医学考试-重症医学-17 30页

重症医学-17 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型题(总题数：18，score:45 分) 1.可用于判断营养状态，最敏感、半衰期最短的指标 是 【score:2.50】 【A】血红蛋白 【B】转铁蛋白 【C】清蛋白 【D】前清蛋白 【此项为本题正确答案】 【E】铁蛋白 本题思路：[解析] 前清蛋白的半衰期为 2 天，是有 效的营养支持监测指标。血红蛋白的半衰期是 120 天，受营养状况的影响改变慢，只有长期慢性营养不 良才能引起贫血。转铁蛋白半衰期为 8 天，也是有效 的营养监测指标。清蛋白在体内较恒定，但半衰期也 较长(约 20 天)，受体内分解、毛细血管渗漏等影响 较大。铁蛋白主要反映铁在体内的储存情况，不作为 营养监测指标。 2.以下对氮平衡的描述，错误的是 【score:2.50】 【A】是摄入氮与排出氮的差值 【B】排出氮包括尿、粪、皮肤等途径丢失的氮 【C】肠内营养的氮量等于蛋白质的摄入量 【此 项为本题正确答案】 【D】摄入氮包括肠内和肠外营养摄入的氮 【E】临床上可使用尿中的排出氮加固定数值进行 粗略估计 本题思路：[解析] 自然界中蛋白质的氮含量约为 16%，蛋白质的量乘以 16%即为氮含量，而不可以等 同。 3.危重症患者的液体变化较大，会对某些营养判断指 标产生影响，以下哪个指标不受影响 【score:2.50】 【A】体质指数 【B】三头肌皮褶厚度 【C】体重 【D】氮平衡 【此项为本题正确答案】 【E】血清清蛋白 本题思路：[解析] 液体变化直接影响清蛋白浓度、 三头肌皮褶厚度和体重，而体质指数由体重计算出来 [体质指数=体重(kg)/身高(m) 2 ]。氮平衡是摄入氮 与排出氮的差值，不受液体平衡的影响。 4.下列关于 ICU 患者镇静与镇痛治疗关系的说法正确 的是 【score:2.50】 【A】镇静与镇痛的治疗应同时进行 【B】应首先进行镇静治疗 【C】在祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 之前，应尽可能首先给予镇痛 【此项为本题正确答 案】 【D】镇静药物 【E】以上说法均不对 本题思路：[解析] 镇痛与镇静治疗并不等同，对于 同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治 疗。实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻 导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。 5.下列哪项不是镇痛、镇静的治疗指征 【score:2.50】 【A】疼痛 【B】焦虑 【C】躁动 【D】谵妄 【E】昏迷 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 昏迷病人无意识，无须镇痛、镇 静。 6.下列关于谵妄说法错误的是 【score:2.50】 【A】是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 【B】短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵 妄的临床特征 【C】意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关 键 【D】情绪活跃型谵妄往往预后比情绪低沉型较 差 【此项为本题正确答案】 【E】不适当的使用镇静、镇痛药物可能会加重谵 妄症状 本题思路：[解析] 情绪低沉型谵妄往往预后较差， 情绪活跃型谵妄比较容易识别。 7.治疗躁动型谵妄症的常用药物是 【score:2.50】 【A】咪达唑仑 【B】劳拉西泮 【C】地西泮 【D】丙泊酪 【E】氟哌啶醇 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 谵妄首选氟哌啶醇。 8.下列选项是客观镇静评分的是 【score:2.50】 【A】Ramsay 评分 【B】Riker 镇静躁动评分(SAS) 【C】肌肉活动评分法(MAAS) 【D】脑电双频指数(BIS) 【此项为本题正确答 案】 【E】Glasgow 昏迷评分 本题思路：[解析] 镇静评分系统有 Ramsay 评分、 Riker 镇静躁动评分(SAS)以及肌肉活动评分法 (MAAS)等主观性镇静评分和脑电双频指数(BIS)等客 观性镇静评估方法。 9.临床上使用最为广泛的镇静评分标准是 【score:2.50】 【A】Ramsay 评分 【此项为本题正确答案】 【B】Riker 镇静躁动评分(SAS) 【C】肌肉活动评分法(MAAS) 【D】脑电双频指数(BIS) 【E】Glasgow 昏迷评分 本题思路：[解析] Ramsay 评分是临床上使用最为广 泛的镇静评分标准。 10.下列哪项是 ICU 病人长期镇静治疗的首选药物 【score:2.50】 【A】咪达唑仑 【B】地西泮 【C】劳拉西泮 【此项为本题正确答案】 【D】丙泊酚 【E】右旋美托咪定 本题思路：[解析] 劳拉西泮(氯羟安定)是 ICU 病人 长期镇静治疗的首选药物。 11.需要快速苏醒的镇静药，可选择 【score:2.50】 【A】咪达唑仑 【B】劳拉西泮 【C】地西泮 【D】丙泊酚 【此项为本题正确答案】 【E】右旋美托咪定 本题思路：[解析] 丙泊酚半衰期最短，麻醉恢复 快。 12.下列关于危重病人的镇静、镇痛治疗，说法不正 确的是 【score:2.50】 【A】在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人 才考虑镇痛、镇静治疗 【此项为本题正确答案】 【B】为改善机械通气病人的舒适度和人一机同步 性，可以给予镇静、镇痛治疗 【C】为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性， 可预防性采取镇静、镇痛 【D】对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇 静治疗 【E】应该采取适当措施提高 ICU 病人睡眠质量， 包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪 本题思路：[解析] 躁动的病人应该尽快接受镇静治 疗。 13.在 ICU 治疗过程中，对疼痛程度和意识状态的评 估是进行镇痛、镇静的基础，下列哪项疼痛评估是临 床推荐使用的评分方法 【score:2.50】 【A】语言评分法 【B】视觉模拟法 【C】数字评分法 【此项为本题正确答案】 【D】面部表情评分法 【E】术后疼痛评分法 本题思路：[解析] 数字评分法相对准确，常用于 ICU 的病人的疼痛和意识评估。 14.镇痛药物的治疗不包括 A．苯二氮 类 B．阿片类镇痛药 C．非阿片类中枢性镇痛药 D．非甾体抗炎药(NSAIDs) E．局麻药 【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 苯二氮 类属镇静药物，没有镇 痛作用。 15.对血流动力学不稳定的病人，镇痛应首先考虑选 择 【score:2.50】 【A】曲马朵 【B】吗啡 【C】芬太尼 【此项为本题正确答案】 【D】舒芬太尼 【E】丙泊酚 本题思路：[解析] 对血流动力学稳定病人，镇痛应 首先考虑选择吗啡；芬太尼或瑞芬太尼对血流动力学 影响较小，故对于血流动力学不稳定和肾功不全的病 人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。 16.下列哪种镇痛药是目前所有镇痛药中镇痛作用最 强的药物 【score:2.50】 【A】吗啡 【B】哌替啶 【C】舒芬太尼 【D】阿芬太尼 【E】二氢埃托啡 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 二氢埃托啡为阿片类药物中镇痛 作用最强的药物。 17.急性疼痛病人的短期镇痛可选用 【score:2.50】 【A】曲马朵 【B】吗啡 【C】芬太尼 【此项为本题正确答案】 【D】舒芬太尼 【E】丙泊酚 本题思路：[解析] 芬太尼的作用时间相对较短。 18.下列哪种药物是苯二氮 类药物的拮抗药 【score:2.50】 【A】纳洛酮 【B】氟马西尼 【此项为本题正确答案】 【C】氟哌啶醇 【D】氯丙嗪 【E】哌替啶 本题思路：[解析] 氟马西尼与苯二氮 类药物竞争 结合 BZ 受体。 二、A3/A4 型题 (总题数：1，score:10 分) 患者男性，21 岁，因便血 1 周，反复神志障碍 2 天 入院。1 年前经双气囊小肠镜检查诊断为小肠克罗恩 病。查体：血压 95/45mmHg，心率 138/分钟，体温 36.8℃，呼吸 22/分钟。神志模糊，稍烦躁，消瘦体 型，营养差，全身皮肤黏膜苍白，湿冷，末梢发绀明 显。肠鸣音活跃，肛门可见大量血性液体和血块排 出。白细胞 2.77×10 9 /L；红细胞 2.67×10 12 /L：血红蛋白 78g/L。【score:10 分】 (1).患者目前存在的临床病理生理状态，最佳的描述 是【score:2 分】 【A】克罗恩病并低血压 【B】营养不良并消化道出血 【C】消化道出血并失血性休克 【此项为本题正 确答案】 【D】重度贫血 【E】以上都不是 本题思路：[解析] 患者大量便血，并出现低血压休 克，故可诊断失血性休克。 (2).患者休克纠正后，需进行营养支持，当前应选择 的营养支持途径为【score:2 分】 【A】鼻胃管 【B】空肠造口 【C】周围静脉 【D】口服流质饮食 【E】中心静脉 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者胃肠道出血，小肠克罗恩病 病史，短期很难恢复胃肠道功能，而且有营养不良存 在，必须尽早开始营养支持。胃肠道功能不完整，应 考虑进行肠外营养，预计时间较长，营养液输注量 大，渗透压高，应使用中心静脉。 (3).以下疾病不属于肠内营养禁忌证的是【score:2 分】 【A】严重的迁延性腹泻 【B】高排出量的多发小肠瘘 【C】肠系膜重度缺血 【D】完全机械性肠梗阻 【E】急性重症胰腺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 只要胃肠道具有一定功能，都可 以使用肠内营养。与以往的观点不同，现认为急性重 症胰腺炎可以使用肠内营养，如经胃途径不能耐受， 可以使用空肠营养，并证明短肽型制剂的使用是安全 的。血流动力学稳定情况下，合理肠内营养对胰腺外 分泌功能没有明显的刺激作用，可以保护肠黏膜屏 障，降低并发症和病死率。因此，急性重症胰腺炎患 者，先考虑肠内营养《中华医学会临床诊疗指南 2008》。 (4).入院后急诊行腹腔血管造影术，提示肠系膜动脉 空肠支破裂出血，将空肠支栓塞处理。现患者轻微腹 胀感，肠鸣音 2/分钟，无恶心、呕吐，解大便 1 次，量正常，隐血阴性。当前患者营养支持原则为 【score:2 分】 【A】继续肠外营养支持，等待腹部情况完全好转 【B】试用肠内营养，逐渐减少肠外营养用 量 【此项为本题正确答案】 【C】中心静脉营养向周围静脉营养转换 【D】停止使用肠外营养 【E】静脉补充葡萄糖和电解质，并进行肠内营养 本题思路：[解析] 患者消化道出血停止，解剖完整 并具有一定的功能(运动、吸收)，可以逐渐使用，缓 慢增加用量，而不必等待腹部情况完全恢复(腹软、 肠鸣音好)。由于患者有营养不良存在，只能在保证 营养总量不变的情况下，逐渐减少肠外营养，增加肠 内营养。 (5).进行肠内营养的基础是【score:2 分】 【A】正常肠鸣音 【B】无肠黏膜缺血 【C】无胃肠道出血 【D】胃肠道具有一定功能 【此项为本题正确答 案】 【E】不能使用肠外营养的情况 本题思路：[解析] 只要胃肠道具有一定的功能(运 动、吸收)，就应该使用肠内营养支持，不必等肠鸣 音正常。轻度的肠黏膜缺血和胃肠道出血仍然可以进 行肠内营养，B 和 C 也不是肠内营养的基础。不能使 用肠内才考虑使用肠外营养，而不是相反，这个条件 是本末倒置。 三、B 型题 (总题数：2，score:10 分) • 【A】三头肌皮褶厚度 • 【B】握力 • 【C】血清清蛋白 • 【D】氮平衡 • 【E】体质指数 • 【F】上臂中点肌肉直径 【score:5 分】 (1).代表体内较恒定的蛋白质含量的是【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 血清清蛋白代表体内较恒定的蛋 白质含量。 (2).可以了解体内蛋白质的合成与分解，评价动态营 养指标的是【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 氮平衡可以了解体内蛋白质的合 成与分解，是评价动态营养指标。 (3).反映肌力的是【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 握力可反映肌力。 (4).反映患者机体脂肪含量的是【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 三头肌皮褶厚度可反映患者机体 脂肪含量。 (5).代表体内蛋白质储存量的是【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 上臂中点肌肉直径代表体内蛋白 质储存量。 • 【A】咪达唑仑 • 【B】劳拉西泮 • 【C】地西泮 • 【D】丙泊酚 • 【E】右旋美托咪定 【score:5 分】 (1).ICU 病人长期镇静治疗的首选药物 【score:1.25】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).需要快速苏醒的镇静药，可选用【score:1.25】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).持续输注哪一种药物 48 小时后，需要监测患者 的血浆三酰甘油浓度【score:1.25】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).同时具有镇静与镇痛作用的药物是 【score:1.25】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 劳拉西泮是 ICU 病人长期镇静治 疗的首选药物。丙泊酚是一种广泛使用的静脉、镇静 药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清 醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致 高三酰甘油血症。右旋美托咪定是α 2 受体激动 药，是目前惟一兼具良好镇静与镇痛作用的药物。 四、多选题(总题数：8，score:20 分) 19.进行肠内营养时，以下措施正确的是 【score:2.50】 【A】管饲时，头部抬高＞30° 【此项为本题正 确答案】 【B】要素饮食由低浓度、低速度开始逐渐增 加 【此项为本题正确答案】 【C】血糖波动大的患者可以使用营养输注 泵 【此项为本题正确答案】 【D】肠内营养不会发生再喂养综合征 【E】胃残余量＞250ml，应使用动力药 【此项为 本题正确答案】 本题思路：[解析] 严重营养不良的患者，开始喂养 前应补充必要的电解质，以免发生再喂养综合征，虽 然肠外营养更容易出现，但肠内营养也可发生。停止 使用肠内营养的标准各国不一致，但都倾向于 400ml 或 500ml 时减慢速度，连续测量 4 次左右仍不改善， 则使用小肠营养，不主张暂停。 20.肠内营养制剂的类型包括 【score:2.50】 【A】整蛋白制剂 【此项为本题正确答案】 【B】要素制剂 【此项为本题正确答案】 【C】疾病特殊配方制剂 【此项为本题正确答 案】 【D】匀浆膳制剂 【此项为本题正确答案】 【E】组件制剂(如蛋白质组件、脂肪组件、维生素 组件等) 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 以上答案都是肠内营养制剂的类 型，以满足患者的不同需要。 21.ICU 患者镇静与镇痛的定义是 【score:2.50】 【A】应用药物手段以消除病人疼痛 【此项为本 题正确答案】 【B】减轻病人焦虑和躁动 【此项为本题正确答 案】 【C】催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 【此项为本 题正确答案】 【D】对重症患者进行生命支持 【E】在最大程度上恢复和保持病人的生活质量 本题思路：[解析] ICU 常规的镇静、镇痛治疗不具 备“对重症患者进行生命支持和在最大程度上恢复和 保持病人的生活质量”的作用。 22.下列选项中属于镇静、镇痛治疗指征的是 【score:2.50】 【A】疼痛 【此项为本题正确答案】 【B】躁动 【此项为本题正确答案】 【C】焦虑 【此项为本题正确答案】 【D】谵妄 【此项为本题正确答案】 【E】睡眠障碍 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 疼痛、躁动、焦虑、谵妄和睡眠 障碍均是镇静、镇痛治疗指征。 23.理想的镇静药物具备以下特点 【score:2.50】 【A】起效快，剂量—效应可预测 【此项为本题 正确答案】 【B】半衰期短，无蓄积 【此项为本题正确答 案】 【C】对呼吸循环抑制最小 【此项为本题正确答 案】 【D】代谢方式可依赖肝肾功能 【E】停药后能迅速恢复 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 镇静药物应减少对肝肾功能的影 响。 24.下列选项是主观镇静评分的是 【score:2.50】 【A】Ramsay 评分 【此项为本题正确答案】 【B】Riker 镇静躁动评分(SAS) 【此项为本题正 确答案】 【C】肌肉活动评分法(MAAS) 【此项为本题正确 答案】 【D】脑电双频指数(BIS) 【E】Glasgow 昏迷评分 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] BIS 是采用仪器来监测，属于客 观性评估。 25.下列关于 ICU 镇静药物说法错误的是 【score:2.50】 【A】对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、地西泮 或丙泊酚来获得快速的镇静 【B】需要快速苏醒的镇静药，可选择劳拉西 泮 【此项为本题正确答案】 【C】短期的镇静可选用咪达唑仑或丙泊酚 【D】长期镇静治疗如使用咪达唑仑，应监测血三 酰甘油水平 【此项为本题正确答案】 【E】镇静药长期(＞7 天)或大剂量使用后，停药 过程应逐渐减量以防戒断症状出现 本题思路：[解析] 劳拉西泮半衰期长，咪达唑仑对 三酰甘油水平无影响。 26.镇痛药物的治疗包括 A．苯二氮 类 B．阿片类镇痛药 C．非阿片类中枢性镇痛药 D．非甾体抗炎药(NSAIDs) E．局麻药 【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 苯二氮 类药物无镇痛作用。 五、案例分析题 (总题数：1，score:15 分) 患者男性，37 岁，营养状况良好。因“车祸致昏迷 10 余小时”入院。诊断：①重型颅脑损伤；②双肺 挫伤。行硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压术，术后患 者仍处于昏迷状态，GCS 8 分。术后第 2 天患者血流 动力学稳定，腹部平软，肠鸣音未闻及。【score:15 分】 (1).根据患者当前情况，关于营养支持的观点正确的 是【score:3 分】 【A】胃肠道具有一定功能 【此项为本题正确答 案】 【B】通过周围静脉补充氨基酸 【C】可试用肠内营养 【此项为本题正确答案】 【D】暂时不需要营养支持 【E】肠鸣音恢复后使用肠内营养 【F】使用中心静脉全合一营养 G.早期营养支持有助于改善临床结局提示：根据患 者的胃肠道状况，计划给予肠内营养支持。 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者的胃肠道解剖完整并具有一 定的功能，但不能正常口服饮食，应首选肠内途径营 养支持；且早期营养支持有助于改善临床结局，可以 先用肠内营养，只有肠内营养达不到需要量时，才考 虑静脉营养，包括周围和中心静脉营养支持；而肠鸣 音恢复不是使用肠内营养的必要条件。 (2).该患者术后情况满意，预计进行 2 周左右的肠内 营养支持，适宜的营养支持途径为【score:3 分】 【A】经胃造口胃管喂养 【B】鼻肠管 【C】空肠造口 【D】鼻胃管 【此项为本题正确答案】 【E】少量口服流质饮食 【F】经胃造口空肠喂养提示：给予匀浆膳，每餐 100ml，6/天，静脉推注。第 5 次推注前胃残余量 300ml。 本题思路：[解析] 鼻胃管操作方便，适用于营养时 间短的患者使用，一般不超过 2～3 周；接受腹部手 术并且术后需要较长时间肠内营养的患者，可术中放 置空肠造口管。非腹部手术，若需要接受＞2～3 周 的肠内营养，考虑胃造口。 (3).可采取的措施【score:3 分】 【A】增加残余量的监测次数 【此项为本题正确 答案】 【B】改为静脉营养 【C】辅助胃动力药 【此项为本题正确答案】 【D】降低匀浆膳浓度 【E】暂时停止输注 【此项为本题正确答案】 【F】头部抬高＞30° 【此项为本题正确答案】 G.禁食 2 天提示：经上述处理，4 小时后再检查胃 残余量 50ml。 本题思路：[解析] 使用肠内营养，应严密监测胃残 余量，如残余量≥250ml，应暂时停止输注或降低输 注速度，降低浓度无作用；还需要辅助胃动力药改善 胃肠道动力，抬高头部减少反流和误吸；增加残余量 的监测次数，一旦残余量减少，即可以继续肠内营养 支持，不需要禁食过长时间。 (4).此时，肠内营养支持可以【score:3 分】 【A】重新开始使用 【此项为本题正确答案】 【B】继续监测胃残余量至＜10ml 再使用 【C】改为液体制剂 【此项为本题正确答案】 【D】使用肠内营养输注泵 【此项为本题正确答 案】 【E】继续监测胃残余量 【此项为本题正确答 案】 【F】改为静脉营养 G.由低速度开始 【此项为本题正确答案】 H.逐渐增加速度提示：经有效措施后，患者对肠内 营养耐受良好，第 5 天肠内营养可以达到全 量。 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 胃残余量 50ml 已经可以使用，不 需要等到＜10ml，但要继续监测胃残余量；使用输注 泵，并由低速度开始逐渐增加速度，可以增加耐受， 减低胃残余量，减少并发症；短时间达不到目标量， 不需要立即静脉营养支持。 (5).经肠内营养支持，体重无减轻，清蛋白 41.7g/L，现病程 1 个月，意识无好转，病情平稳， 拟转往康复医院，适宜的营养途径【score:3 分】 【A】经皮内镜下胃造口术(PEG) 【此项为本题正 确答案】 【B】内镜留置鼻肠管 【C】手术空肠造口 【D】管径小的鼻胃管 【E】少量口服流质饮食 【F】定期更换鼻胃管 本题思路：[解析] 鼻胃管和鼻肠管适宜短期肠内营 养的病人，胃、空肠造口适用于长时间需要肠内营养 者，一般认为，需要接受＞2～3 周的肠内营养，PEG 为首选的管饲途径。