压。根据静息肺动脉平均压可进行分 级：轻度为 26～35mmHg，中度为 36～45mmHg，重度 为＞45mmHg。 • 【A】异丙肾上腺素 • 【B】色甘酸钠 • 【C】氨茶碱 • 【D】糖皮质激素 • 【E】沙丁胺醇 【score:10 分】 (1).具有抗炎、抗过敏和拟肾上腺素类药物的双重作 用【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).具有保护肥大细胞，减少生物活性物质的释放作 用【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).具有主要为 β 受体兴奋作用【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).具有主要为 β2 受体兴奋作用【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).具有磷酸二酯酶抑制作用【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及抑制炎症 介质的释放，增强平滑肌细胞 β2 受体的反应性作 用，而色甘酸钠具有抑制 IgE 介导的肥大细胞释放介 质，减少生物活性物质的释放作用。异丙肾上腺素主 要为 β 受体兴奋作用，而沙丁胺醇主要为 β2 受体 兴奋作用；氨茶碱主要通过抑制磷酸二酯酶发挥药理 作用。 四、{{B}}多选题{{/B}}(总题数：9，score:18 分) 18.引起肺动脉高压的原因有 • 【A】肺组织结构破坏，毛细血管床减少 • 【B】肺血管狭窄或闭塞 • 【C】氧中毒 • 【D】肺血管收缩 • 【E】肺血管弹性增加 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：肺动脉高压的主要原因为功能性肺血管阻 力增加，主要由缺氧和(或)CO2 潴留引起。长期缺氧 可使得血管解剖结构发生改变。而血容量增加和缺氧 导致的血红蛋白含量增加(血液黏稠度增加)使肺循环 的负荷和阻力升高，从而加重肺动脉高压。 19.肺动脉高压的心电图表现有 • 【A】V1R/S≤1 • 【B】额面平均电轴≥90°，V5R/S＜1 • 【C】RV1+SV5＞1 分 mV • 【D】aVRR/S＞1 • 【E】肺性 P 波 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：PPH 的心电图检查不能直接反映肺动脉高 压情况，只能提示右心室肥大或肥厚，如电轴右偏、 额面平均电轴≥+90°重度顺钟向转位、 RV1+SV5≥1.05mV 及肺型 P 波，也可见右束支传导阻滞 及低电压图形，可作为诊断的参考条件，在 V1、V2， 甚至 V3 可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的 QS 波，应 注意鉴别。 20.肺动脉高压的胸部 X 线征象可有 • 【A】残根征 • 【B】右心室增大征 • 【C】右肺下叶动脉横径与气管横径比值为 0.7 • 【D】肺门增宽 • 【E】右下肺动脉横径为 17mm 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：肺动脉高压 X 线胸片征象有：右下肺动脉 干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值 ≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动 脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增 大征等。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩 小。 21.下属哪些检查用于诊断肺动脉高压 • 【A】胸部 CT • 【B】右心漂浮导管术 • 【C】超声心动图 • 【D】6 分钟步行距离试验 • 【E】肺放射性核素灌注扫描 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：6 分钟步行距离试验用于评估肺动脉高压 的心功能情况，其余选项均为肺动脉高压辅助检查。 22.可用于肺动脉高压治疗的药物包括 • 【A】钙通道阻滞药 • 【B】一氧化氮吸入 • 【C】前列环素 • 【D】内皮素受体拮抗药 • 【E】磷酸二酯酶抑制药 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：选项 A、B、C、D 的药物都具备扩张肺动 脉的作用。其中，钙通道阻滞药是原发性肺动脉高压 治疗的首选，值得注意的是只有急性肺血管扩张使用 结果阳性的患者才能从钙通道阻滞药治疗中获益；对 尚未进行急性肺血管扩张试验的患者或急性肺血管扩 张试验结果阴性的患者不应盲目应用钙通道阻滞药。 此外，前列环素不仅能扩张血管、降低肺动脉压力， 长期应用尚可逆转肺血管重建。 23.以下哪些因素可诱发危重哮喘急性发作 • 【A】接触大量过敏原 • 【B】小支气管广泛痰栓阻塞 • 【C】严重下呼吸道感染 • 【D】足量补充液体 • 【E】高度精神紧张 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：高度精神紧张，接触大量过敏原、严重下 呼吸道感染和小支气管广泛痰栓阻塞是诱发危重哮喘 急性发作的常见诱因。 24.哮喘发作时，气流受阻机制有 • 【A】支气管平滑肌收缩 • 【B】支气管壁水肿 • 【C】管腔内黏液栓阻塞 • 【D】肺泡过度充气 • 【E】气道壁重建 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：喘气流受限的病理基础主要与支气管平滑 肌收缩、气管壁的充血水肿、管腔内黏液栓的形成及 气道壁的重建有关。肺泡过度充气是气道阻力增加的 结果。 25.关于支气管哮喘发作的临床表现，下列哪项正确 • 【A】强迫端坐体位 • 【B】出现严重呼气性呼吸困难 • 【C】呼吸动度增大、呈吸气位 • 【D】语音震颤减弱 • 【E】大汗淋漓伴发绀 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：有抗原接触史，继之出现带哮鸣音的呼气 性呼吸困难、胸闷，被迫采取坐位。哮喘持续状态 时，可出现张口呼吸和大汗淋漓，明显发绀，端坐呼 吸，甚至出现呼吸、循环衰竭。两肺广泛哮呜音，语 颤增强，可有奇脉；症状特别严重时，哮呜音反而减 少。严重的气道高阻力，肺泡过度充气，使呼吸动度 减少，呈吸气位。 26.哮喘急性发作可采用无创机械通气的指征是 • 【A】pH 7.35、PaO2 55mmHg、PaCO2 46mmHg • 【B】pH 7.25、PaO2 50mmHg、PaCO2 69mmHg • 【C】呼吸严重困难、意识清楚 • 【D】呼吸严重困难、意识模糊 • 【E】以上都是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：当哮喘急性发作患者出现呼吸衰竭时，需 要给予机械通气，如果患者意识清楚或呼吸衰竭不严 重(如 pH≥7.25，不伴有肺性脑病)可采用无创机械 通气。 五、{{B}}A3/A4 型题{{/B}}(总题数：1，score:10 分) 女性，40 岁，4 年前呼吸道感染后出现咳嗽伴胸闷， 此后反复发作，伴有喘息，多于呼吸道感染后出现， 3 天前再次发作。体检：呼吸 30/分钟，口唇微绀， 两肺叩诊过清音，闻及哮鸣音，心率 110/分钟，律 齐。【score:10 分】 (1).最可能的诊断 • 【A】慢性支气管炎急性发作 • 【B】喘息型支气管炎 • 【C】心源性哮喘 • 【D】支气管扩张 • 【E】支气管哮喘 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：青年后才出现咳嗽、胸闷、气促，多由于 呼吸道感染、寒冷空气等非抗原性因素刺激引起，其 发作性呼吸困难和两肺哮鸣音的特点，最可能的诊断 是支气管哮喘。故答案选择 E。 (2).此时行肺功能测定，最可能的表现是 • 【A】限制性通气功能障碍 • 【B】阻塞性通气功能障碍 • 【C】混合性通气功能障碍 • 【D】弥散功能障碍 • 【E】阻塞性通气功能障碍伴肺气肿 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性期主要表现为阻塞性通气功能障碍， 有关呼气流速的全部指标均显著下降。故答案选择 B。 (3).下列哪项检查有助于该患者的哮喘诊断 • 【A】通气功能测定 • 【B】支气管激发试验 • 【C】支气管舒张试验 • 【D】动脉血气分析 • 【E】X 线胸片 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：该患者为哮喘急性期，肺功能表现为气道 阻力增加；支气管舒张试验可了解其可逆程度，当应 用支气管舒张药后，其 FEV1 增加超过 15%，有助于 哮喘的诊断。故答案选择 C。 (4).为判断病情严重度，急需哪项检查 • 【A】心电图 • 【B】血白细胞 • 【C】动脉血气分析 • 【D】X 线胸片 • 【E】血清 IgE 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：为判断急性发作期病情的严重度，可进行 动脉血气分析；当 pH＜7.35，PaCO2＞ 45mmHg(6kPa)，PaO2＜60mmHg(8kPa)可诊断为重症哮 喘。故答案选择 C。 (5).该患者的主要治疗药物中，除外的是 • 【A】茶碱类 • 【B】β 受体激动药 • 【C】抗胆碱能类 • 【D】糖皮质激素 • 【E】抗过敏类 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：哮喘治疗包括解痉平喘和气道抗炎。解痉 平喘药物主要有茶碱类、β 受体激动药、抗胆碱能 类。而气道抗炎药物包括抗过敏类、糖皮质激素，其 中，糖皮质激素是目前最有效的治疗哮喘药物，适于 哮喘急性发作给药，而抗过敏类主要应用于缓解期的 预防复发给药。故答案选择 E。 六、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：1，score:10 分) 男性，60 岁。因“突发呼吸困难 2 小时”入院。患 者于入院前 2 小时，无明显诱因出现呼吸困难，症状 进行性加重；无明显咳嗽、咳痰、咯血，无发热、胸 痛等不适。患者既往有支气管哮喘史，不规则用药。 入院查体：急性病容，大汗淋漓，烦躁，不能对答， 不能平卧，呼吸 35/分钟，双肺叩诊呈过清音，双肺 呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心率 120/分 钟，律齐，未及杂音，SpO285%，血压 150/85mmHg。 腹部检查(-)，双下肢无水肿。【score:10 分】 (1).需要考虑的诊断和加以鉴别的诊断是 • 【A】AECOPD • 【B】肺栓塞 • 【C】气胸 • 【D】支气管哮喘急性发作 • 【E】肺炎 • 【F】急性心肌梗死 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者既往有哮喘病史，不规律用药，并出 现哮喘急性发作(重度)的临床表现，故目前考虑支气 管哮喘急性发作。但对于该老年患者，AECOPD、肺栓 塞、气胸和急性心肌梗死引起的心力衰竭均可出现突 发呼吸困难，必须加以考虑与鉴别。故答案选 ABCDF。 (2).需要立即进行的检查是 • 【A】血常规 • 【B】心电图 • 【C】肺功能检查 • 【D】床旁 X 线胸片 • 【E】血气分析 • 【F】心肌酶谱 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：为进一步明确或排除以上诊断，需行心电 图、心肌酶谱，X 线胸片与血气分析检查；血常规为 入院患者的常规检查，属于无效答案。故答案选 BDEF。 (3).重症型哮喘的判定标准有 • 【A】呼气峰值流速【PEF)昼夜变异率＞30% • 【B】端坐呼吸，大汗淋漓 • 【C】pH＜7.35，PaCO2＞45mmHg，PaO2＜ 60mmHg，SaO2＜90% • 【D】呼吸频率大于 30/分钟 • 【E】沉默肺 • 【F】交替脉 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：患者休息状态下也存在呼吸困难，端坐呼 吸；说话受限，只能说字，不能成句。常有烦躁、焦 虑、发绀、大汗淋漓。呼吸频率常＞30/分钟，辅助 呼吸肌参与呼吸运动。双肺满布响亮的哮鸣音，脉率 ＞110/分钟。常有奇脉。使用激动药后 PEFR 或 FEV1 ＜50%正常预计值或本人平时最高值，或＜100L/分 钟，或疗效＜2 小时。PEF 昼夜变异率＞30%。吸入空 气情况下，PaCO2＞45mmHg。PaO2＜50mmHg，SaO2＜ 91%～92%，pH 降低。除上述重度哮喘的表现外，危 重哮喘患者还表现为：不能讲话，嗜睡或意识模糊， 呼吸浅快，奇脉，胸腹矛盾运动，三凹征，呼吸音减 弱或消失(沉默肺)，心动徐缓，动脉血气表现为严重 低氧血症和呼吸性酸中毒，患者呼吸可能很快停止， 于数分钟，内死亡。 (4).需要考虑立即进行的治疗是 • 【A】吸氧 • 【B】无创或有创呼吸机使用 • 【C】静脉使用氨茶碱 • 【D】静脉滴注 5%碳酸氢钠 100ml 纠酸 • 【E】静脉糖皮质激素的使用 • 【F】广谱抗生素应用 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：重症哮喘需要使用解痉平喘抗炎、氧疗以 及病因治疗，患者意识尚清楚可以考虑无创呼吸机， pH＞7.25，暂时不需要纠酸。故答案选 ABCEF。 (5).患者采用机械通气治疗时应注意 • 【A】不使用外源性 PEEP • 【B】潮气量设定在 700ml(患者为 50kg) • 【C】早期镇静药物的使用，减轻人机对抗 • 【D】可采用定容控制模式(V-CMV)进行机械通气 • 【E】延长呼气时间 • 【F】可以使用肌松药 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：重症哮喘机械通气时的参数选择应为：根 据自主呼吸情况选择通气模式，潮气量 6～ 10ml/kg、适当应用 PEEP 以克服患者存在的内源 P； 而气道高阻力患者需要延长呼气时间；可以使用镇静 药减少人机对抗但不推荐使用肌松药。故答案选择 CE。