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  • 2021-05-17 发布

医学考试-普外科主治医师相关专业知识-6-(2)1

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普外科主治医师相关专业知识-6-(2)1 (总分:100 分,做题时间:90 分钟) 一、(总题数:36,score:72 分) 1.结肠癌常见的临床表现可有 A.贫血、体重减轻 B.持续腹部不适、隐痛 C.大便带有黏液和血便 D.腹部扪及包块 E.以上均是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 结肠癌的临床表现包括:①排便 习惯与粪便性状改变:出现最早;②腹痛:早期常为 隐痛、不适或腹胀;③腹部肿块;④肠梗阻;⑤全身 症状:贫血、消瘦、乏力、低热。不同病理类型和部 位的结肠癌临床表现有所区别。右半结肠癌以全身症 状、贫血、腹部肿块为主要表现;左半结肠癌则以肠 梗阻、腹泻、便秘、黏液血便为主要表现。故答案应 选 E。 2.下列疾病与结肠癌关系最密切的是 A.回盲部结核 B.家族性结肠息肉病 C.溃疡性结肠炎 D.血吸虫性肉芽肿 E.克罗恩病 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 家族性息肉病是常染色体显性遗 传病,常在青春发育期出现结、直肠腺瘤,以后逐渐 增多,甚至可以布满所有结、直肠黏膜,如不及时治 疗,终将发生癌变。所以与结肠癌关系最密切是家族 性结肠息肉病。故答案应选 B。 3.直肠镜及乙状结肠镜检时引起穿孔,因为 A.肠壁炎症 B.肠道畸形 C.术前未作清洁灌肠 D.未在直视下推进 E.肠腔有肿块 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] 乙状结肠镜检查术,用于检查直 肠和乙状结肠的炎症、溃疡、息肉、肿瘤、寄生虫所 致的病变以及不明原因的腹泻。可用于检查时取活组 织标本。患者便后不适提示病变在直肠,而对于直肠 病变,指诊是最基础,也是不可省略的。借助乙状结 肠镜是诊断乙状结肠疾病的一种检查方法。通过乙状 结肠镜可以直接观察直肠及乙状结肠的肠壁黏膜等的 形态,并可实施活体组织采取术。对诊断慢性痢疾、 结肠炎、血吸虫病、息肉、肿瘤、肉芽肿、憩室或憩 室炎、巨结肠、肠套叠或扭转等有一定价值。又可作 为治疗仪器,对预防及早期发现直肠和乙状结肠癌有 着重要的意义。乙状结肠镜的禁忌证包括:先天性或 后天性直肠或乙状结肠狭窄,肠道严重炎症,门静脉 高压并发痔静脉曲张,大量腹水及腹内肿瘤的患者, 孕妇、有心、肺功能衰竭及年老体弱者。有出血倾向 者。肠道的清洁是肠镜检查的关键,清洁的肠道对发 现早期病变及微小病变具有重要的作用,肠道不清洁 检查时视野不清,容易漏诊,同时检查时间延长,患 者加重痛苦。在进行直肠镜及乙状结肠镜检时,进镜 手法是在直视肠腔下进镜,适当交替给气与吸引,调 节角度钮与旋转镜身,保持循腔进镜,操作要领是少 注气、细找腔,去弯取直、变换角度,运用进进退 退,钩拉旋转腹部辅助手法,使镜身顺利循腔推进, 尽快到达回盲部,切忌盲目硬插造成穿孔。故答案应 选 D。 4.下列关于直肠癌的淋巴转移的叙述,错误的是 A.向上转移 B.向两侧转移 C.向下转移 D.向腹股沟淋巴结转移 E.逆行性转移 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 直肠癌最主要的转移途径是淋巴 转移,上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉 级腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象 非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流 出受阻时,可逆行向下转移。下段直肠癌(以腹膜返 折为界)向上方和侧方转移为主。齿状线周围的癌肿 可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟 淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的 依据。故答案应选 E。 5.对年老体弱的直肠中段癌患者,最适宜的手术方式 是 A.Miles 手术 B.低位前切除术 C.拉出术 D.单纯乙状结肠造口术 E.Hartmann 手术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] Hartmann 手术是指经腹直肠癌切 除、近端造口、远端封闭的手术。适用于因全身一般 情况差,不能耐受 Miles 手术(腹-会阴联合直肠癌根 治术)或者急性梗阻不宜进行 Dixon 手术(经腹直肠癌 切除术,直肠低位前切除术)的直肠癌患者。故答案 应选 E。 6.直肠绒毛状腺瘤的处理最好采用 A.反复作乙状结肠镜检查 B.行腹会阴联合切除术 C.病变的局部切除 D.电解质的补充 E.化疗 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 结肠直肠腺瘤泛指直肠黏膜表面 向肠腔突出的隆起性病变,包括有腺瘤(其中有绒毛 状腺瘤),儿童型息肉、炎症息肉及息肉病等。从病 理上来看,其内容不一,有的是良性肿瘤,有的是炎 症增生的后果。区分结肠直肠腺瘤的性质,是手术治 疗方案选择,以及患者预后好坏的重要保证。直肠绒 毛状腺瘤的处理最好采用病变的局部切除。直肠绒毛 状腺瘤经肛门切除术的适应证包括:①直肠绒毛状腺 瘤距齿状线 7cm 以内;②直肠绒毛状腺瘤基底部直径 >2cm;③直肠绒毛状腺瘤已有恶变,但患者不能耐 受或拒绝经腹手术。故答案应选 C。 7.对直径小于 3cm 的早期原发性肝癌,有较高诊断价 值的检查方法是 A.超声波 B.AKP C.腹部 X 线摄片 D.放射性同位素扫描 E.AFP 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 原发性肝癌按病理学分型可分为 肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在我 国,该病的主要类型是肝细胞肝癌,占原发性肝癌的 90%以上。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥 漫型肝癌。得了肝癌以后,尤其是在早期,常常并没 有明显的特异性症状。即使有些症状,如右上腹不 适、腹胀、乏力等,也往往是肝硬化而非肝癌本身的 症状。及至出现腹部摸得到的肿块、疼痛等症状,往 往已经失去了最佳治疗时机。甲胎蛋白是目前常用 的,也是最简单实用的检测技术。在病毒性肝炎基础 上,出现 AFP 升高,特别是 AFP 大于 400μg/L 时应 该高度怀疑肝癌可能,尽早完善影像学相关检查,做 到早发现、早诊断、早治疗。但并不是所有肝癌患者 AFP 都会升高,约有 30%的肝癌患者 AFP 并不升高, 因此对于慢性肝病患者,即使 AFP 正常也不能掉以轻 心。如无其他肝癌证据,AFP 对流法阳性或放射免疫 法≥40μg/L,持续 4 周以上;或 AFP≥200μg/L, 持续 8 周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺 胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者,可作出肝癌的临床诊 断。故答案应选 E。 8.原发性肝癌转移的最常见部位是 A.肝内 B.肺 C.左锁骨上淋巴结 D.骨 E.腹腔内种植 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 原发性肝癌极易侵犯门静脉分 支,癌栓经门静脉系统形成肝内播散,肝外的血行转 移多见于肺、骨、脑。故答案应选 A。 9.急性化脓性梗阻性胆管炎并休克,最好的治疗措施 是 A.积极抗休克的同时行胆总管切开引流术 B.静脉点滴大剂量抗生素及激素 C.即行手术,作单纯胆囊造口术 D.即行手术,作胆囊切除,胆总管探查术 E.中药治疗 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 胆管急性完全性梗阻和化脓性感 染导致此病,是胆道感染中最为严重的类型,亦称急 性重症胆管炎。胆管结石是最常见的梗阻因素,其余 为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。造成化脓性感染的 致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假 单胞菌等革兰阴性杆菌,厌氧菌也多见。如发生混合 感染,病情则更为严重。治疗应紧急手术解除胆道梗 阻并减压引流。手术以切开减压、引流胆管、挽救生 命为主要目的,故应力求简单、有效,但对胆总管应 尽可能仔细探查,力争解除梗阻。对伴有肝内胆管梗 阻者,宜先行 PTCD 引流减压,使患者转危为安后再 进一步详查,择期实施彻底的手术。故答案应选 A。 10.典型的胆结石 B 超图像应是 A.低回声光团,无声影 B.不均匀强回声光团,无声影 C.强回声光团,无声影 D.强回声光团,有声影 E.低回声光团,无声影 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] 胆囊内结石 B 超图像特点:①胆 囊内出现形态稳定的强回声光团。形态如上述所描写 的大小,而超声图上常显示新月状、半月状或圆球形 (以上图像似月蚀,因超声不能穿透结石全部,仅在 结石表面及反射回来形成声像图)。②结石后缘有声 影。同上理由,超声在结石表面反射回去,结石后缘 形成超声波的空缺区,因此结石强光团的后缘出现一 个长条形的无回声暗区,称结石后缘声影。③当翻动 身体时,结石随体位向胆囊低位方向移动,即声像图 上可见强光团随体位向重力方向移动。故典型的胆结 石 B 超图像应是强回声光团,有声影。故答案应选 D。 11.口服胆囊造影术显影不良的因素不包括 A.胃肠吸收功能不良 B.黄疸 C.胆囊管梗阻 D.慢性胆囊炎 E.胆囊腺肌病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 口服胆囊造影是碘番酸在肠道吸 收入肝,随胆汁分泌进入胆囊,胆汁在胆囊内浓缩使 造影剂浓度增高,从而使胆囊在 X 线上显影。胃肠吸 收不良可使碘番酸在肠道吸收减少;黄疸时胆道压力 增高,胆汁分泌减少;胆囊管梗阻使胆汁无法进入胆 囊;慢性胆囊炎胆囊浓缩功能减退;胆囊腺肌症时胆 囊功能正常,不会影响口服胆囊造影的结果。故答案 应选 E。 12.急性胆囊炎最严重的并发症是 A.细菌性肝脓肿 B.胆囊积脓 C.胆囊坏疽穿孔致胆汁性腹膜炎 D.急性胰腺炎 E.胆囊十二指肠内瘘 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 急性胆囊炎最严重的并发症是胆 囊坏疽穿孔致胆汁性腹膜炎。故答案应选 C。 13.关于急性胰腺炎错误的是 A.腹痛一般是剧烈的 B.常继发于胆道疾患 C.少数出现轻度黄疸 D.血、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法 E.病变越严重,淀粉酶越增高 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 急性胰腺炎时血、尿淀粉酶测定 是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病后数小时开 始升高,24 小时达高峰,4~5 天后恢复正常。尿淀 粉酶在发病 24 小时后开始上升,此后缓慢下降。此 两种检测因方法不统一,其正常值也不一致。血尿淀 粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。严重的坏死性 胰腺炎,腺泡破坏严重,淀粉酶值反而不高。血清脂 肪酶在发病后 24 小时升高,血清脂肪酶明显升高(正 常 23~300U/L)也是比较客观的诊断指标。故答案应 选 E。 14.急性胰腺炎时血清淀粉酶升高的一般规律是 A.取决于腹痛的严重程度 B.发病后 24~48 小时内达高峰 C.发病 24 小时内,基本正常 D.发病 48 小时后开始升高,72 小时达高峰 E.以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路: 15.关于壶腹部癌的诊断,下列选项不正确的是 A.首选为 B 超检查 B.检查方法基本上与胰腺癌相同 C.十二指肠镜检查对诊断有帮助 D.ERCP 检查有重要鉴别意义 E.核素检查可显示病变大小 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 壶腹部癌指胆总管末端壶腹部和 十二指肠乳头部的癌肿。临床表现似胰头癌,但由于 黄疸症状出现早,患者能早期就医,手术切除率和生 存率都明显高于胰头癌。黄疸出现得早,且由于肿瘤 溃烂、脱落,黄疸可暂时缓解,但又加重,呈现波动 性,这是壶腹癌黄疸的特点。随黄疸出现有胆囊大、 肝大、大便陶土色、小便色深,合并胆道感染时,可 有寒战、高热、上腹痛和饱胀不适,进食后加剧。晚 期疼痛加重,向肩背部放射,并出现周围器官受累的 相应症状和体征。还可有消化道非特异性症状等。肿 瘤浸润肠壁可以形成溃疡,引起梗阻和上消化道出 血。检查方法基本上与胰腺癌相同,B 超可以发现直 径 2cm 的癌肿,内镜超声可以发现直径 1cm 的微小癌 灶。CT 检查可以发现胰腺肿大、轮廓不均匀、胆胰 管扩张及转移灶,可以了解血管受侵犯的程度。可发 现的最小肿瘤直径为 1cm。钡餐检查可以发现十二指 肠曲扩大,降部呈反 3 字征以及胃窦胃角的受压改 变。ERCP、PTC 也有助于诊断,穿刺细胞学检查可以 明确诊断。放射性核素检查的主要内容有:①心血管 系统:主要有心肌显像和心功能测定;②神经系统: 主要有局部脑血流(γCBF)断层显像、局部脑葡萄糖 代谢显像和神经受体显像;③肿瘤显像:主要有放射 免疫显像(RII)、其他特异性亲肿瘤显像、骨转移灶 显像和淋巴显像;④消化系统:主要有肝血管瘤显 像、肝胆显像、异位胃黏膜显像和活动性消化道出血 显像;⑤呼吸系统:主要用于早期诊断发病 2~3 日 内的肺栓塞;⑥泌尿系统:主要有泌尿系动态显像。 此外,放射性核素显像还可用于内分泌系统、骨骼系 统和血液系统疾病的诊断。故答案应选 E。 16.壶腹癌的贫血主要由以下哪个因素所致 A.肿瘤部分坏死后慢性出血 B.消化功能障碍 C.营养不良、恶病质 D.肝功能障碍 E.肿瘤浸润肠壁血管出血 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 壶腹部癌指胆总管末端壶腹部和 十二指肠乳头部的癌肿。临床表现似胰头癌,但由于 黄疸症状出现早,患者能早期就医,手术切除率和生 存率都明显高于胰头癌。黄疸出现得早,且由于肿瘤 溃烂、脱落,黄疸可暂时缓解,但又加重,呈现波动 性。这是壶腹癌黄疸的特点。随黄疸出现有胆囊大、 肝大、大便陶土色、小便色深,合并胆道感染时,可 有寒战、高热、上腹痛和饱胀不适,进食后加剧。晚 期疼痛加重,向肩背部放射,并出现周嗣器官受累的 相应症状和体征。还可有消化道非特异性症状等。肿 瘤浸润肠壁可以形成溃疡,引起梗阻和上消化道出 血。故答案应选 A。 17.脾破裂合并休克 1 个半小时,此时治疗恰当措施 是 A.先抗休克处理,待休克好转后再行手术 B.立即手术 C.积极抗休克同时迅速手术 D.继续抗休克同时密切观察病情,如病情继续恶 化,则应及时手术 E.以上均不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 对于已确诊或高度怀疑腹内脏器 损伤者,处理原则是做好紧急手术前准备,力争早期 手术。如合并其他损伤,应权衡轻重缓急,首先处理 对生命威胁最大的损伤。抗休克是治疗的重要措施, 对严重失血性休克应在抗休克同时迅速手术。脾是腹 部内脏中最易损伤的器官,在各种腹部损伤中占 40%~50%。有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂 3 种。前两种因被膜完整,出血量受到限制,临床上并 无明显内出血征向。临床所见的 85%为真性破裂。如 出血量大,患者可迅速出现休克以致死亡。无休克或 容易纠正的一过性休克,影像学检查(B 超、CT)证实 脾裂伤比较局限、表浅,无其他脏器合并伤害者,可 以在严密观察生命体征、血细胞比容及影像学变化的 条件下行非手术治疗。观察中如发现继续出血或其他 脏器损伤,应当立即中转手术。故答案应选 C。 18.大便潜血试验阳性提示消化道出血量超过 A.5~10ml B.15~25ml C.30~40ml D.50~60ml E.80~100ml 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 大便潜血试验阳性是测定消化道 出血的一种方法,主要用于检验肉眼不可见的少量出 血。也叫邻甲联苯胺法(OB)。上消化道有出血:OB 呈阳性;消化性溃疡:阳性率 40%~70%,呈间断性 阳性,治疗至粪便外观正常时,OB 仍可持续 5~7 天 阳性,此后若出血停止 OB 可转阴;只要消化道出血 大于 5ml,即可出现阳性,但不作为诊断的直接依 据;若 OB 呈强阳性提示消化性溃疡合并出血。故答 案应选 A。 19.青年女性患者,因甲状腺肿块在当地行甲状腺肿 块切除术后 5 天,病理学诊断为甲状腺乳头状腺癌Ⅱ 级。对该患者的进一步处理是 A.终身服用甲状腺素片 B.行放射性外照射 C.行放射性碘治疗 D.再次手术,行患侧全切及对侧全切 E.再次手术,行患侧全切及对侧次全切 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 甲状腺癌的手术范围是同侧腺体 和峡部及对侧的大部分甲状腺,有颈部淋巴结转移 的,同时应清除淋巴结。故答案应选 E。 20.患者女,48 岁,因发现右乳肿块,在某医院行肿 块切除,3 天后病检报告为乳腺癌。对该患者下一步 的处理是 A.入院治疗 B.化学疗法 C.放射疗法 D.择期手术治疗 E.应紧急入院手术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 肿块切除后易造成乳腺癌的播 散,应紧急手术治疗。故答案应选 E。 21.患者女,56 岁,右下肢静脉迂曲扩张 20 年,伴 下肢酸胀,水肿,活动抬高减轻,近 2 年右足靴区皮 肤发红,时有瘙痒,逐渐加重,查体:右下肢大腿内 侧,小腿后迂曲扩张之静脉团,足靴区色素沉着,皮 肤变厚。该患者属于 A.下肢静脉回流障碍疾病 B.下肢静脉倒流性疾病 C.动静脉瘘 D.静脉瘤 E.以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 下肢静脉反流性疾病是指在各种 因素作用下,在大隐静脉内出现的异常的血液倒流, 从而引起肢体远端静脉高压形成以及静脉曲张、皮肤 溃疡等改变为主要表现的综合征。轻者可表现为下肢 静脉迂曲扩张、沉重坠胀感、易疲乏、皮肤色素沉 着,重者可引起静脉炎,肢体肿胀,难以愈合的足靴 部皮肤溃疡,严重影响患者的生活质量。故答案应选 B。 22.老年男性患者,1 天前因右腹股沟疝嵌顿手法回 纳后,即感腹痛。现因腹痛加剧、腹胀、气促、呕吐 而来就诊。体检:神志淡漠,四肢厥冷。脉细速 140 次/分,血压 60/40mmHg,腹胀,全腹压痛,反跳痛 和肌紧张,以脐右最为明显,诊断:肠坏死穿孔、弥 漫性腹膜炎、中毒性休克,应选择的处理方案是 A.立即手术 B.非手术治疗 C.先观察视发展再决定治疗方案 D.积极抗休克治疗,并进行手术治疗 E.以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] 治疗原则是尽快消除病因,促进 腹膜炎局限和吸收。对感染性休克者,先抗休克,待 病情稍稳定后尽早实行剖腹探查。故答案应选 D。 23.患者男,35 岁,左下腹被重物压伤后 4 天入院, 入院时有弥漫性腹膜炎、感染性休克。经积极抗休克 治疗后,行剖腹探查术,术中见腹腔内有黄色脓液及 粪便,横结肠下段有一个 0.5cm 大小的穿孔,有粪便 溢出。下列术式哪项最妥当 A.降结肠修补 B.左半结肠切除 C.降结肠穿孔处切除端端吻合 D.降结肠外置 E.穿孔修补、横结肠造口 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 结肠壁薄,血液供应差、含菌量 多,所以结肠破裂不能简单的进行修补,对于少数裂 口小、腹腔污染轻、全身状况良好的患者可以一期修 补,如果污染较严重,可以造口,待二期修复。故答 案应选 E。 24.患者男,39 岁,行毕Ⅱ式胃大部切除术(输入段 对小弯术式)后 2 周,出现上腹部胀痛的症状,多出 现在进食后半小时左右,伴有恶心和呕吐,呕吐物为 胆汁样液体,不含食物,吐后症状明显减轻。查体: 患者消瘦,轻度脱水表现,上腹部轻压痛,未闻及振 水音。引起上述症状最可能的原因是 A.吻合口梗阻 B.输出段梗阻 C.输入段梗阻 D.倾倒综合征 E.输入段综合征 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 慢性不完全性输入段梗阻多发生 于毕Ⅱ式胃大部切除术后,特别是输入段对小弯术 式。常见的原因是输入段过长扭曲或过短而牵拉成 角,造成输入段内的胆汁、胰液和十二指肠液不易排 空,潴留到一定程度后一时性的克服了梗阻而呕吐大 量胆汁。其典型的临床表现常出现在进食后 30 分钟 左右,出现上腹部胀痛或绞痛,一阵恶心后呕吐物大 量胆汁样液体,不含食物;吐后症状立即消失或明显 减轻。故答案应选 E。 25.患者男,40 岁,因胃癌而行剖腹探查时,发现肿 块已浸润至横结肠,但较局限,该患者宜 A.禁忌手术 B.行胃癌根治术+横结肠切除术 C.行胃大部切除术 D.行全胃切除术 E.行横结肠切除术 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 患者属于Ⅳ期胃癌,但肿瘤范围 局限,患者年龄较低,可采用联合脏器切除。故答案 应选 B。 26.患者女,40 岁,4 年前开始反复发作性上腹疼 痛,多次于夜间疼醒,进食后可暂时缓解。突发上腹 剧痛 2 小时,入院查体:体温 38.7℃,全腹压痛, 腹肌紧张,腹移动性浊音(±),肠鸣音消失。实验室 检查:WBC1.8×109/L,血清淀粉酶: 160U/dl(Somogyi 法)。该患者的诊断中,最可能的 是 A.高位急性阑尾炎 B.消化道溃疡穿孔 C.急性胰腺炎 D.急性胆囊炎 E.绞窄性肠梗阻 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 患者周期性上腹痛,进食后疼 痛,突发上腹痛,全腹压痛,腹肌紧张,考虑溃疡病 穿孔导致的急性腹膜炎可能性大。故答案应选 B。 27.急性阑尾炎发病 5 天,腹痛稍减轻,但仍有发 热,右下腹可触及有压痛的肿块,应 A.立即手术,行阑尾切除术 B.立即手术,行肿块切除术 C.立即手术,行腹腔引流 D.暂不手术,用广谱抗生素治疗 E.立即手术开腹探查 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] 急性阑尾炎发病超过 72 小时或者 局部形成炎性肿块是阑尾炎手术的禁忌证,此时局部 水肿严重,无法缝合,即使勉强缝合后,也易出现各 种手术并发症,此时以抗感染及补液治疗为主。故答 案应选 D。 28.患者男,60 岁,左侧腹部隐痛 2 个月,大便次数 增多,5~6 次/日,有黏液及脓血。查体:左腹部似 可触及包块,有轻压痛,最有诊断意义的检查是 A.血液肿瘤标记物检查 B.腹部 B 超检查 C.乙状结肠镜检查 D.全消化道造影 E.血常规+便潜血 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 乙状结肠镜可直视病变,并取得 病理结果。故答案应选 C。 29.患者 56 岁,直肠癌,距肛门 5cm,未侵出浆膜, 经病理检查回报病理类型为腺癌,应选择治疗方式是 A.拉下式直肠癌切除术 B.经腹直肠癌切除术 C.经腹会阴联合直肠癌根治术 D.保留肛门,直肠癌切除,腹壁造瘘 E.姑息乙状结肠造瘘术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 腹会阴联合直肠癌切除术,即 Miles 手术,原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。 直肠低位前切除术,是目前使用最多的直肠癌根治 术,原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌。故答案应 选 C。 30.患者男,40 岁,右上腹胀痛 2 个月,查体肝肋下 3cm,脾肋下 2cm,移动浊音阳性,HBsAg 阳性,B 超 检查见肝右叶有一直径 5cm 占位病变。对该病最有确 定诊断意义的检查是 A.B 超 B.腹部 CT C.X 线检查 D.肝功能检查 E.肝穿刺针吸细胞等检查 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 肝穿刺细胞活检能够得到病理诊 断,是诊断的金标准。故答案应选 E。 31.患者男,45 岁,酗酒后 8 小时出现中上腹疼痛, 放射至两侧腰部,伴恶心、呕吐,体检腹部有压痛、 肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑,血压 75/55mmHg,脉搏 110 次/分,最可能的诊断是 A.急性胆囊炎 B.急性胃炎 C.急性肠梗阻 D.急性胰腺炎 E.急性胆管炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] 急性胰腺炎的临床表现由于病变 程度不同,患者临床表现也有很大差异:①腹痛:是 最常见的症状。表现为突发的上腹部剧痛。但也有腹 痛由轻到重进行性加重者。疼痛部位通常和病变的部 位有关,根据病变部位的不同,放射痛的部位也有相 应的变化。病变位于胰体尾时,疼痛主要位于左上 腹,并向后腰部及左肩部放射;病变位于胰体时疼痛 位于上腹部;病变以胰头为主时,右上腹疼痛明显, 并向右腰部和右肩放射。伴有恶心、呕吐,呕吐后腹 痛不缓解是急性胰腺炎的特点。严重的急性胰腺炎伴 有休克时,腹痛可能不明显。②腹胀:胰腺炎性渗出 致肠麻痹,产生腹胀,大量腹腔渗出液可加重腹胀。 ③恶心、呕吐:该症状早期即可出现,常与腹痛伴 发,呕吐剧烈而频繁,呕吐后腹痛不缓解。④腹膜 炎:病变轻者,可仅有上腹剑突下区域的压痛。病变 重者(出血坏死性)则可有上腹部或全腹肌紧张及压 痛、反跳痛。患者出现休克,年老体弱者腹膜炎体征 可能不明显。⑤休克:在发病早期或后期均可发生, 其表现同其他原因所致休克。有的病例以突发休克为 主要表现,称为暴发性胰腺炎。⑥出血征象:胰蛋白 酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、发生 DIC 等均可导致出血。可出现皮肤出血点、腰腹部蓝一棕 色斑(Grey-Turner 征)、脐周围皮肤蓝色改变 (Cullen 征),还可出现胃肠道内及游离腹腔内的出 血。⑦其他:包括发热、黄疸。由于继发细菌感染或 同时有胆道感染所致。胰腺坏死合并感染时,高热是 主要症状之一。血钙降低时出现相应的临床综合征。 此考题中的患者症状是典型的酒精性胰腺炎临床表 现。故答案应选 D。 32.患者女,64 岁,进硬食后,突然呕血 800~ 1000ml,色红,呕血呈喷射状,当时心率 110 次/ 分,BP 13/6.5kPa(90/45mmHg),既往有慢性肝病 史,平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。该患者消化道出 血的病因最可能是 A.食管静脉曲张破裂出血 B.急性胃炎出血 C.反流性食管炎出血 D.食管贲门黏膜撕裂综合征 E.消化性溃疡出血 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 患者有肝病史,同时有肝功能不 良的表现,出现上消化道大出血,首先考虑肝硬化食 管胃底静脉曲张破裂所致。故答案应选 A。 33.患者男,30 岁,上腹部饱胀、嗳气,呕宿食,无 胆汁几月余,腹上部饱满,未扪及实质性肿块,无压 痛及反跳痛,胃振水音阳性,临床诊断最可能是 A.十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 B.慢性胃炎 C.急性胃扩张 D.良性十二指肠淤滞症 E.胃溃疡 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 瘢痕性幽门梗阻的临床表现为: 突出的症状为腹痛与反复发作的呕吐,常定时发生在 晚间或下午,呕吐量大,呕吐物多为宿食,不含胆 汁。腹部检查:上腹部隆起,有时有胃蠕动波,可闻 振水音。X 线钡餐检查:24 小时仍有钡剂存留。梗阻 严重的患者,可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾 性碱中毒。故答案应选 A。 34.患者女,23 岁,阑尾切除术后第 4 天,体温 38℃,不伴腹痛,以下检查中首先应该做的是 A.检查伤口情况 B.血常规 C.腹部 B 超 D.拍摄胸片 E.立即行血培养 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 切口感染是阑尾炎术后最常见的 并发症,切口感染的临床表现包括:术后 2~3 日体 温升高,切口胀痛或跳痛,局部红肿、压痛等。该患 者术后出现体温升高不伴腹痛,应考虑该症。故答案 应选 A。 35.患者男,16 岁,右上腹阵发性绞痛 12 小时。查 体:T 37.5℃,P 78 次/分,BP 14.6/9.3kPa(110/70mmHg),腹软,剑突下深压痛, 无反跳痛及肌紧张,Murphy 征(一),肠鸣音正常。 WBC 11×109/L,中性粒细胞 75%。最可能的诊断是 A.急性胆囊炎 B.急性消化道溃疡穿孔 C.急性化脓胆管炎 D.胆道蛔虫 E.急性胰腺炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] 胆道蛔虫病是常见的外科急腹 症,以儿童及青、少年多见,临床表现的特点是剧烈 的腹痛与较轻的腹部体征不相称,所谓“症征不 符”。故答案应选 D。 36.患者女,62 岁,6 小时前出现持续性右上腹胀 痛,伴寒战、黄疸,高热。既往有类似发作历史。查 体:体温 39.2℃,血压 70/50mmHg,心率 120 次/ 分,神志淡漠,巩膜和皮肤黄染,右上腹肌紧张,压 痛阳性。白细胞 24×109/L,最先考虑的诊断是 A.急性胃穿孔 B.急性胰腺炎 C.急性胆囊炎 D.急性梗阻性化脓性胆管炎 E.以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] ①有多次胆道疾病,尤其是胆石 症的发作史;②典型表现是雷诺五联症:右上腹痛、 寒战高热、黄疸、休克和精神症状;③右上腹肌紧 张、压痛、反跳痛,肝大、肝区叩痛,有时可触及肿 大压痛的胆囊;④白细胞计数多超过 20×109/L,血 小板低于 100×109/L,血小板计数越低,预后越差; ⑤术中见胆管内高压和脓性胆汁。故答案应选 D。 二、(总题数:4,score:20 分) 患者女,58 岁,上腹部不适 4 个月,伴有恶心、呕 吐,呕吐物有时含有咖啡样物;间断排柏油样大便, 体重下降 4 千克。查体结果:左侧锁骨上窝多个淋巴 结肿大并相互粘连,腹部触诊和直肠指诊均未触及肿 块。 【score:4 分】 (1).目前最适宜的辅助检查手段为 A.锁骨上淋巴结穿刺活检 B.立位腹平片检查 C.纤维胃镜检查 D.下消化道造影 E.腹部 MRI 检查【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 患者黑便、呕血、体重下降、左 锁骨上淋巴结大高度提示胃癌转移,首选胃镜活检检 查。故答案应选 C。 (2).最可能的诊断是 A.颈淋巴结结核 B.十二指肠溃疡出血 C.胃溃疡伴幽门梗阻 D.胃癌伴远处转移 E.胃息肉【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] 胃镜活检后最可能的诊断是胃 癌,由于左侧锁骨上窝多个淋巴结肿大并相互粘连, 考虑为胃癌远处转移的 Virchow 淋巴结。故答案应选 D。 患者男,57 岁。大便性状改变伴便血,进行性消瘦 1 年余。查体:胸膝位直肠、肛门指检,距离肛缘 4cm 扪及占据肠壁一周的包块,质硬,中央凹陷,边缘隆 起,尚有一定活动度。终止检查指套带有血迹。 【score:6 分】 (1).首先要考虑的诊断是 A.血栓性内痔 B.直肠癌 C.直肠腺瘤 D.克罗恩病 E.肛管癌【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 直肠癌早期病变仅限于黏膜,无 明显症状。后期症状有:①直肠刺激症状:排便不 适,便不尽感,肛门下坠感,腹泻,里急后重;②癌 肿破溃感染症状:大便表面带血,严重时出现脓血 便,大便次数增多;③肠壁狭窄症状:开始时大便变 形、变细,后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造 成的梗阻症状。全身症状可有尿频、尿痛、肝大、腹 水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。该患者 符合直肠癌的典型临床特征。故答案应选 B。 (2).仔细询问病史,患者半年前于当地医院就诊,曾 按“痔疮”处理,病情时好时坏。此类直肠癌延误诊 断的主要原因是由于 A.未行肠镜检查 B.未准确叙述病史 C.未做直肠指检 D.未行钡剂灌肠 X 线检查 E.未行内镜检查【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 直肠指诊简单而重要,80%的直肠 癌可在直肠指诊时被发现。直肠癌延误诊断及丧失手 术时机的主要原因是未做直肠指诊。故答案应选 C。 (3).经肠镜活检明确诊断。目前患者无手术禁忌证, 宜采取的手术方式是 A.Miles 手术 B.Dixon 手术 C.Hartmann 手术 D.直肠套叠“外翻式”直肠癌切除术 E.“拖出式”直肠癌切除术【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 患者术前检查无手术禁忌,Miles 手术是直肠癌的主要治疗方法。根据肿瘤情况,术 前、术后辅以放疗、化疗或免疫治疗,可提高疗效。 故答案应选 A。 患者女,65 岁,洗澡时发现右乳外上近乳头处有一 肿物。既往体健。查体:右乳外上近乳头处 2cm×1.5cm 质硬肿物,肿物局部皮肤稍凹陷,无压 痛,边界尚清,腋窝未触及明显肿大淋巴结。针吸病 理证实为:浸润性导管癌。 【score:4 分】 (1).目前最恰当的术式是 A.乳房单纯切除术 B.肿块局部切除术 C.乳腺癌根治术 D.乳腺区段切除+腋窝淋巴结清扫术 E.乳腺癌改良根治术【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 患者诊断已经明确为乳腺癌,目 前没有远处转移,应该行根治性手术治疗,故 A、B 选项均不合适。患者肿物不大,没有侵及胸肌的表 现,但又距离乳头较近不适宜行保留乳腺的,故综合 分析应选用乳腺癌改良根治术。故答案应选 E。 (2).行改良根治术后,病理回报:浸润性导管癌,腋 窝淋巴结 0/15,ER(+++),PR(++-),该患者下一步 应进行何种辅助治疗最合适 A.内分泌治疗(他莫昔酚:10mg,2 次/日,口服) B.放疗 C.化疗(CAF 方案:环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶) D.中药扶正治疗 E.卵巢切除术【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 患者为 T1N0M0 的Ⅰ期绝经后乳腺 癌,雌孕激素受体均为强阳性,因而可以用内分泌治 疗,口服他莫昔酚 10mg,2 次/日,一般维持 5 年。 不必行放化疗。故答案应选 A。 患者女,23 岁。因甲状腺功能亢进施行甲状腺次全 切除术,术后 24 小时突然出现烦躁不安、呕吐。体 温 39.5℃,脉搏 128 次/分。 【score:6 分】 (1).最可能发生的手术并发症是 A.窒息 B.甲状腺危象 C.缺氧 D.术中失血过多 E.血容量不足【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 甲状腺危象又称甲亢危象,是甲 状腺毒症急性加重的一个综合征,发生原因可能与循 环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢 未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手 术、精神刺激等,临床表现为高热、大汗、心动过 速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻,严 重患者可有心衰,休克和昏迷等。其诊断主要靠临床 表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应 按本症处理,其病死率在 20%以上。故答案应选 B。 (2).发生该手术并发症的原因是 A.术前准备不充足 B.术中损伤甲状腺 C.术中损伤神经 D.术后切口出血 E.术后喉头水肿【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路: (3).正确的紧急处理措施是 A.镇静、吸氧、维持体液平衡 B.给予普萘洛尔 C.冬眠疗法配合物理降温 D.口服复方碘溶液或静脉滴注 10%碘化钾 E.以上都是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 治疗原则包括:①快速抑制 TT3、TT4 合成:因 PTU 兼有抑制 T4 向 T3 转化,故 首选 PTU,首剂 600mg,口服或由胃灌入;②阻止 TH 释放:服用抗甲状腺药 1~2 小时后,用碘/碘化钾, 首剂 30~60 滴,以后 5~10 滴,每 8 小时 1 次,口 服或由胃管灌入,或碘化钠 0.5~1.0g 加于 5%葡萄 糖盐水 500ml 中,缓慢静脉滴注 12~24 小时,视病 情好转后逐渐减量,危象消除即可停用;③降低周围 组织对 TH 反应:应用肾上腺素能阻滞药普萘洛尔。 同时密切注意心率、血压变化。一旦危象解除改用常 规剂量;④拮抗应激:可用氢化可的松 100mg 或相应 剂量的地塞米松加入 5%葡萄糖盐水 500ml 中静脉滴 注,每天可用 2~3 次。危象解除后可停用或改用泼 尼松(强的松)小剂量口服,维持数日;⑤抗感染、监 护各重要器官功能和防治各种并发症;⑥支持和对症 治疗:吸氧、镇静药的应用、积极物理降温和纠正水 电解质紊乱。故答案应选 E。 三、(总题数:1,score:8 分) A.急性阑尾炎 B.胃、十二指肠溃疡穿孔 C.输尿管结石 D.胆囊结石 E.急性胰腺炎 【score:8 分】 (1).患者女,49 岁,近半年反复发作性右上腹疼 痛,恶心呕吐,多为夜间睡眠后发作,并向右肩部放 射。查体:肥胖体质,BP 110/80mmHg,P 90 次/ 分,右上腹轻度压痛,无腹肌紧张。此患者最可能的 诊断是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路:[解析] 夜间平卧后出现疼痛,并且疼痛 向右侧肩部放射,都提示胆囊结石,由于夜间平卧后 胆囊结石向胆囊管内滑落所致,易出现胆绞痛。故答 案应选 D。 (2).患者男,50 岁,进食后出现上腹部束带状疼 痛,多呈持续性,前屈位可缓解,既往有胆囊结石病 史。查体:体形消瘦,上腹中部压痛,此患者最可能 的诊断是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路:[解析] 患者既往有胆石症病史,进食后 出现上腹部疼痛,持续性,束带样疼痛提示急性胰腺 炎的可能性大。故答案应选 E。 (3).患者男,18 岁,突发脐周疼痛 6 小时后,出现 右下腹疼痛。查体:右下腹麦氏点压痛,可能的诊断 为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 转移性右下腹痛,压痛点在麦氏 点是典型的急性阑尾炎表现。故答案应选 A。 (4).患者男,40 岁,突发上腹部疼痛 6 小时后,出 现右下腹疼痛。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张, 可能的诊断为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路:[解析] 先出现右上腹痛,然后出现全腹 弥漫腹膜炎表现,则溃疡穿孔的可能性较大。故答案 应选 B。