【医学考试】眼科学主治医师-12 19页

眼科学主治医师-12 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：25，score:100 分) 1.革兰阳性球菌角膜感染临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：革兰阳性球菌角膜感染常发生于已受损的 角膜，如大泡性角膜病变、慢性单疱病毒性角膜炎、 角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎 等。表现为圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，伴有边界 明显灰白基质浸润。葡萄球菌可导致严重的基质脓肿 和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆 形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，其后弹力 膜有放射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉 着，也可导致角膜穿孔。 2.革兰阴性球菌角膜感染有哪些临床特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：革兰阴性球菌角膜感染多表现为快速发展 的角膜液化性坏死。其中铜绿假单胞菌引起的感染具 有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接 触镜引起的感染。也见于使用了被铜绿假单胞菌污染 的荧光素钠溶液或其他滴眼液。起病迅速、发展迅 猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血， 甚至球结膜水肿。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解 酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，溃疡 浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如 未控制，可导致角膜坏死穿孑 L、眼内容物脱出或全 眼球炎。 3.细菌性角膜炎患者初次就诊应注意什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：药物治疗前，从浸润灶刮取坏死组织，涂 片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊 断。真正的病原学诊断需要做细菌培养，同时应进行 细菌药物敏感试验筛选敏感抗生素指导治疗。 4.细菌性角膜炎如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)急性期用强化的局部抗生素给药模 式，即高浓度的抗生素滴眼液频繁滴眼(每 15～30 分 钟滴眼 1 次)，严重病例，可开始 30 分钟内，每 5 分 钟滴药 1 次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度， 然后在 24～36 小时内，维持 30 分钟 1 次的点眼频 度。 (2)治疗过程中应根据细菌学检查结果及药物敏感试 验，及时调整使用有效抗生素。 (3)并发虹膜睫状体炎者应给予 1%阿托品滴眼液或眼 膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺 酸等，抑制溃疡发展。口服大量维生素 C、B 族维生 素有助于溃疡愈合。 (4)药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经导致 溃疡穿孔，眼内容物脱出者，可考虑治疗性角膜移 植。 5.匐行性角膜溃疡的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：睫状或混合性充血，角膜受损部位出现灰 白色或黄白色浓密浸润点，浸润坏死脱落，形成溃 疡，其进行缘多潜行于角膜基质中，呈匐行性，其相 对一侧呈现修复状态。结膜囊脓性分泌物，角膜后可 有灰白或棕灰色沉着物，角膜基质水肿，角膜基质变 薄，后弹力层皱褶，前房积脓，虹膜睫状体炎表现， 炎症时间超过 1 周，角膜可出现新生血管长入。 6.匐行性角膜溃疡的鉴别诊断需注意什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)铜绿假单胞菌性角膜炎：由铜绿假单 胞菌引起的急性化脓性角膜炎，发病急，角膜病变区 附着不易擦去的黄绿色分泌物，实验室检查角膜病灶 刮片中有革兰阴性杆菌及细菌培养有铜绿假单胞菌生 长。 (2)真菌性角膜炎：由真菌感染引起的角膜炎症。病 情发展相对缓慢，眼部刺激症状轻，角膜病灶呈灰白 色，有“苔”样坏死组织，外观干燥易刮除，有时病 灶周围有卫星灶或伪足形成，实验室检查角膜病灶刮 片及角膜共焦显微镜检查可见真菌菌丝。 (3)单胞病毒性角膜炎：由单胞病毒感染引起，多有 反复发作史，结膜反应较轻，溃疡呈地图状或圆盘 状，抗病毒药物治疗有效。 7.匐行性角膜溃疡的辅助检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)裂隙灯显微镜检查：角膜病灶灰白色 或黄白色浓密浸润点。 (2)角膜病灶刮片检查：可检查到细菌及大量炎性细 胞，同时进行细菌培养加药物敏感试验。 (3)共焦显微镜检查：病灶处大量炎细胞浸润，排除 真菌或阿米巴感染。 8.匐行性角膜溃疡的治疗要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)抗生素液频繁滴眼，可先选用妥布霉 素或喹诺酮类滴眼液滴眼，根据细菌培养和药物敏感 试验调整抗生素。 (2)结膜下注射抗生素，如妥布霉素 20mg，每日 1 次；头孢唑啉 100mg，每日 1 次；万古霉素 25mg，每 日 1 次。根据细菌培养结果选用敏感的抗生素。 (3)溃疡面坏死组织清除，碘酊烧灼。 (4)辅助对症治疗，促进角膜愈合如表皮生长因子或 成纤维细胞生长因子，口服 B 族维生素、维生素 C； 非甾体抗炎药；散瞳剂；降眼压药物，以防止眼压增 高引起角膜穿孔。 (5)手术治疗：前房积脓明显可行前房穿刺术；如有 角膜穿孔的危险，则行角膜板层移植或穿透性角膜移 植。 9.铜绿假单胞菌性角膜溃疡的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)眼睑红肿，眼睑痉挛，结膜充血水 肿，角膜病灶处灰白色或黄白色浸润，周围角膜弥漫 性水肿，浸润区 24 小时内可形成圆形或环状溃疡， 坏死组织附有黄绿色分泌物，不易擦去。 (2)角膜后弹力层皱褶，细小灰白色角膜后沉着物 (+)，房水闪辉阳性，前房黄绿色积脓，治疗不及时 可发生角膜穿孔甚至发生全眼球炎。 10.铜绿假单胞菌性角膜溃疡的鉴别诊断有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)匐行性角膜溃疡：潜伏期较铜绿假单 胞菌性角膜溃疡略长，角膜溃疡进行缘多潜于角膜基 质中，呈匐行性，其相对一侧呈现修复状态。角膜刮 片及细菌培养可鉴别。 (2)真菌性角膜炎：由真菌感染引起的角膜炎症。病 情发展相对缓慢，眼部刺激症状轻，角膜病灶呈灰白 色，有“苔”样坏死组织，外观干燥易刮除，有时病 灶周围有卫星灶或伪足形成，实验室检查角膜病灶刮 片及角膜共焦显微镜检查可见真菌菌丝。 (3)单胞病毒性角膜炎：由单胞病毒感染引起，多有 反复发作史，结膜反应较轻，溃疡呈地图状或圆盘 状，抗病毒药物治疗有效。 11.铜绿假单胞菌性角膜溃疡的辅助检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)裂隙灯显微镜检查：角膜病灶处灰白 色或黄白色浸润，坏死组织附有黄绿色分泌物。 (2)角膜病灶刮片检查：可见革兰阴性杆菌，细菌培 养可见有铜绿假单胞菌生长，可以确诊。 (3)共焦显微镜检查：病灶处大量炎细胞浸润，排除 真菌或阿米巴感染。 12.铜绿假单胞菌性角膜溃疡的治疗要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)首先广谱抗生素频繁滴眼，每 5～30 分钟 1 次，确诊后首选第三代氟喹诺酮类滴眼液频繁 滴眼，每 15 分钟 1 次，连续 2 小时，以后每小时 1 次，连续 48 小时，之后酌情减量。 (2)结膜下注射抗生素，如妥布霉素 20mg、庆大霉素 20mg、多黏菌素 B50mg 等。 (3)溃疡面坏死组织清除，碘酊烧灼。 (4)辅助对症治疗，促进角膜愈合如表皮生长因子或 成纤维细胞生长因子，口服 B 族维生素、维生素 C； 非甾体抗炎药；散瞳剂；降眼压药物，以防止眼压增 高引起角膜穿孔。 (5)手术治疗，前房积脓明显可行前房穿刺术；如有 角膜穿孔的危险，则行角膜板层移植或穿透性角膜移 植。 (6)病情控制后，应维持一段时间用药，以免炎症复 发。 13.造成真菌性角膜炎有哪些常见的菌属? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：真菌性角膜炎在热带、亚热带地区发病率 高，有超过 105 种真菌可引起眼部感染，但主要是镰 孢属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属 4 大类，前 3 种属 丝状真菌。 14.真菌性角膜炎形成的诱因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：丝状真菌引起角膜感染多见于农民或户外 工作人群，其工作生活环境多潮湿，外伤是最主要的 诱因，其他诱因包括长期使用激素/抗生素造成眼表 免疫环境改变或菌群失调，过敏性结膜炎，配戴接触 镜。念珠菌属酵母菌，此型感染多继发于已有眼表疾 病(干眼、眼睑闭合不全，病毒性角膜炎)或全身免疫 力低下者(糖尿病，免疫抑制)。 15.我国真菌性角膜炎有哪些病原学特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：世界各地区之间致病真菌属存在较大差 异，印度等地曲霉菌属是主要致病真菌，而在北美地 区白色念珠菌是主要致病菌。我国的首位致病真菌已 从曲霉菌属替换为镰孢菌属，其原因是农药和化肥的 广泛使用，导致土壤中对镰孢菌属起拮抗作用的假单 胞菌属减少，从而镰刀菌大量滋生。 16.真菌性角膜炎的共同特征是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：多有植物性角膜外伤史(例如树枝、甘蔗 叶、稻草)或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢， 亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润 灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔 垢样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗 体反应形成的免疫环。有时在角膜感染灶旁可见伪足 或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积 脓呈灰白色，黏稠或呈糊状。 17.镰刀菌性角膜炎的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：病程进展迅速，病情严重，易向角膜深部 组织浸润，数周内引起角膜穿孔及恶性青光眼等严重 并发症。曲霉菌属症状及进展速度较茄病镰刀菌慢， 药物治疗效果较好。弯孢属角膜感染特点为局限于浅 基质层的羽毛状浸润，进展缓慢，对那他霉素治疗反 应较好，多能治愈，角膜穿孔等并发病发生率低。 18.丝状真菌性角膜炎的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：丝状真菌穿透性强，菌丝能穿过深层基质 侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组 织，一旦进入前房，病情则变得极难控制，其常见病 变部位在后房，局限于虹膜与晶状体之间的后房周边 部，形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，可继发青 光眼。此外，可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。 19.如何诊断真菌性角膜炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：临床上可根据角膜植物损伤后的感染史， 结合角膜病灶的特征作出初步诊断。实验室检查找到 真菌和菌丝可以确诊。 20.常用快速诊断真菌性角膜炎方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：角膜刮片 Gram 和 Giemsa 染色、10%～20% 氢氧化钾湿片法、乳酚棉兰(LPCB)染色、乌洛托品银 染色、荧光钙白染色、PAS 染色等。 21.真菌性角膜炎如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：局部使用抗真菌药治疗。包括多烯类(如 0.15%两性霉素 B 滴眼液、5%那他霉素)、咪唑类(如 0.5%咪康唑滴眼液)或嘧啶类(如 1%氟胞嘧啶滴眼 液)。目前，0.15%两性霉素 B 和 5%那他霉素滴眼液 是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实 病原菌是丝状菌属，则首选 5%那他霉素；如果病原 菌是酵母菌属，则可选用 0.15%两性霉素 B、2%氟康 唑、5%那他霉素或 1%氟胞嘧啶。抗真菌药物联用有 协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用。也可全 身使用抗真菌药物。 22.真菌性角膜炎并发虹膜睫状体炎应如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：应使用 1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。不 宜使用糖皮质激素。 23.真菌性角膜炎如果药物治疗不理想怎么办? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：即使诊断明确，用药及时，但仍有 15%～ 27%患者病情不能控制，这可能和致病真菌侵袭性、 毒性、耐药性以及患者伴发的炎症反应强度有关，此 时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角 膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜 基质，提高病灶中的药物的浓度和清除病原体。结膜 瓣遮盖术可清除角膜真菌，同时利用结膜瓣供血充分 的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度 增高，达到杀灭真菌的目的；但为病理性愈合，遗留 明显的角膜瘢痕。角膜溃疡接近或已经导致穿孔者， 可考虑行治疗性角膜移植。以穿透性角膜移植为宜， 术时应尽量切除感染的角膜组织，角膜环钻的范围， 除病灶外，还应包括病灶周围 0.5mm 的透明组织。板 层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。 术后选用敏感的、毒性较低的抗真菌药物治疗，以防 止术后感染复发。 24.单纯疱疹病毒性角膜炎的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：HSV 是一种感染人的 DNA 病毒，分为 HSV- 1 和 HSV-2。眼部感染多数为 HSV-1 型(口唇疱疹也是 该型感染)。少数人为 HSV-2 型致病。HSV 引起角膜 感染的严重程度和致病病毒株类型相关。HSV 引起感 染分为原发和复发两种类型。绝大多数成年人都接触 过 HSV，人群中 HSV-1 的血清抗体阳性率为 50%～ 90%，大部分没有引起任何临床症状。原发感染后， HSV 潜伏在三叉神经节，三叉神经任何一支所支配区 的皮肤、黏膜等靶组织的原发感染均可导致三叉神经 节感觉神经元的潜伏感染。复发性 HSV 感染是由潜伏 病毒的再活化所致。当机体抵抗力下降，如患上呼吸 道感染等发热性疾病后，全身或局部使用糖皮质激 素，免疫抑制剂等时，活化的病毒以 0.5mm/h 的速度 逆轴浆流到达沿眼表或角膜的上皮细胞，引起 HSK 复 发。免疫功能强的个体感染 HSV 后有自限性，而免疫 能力低下包括局部使用激素者，HSV 感染呈慢性迁延 不愈，损害程度增加。机体针对病毒颗粒或病毒改变 性状的细胞发起的免疫反应引起角膜基质和内皮病 变。现在有证据表明，活化的 HSV 还可感染眼前节组 织如虹膜、小梁网。 25.原发性单纯疱病毒性角膜炎的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：常见于幼儿，有全身发热，耳前淋巴结增 大，唇部或皮肤疱疹有自限性，眼部受累表现为急性 滤泡性结膜炎，假膜性结膜炎，眼睑皮肤疱疹，点状 或树枝状角膜炎，其特点为树枝短，出现时间晚，持 续时间短。不到 10%患者发生角膜基质炎和葡萄膜 炎。