医学考试-普外科主治医师相关专业知识-7-(2)1 50页

普外科主治医师相关专业知识-7-(2)1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：36，score:72 分) 1.左侧结肠癌主要临床表现为 A．全身症状、贫血、腹部肿块 B．梗阻、便血 C．类癌综合征 D．高血压 E．呕血 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 由于癌肿病理类型和部位的不 同，临床表现也有区别。一般右侧结肠癌以全身症 状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌是以肠 梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。故答案应选 B。 2.下列疾病中，与结肠癌发病无明显关系的是 A．结肠良性腺瘤 B．慢性溃疡性结肠炎 C．家族性息肉病 D．血吸虫性肠炎 E．回盲部结核 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 与结肠癌发病有明显关系的包 括：结肠良性腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、家族性息肉 病和血吸虫性肠炎。回盲部结核与结肠癌关系不大， 肠结核病多见于淋巴组织丰富的回盲部，可达 85%。 多为进入回盲部的肠内容物停留时间较长，而且这部 分肠管逆蠕动较强烈，容易引起局部组织机械性损 伤，使肠道内的结核杆菌有充分的时间和机会接触肠 黏膜而发生感染。肠结核多继发于肠外结核，比如肺 结核。重视既往病史和肠外结核病的存在。纤维结肠 镜检查是目前诊断回盲部结核较为有价值的方法，内 镜可明确病变性质与范围，可见溃疡或肉芽，并能取 活组织做病理组织学检查。对诊断有重要和肯定价 值。回盲部结核的手术适应证：①急性穿孔形成弥漫 性腹膜炎；②慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘；③伴有 消化道出血，经非手术治疗无效；④伴不完全或完全 性肠梗阻；⑤非肺结核活动期，回盲部病变局限；⑥ 诊断尚不肯定，又不能除外回盲部癌。无论采取何种 术式，患者术后均需接受抗结核药物治疗 3 个月以 上。故答案应选 E。 3.下列直肠肛管的检查体位中，不常用的是 A．胸膝位 B．截石位 C．蹲位 D．右侧卧位 E．左侧卧位 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 常用的直肠肛管检查体位包括膝 胸位、截石位、蹲位、左侧卧位，比较常用的是胸膝 位。故答案应选 D。 4.直肠癌最主要的转移途径是 A．直接蔓延 B．肠腔内种植转移 C．腹腔内播散 D．淋巴转移 E．血行转移 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 与多数恶性肿瘤相类似，直肠癌 的扩散与转移方式有①直接蔓延；②淋巴转移；③血 行转移；④种植转移，其中淋巴转移是直肠癌主要的 扩散途径。故答案应选 D。 5.Miles 手术的适应证是 A．升结肠癌 B．降结肠癌 C．横结肠癌 D．腹膜返折以上的直肠癌 E．腹膜返折以下的直肠癌 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 手术)：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除 范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及 其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内 脂肪、肛管及肛门周围约 5cm 直径的皮肤、皮下组织 及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔 造口。Miles 手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约 肌行原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。故答案应选 E。 6.全身一般情况很差或急性梗阻的直肠癌患者适用的 术式是 A．经肛局部切除术 B．Miles 术 C．Dixon 术 D．Hartmann 术 E．拖出吻合术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 经腹直肠癌切除、人工肛门、远 端封闭手术(Hartmann 手术)，若患者因年老、体弱 等原因不能行 Miles 手术或一期切除吻合者，可行经 腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工 肛门。故答案应选 D。 7.下列各项血清学检查，对原发性肝癌诊断意义最大 的是 A．CEA B．AKP C．AFP D．LDH E．γ-GT 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] AFP 是肝癌最重要的血清标志物 之一，其血清学测定值大于一定值时，对诊断原发性 肝癌有相对的特异性。如无其他肝癌证据，AFP 对流 法阳性或放射免疫法≥400μg/L，持续 4 周以上；或 AFP≥200μg/L，持续 8 周以上，并能排除妊娠、活 动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。其 他指标均可协助诊断，非特异性。故答案应选 C。 8.“小肝癌”的诊断标准是指直径小于 A．1cm B．2cm C．3cm D．4cm E．5cm 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 小肝癌是相对于大肝癌而言的。 小肝癌又称为亚临床肝癌或早期肝癌，临床上无明显 肝癌症状和体征。小肝癌一般指肝细胞癌中单个癌结 节最大直径不超过 5cm 或两个癌结节直径之和不超过 5cm 的肝癌。患者常无临床症状。瘤结节多呈球形， 边界清楚，切面均匀一致，无出血及坏死。我国的小 肝癌标准是：单个癌结节最大直径不超过 5cm；多个 癌结节数目不超过两个，其最大直径总和应小于 5cm。故答案应选 E。 9.发生急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是 A．肿大胆囊压迫胆总管 B．胆总管结石 C．胆总管狭窄 D．肝脓肿合并出血，阻塞胆管 E．胆总管肿瘤合并梗阻 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性梗阻性化脓性胆管炎的发病 原因。急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻引 起，其中最常见的原因是胆总管结石阻塞胆总管所 致，其余被选答案均为少见病因。故答案应选 B。 10.胆囊结石临床表现各异，主要取决于 A．结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染 B．结石的大小及部位、嵌顿与否 C．体位的改变或静卧状态 D．进食油腻食物后 E．结石嵌顿于胆囊颈部 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 11.急性胆囊炎致病菌的主要来源于 A．肠道逆行入侵胆囊 B．淋巴管道 C．邻近脏器 D．经门静脉 E．经胃、十二指肠动脉 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 大多数致病菌是通过胆道逆行进 入胆囊的，也可以自血液循环侵入，主要为革兰阴性 杆菌、厌氧菌。故答案应选 A。 12.胆囊切除术的手术指征不包括 A．胆囊结石反复发作引起临床症状 B．嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处的胆囊结石 C．慢性胆囊炎致胆囊萎缩 D．胆囊内充满结石 E．无症状的单发胆囊结石 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 除 E 选项外均是胆囊切除手术的 手术指征。故答案应选 E。 13.我国急性胰腺炎的最常见诱因是 A．饮酒和暴饮暴食 B．情绪激动引起自主神经系统功能紊乱 C．胆道梗阻和胆汁逆流 D．流行性腮腺炎、败血症等 E．腹部创伤、甲状旁腺功能亢进等 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 引发急性胰腺炎的因素多且复 杂，尚未完全明确。但多种原因均是通过胰液逆流、 各种胰酶被激活后通过自家消化作用损害胰腺组织来 引发胰腺炎。通常急性胰腺炎的发病不能用单一因素 解释，而且胰腺炎发展到后期又有新的因素参与，加 重病情。目前所知有以下始动病因：①胆道疾病：胆 汁反流，此为最常见原因。由于大部分人的胆总管与 主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合，所以一些胆道 疾病如胆石症、胆管炎、胆道蛔虫等，可使胆汁向胰 管逆流并激活胰酶，同时，也导致胰管内胰酶引流不 畅，胰液逆流而引起胰腺组织损害，此所谓共同通道 学说。②十二指肠液反流：导致十二指肠内压增高的 因素，可以使十二指肠液逆流入胰管，激活各种胰 酶，导致胰腺自家消化。③酗酒、暴饮暴食：酒精及 暴饮暴食可刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致 Oddi 括约肌痉挛和胰管梗阻，胰液引流不畅、逆流而损害 胰腺组织。酒精对胰腺也有直接毒害作用。④胰腺血 液循环障碍。⑤损伤：上腹部手术或外伤后，可以诱 发急性胰腺炎。⑥医源性：经内镜逆行胰胆管造影、 十二指肠乳头切开等均可引发胰腺炎。⑦感染：腮腺 炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染可能累及胰腺。 ⑧其他：甲状旁腺功能亢进或其他高钙血症所致胰石 症；糖尿病性胰血管病类；情绪激动致 Oddi 括约肌 功能失调影响胰液、胆汁正常引流；某些药物如利尿 剂、雌激素、免疫抑制剂等也可诱发胰腺炎。此外， 某些胰腺炎患者有家族史，系常染色体显性遗传，幼 年发病，常伴有胰石。后期加重病变的因素：①感 染：胰腺坏死、感染和全身脓毒血症是急性胰腺炎后 期的主要病变。导致其感染的病原体均为混合感染， 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌和真菌。肠黏膜屏障的保 护作用受损是细菌移位的原因。②炎症因子的激活导 致多脏器功能衰竭的发生。故答案应选 C。 14.关于胰腺假性囊肿以下正确的是 A．包膜由上皮细胞形成 B．大约 4～6 周可成熟 C．不可能自行吸收 D．常表现为急腹症 E．常需外科手术切除 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 假性胰腺囊肿相关知识。假性胰 腺囊肿的形成是由于胰管破裂，胰液流出蓄积在网膜 囊内，刺激周围组织及器官的腹膜形成纤维包膜，但 无上皮细胞；囊肿形成的时间一般在 2 周以上，囊壁 成熟则需 4～6 周；某些囊肿在囊壁成熟之前有可能 自行吸收；临床表现主要为囊肿压迫周围脏器引起的 症状，只有少数可自行或在外力作用下(如腹部外伤) 破裂引起弥漫性腹膜炎；对于不能自行吸收的囊肿主 要采取内引流和外引流术。故答案应选 B。 15.乏特氏(VATER)壶腹周围癌不包括 A．乏特氏壶腹癌 B．胆总管下端癌 C．胰管开口癌 D．十二指肠乳头及附近十二指黏膜癌 E．胰头癌 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 乏特氏壶腹周围癌，系指乏特氏 壶腹、胆总管下端、十二指肠乳头及其附近的十二指 肠黏膜等处的癌肿。这些来源不同的肿瘤，由于其所 在的特殊解剖部位，有着相同的临床表现，外科治疗 的方式也难以将其截然分开，故统称为壶腹周围癌。 故答案应选 E。 16.壶腹部癌的切除率和 5 年生存率都高于胰腺癌， 主要原因是 A．恶性程度低 B．转移较晚 C．症状出现早，能作出早期诊断和治疗 D．手术方法简单 E．患者年龄较轻 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 壶腹癌位于十二指肠第二部分内 侧肠壁，因解剖位置之相关性与原发于胰头，十二指 肠，总胆管远端之癌症统称为壶腹周围癌，壶腹癌好 发年纪为 60～70 岁，其临床症状包括阻塞性黄疸 (80%)，慢性胃肠道出血合并贫血(＞30%)，腹痛，恶 心及呕吐。壶腹部腺癌是一种较为罕见肿瘤，约占 0.2%，但壶腹部癌的切除率和 5 年生存率都高于胰腺 癌，主要原因是症状出现早，能作出早期诊断和治 疗。故答案应选 C。 17.野战条件下脾下极破裂的最合适的处理方法是 A．脾修补术 B．脾切除术 C．脾部分切除术 D．脾动脉结扎术 E．非手术治疗 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 脾切除术广泛应用于脾破裂、游 走脾(异位脾)、脾局部感染或肿瘤、囊肿、肝内型门 静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾 病。脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，能够产生多 种免疫活性细胞因子，是机体储血、造血、滤血、毁 血的主要器官，具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿 瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。基于目 前对脾脏功能的了解以及切脾后所导致患者对感染的 易感性增加的后果，在条件及疾病允许的情况下，尽 量行脾保留手术，已是目前全球外科医师的共识，即 “抢救生命第一，保留脾脏第二，年龄越小越优先保 脾”。野战条件下脾下极破裂的最合适的处理方法是 脾切除术。故答案应选 B。 18.引起上消化道出血的常见病因不包括 A．胃十二指肠溃疡 B．门脉高压症 C．出血性胃炎 D．慢性胃萎缩性胃炎 E．胃癌 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 消化道出血通常分为上消化道出 血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏 韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的 出血。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十 二指肠的溃疡、黏膜糜烂和癌变导致的出血，占 55%～74%；食管胃底静脉曲张破裂出血，占 5%～ 14%；贲门黏膜撕裂(Mallory-Weiss)综合征，占 2%～7%；血管病变，占 2%～3%；肿瘤，占 2%～5%。 故答案应选 D。 19.患者女，45 岁，术前诊断为巨大结节性甲状腺 肿，在颈丛麻醉下行一侧甲状腺全切，另一侧甲状腺 大部切除术，术后第 2 天突然发生窒息，面肌和手足 持续性痉挛。预防此种并发症的关键是 A．结扎、切断甲状腺上动脉时应紧贴甲状腺上极 B．结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉 C．保留腺体要适当 D．术中常规做气管切开 E．必须保存两叶腺体背面部分 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 考虑患者诊断为甲状旁腺功能低 下，是甲状腺手术常见的并发症。避免的主要办法是 手术切除过程中注意保留腺叶背面的组织。故答案应 选 E。 20.患者女，正处于哺乳期，主诉发现右乳房肿块，2 天后很快扩展到全乳房。查体：体温 37℃，右乳较 对侧明显增大，表面发红，扪之整个乳房发硬，边界 不清，皮肤有水肿，触之明显压痛，但未触及局限性 肿物及波动感，右侧淋巴结肿大。首先考虑的诊断是 A．急性乳腺炎 B．乳汁淤积 C．乳房后脓肿 D．炎性乳癌 E．乳房囊性增生病并感染 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性 感染，患者多是产后哺乳的妇女，尤其是初产妇。故 答案应选 A。 21.患者男，70 岁，腹股沟三角可见半球形包块突 出，易还纳，未进入阴囊，不透光，主要考虑为 A．睾丸鞘膜积液 B．隐睾 C．股疝 D．斜疝 E．直疝 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 斜疝的临床表现：多见于儿童、 青壮年，经腹股沟管突出，呈椭圆形或梨形，回纳疝 块后，压住内环疝块不再突出，透光试验不透光，易 发生肠梗阻。直疝多见于老年男性，经腹股沟三角突 出，呈半球形，基底较宽，回纳疝块后，压住内环疝 块仍可突出，透光试验不透光，不易嵌顿。股疝多见 于中年以上妇女，经股管从卯圆窝突出，呈半球形， 回纳疝块后，压住内环疝块仍可突出，透光试验不透 光，极易嵌顿，易出现肠梗阻。故答案应选 E。 22.患者男，28 岁，车祸腹部被汽车方向盘撞伤后腹 痛 3 小时入院，伴有呕吐。查体：表情痛苦，血压 115/75mmHg，脉搏 98 次/分，腹平，腹肌紧张，全腹 压痛及反跳痛明显，最可能的诊断是 A．肝破裂 B．肠系膜大血管损伤 C．胰腺损伤 D．腹腔内空腔脏器损伤 E．腹膜后巨大血肿 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 根据患者受伤部位，考虑为腹部 脏器损伤，肝脏破裂、血管损伤时一般出血量较大， 伴有血压的变化，腹腔内空腔脏器的损伤几率较大， 且临床表现基本相同，胰腺损伤也可出现类似症状， 但发生几率较低。故答案应选 D。 23.患者男，30 岁，建筑工人，从 5 米高处摔下，一 般情况好，X 线摄片为左侧第 10、11 肋骨骨折，留 院观察，第 3 天突然出现剧烈腹痛，呈现休克状态。 首先考虑诊断为 A．肠穿孔 B．肾破裂出血 C．胸膜腔积血加重 D．延迟性脾破裂 E．食管贲门黏膜撕裂 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 脾被膜下破裂形成的血肿和少数 脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成局限性的血 肿，可在 36～48 小时冲破被膜或血凝块而出现典型 的出血和腹膜刺激症状，称为延迟性脾破裂。故答案 应选 D。 24.患者中年男性，突发性右上腹刀割样疼痛 3 小 时，体检：全腹部压痛、反跳痛、肌紧张。腹部立位 摄片发现膈下游离气体。推测该患者的腹膜炎产生的 原因是 A．膈下脓肿 B．肠间脓肿 C．盆腔脓肿 D．脾破裂 E．胃、十二指肠穿孔 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 胃、十二指肠急性穿孔的患者一 般会有溃疡病病史，溃疡穿孔时上腹部出现刀割样持 续性痛，且很快波及全腹，体温上升，查体可以发现 板状腹，伴压痛、反跳痛，肝浊音界常消失，有移动 性浊音，晚期因肠麻痹而全腹膨胀，肠鸣音消失。故 答案应选 E。 25.患者男，50 岁，上腹胀痛、呕吐宿食半月，上腹 可扪及 4cm×4cm 的肿块，尚活动。该患者最可能的 诊断是 A．幽门梗阻 B．胃癌 C．胃窦部胃癌 D．胰头癌 E．横结肠癌 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 根据患者目前的病史、查体考虑 幽门梗阻，诊断明确，病因仍无法确定。故答案应选 A。 26.50 岁患者胃窦部有 2cm 溃疡，经内科治疗 5 周无 效，应行 A．Billroth Ⅰ式胃大部切除术 B．Billroth Ⅱ式胃大部切除术 C．胃根治性切除术 D．胃空肠吻合术 E．迷走神经干切断术 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 胃溃疡的手术治疗可以分为胃大 部分切除术和迷走神经切断术，后者已经不常使用。 Billroth Ⅰ是胃大部分切除的基本术式，方法简 单，并发症少，对于切除范围足够、吻合口无张力时 首选。故答案应选 A。 27.患者男，45 岁，上腹隐痛，便潜血阳性，钡餐见 胃窦小弯侧黏膜纹理紊乱，胃壁僵直，首先考虑 A．慢性胃炎 B．胃溃疡 C．胃癌 D．胃淋巴肉瘤 E．萎缩性胃炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 胃癌起病多隐匿，有下列情况即 应想到早期胃癌：①消化不良：以往健康，突然出现 顽固性消化不良症状，且病情进展较快，体重明显下 降，后期幽门梗阻致恶心呕吐；②胃痛：过去无胃痛 史，突然出现疼痛，或过去有胃痛史，疼痛由节律性 变为持续性，进食后加重，抗酸剂多不奏效；③出 血，有呕吐、黑便，甚至贫血。故答案应选 C。 28.患者男，30 岁，主诉转移性右下腹痛 10 小时， 合并恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量少并发热， 体温约 38.2℃，脉搏 98 次/分，右下腹压痛，反跳 痛肌紧张，血 WBC 1.2×1010/L，中性粒细胞 90%。该 患者可能出现的最严重并发症为 A．门静脉炎 B．肠梗阻 C．化脓性腹膜炎 D．腹腔脓肿 E．水、电解质紊乱 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 根据患者病史查体及辅助检查， 考虑急性阑尾炎，诊断基本明确，最严重的并发症为 门静脉炎，表现为寒战、高热、轻度黄疸、肝脏肿大 及剑突下压痛等，如病情加重会造成全：身感染。故 答案应选 A。 29.手术后 3 天出现腹胀、呕吐，首先考虑 A．粘连性肠梗阻 B．肠麻痹恢复期 C．腹腔出血 D．消化道内出血 E．腹腔感染 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性粘连性肠梗阻主要表现是小 肠机械性肠梗阻的表现，患者多有腹腔手术、创伤或 感染的病史。手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手 术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别，后者多 发生在手术后 3～4 日，当肛门排气、排便后，症状 便自行消失。故答案应选 A。 30.患者女，47 岁，直肠指诊发现距肛门 7cm 处环形 肿物，术中发现肿物巨大，与盆壁及骶部固定，最适 宜的手术是 A．腹会阴联合直肠癌根治术 B．拉下式直肠癌切除术 C．经腹直肠癌切除术 D．乙状结肠造口术 E．扩大直肠癌根治术 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 腹会阴联合直肠癌切除术，即 Miles 手术，原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。 直肠低位前切除术，是目前使用最多的直肠癌根治 术，原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌。故答案应 选 A。 31.患者女，50 岁，因体检发现 AFP 升高至 600mg/dl，入院体检：神志清，腹平软，肝脾未及， 腹部 B 超示：“小肝癌”，患者肝脏肿块大小应为 A．≤5.5cm B．≤5cm C．≤4.5cm D．≤3cm E．≤2cm 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 传统上将直径≤5cm 的肝癌称为 小肝癌，直径≥5cm 的称为大肝癌。现在新的分类 为：微小肝癌(直径≤2cm)，小肝癌(＞2cm， ≤5cm)，大肝癌(＞5cm，≤10cm)和巨大肝癌(＞ 10cm)。故答案应选 B。 32.患者男，3 个月前开始出现上腹部不适，食欲缺 乏。1 个月来出现黄疸进行性加重，伴体重减轻，全 身明显黄染，肝未触及，深吸气时可触及肿大的胆囊 底部，不伴触痛。化验：血胆红素 15mg/dl，尿检： 胆红素阳性。以下诊断中最可能的是 A．肝炎 B．胆石症 C．胰头癌 D．慢性胰腺炎 E．肝癌 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 胰腺癌起病隐匿，首发症状为上 腹痛、饱胀不适和黄疸。由于癌的部位不同，差异较 大。胰头癌因压迫胆总管及十二指肠，大多数患者表 现为无痛性梗阻性黄疸，并进行性加重，大便陶土 色，皮肤瘙痒，肝和胆囊肿大。故答案应选 C。 33.患者女，35 岁，有消化性溃疡病史，今日出现呕 血及黑粪，患者出冷汗，脉搏细速，呼吸浅促，血压 下降，估计出血量为 A．400～500ml B．500～600ml C．600～700ml D．＞800ml E．300～400ml 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 出现休克表现一般出血量达到血 容量的 15%～20%以上，以血容量为 5L 时估计出血 量。故答案应选 D。 34.患者男，70 岁，十二指肠球部溃疡致瘢痕性幽门 梗阻，胃酸低，全身情况较差，最适宜的术式为 A．毕Ⅰ式胃大部分切除 B．毕Ⅱ式胃大部分切除 C．胃空肠吻合术 D．选择性迷走神经切断加胃窦切除术 E．选择性迷走神经切断加幽门成形术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 结肠前胃空肠吻合术适用于不能 切除的胃幽门部肿瘤、胃溃疡引起幽门梗阻、十二指 肠溃疡并发幽门梗阻不能耐受胃大部切除术患者。这 一手术操作简便，需时较短。故答案应选 C。 35.患者女，50 岁，进食油腻食物后突感右上腹绞痛 1 小时，伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选的检 查是 A．口服造影剂胆囊造影 B．经静脉胆道造影术 C．B 超 D．PTC E．ERCP 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 具有典型的查科三联症可诊断， 进一步明确结石部位及胆管病变程度需做辅助检查。 首选 B 超，可根据情况选择 CT、PTC、ERCP 等。同 时，结石分三类胆固醇结石、胆色素结石、混合性结 石。X 线平片只有混合性结石显影，前两者不显影。 故答案应选 C。 36.患者女，60 岁，诊断为急性胆囊炎，经非手术治 疗已 5 天，目前疼痛加剧，伴高热，右上腹广泛压 痛、反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，体温 39℃， 白细胞计数 18×109/L，应做 A．胆囊切除术 B．胆囊切除及胆总管引流 C．胆囊造瘘及腹腔引流术 D．胆囊切除及腹腔引流术 E．胆总管十二指肠引流术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 根据患者此时的病情，考虑为胆 囊积脓穿孔合并感染性休克，胆囊水肿感染严重，应 行造瘘及腹腔引流。故答案应选 C。 二、(总题数：3，score:18 分) 患者男，53 岁，间断发作上腹部疼痛 15 年，近一个 月来出现呕吐症状并逐渐加重，呕吐物为隔餐所进食 物，量大，体重减轻 8kg。 【score:6 分】 (1).该患者行体格检查时最可能发现 A．腹部有胃型及蠕动波 B．口唇苍白 C．左侧锁骨上淋巴结可触及肿大 D．肛门指诊检查直肠前窝可触及有肿块 E．腹部触诊发现肿物【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 瘢痕性幽门梗阻是消化性溃疡的 重要并发症之一，突出的症状是阵发性呕吐，呕吐量 大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。本题考核的是一个 临床上高度怀疑瘢痕性幽门梗阻的病例。渐进性加重 的呕吐症状、呕吐物的性状以及体重减轻均提示存在 幽门梗阻，因此腹部出现胃型成为最可能出现的体 征。故答案应选 A。 (2).最有诊断意义的检查方法是 A．胃液酸度分析 B．胃液脱落细胞学检查 C．纤维胃镜检查 D．B 超检查 E．CT 检查【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 胃癌或胃溃疡恶性变的早期常无 特异症状，上腹部不适和食欲缺乏等症状易与胃炎或 原有的胃溃疡的症状相混淆，易被忽视，直到出现消 化道出血或梗阻时才引起重视。由于本例既往未明确 诊断为溃疡且目前无法除外溃疡恶性变，因此胃镜检 查是最具诊断意义的辅助检查。故答案应选 C。 (3).最急需安排的化验检查是 A．凝血功能 B．肿瘤标志物 C．血电解质水平和酸碱平衡状况 D．肝功能检查 E．肾功能检查【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 幽门梗阻严重的患者，除了可有 营养不良、消瘦等，常伴发脱水及低氯低钾性碱中 毒，最急需安排的化验检查是血电解质水平和酸碱平 衡状况。故答案应选 C。 患者女，50 岁，右上腹隐痛 6 个月，1 小时前提重物 后突发头晕、心慌，面色苍白，既往有乙肝病史和胃 病史。查体：P 110 次/分，Bp 75/50mmHg，腹胀， 右上腹压痛。化验：Hb 69g/L，WBC 9.0×109/L，N 0.70，HBsAg(+)。 【score:6 分】 (1).最可能的诊断是 A．胃溃疡穿孔 B．十二指肠溃疡穿孔 C．肝癌自发破裂 D．上消化道出血 E．胆囊穿孔【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 由病例资料分析患者主要表现为 失血性休克。腹部体征不明显，无腹膜炎体征，可排 除上消化道穿孔，因无呕血和便血病史，可排除上消 化道出血，患者既往有乙肝病史和右上腹隐痛半年， 因此高度怀疑肝癌自发破裂出血。故答案应选 C。 (2).简便易行的检查方法首选 A．上消化道造影 B．立位腹平片 C．纤维胃镜 D．CT E．腹腔穿刺【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 其简单易行的确诊方法为腹腔穿 刺。其他方法有助于鉴别诊断，非简便易行。故答案 应选 E。 (3).治疗措施应采取 A．输血、输液，同时准备手术治疗 B．禁食、胃肠减压 C．胃肠减压，胃管内给止血药 D．经皮经肝胆道穿刺引流 E．经内镜注射硬化剂【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 诊断明确后，治疗宜采取输血、 输液，同时积极准备手术治疗。故答案应选 A。 患者女，35 岁，上腹部阵发性绞痛 1 天，寒热、发 热，查体：血压 80/50mmHg，巩膜黄染，剑突下偏右 部位压痛，伴轻度肌紧张，血白细胞：18×109/L。 【score:6 分】 (1).临床上应首先考虑为 A．胆囊结石 B．壶腹周围癌 C．急性化脓性胆囊炎 D．肝内胆管结石 E．急性梗阻性化脓性胆管炎【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 上腹痛、寒战高热、黄疸同时有 血压下降，上腹部局限性腹膜炎，白细胞升高，为急 性梗阻性化脓性胆管炎的典型表现。故答案应选 E。 (2).首选的辅助检查方法是 A．ERCP B．CT C．BUS D．PTC E．MRI【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] B 超为胆道疾病首选的辅助检查 手段。故答案应选 C。 (3).进一步的治疗方法是 A．胰十二指肠切除术 B．胆总管探查、T 形管引流 C．胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术 D．胆囊空肠 Roux-en-Y 吻合术 E．胆囊切除术【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗 目的为迅速解除胆道梗阻，因此选择胆总管探查、T 形管引流。故答案应选 B。 三、(总题数：1，score:10 分) A．呕吐物为食物，无胆汁 B．呕吐物为胆汁，无食物 C．呕吐物既有胆汁，又有食物 D．呕吐物呈酸臭味，有宿食 E．无呕吐 【score:10 分】 (1).胃毕Ⅰ式术后吻合口梗阻【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).胃毕Ⅱ式术后输出段梗阻【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).胃毕Ⅱ式术后输入段梗阻【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).胃毕Ⅱ式术后近端空肠段逆流【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (5).胃毕Ⅱ式术后远端空肠段梗阻【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：