内科主治医师-30 22页

内科主治医师-30 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、[A1/A2 型题](总题数：14，score:40 分) 1.患者，男，32 岁，临床表现为反复发作性肉眼血 尿，在劳累及感染后加重。发作时伴有肌肉发痛，无 高血压及肾功能减退，可考虑诊断为 【score:3 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】慢性肾炎 【C】IgA 肾病 【此项为本题正确答案】 【D】隐匿性肾炎 【E】泌尿系感染 本题思路： 2.狼疮性肾炎的非活动性病理指标为 【score:3 分】 【A】肾小球毛细血管袢节段性坏死 【B】肾小球细胞弥漫增生 【C】肾小球基底膜增厚 【此项为本题正确答 案】 【D】大量免疫复合物呈“白金耳”现象 【E】微血栓形成 本题思路： 3.患者，男，60 岁，主因颜面浮肿、腰痛、头晕 3 个月，加重并尿少 2 周急诊入院。病程中时有低热、 关节痛、腰骶部疼痛。查体：重度贫血貌，肝、脾 大。化验血钙高，贫血，腰椎 X 线片示第 2 腰椎压缩 性骨折。该患者最可能的诊断是 【score:3 分】 【A】慢性肾衰竭 【B】骨髓瘤肾病 【此项为本题正确答案】 【C】急性肾小球肾炎 【D】肾性骨病 【E】原发性肾小球疾病 本题思路： 4.某肾病综合征患者应用泼尼松 1mg/kg·d 治疗一 周，临床医生判断此患者对激素治疗有效，主要根据 【score:3 分】 【A】患者尿量明显增多，水肿消退 【此项为本 题正确答案】 【B】患者食欲增加 【C】血常规红细胞增加 【D】患者尿中红细胞减少 【E】血钾降低 本题思路： 5.患者，女，42 岁，5 年来患关节炎，日光过敏，脱 发，尿蛋白(+)。近 1 个月双下肢可凹性浮肿，尿 少，血压 168/100mmHg，尿蛋白(++)，尿红细咆 10～ 15 个/HP，Hb 100g/L，Scr 230μmol/L，ANA 1:640 膜型，抗 Sm 抗体阳性，血 C 3 0.5g/L。最可能的临 床诊断是 【score:3 分】 【A】急进性肾炎 【B】慢性肾炎 【C】急性肾衰 【D】系统性红斑狼疮 【此项为本题正确答案】 【E】急性肾炎 本题思路： 6.患者，男，39 岁，有反复咯血病史数周，血压正 常，尿常规检查有血尿和蛋白尿，血常规呈贫血象， 肾功能检查血肌酐 560μmol/L，近日呼吸急促，血 氧分压下降，肺部 X 线片见弥散性点灶浸润阴影，从 肺门向外周散射。最可能的诊断是 【score:3 分】 【A】慢性肾炎，慢性肾功能不全 【B】急性间质性肾炎 【C】急性肾小管坏死 【D】急性链球菌感染后肾炎重症 【E】肺出血-肾炎综合征 【此项为本题正确答 案】 本题思路： 7.患者，女，23 岁，以肾病综合征起病入院。检 查：血压正常，血 C 3 低下，尿圆盘电泳为高分子蛋 白尿，血清抗核抗体(+)，ds-DNA(+)。其最可能的临 床诊断是 【score:3 分】 【A】微小病变肾病 【B】局灶节段性肾小球硬化症 【C】系膜毛细血管性肾炎 【D】狼疮性肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】系膜增生性肾炎 本题思路： 8.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损害 的实验室检查，说法不正确的是 【score:3 分】 【A】多有血沉快 【B】多有 C 反应蛋白阳性 【C】多有贫血 【D】多有血小板计数减少 【此项为本题正确答 案】 【E】ANCA 可以协助诊断、指导治疗和判断复发 本题思路： 9.患者，男，62 岁，间断发热 1 个月，最高体温 38℃，伴关节痛、腹痛、双下肢皮疹，2 周前出现双 下肢水肿，伴恶心、呕吐、胸闷。化验：血： WBC12000/mm 3 ，HB 75g/L，尿 Pro(+++)，RBC 许多 /HP，生化：Cr 560μmol/L，ALB 30g/L，p-AN- CA(+)，ANA(-) 【score:3 分】 【A】结节性多动脉炎 【B】显微镜下多血管炎 【此项为本题正确答 案】 【C】过敏性紫癜性肾炎 【D】韦格纳肉芽肿 【E】狼疮性肾炎 本题思路： 10.Goodpasture 综合征最常见的肾脏病理改变为 【score:3 分】 【A】毛细血管内增生性肾小球肾炎 【B】微小病变 【C】新月体性肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】膜性肾病 【E】轻度系膜增生性肾小球肾炎 本题思路： 11.患者，女，59 岁，1 周来双下肢肿、尿少、恶 心、呕吐、视力模糊。血压 190/138mmHg，面部表情 呆板，手皮肤厚，ESR 48mm/第 1 小时末。尿蛋白 (+++)3g/d，尿沉渣 RBC 5～8 个/HP，Scr 600μ mol/L，双肾大。临床诊断是 【score:3 分】 【A】急性肾小管坏死 【B】急性肾炎 【C】肾淀粉样变性病 【D】骨髓瘤肾病 【E】硬皮病肾危象 【此项为本题正确答案】 本题思路： 12.患者，男，61 岁，有糖尿病史 10 年，化验 24 小 时尿白蛋白为 120mg，血清白蛋白为 40g/L。最可能 的诊断为 【score:3 分】 【A】糖尿病肾病Ⅰ期 【B】糖尿病肾病Ⅳ期 【C】糖尿病肾病Ⅲ期 【此项为本题正确答案】 【D】糖尿病肾病Ⅱ期 【E】糖尿病肾病Ⅴ期 本题思路： 13.有关肾淀粉样变性，说法错误的是 【score:2 分】 【A】多见于中老年 【B】可累及全身多脏器 【C】可见于多发性骨髓瘤 【D】可继发于慢性感染 【E】常有高血压 【此项为本题正确答案】 本题思路： 14.有关多发性骨髓瘤的肾脏损害，不正确的是 【score:2 分】 【A】常见明显的低钙血症 【此项为本题正确答 案】 【B】本周蛋白可引起进行性肾衰 【C】轻链蛋白尿可能是多发性骨髓瘤肾损害的最 初表现 【D】非轻链蛋白尿提示淀粉样物质在肾小球内沉 积 【E】多发性骨髓瘤，肾损害与高黏滞综合征及高 尿酸血症有关 本题思路： 二、[A3/A4 型题] (总题数：11，score:60 分) 患者，男，54 岁，1 个月前皮肤感染，两周前出现浮 肿。1 周来尿少，血压高，化验尿蛋白(+++)，沉渣 镜检 RBC 20～30 个/HP，血肌酐 270μmol/L，尿素 氮 15mmol/L，血 C 3 降低，肾穿刺病理证实为“急 性肾小球肾炎”【score:6 分】 (1).其血 C 3 恢复正常的时间为【score:2 分】 【A】2～4 个月 【B】4～8 周 【此项为本题正确答案】 【C】＜4 周 【D】1 年 【E】半年 本题思路： (2).急性肾炎并发肾功能损伤时，主要表现为 【score:2 分】 【A】肾小球滤过功能受损 【此项为本题正确答 案】 【B】肾血流量减少 【C】尿酸化功能异常 【D】尿浓缩功能下降 【E】尿糖阳性，血糖正常 本题思路： (3).与急性肾小球肾炎预后无关的因素是【score:2 分】 【A】镜下血尿 【此项为本题正确答案】 【B】持续高血压 【C】老年 【D】大量蛋白尿 【E】肾功能损害 本题思路： 患者，男，22 岁，主诉少尿、浮肿、高血压 1 周， 实验室检查发现贫血、血尿、蛋白尿，血清补体 C 3 正常，血肌酐和尿素氮均升高，B 超示双肾增大，临 床诊断为“肾功能衰竭”【score:4 分】 (1).如果血清抗肾小球基底膜(GBM)抗体阳性，最可 能的诊断是【score:2 分】 【A】急性肾炎 【B】急进性肾炎Ⅱ型 【C】慢性肾炎 【D】急进性肾炎Ⅲ型 【E】急进性肾炎Ⅰ型 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).如果血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，最 可能的是【score:2 分】 【A】急进性肾炎Ⅰ型 【B】狼疮肾炎 【C】过敏性紫癜肾 【D】急进性肾炎Ⅱ型 【E】急进性肾炎Ⅲ型 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者，女，25 岁，咽痛后 2 周出现肉眼血尿，血压 150/100mmHg，尿蛋白(+++)，尿红细胞满视野，WBC 8～10 个/HP，血肌酐 180μmol/L【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】慢性肾炎综合征 【B】肾病综合征 【C】急性肾炎综合征 【此项为本题正确答案】 【D】急进性肾炎综合征 【E】尿路感染综合征 本题思路： (2).最正确的治疗方案是【score:2 分】 【A】卧床休息 2～3 周，直至肉眼血尿消失、水肿 消退、血压恢复正常 【此项为本题正确答案】 【B】必要时加止血药物 【C】积极抗感染治疗 【D】尽快把血压降到正常水平 【E】用抗生素 1 周后做扁桃体切除术 本题思路： 患者，女，69 岁，低热、四肢肌肉酸痛伴双下肢水 肿 25 天，少尿 3 天，咯血 1 天，血色素 83g/L，尿 常规蛋白阳性、尿红细胞满视野，白细胞 20 个/高倍 视野，24 小时尿蛋白定量 3.7g，血浆白蛋白 29.6/L，血肌酐 524μmol/L【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】系统性红斑狼疮 【B】皮肌炎 【C】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【D】溶血性尿毒症综合征 【E】慢性肾小球肾炎 本题思路： (2).为明确病因，检查首选【score:2 分】 【A】ENA 谱检测 【B】胸片 【C】外周血破碎红细胞检查 【D】补体 C3 检测 【E】ANCA 检查 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者，男，26 岁，低热、咽痛 4 天，肉眼血尿 2 天，伴腰痛、全身不适。查体：37.6℃，血压 150/100mmHg，咽部充血，扁桃体肿大，双下肢轻度 浮肿。化验：尿沉渣镜检红细胞满视野，尿蛋白定量 1.5g/天，肝功能正常，乙肝两对半阴性，血脂正 常，血肌酐 171μmol/L，血 IgA 升高，血清 C 3 正 常，无高血压家族史。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】乙肝病毒相关性肾炎 【B】慢性肾小球肾炎 【C】肾病综合征 【D】急性肾小球肾炎 【E】IgA 肾病 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).确诊的方法是【score:2 分】 【A】肾小管功能检查 【B】肾活检标本免疫病理学检查 【此项为本题 正确答案】 【C】双肾超声 【D】肾静脉造影 【E】尿细菌学检查 本题思路： (3).下列治疗措施中，不妥的是【score:2 分】 【A】控制高血压 【B】低盐饮食 【C】休息 【D】糖皮质激素 【E】止血药物 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者，男，42 岁，以急进性肾炎综合征特征起病， 病初 1 个月前血 Cr 为 150μmol/L，现为 320μ mol/L，无咯血，既往无其他肾病及系统性疾病史， 血清抗肾抗体检测(-)。【score:6 分】 (1).为证实急进性肾炎的诊断，拟施肾活检，最可能 的光镜检查结果是【score:2 分】 【A】弥漫性系膜内皮细胞增生 【B】弥漫性系膜细胞增生伴基质增多 【C】弥漫性系膜细胞增生，渗入到内皮下 【D】广泛新月体形成，超过 50% 【此项为本题 正确答案】 【E】局灶节段性肾小球硬化 本题思路： (2).荧光免疫病理检查最可能的结果是【score:2 分】 【A】IgM 沉积，局灶分布 【B】颗粒状 IgG、C3 沉积 【此项为本题正确答 案】 【C】线型 IgG、C3 沉积 【D】系膜区 IgM 沉积，毛细血管壁 IgA 颗粒状沉 积 【E】以上都不是 本题思路： (3).此时的下列处理中，可暂不考虑的是【score:2 分】 【A】肾上腺皮质激素冲击疗法 【B】合用抗凝药，如华法林、肝素 【C】透析治疗 【此项为本题正确答案】 【D】合用环磷酰胺 【E】合用血小板解聚药，如潘生丁 本题思路： 慢性肾小球肾炎继发肾性高血压的血压控制 【score:6 分】 (1).尿蛋白＜1g/24h，理想的血压控制目标是 【score:2 分】 【A】＜140/85mmHg 【B】＜140/90mmHg 【C】＜160/95mmHg 【D】＜135/85mmHg 【E】＜130/80mmHg 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).血肌酐＜200μmol/L，控制高血压首选药物为 【score:2 分】 【A】速尿 【B】哌唑嗪 【C】双氢克尿噻 【D】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【E】β受体阻滞剂 本题思路： (3).若血肌酐＞450μmol/L，为控制高血压不应选用 【score:2 分】 【A】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【B】钙离子阻滞剂 【C】哌唑嗪 【D】速尿 【E】β受体阻滞剂 本题思路： 患者，男，18 岁，2 周来尿少，全身浮肿明显，尿蛋 白定量 8g/d，血浆白蛋白 18g/L，尿沉渣镜检有红细 胞 3～5 个/HP，有透明管型和偶见颗粒管型，血红蛋 白正常，血肌酐正常，血尿素氮 10mmol/L【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急进性肾炎 【B】慢性肾炎急性发作 【C】急性肾炎 【D】肾病综合征 【此项为本题正确答案】 【E】乙肝病毒相关性肾炎 本题思路： (2).诊断该病的主要依据是【score:2 分】 【A】尿少、浮肿明显 【B】尿蛋白定量 8g/d 【C】血肌酐正常，血尿素氮增高 【D】血浆白蛋白 18g/L 【E】尿蛋白定量 8g/d，血浆白蛋白 18g/L 【此 项为本题正确答案】 本题思路： (3).大量蛋白尿的原因是【score:2 分】 【A】患者活动量大 【B】肝脏合成蛋白质的能力增强 【C】静脉点滴白蛋白引起 【D】肾小管回吸收蛋白质的能力降低 【E】肾小球滤过膜通透性增加 【此项为本题正 确答案】 本题思路： 患者，女，62 岁，间断浮肿 2 年，加重半月，伴气 急、咯血 3 天，血压 150/90mmHg，腹水征阳性，尿 蛋白(++++)，红细胞 0～2 个/HP，血白蛋白 20g/L， 甘油三酯 21mmol/L，双肾大，双肾静脉主干有血 栓。【score:4 分】 (1).拟诊应考虑【score:2 分】 【A】心功能不全 【B】肺-肾综合征 【C】肺栓塞 【D】肾病综合征 【此项为本题正确答案】 【E】高血压肾损害 本题思路： (2).如做肾穿，最可能的病理类型为【score:2 分】 【A】系膜毛细血管性肾炎 【B】系膜增生性肾炎 【C】毛细血管内增生性肾炎 【D】毛细血管外增生性肾炎 【E】膜性肾病 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者，男，36 岁，咽痛、发热 1 天后出现肉眼血 尿，尿常规蛋白阴性、尿红细胞满视野。【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】急进性肾小球肾炎 【B】IgA 肾病 【此项为本题正确答案】 【C】急性肾小球肾炎 【D】尿路感染 【E】尿路结石 本题思路： (2).进一步检查首选【score:2 分】 【A】蛋白电泳 【B】ASO 【C】尿红细胞形态相差显微镜检查 【此项为本 题正确答案】 【D】中段尿培养 【E】静脉肾盂造影 本题思路： 患者，女，26 岁，发热、咽痛 2 天后出现肉眼血 尿，血压 130/70mmHg(17.3/9.4kPa)，扁桃体Ⅱ度 大、充血，余查体未见异常，血肌酐正常【score:10 分】 (1).对诊断及鉴别诊断帮助最小的是【score:2 分】 【A】血 IgA 测定 【B】尿红细胞形态 【C】尿蛋白定量 【此项为本题正确答案】 【D】肾活检 【E】抗核抗体(ANA) 本题思路： (2).有关该病的病理诊断，下述叙述错误的是 【score:2 分】 【A】肾组织中可能见到新月体 【此项为本题正 确答案】 【B】必须进行免疫荧光或免疫组化检查 【C】光镜下可见系膜细胞和基质增生 【D】电镜在诊断中没有价值 【E】光镜下可见肾间质呈灶性细胞增生 本题思路： (3).确诊后，对患者最有利的措施是【score:2 分】 【A】积极控制感染 【此项为本题正确答案】 【B】扁桃体切除术 【C】无治疗，定期复查尿常规、血压、肾功能 【D】口服雷公藤多甙 【E】使用止血药 本题思路： (4).是否使用糖皮质激素取决于【score:2 分】 【A】感染是否已经控制 【B】肾组织中是否有新月体 【C】尿蛋白定量 【此项为本题正确答案】 【D】使用止血药 【E】血尿程度 本题思路： (5).下述各项与该病预后关系最小的是【score:2 分】 【A】肾小球病理类型 【B】血压 【C】肾间质纤维化 【D】尿蛋白定量 【E】血尿程度 【此项为本题正确答案】 本题思路：