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外科主治医师-23-1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、单项选择题(总题数：35，score:100 分) 男，21 岁。1 小时前因车祸致胸部挤压伤，来院急 诊。体检：神清，气急，血压低，脉率快，眼睑结膜 及头面部皮下广泛紫蓝色点状淤血斑，双肺听诊散在 湿啰音。胸片未见明显异常。【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】心脏挫伤 【B】创伤性窒息 【此项为本题正确答案】 【C】心包填塞 【D】气胸 【E】血胸 本题思路： (2).该患者最适当的急诊处理是【score:2 分】 【A】剖胸探查 【B】镇静，吸氧，观察生命体征 【此项为本题 正确答案】 【C】气管切开，呼吸机辅助呼吸 【D】胸腔闭式引流 【E】胸膜腔穿刺 本题思路： 1.男性，32 岁，右胸外伤后肋骨骨折，并出现极度 呼吸困难、发绀、烦躁不安等表现。体格检查：血压 10.7/8kPa，脉细速，皮肤湿冷，气管向左偏移，颈 静脉充盈，头颈及右胸皮下气肿，右侧胸廓饱满、肋 间隙增宽、呼吸幅度减低，叩诊鼓音，右肺呼吸音消 失。此患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】闭合性气胸 【B】开放性气胸 【C】张力性气胸 【此项为本题正确答案】 【D】创伤性气胸 【E】血气胸伴出血性休克 本题思路： 2.男性，44 岁，咳嗽，胸痛 3 年，半年前曾咳出毛 发，胸片示：右前上纵隔一圆形阴影，内有钙化，右 上叶近纵隔处小片炎性浸润，首选的处理是 【score:2 分】 【A】纵隔肿瘤放射治疗 【B】冷冻治疗 【C】抗炎治疗 【D】化学治疗 【E】手术切除肿瘤，修补支气管或切除右上肺 叶 【此项为本题正确答案】 本题思路： 3.女性，48 岁，右乳癌根治术后 8 年，咳嗽半年，3 个月前胸片显示右上肺叶直径为 2cm 圆形阴影，此次 复查胸片肿块直径增至 2.5cm，呈分叶状。痰找病理 细胞及抗酸杆菌均阴性，正确处理是 【score:2 分】 【A】3 个月后复查胸片 【B】化学治疗 【C】放射治疗+中医治疗 【D】右上肺叶切除术 【此项为本题正确答案】 【E】抗结核治疗 本题思路： 4.男性，68 岁，因右下肺癌行右下肺叶切除术，术 后拔除胸腔引流指征正确的是 【score:2 分】 【A】术侧呼吸音良好，胸片显示肺扩张满意，水 封瓶无气泡逸出，引流量每天＜50ml 【此项为本题 正确答案】 【B】胸腔闭式引流管内水柱停止波动即可拔管 【C】夹管 1 小时后观察患者无剧烈咳嗽，呼吸音 同夹管前，胸片显示肺扩张程度与夹管前相同 【D】术后 3 天，胸片显示肺复张满意，无积液和 积气 【E】胸腔引流液呈淡红色血清样，引流量比前 1 天减少一半以上 本题思路： 5.男性，60 岁，咳嗽、痰血伴左胸部不适 2 个月。 胸部平片及 CT 检查示左上肺结节影，肺门淋巴结不 大。锁骨上淋巴结未及肿大。患者既往无结核病史。 可取的处理是 【score:2 分】 【A】观察 2 个月后胸片检查，视结节影有无变化 再作进一步处理 【B】放射治疗 【C】化学治疗 【D】剖胸探查，手术切除 【此项为本题正确答 案】 【E】痰脱落细胞学检查 本题思路： 6.女性，68 岁，无吸烟史，咳嗽 1 个月，胸痛 2 周。胸部 X 线及 CT 示：右下肺周围型占位，伴胸膜 凹陷征；头颅 CT 示：颅腔占位，转移性肿瘤可能， 考虑肺癌脑转移，其肺部肿瘤最可能的病理类型为 【score:2 分】 【A】腺癌 【此项为本题正确答案】 【B】鳞癌 【C】小细胞未分化癌 【D】类癌 【E】大细胞癌 本题思路： 7.男，65 岁。胸部 CT 示左肺门占位影，纵隔淋巴结 肿大，已行左全肺切除加淋巴结清扫，病理报告为鳞 癌，淋巴结转移(5/7)。下列关于肺癌的放射治疗哪 项是错误的 【score:2 分】 【A】术前放疗有时可减小手术难度 【B】放射剂量为 40～60Gy 【C】预防性术后放疗不作为常规 【D】肺癌脑部局限性转移可采用 γ 刀放疗 【E】术后放疗一般在术后 2 个月开始 【此项为 本题正确答案】 本题思路： 8.男性，70 岁，因左上肺脓肿行左上肺叶切除术后 10 天，近日体温上升，最高达 38.8℃，伴气急，左 胸痛，精神不振。体格检查：左侧肋间隙饱满，叩诊 浊音，呼吸音明显低于右侧。胸片示：左胸上野模糊 影，可能诊断是 【score:2 分】 【A】左上肺炎 【B】急性肺脓肿 【此项为本题正确答案】 【C】慢性肺脓肿 【D】肺结核 【E】心包炎 本题思路： 9.门诊病人，向医生咨询有关肺癌预后的问题，医生 告诉他，肺癌治疗后预后最好的是 【score:2 分】 【A】腺癌 【B】小细胞未分化癌 【C】细支气管肺泡癌 【此项为本题正确答案】 【D】鳞癌 【E】大细胞癌 本题思路： 10.男性，65 岁，因左肺中央型肺癌行左全肺切除。 术后 2 小时患者出现气急，大汗淋漓，阵阵咳嗽并咳 出白色泡沫痰，心率每分钟 110 次，右肺闻及哮鸣音 及细湿啰音，此时，首先要考虑的诊断是 【score:2 分】 【A】急性右心功能衰竭 【B】支气管胸膜瘘 【C】肺梗死 【D】急性肺水肿 【此项为本题正确答案】 【E】急性肺炎 本题思路： 11.男性，9 岁，学校体格检查胸透发现胸部有异常 阴影，胸部正侧位摄片发现右胸后部有 4cm×4cm 密 度均匀阴影，根据家长回忆该病儿近 1 个月时有咳 嗽，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】支气管肺癌 【B】肺结核球 【C】纵隔神经纤维瘤 【此项为本题正确答案】 【D】畸胎瘤 【E】支气管囊肿 本题思路： 12.为发现早期肺癌，对医生来讲最可靠的证据有 【score:2 分】 【A】血痰 【B】胸痛 【C】无症状，胸部 X 线检查时发现 【此项为本 题正确答案】 【D】哮鸣，气促 【E】发热 本题思路： 13.肺癌的转移方式中，下列何者正确 【score:2 分】 【A】肺泡细胞癌，早期发生血行转移 【B】鳞癌血行转移出现早 【C】腺癌早期发生淋巴转移，血行转移较晚 【D】未分化癌早期出现血行、淋巴转移 【此项 为本题正确答案】 【E】类癌多发淋巴结转移 本题思路：[解析] 未分化癌恶性程度极高，常在早 期即出现血行及淋巴转移。 14.男性，60 岁，因咳嗽、痰血 2 个月来门诊就诊。 胸部摄片示右上叶近肺门处有一 6cm×6cm 块影，形 态不规则，边缘有毛刺，为进一步确诊，首选的检查 方法是 【score:2 分】 【A】支气管镜检 【此项为本题正确答案】 【B】胸腔镜检查 【C】痰细胞学检查 【D】剖胸探查 【E】抗生素、止血药治疗 2 周后，复查胸片 本题思路： 15.男性，60 岁，咳嗽、痰血 2 个月。既往吸烟每天 20 支，共 40 年。胸片、CT 示：左下肺背段有一 2cm×2cm 肿块，分叶状，边缘有毛刺。纤维支气管 镜活检：找到鳞癌细胞。下列哪项治疗是错误的 【score:2 分】 【A】手术治疗 【B】手术+术后化学治疗 【C】手术+放射治疗 【D】单纯化学治疗 【此项为本题正确答案】 【E】以手术为主的综合治疗 本题思路： 16.男性，75 岁，咳嗽、痰血 5 个月。既往慢性支气 管炎病史 15 年，登 2 层楼感气急。体格检查：两肺 呼吸音粗。散在细湿啰音。胸片：右肺门增大，见一 5cm×4cm 肿块影。纤维支气管镜检查：右肺主支气 管管口被新生物完全堵塞。肺功能检查：肺活量 1800ml，占预计值 45%，残气量 900ml，占肺总量 45%。血气分析：pH 7.414，氧分压 10.5kPa(79mmHg)。下列治疗错误的是 【score:2 分】 【A】中医中药治疗 【B】营养支持治疗 【C】化学治疗 【D】放射治疗 【E】右侧全肺切除 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者的诊断应该比较明确的是 中央型肺癌，病史中多年慢性支气管炎史，以及登 2 层楼即感气急，表明肺通气贮备功能不佳。肺功能检 查肺活量仅占预计值 45%，而残气明显增高。血气检 查表明低氧血症的存在，故该患者不能耐受全肺切除 术。 17.女性，38 岁，左上肺占位，行左上肺叶切除术。 术后病理报告不可能出现的诊断是 【score:2 分】 【A】鳞癌 【B】小细胞癌 【C】乳头状癌 【此项为本题正确答案】 【D】腺瘤 【E】大细胞癌 本题思路： 18.男性，65 岁，右上肺中央型巨大占位，考虑右上 肺癌，因患者拒绝手术治疗，故行放射治疗及化学治 疗，治疗后肿块很快缩小，但 3 个月后出现颅内占 位，1 个月后死亡。其原发肺肿瘤可能性最小的病理 诊断是 【score:2 分】 【A】小细胞未分化癌 【B】大细胞未分化癌 【C】燕麦细胞癌 【D】鳞癌 【此项为本题正确答案】 【E】低分化腺癌 本题思路： 19.女性，39 岁，右上肺结核球，拟行右上肺叶切除 术，为防止术后并发症，所采用的措施中不正确的是 【score:2 分】 【A】正确掌握手术适应证和手术时机 【B】严格无菌操作 【C】保证术后胸膜腔引流通畅，促进余肺复张 【D】术前可不用抗结核药 【此项为本题正确答 案】 【E】术后加强抗生素及抗结核药物治疗 本题思路： 男性，50 岁，刺激性咳嗽，痰中带血 4 个月。胸片 示右肺上叶前段不张，痰找病理细胞阴性。 【score:6 分】 (1).为明确诊断，应首选下列哪项检查【score:2 分】 【A】超声下肿块穿刺活检 【B】胸部 CT 检查 【C】抗炎治疗 3 个月复查 【D】纤维支气管镜检查 【此项为本题正确答 案】 【E】再次痰中找病理细胞 本题思路： (2).胸部损伤时下述哪种情况为剖胸探查指征 【score:2 分】 【A】多根多处肋骨骨折 【B】气胸肺萎陷超过 30% 【C】胸部爆震伤 【D】进行性血胸 【此项为本题正确答案】 【E】单根多处肋骨骨折 本题思路：[解析] 除进行性血胸外其他均可经保守 治疗。气胸亦可暂行闭式引流观察。 (3).术中发现右上肺有一 3cm×4cm 肿块，右肺门有 肿大淋巴结，纵隔内无肿大淋巴结，肿块距隆突＞ 2cm，未见远处转移征象，则其 TNM 分期【score:2 分】 【A】T1N0M0 【B】T1N1M0 【C】T2N1M0 【此项为本题正确答案】 【D】T2N2M0 【E】T3N2M0 本题思路： 男性，50 岁，反复咳嗽，脓痰，伴发热 40 年，偶有 咳血性脓痰，多次抗炎治疗后迁延不愈，胸片示左下 叶基底段内多个囊性病变阴影，边界较清。 【score:6 分】 (1).患者入院行胸部 CT 增强时发现阴影，有异常动 脉存在，则可基本明确诊断【score:2 分】 【A】肺囊肿 【B】肺动静脉瘘 【C】肺隔离症 【此项为本题正确答案】 【D】支气管扩张 【E】左下叶肺癌 本题思路：[解析] 肺隔离症是一种先天性肺发育异 常。在影像学诊断中，与肺囊肿、肺动静脉瘘等较难 鉴别。如能发现在病灶中有体循环(通常由降主动脉) 来的异常动脉血供，则可明确诊断肺隔离症。 (2).此时进一步治疗方法【score:2 分】 【A】手术治疗 【此项为本题正确答案】 【B】药物抗炎治疗 【C】体位引流 【D】中医治疗 【E】不需治疗 本题思路： (3).具体处理时发现异常动脉源自降主动脉，血液回 流入半奇静脉，则多为【score:2 分】 【A】中央型 【B】周围型 【C】叶内型 【D】叶外型 【此项为本题正确答案】 【E】肺动静脉瘤型 本题思路： 男，22 岁。发现左胸前壁无痛性肿物 3 个月。查： 左胸前壁有一直径约 6cm 包块，皮肤温度不高，无压 痛，有波动感。入院后查血沉 6mm/h。【score:6 分】 (1).患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】皮下血肿 【B】脂肪肉瘤 【C】皮下蜂窝组织炎 【D】肋骨肿瘤 【E】胸壁结核 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).为进一步明确诊断，首先应行哪一项检查 【score:2 分】 【A】胸部 X 线检查 【B】胸部 CT 检查 【C】肿物 B 超检查 【D】肿物上方穿刺 【此项为本题正确答案】 【E】查结核抗体 本题思路： (3).下列治疗措施，错误的是【score:2 分】 【A】肿物穿刺抽脓 【B】切开引流 【此项为本题正确答案】 【C】抗结核治疗 【D】结核病灶清除术 【E】营养支持 本题思路： • 【A】淋巴瘤 • 【B】胸腺瘤 • 【C】畸胎类肿瘤 • 【D】胸骨后甲状腺肿 • 【E】神经源性肿瘤 【score:6 分】 (1).男，45 岁。双侧上睑下垂 2 周，可能合并哪一 种纵隔肿瘤【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).首选放疗或化疗的纵隔肿瘤是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).常伴单纯红细胞增生不良的纵隔肿瘤是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 女性，52 岁，发热 3 天，咳嗽，少量痰，痰中带少 量血。体格检查：体温 38℃，血压 18/11kPa，右上 肺闻及湿啰音，心脏无异常。【score:14 分】 (1).门诊医生应告诉患者【score:2 分】 【A】建议进一步检查明确诊断 【此项为本题正 确答案】 【B】转结核病院 【C】马上抗感染治疗 【D】告诉患者可能是结核病 【E】告诉患者无需治疗 本题思路： (2).(假设信息)胸片示：近肺门处右上肺块影，为明 确诊断可行【score:2 分】 【A】肺功能测定 【B】胸部 B 型超声波 【C】MRI 【D】纤维支气管镜 【此项为本题正确答案】 【E】支气管动脉造影 本题思路： (3).在纤维支气管镜检查结果明确前，可采取哪项治 疗【score:2 分】 【A】抗结核 【B】口服抗生素 【此项为本题正确答案】 【C】口服止血药 【D】全身化学治疗 【E】中药治疗 本题思路： (4).(假设信息)经抗炎治疗，体温好转，复胸片右上 肺块影仍存在，但纤维支气管镜检查结果阴性，首先 考虑诊断【score:2 分】 【A】右上肺炎 【B】结核球 【C】错构瘤 【D】右上肺不张 【E】右上肺癌 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).患者入院后，痰找病理细胞发现恶性细胞，可行 【score:2 分】 【A】右上肺叶切除术 【此项为本题正确答案】 【B】肿块局部切除 【C】楔形切除 【D】右肺全切除 【E】右上叶袖式切除术 本题思路： (6).术后病理：右上肺腺癌，肿块大小为 2cm×3cm×2cm，胸膜及支气管切端未见肿瘤累及， 淋巴结未见转移，其病理分期为【score:2 分】 【A】T3N0M0 【B】T2N0M0 【C】T1N0M0 【此项为本题正确答案】 【D】T1N1M0 【E】T1N2M0 本题思路： (7).此病理类型肿瘤，最常见的远处转移部位是 【score:2 分】 【A】.肝 【B】.肾 【C】.脑 【此项为本题正确答案】 【D】.骨 【E】皮肤 本题思路： 20.男性，60 岁，进行性吞咽困难 6 个月，左锁骨上 扪及直径 2cm 淋巴结，质硬，不能推动，经检查诊断 为食管癌，治疗首选是 【score:2 分】 【A】争取手术切除 【B】放射治疗 【C】化学治疗 【此项为本题正确答案】 【D】放射+手术治疗 【E】多次输血，保守治疗 本题思路：[解析] 因为食管癌手术禁忌证中包括已 有左锁骨上窝淋巴结等远处转移者，本病例已有左锁 骨上淋巴结转移，因此失去手术机会。 21.男性，43 岁，3 小时前有暴饮、暴食史，突然呕 吐后胸痛气急，呼吸困难。胸片示：纵隔影增宽，伴 纵隔内积液、积气。最可能的诊断 【score:2 分】 【A】食管自发性破裂 【此项为本题正确答案】 【B】血气胸 【C】食管肿瘤出血 【D】反流性食管炎 【E】原发性纵隔炎 本题思路： 22.男性，60 岁，因进行性吞咽困难前来就诊，检查 确诊为食管上段癌。患者一般情况尚可，此时应采用 的最佳治疗方案是 【score:2 分】 【A】放射治疗 【此项为本题正确答案】 【B】化学治疗 【C】免疫治疗 【D】手术治疗 【E】激光治疗 本题思路：[解析] 由于上段食管癌手术较复杂，并 发症多，且疗效不好，多采用放射疗法。 23.男性，54 岁，进行性吞咽困难半个月来院检查， 确诊为食管中下段癌。你认为食管癌的早期临床表现 是 【score:2 分】 【A】消瘦 【B】进行性吞咽困难 【C】食管内异物感 【此项为本题正确答案】 【D】声嘶 【E】持续性胸背部疼痛 本题思路： 24.损伤性血胸，胸腔内积血不凝固的原因是 【score:2 分】 【A】胸腔内渗出液稀释 【B】多种凝血因子的减少 【C】主要是凝血酶原减少 【D】肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用 【此项 为本题正确答案】 【E】出血量太少 本题思路：[解析] 肺、心脏、膈活动的去纤维蛋白 作用可以使胸腔内的中少量积血不凝固，但当胸腔内 出血量较大或较迅速时也可以凝固。 25.女性，50 岁，因吞咽困难半年，加重 2 周且体重 3 个月减轻 5kg 来院就诊。体格检查：消瘦，贫血 貌，左锁骨上扪及一约 0.8cm 肿大淋巴结，经 X 线检 查明确为食管癌。试问食管癌的典型症状是 【score:2 分】 【A】持续性胸背痛 【B】声音嘶哑 【C】进行性吞咽困难 【此项为本题正确答案】 【D】消瘦、乏力 【E】锁骨上淋巴结肿大、转移 本题思路： 26.女，52 岁。2 个月来咳嗽，偶见痰中带血，首先 应做的检查是 【score:2 分】 【A】肺部 X 线检查 【此项为本题正确答案】 【B】支气管造影术 【C】支气管镜检查 【D】抽血查凝血功能 【E】痰找结核菌 本题思路： 27.女性，60 岁，进行性吞咽困难 3 个月，钡餐食管 检查示食管中段有 7cm 长不规则充盈缺损。最佳治疗 方案 【score:2 分】 【A】先放射治疗后，3 周内手术切除 【此项为 本题正确答案】 【B】放射治疗 【C】手术切除 【D】化学治疗 【E】中医治疗 本题思路：[解析] 食管癌的手术适应证中包括一 条，即：中、下段食管癌病变＞5cm，无明显远处转 移，在全身条件允许下，可采用术前放射和手术综合 疗法。 28.男性，50 岁，食管中段癌患者，进行性吞咽困难 6 个月，完全不能进食 2 个月。体格检查：消瘦，脱 水，左锁骨上有直径 2cm 坚硬淋巴结，不能活动。治 疗应采取 【score:2 分】 【A】放射治疗 【B】争取手术切除 【C】化学治疗 【D】输血、输液保守治疗 【E】食管、胃转流术或胃造瘘术 【此项为本题 正确答案】 本题思路： 29.男性，28 岁，进食半小时后呕吐已 7 年，加重半 年。吐出物为带酸臭食物，钡餐检查见食管扩大，食 管下段光滑呈鸟嘴状狭窄。最可能诊断为 【score:2 分】 【A】胃底贲门癌 【B】贲门失弛缓症 【此项为本题正确答案】 【C】先天性膈疝 【D】食管瘢痕性狭窄 【E】食管良性肿瘤 本题思路：[解析] 贲门失弛缓症，又称贲门痉挛或 巨食管，多考虑系食管神经肌肉功能紊乱所致，多见 于青壮年，主要症状有吞咽不畅，胸骨后饱胀不适， 严重时下咽受阻，伴呕吐，吐出食管内潴留物，食管 吞钡 X 线示食管扩大，下端呈鸟嘴状。