医学考试-重症医学-消化系统重症-1 52页

重症医学-消化系统重症-1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}A1 型题{{/B}}(总题数：16，score:32 分) 1.引起上消化道大出血常见病因不包括 • 【A】胃、十二指肠溃疡 • 【B】食管-胃底曲张静脉破裂 • 【C】急性胃黏膜糜烂 • 【D】慢性胃炎 • 【E】上消化道血管畸形 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：上消化道大出血常见病因包括胃、十二指 肠溃疡、食管-胃底曲张静脉破裂、急性胃黏膜糜烂 或应激性溃疡及慢性胃炎，上消化道血管畸形为少见 病因，故答案为 E。 2.应激性溃疡病理特点，哪项错误 • 【A】应激情况下产生的急性病变 • 【B】病变为多发性 • 【C】病变分散于胃体和胃底含壁细胞的泌酸部 位 • 【D】病变部位常为胃窦部 • 【E】可不伴胃酸分泌增多 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：应激性溃疡病理特点为应激情况下产生的 急性病变，病变为多发性，分散于胃体和胃底含壁细 胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，可不伴胃酸分泌增 多，故答案为 D。 3.消化道大出血的病理生理改变，不正确的是 • 【A】可致血容量显著减少 • 【B】可使下丘脑-垂体肾上腺轴强烈兴奋 • 【C】可使组织器官灌注不足 • 【D】儿茶酚胺释放减少 • 【E】肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：消化道大出血的病理生理改变包括血容量 显著减少，组织器官灌注不足，使下丘脑-垂体肾上 腺轴强烈兴奋，儿茶酚胺释放增加，激活肾素-血管 紧张素-醛固酮系统，故答案为 D。 4.有关消化道出血的病理生理描述，不正确的是 • 【A】失血量＜500ml 时，必然出现血压下降， 脉搏增快 • 【B】失血量＜500ml 时，血压可基本正常，脉 搏正常或稍增快 • 【C】失血量 500～1000ml，血压下降，脉搏＞ 100/分钟 • 【D】失血量＞1500ml，收缩压可＜80mmHg，脉 搏＞120/分钟 • 【E】出血早期可能不伴有血红蛋白下降 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：消化道出血量不同引起的病理生理改变不 一。出血早期由于血容量未稀释可不伴血红蛋白下 降，失血量＜500ml 时，血压可基本正常，脉搏正常 或稍增快；失血量 500～1000ml，血压下降，脉搏＞ 100/分钟；失血量＞1500ml，收缩压常＜80mmHg，脉 搏＞120/min。故答案为 A。 5.急性上消化道出血使用抗酸药，提高胃内 pH 至多 少为宜 • 【A】≥2 • 【B】≥3 • 【C】≥4 • 【D】≥5 • 【E】≥6 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性上消化道出血应使用抗酸药迅速提高 胃内 pH，使之≥6，创造胃内止血基本条件，故答案 为 E。 6.急性上消化道出血治疗，下列哪项错误 • 【A】立即予以输血补液，维持灌注 • 【B】应用抗酸药，迅速提高胃内 pH，使之≥6 • 【C】食管静脉曲张破裂大出血者可迅速放置三 腔双囊管压迫止血 • 【D】对于凝血功能障碍致胃出血患者，需促进 凝血、止血，可不使用抗酸药 • 【E】必要时可考虑行内镜下局部止血 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：急性上消化道出血治疗包括：立即予以输 血补液，维持组织灌注：应使用抗酸药，迅速提高胃 内 pH，使之≥6；食管静脉曲张破裂大出血者可迅速 放置三腔双囊管压迫止血；对于凝血功能障碍致胃出 血患者，使用抗酸药使 DH≥6，创造胃内凝血启动环 境，使用凝血、止血药；必要时可考虑行内镜下局部 止血、介入治疗和外科手术。故答案为 D。 7.有关应激性溃疡描述错误的是 • 【A】本质是胃黏膜的缺血、缺氧，胃黏膜防御 功能削弱所致 • 【B】严重应激可致胃十二指肠黏膜毛细血管床 血流分流至黏膜下层动-静脉短路使胃黏膜缺血 • 【C】胃酸和胃蛋白酶作用加速胃黏膜区域性坏 死 • 【D】应激性溃疡大出血主要原因为溃疡基底部 深 • 【E】应激性溃疡大出血的原因主要是因为溃疡 形成急剧，溃疡下的血管未能形成血栓所致。 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：应激性溃疡形成基本机制为胃黏膜的缺 血、缺氧，胃黏膜防御功能削弱所致。严重应激可致 胃十二指肠黏膜毛细血管床血流分流至黏膜下层动静 脉短路使胃黏膜缺血，形成区域性胃黏膜坏死，而胃 酸和胃蛋白酶作用加速胃黏膜区域性坏死。相对于慢 性消化性溃疡，应激性溃疡侵犯范围常不超过黏膜下 层，溃疡而相对较浅。应激性溃疡易合并出血的原因 为溃疡形成急剧，溃疡下的血管未能形成血栓所致。 故答案为 D。 8.对于重症胰腺炎诊断分级描述何项正确 • 【A】Ranson 评分≥3 分，APACHEⅡ评分≥8 分，Balthazar CT 分级Ⅱ级以上 • 【B】Ranson 评分≥2 分，APACHEⅡ评分≥8 分，Balthazar CT 分级Ⅱ级以上 • 【C】Ranson 评分≥3 分，APACHEⅡ评分≥7 分，Balthazar CT 分级Ⅱ级以上 • 【D】Ranson 评分≥3 分，APACHEⅡ评分≥6 分，BaLthazar CT 分级Ⅱ级以上 • 【E】以上都不是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：重症医学有多种评分系统对于疾病严重程 度判断有重要意义，符合：Ranson 评分≥3 分， APACHEⅡ评分≥8 分，Balthazar CT 分级Ⅱ级以上， 临床可考虑为重症胰腺炎，故答案为 A。 9.对于重症胰腺炎手术治疗指征，错误的是 • 【A】胆源性胰腺炎伴胆道梗阻 • 【B】胰腺坏死并感染 • 【C】出现腹腔间室综合征 • 【D】胰腺脓肿 • 【E】胰腺坏死未合并感染 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：重症胰腺炎手术治疗指征包括：胆源性胰 腺炎伴胆道梗阻；胰腺坏死并感染；出现腹腔间室综 合征；胰腺脓肿。而对于胰腺坏死未合并感染暂不考 虑行手术治疗，故答案为 E。 10.重症胰腺炎综合治疗措施不包括 • 【A】早期液体复苏 • 【B】全身炎症反应调控 • 【C】脏器功能支持与维护 • 【D】早期使用广谱抗生素预防局部和全身性感 染 • 【E】后期外科处理 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：重症胰腺炎综合治疗措施包括：早期液体 复苏；全身炎症反应调控；脏器功能支持与维护；适 时的营养支持，后期并发症防治。不主张早期使用抗 生素预防感染。故答案为 D。 11.有关急性胰腺炎预后分析，正确的是 • 【A】3 项 Ranson 标准指标阳性者，临床病死率 为 10% • 【B】7～9 项 Ranson 标准指标阳性者，临床病 死率为 50% • 【C】有一条以上 Ban-wise 指标阳性者，病死率 ＞50% • 【D】APACHEⅡ评分≥18 分，预后不良 • 【E】以上都正确 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：临床对于急性胰腺炎预后分析有不同标 准。Ranson 标准预后判断：3 项 Ranson 标准指标阳 性者，临床病死率为 1%；3～6 项 Ranson 标准指标阳 性者，临床病死率为 18%～50%；7～9 项 Ranson 标准 指标阳性者，临床痫死率为 90%。有一条以上 Ban- wise 指标阳性者，病死率＞50%；APACHEⅡ评分≥8 分，预后不良。故答案为 C。 12.国内急性胰腺炎的常见原因为 • 【A】高脂血症 • 【B】暴饮暴食 • 【C】手术或外伤 • 【D】感染 • 【E】胆道系统结石 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：在我国，一半以上急性胰腺炎原因为胆石 症，故答案为 E。 13.有关重症胰腺炎胰酶消化学说描述错误的是 • 【A】缓激肽增加致血管通透性增加 • 【B】弹性酶活化致血管壁弹性纤维破坏，血管 坏死 • 【C】糜蛋白酶活化直接消化自身组织 • 【D】胰蛋白酶原激活胰腺分泌的其他各种有关 酶原 • 【E】胆汁反流入胰腺时可造成胰腺导管屏障损 伤，激活各种胰酶原，形成胰腺炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：急性重症胰腺炎胰酶消化学说认为当胆汁 反流入胰腺时可造成胰腺导管屏障损伤，通过胰蛋白 酶激活各种胰酶原，造成胰腺和周边脏器炎症损害， 故答案为 D。 14.有关重症胰腺炎病理描述错误的是 • 【A】胰腺实质坏死 • 【B】脂肪坏死 • 【C】血管损害引起的出血和血栓形成 • 【D】间质充血、水肿和炎症细胞浸润，少量或 无腺泡坏死 • 【E】胰周脂肪组织坏死，可形成皂化斑 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：间质充血、水肿和炎症细胞浸润，少量或 无腺泡坏死为轻型胰腺炎病理改变，其余选项均为重 症胰腺炎病理表现。 15.下列何项临床特征提示重症胰腺炎可能 • 【A】腹痛剧烈，且腹痛向腰背部放射 • 【B】发热 • 【C】腹部压痛明显 • 【D】黄疸 • 【E】出现 GrevTuner 征 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性胰腺炎均可表现为腹痛、发热、恶心 呕吐和黄疸，但当出现 Grey Tuner 征时常提示重症 胰腺炎可能，故答案为 E。 16.重症胰腺炎局部并发症不包括 • 【A】急性胰腺周围液体积聚 • 【B】胰腺组织坏死 • 【C】胰腺真性囊肿 • 【D】胰腺脓肿 • 【E】胰瘘 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：重症胰腺炎局部并发症包括急性液体积 聚、胰腺组织坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰 瘘、肠瘘等，故答案为 C。 二、{{B}}A2 型题{{/B}}(总题数：3，score:6 分) 17.男性，27 岁，因“晚间突发呕血、黑粪 2 小时” 入院。查体：血压 120/67mmHg，脉搏 78/分钟。全身 无贫血貌，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠 鸣音活跃。既往反复夜间上腹部疼痛史，否认血液系 统疾病。上消化道出血的原因最可能为 • 【A】应激性溃疡 • 【B】胃癌 • 【C】消化性溃疡 • 【D】凝血功能障碍 • 【E】食管静脉曲张破裂 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：患者以晚间突发呕血、黑粪 2 小时入院， 查体剑突下压痛，肠呜音活跃。既往反复夜间上腹部 疼痛史，符合消化道溃疡出血的临床特点，故答案为 C。 18.女性，32 岁，解柏油样便 2 天入院。查体：血压 75/54mmHg，脉搏 134/分钟，脉细弱，嗜睡，全身重 度贫血貌，心音稍低，腹平，肠鸣音活跃。血常规： 红细胞 1.9×1012/L，血红蛋白 65g/L。既往无腹痛、 肝病史。目前首要处理为 • 【A】口服抑酸药 • 【B】经胃管灌注药物止血 • 【C】三腔双囊管压迫止血 • 【D】补充血容量 • 【E】使用止血药物 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者消化道出血，目前出血部位尚不明 确，已处于休克状态，需抗休克处理，首先应充分补 充血容量，抗休克同时尽早明确出血部位、病因，酌 情采用相应的局部和全身性措施阻止活动性出血，故 答案为 D。 19.男性，37 岁，饮酒后出现上腹痛 4 小时，20 小时 后出现呼吸困难，呼吸频率达 42/分钟，低氧血症。 既往体健，目前最可能诊断为 • 【A】急性胃炎 • 【B】急性心肌梗死 • 【C】急性胆囊炎 • 【D】重症胰腺炎 • 【E】急性阑尾炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：青年男性患者，饮酒后腹痛起病，随继出 现急性呼吸衰竭，提示全身炎症反应存在，较符合重 症胰腺炎发病特点，而其余选项均依据不足，故答案 为 D。 三、{{B}}A3/A4 型题{{/B}}(总题数：2，score:20 分) 男性，43 岁，因“突发呕鲜血 3 小时”入院。查 体：血压 78/35mmHg，脉搏 133/分钟。嗜睡，全身皮 肤黏膜苍白、湿冷，可见皮肤花斑样改变，可见蜘蛛 痣和肝掌。心音低，脉搏细弱，腹隆，可见腹壁静脉 曲张，腹水征阳性，肠鸣音活跃。既往有肝硬化病史 4 年。【score:10 分】 (1).目前诊断最佳为 • 【A】上消化道出血 • 【B】上消化道大出血 • 【C】下消化道出血 • 【D】下消化道大出血 • 【E】消化道出血 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：该患者以突发呕鲜血 3 小时入院，查体可 见休克体征，诊断应为上消化道大出血，故答案为 B。 (2).患者消化道出血原因最可能为 • 【A】消化性溃疡 • 【B】应激性溃疡 • 【C】贲门黏膜撕裂综合征 • 【D】食-管胃底静脉曲张破裂 • 【E】慢性胃炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者以突发呕鲜血 3 小时入院，现已出现 休克临床表现，且可见肝硬化门脉高压侧支循环形成 体征，既往肝硬化病史 4 年，因此出血原因考虑食管 -胃底静脉曲张破裂可能性人，故答案为 D。 (3).目前首要处理为 • 【A】口服抑酸药 • 【B】经胃管灌注药物止血 • 【C】三腔双囊管压迫止血 • 【D】补充血容量 • 【E】使用止血药物 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者消化道大出血，已处于休克状态，需 抗休克处理，首先应充分补充血容量，故答案为 D。 (4).对于该患者采用局部止血措施，以何项为宜 • 【A】经胃管灌注药物止血 • 【B】内镜直视下止血 • 【C】三腔双囊管压迫止血 • 【D】介入造影血管栓塞止血 • 【E】使用生长抑素 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：患者上消化道大出血，原因考虑为食符- 胃底静脉曲张破裂可能性大，局部止血措施应首选三 腔双囊管压迫止血，故答案为 C。 (5).考虑使用生长抑素，下列何项错误 • 【A】生长抑素可减少内脏血流量，从而减少门 脉高压肝的血流，降低门静脉压力和曲张食管静 脉压力 • 【B】抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶分泌，从而 减轻黏膜损害 • 【C】促进舒血管的胃肠多肽如胰高血糖素分 泌，使内脏血流下降 • 【D】增加食管下括约肌张力，减少胃液反流， 保护食管黏膜 • 【E】对全身心排血量无明显影响 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：生长抑素用于消化道出血原理为：减少内 脏血流量，从而减少门脉高压肝脏血流，降低门静脉 压力和曲张食管静脉压力；抑制胃泌素、胃酸及胃蛋 白酶分泌，从而减轻黏膜损害；抑制舒血管的胃肠多 肽如胰高血糖素分泌，使内脏血流下降；增加食管下 括约肌张力，减少胃液反流，保护食管黏膜；促进血 小板凝集的血块收缩。生长抑素副作用小，对心排血 量无明显影响。故答案为 C。 患者男性，24 岁，大量饮酒后出现上腹剧烈疼痛、 腹胀 1 天，烦躁 12 小时入院。既往无上腹疼痛史。 查体：体温 35.6℃，脉搏 134/分钟，呼吸 18/分 钟，血压 70/45mmHg。烦躁不安，全身皮肤黏膜湿 冷，可见花斑样改变，全身皮肤黏膜无黄染，心音 低，腹隆明显，中上腹部稍紧，腹水征阳性，肠鸣音 消失。腹腔抽出血性腹水，血淀粉酶 780(Somogyi)U，血常规：白细胞 8.3×109/L，中性 粒细胞 0.75，红细胞 2.7×1012/L，血红蛋白 96g/L，血钙 1.67mmol/L。【score:10 分】 (1).患者目前诊断最可能为 • 【A】急性心肌梗死 • 【B】急性肠梗阻 • 【C】胃肠穿孔 • 【D】急性重症胰腺炎 • 【E】重症胆管炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者青年男性，大量饮酒后出现上腹剧烈 疼痛、腹胀 1 天，烦躁 12 小时入院。目前存在休克 状态，腹隆，中上腹部稍紧，腹水征阳性，肠鸣音消 失。既往无消化系疾病，腹腔血性腹水，加上化验结 果，符合重症胰腺炎表现，而其他选项诊断依据不 足，故答案为 D。 (2).对于患者目前低血压，急需的处理措施为 • 【A】使用大剂量升压药 • 【B】使用止血药 • 【C】输液扩容 • 【D】使用正性肌力药物 • 【E】以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：患者临床诊断考虑为重症胰腺炎，由于胰 腺周围、腹膜后、腹腔广泛渗出，可出现低血容量性 休克，同时亦可能存在全身炎症反应致循环功能障碍 出现低血压，但对于低血压目前首要处理应是输液扩 容，动态观察血压和脏器灌注情况，故答案为 C。 (3).经充分输液扩容后，患者血压趋于平稳 48 小时 后，出现呼吸困难、呼吸 35/分钟，无尿和呕血，目 前患者临床病理生理状态描述何项正确 • 【A】ARF • 【B】ARDS • 【C】MODS • 【D】应激性溃疡出血 • 【E】重症胰腺炎腹腔渗出加重 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：经治疗后，循环稳定，但出现了急性呼 吸、肾衰竭和上消化道出血等多个脏器功能障碍的表 现，考虑为全身炎症反应致 MODS 出现。故答案为 C。 (4).目前治疗措施，哪一项错误 • 【A】血液净化治疗 • 【B】呼吸支持 • 【C】调控全身炎症反应 • 【D】行足量全肠外营养 • 【E】适当液体复苏 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者目前处全身炎症反应期，已出现 MODS，治疗以调控全身炎症反应为主，脏器功能支 持，适当液休复苏，避免脏器功能进一步损害，此期 以纠正机体内环境为主，不主张行足量肠外营养，故 答案为 D。 (5).病程第 14 天，患者出现高热，血象高，临床考 虑胰腺坏死感染可能，宜使用抗生素为 • 【A】两性霉索 B • 【B】亚胺培南 • 【C】环丙沙星 • 【D】多西环素(强力霉素) • 【E】庆大霉素 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：患者病程 2 周，为胰腺坏死并感染或局部 脓肿形成期，且患者体温、血象高，故应考虑抗感染 治疗，早期应选择广谱抗生素，药物应透过血胰屏 障，故选择亚胺培南为宜，而多西环素存在严重副作 用弃用，庆大霉素可造成肾功能损害加重，同时在胰 腺组织浓度不高，环丙沙星存在肾损害毒性作用，同 时对厌氧菌无效，常需与抗厌氧菌药物合用；由于目 前暂不考虑真菌感染可能，故不行抗真菌治疗，故答 案为 B。 四、{{B}}B 型题{{/B}}(总题数：2，score:20 分) • 【A】大量呕鲜血、柏油样便 • 【B】大便后滴鲜血 • 【C】粪便隐血试验持续阳性 • 【D】剧烈呕吐后呕鲜血 • 【E】黏液血便伴里急后重感 【score:10 分】 (1).食管-胃底静脉曲张破裂【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：食管-胃底静脉曲张破裂出血为上消化道 出血，出血量大、急，往往表现为大量Ⅱ区鲜血，并 有柏油样便；胃癌表现为粪便隐血试验持续阳性；痔 出血为大便后滴血；溃疡性结肠炎为黏液血便伴里急 后重感；食管-贲门黏膜撕裂综合征往往发生在剧烈 呕吐之后，有呕鲜血等上消化道出血表现。 胃癌 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 痔疮 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).溃疡性结肠炎【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).食管-贲门黏膜撕裂综合征【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： • 【A】磷脂酶 A • 【B】弹性蛋白酶 • 【C】脂肪酶 • 【D】激肽释放酶 • 【E】胰蛋白酶 【score:10 分】 (1).引起血管扩张和血管壁通透性增加【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：激肽释放酶可使激肽酶原变为缓激肽和胰 激肽，使血管扩张和通透性增加，引起水肿和休克。 (2).参与胰腺及周边组织脂肪组织坏死【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作 用。 (3).引起微循环障碍【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：激肽释放酶可使激肽酶原变为缓激肽和胰 激肽，使血管扩张和通透性增加，引起水肿和休克。 (4).导致组织坏死和溶血形成【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：磷脂酶 A 在小量胆酸参与下分解细胞膜的 磷脂，产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂，其细胞毒 作用引起胰实质凝固性坏死、脂肪组织坏死及溶血。 (5).致使胰腺出血和血栓形成【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维引起出血 和血栓形成。 五、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：2，score:20 分) 男性，27 岁，因“突发呕血、黑粪 7 小时”入院。 查体：血压 67/34mmHg，脉搏 143/分钟。浅昏迷状， 全身重度贫血貌，肝脾未触及，肠鸣音活跃。既往反 复夜间上腹部疼痛史，否认血液系统疾病。血常规检 查：白细胞 12×109/L、中性粒细胞 0.80、血红蛋白 67g/L。【score:10 分】 (1).该病人首先需要考虑的可能诊断是 • 【A】食管-胃底静脉曲张破裂 • 【B】上消化道大出血 • 【C】消化性溃疡 • 【D】慢性胃炎 • 【E】食管-贲门黏膜撕裂综合征 • 【F】低血容量休克 • G.重度贫血 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者突发呕血、黑粪 7 小时入院，目前已 处于休克和重度贫血状态，为上消化道大出血致低血 容量性休克，结合患者为青年男性，为消化性溃疡好 发人群，且既往有反复夜间上腹部疼痛病史，故上消 化道出血病因考虑为消化系溃疡可能性大，故答案为 BCFG。 (2).对休克的监测与治疗，目前急需的处理包括 • 【A】外周静脉置管 • 【B】气管插管 • 【C】留置导尿管 • 【D】中心静脉置管 • 【E】桡动脉导管置管 • 【F】留置胃管 • G.动态监测动脉血乳酸变化 • H.补充血容量 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者目前低血容量性休克，可出现血流动 力学不稳定和脏器灌注不足，可予以相应措施进行监 测，通过留置中心静脉导管和桡动脉导管可以监测中 心静脉压和血压，了解患者的血流动力学状况；留置 导尿管可以观察尿量，动态监测乳酸变化有助于了解 组织灌注情况；胃管留置对于出血量和出血是否停止 有一定的提示作用，但对休克无直接监测作用；对于 低容量性休克在祛除病因同时应旨先充分补充血容 量；腹腔引流管、气管插管对于该患者既非治疗急 需，对休克监测也无意义。所以答案选择应为 CDEGH。 (3).对于该患者的综合处理措施包括哪几项 • 【A】立即予以输血补液，维持组织灌注 • 【B】应用抗酸药，迅速提高胃内 pH，使之≥6 • 【C】放置三腔双囊管压迫止血 • 【D】抗休克治疗的同时，如条件许可可考虑急 诊内镜下局部止血 • 【E】可经胃管灌注药物局部止血 • 【F】经药物或内镜下不能有效止血，可考虑行 介入止血或外科手术治疗 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性上消化道出血治疗包括：立即予以输 血补液，维持组织灌注；应用抗酸药，迅速提高胃内 pH，使之≥6；必要时可考虑行内镜下局部止血、介 入治疗和外科手术。三腔双囊管压迫止血对于食管静 脉曲张破裂大出血有一定效果，对于消化性溃疡出血 无效；故答案为 ABDEF。 (4).对于该患者宜采用抑酸治疗，有关抑酸治疗何项 正确 • 【A】抑制胃酸分泌，提高 pH，有利于止血 • 【B】提高 pH≥6，创造止血必要条件 • 【C】提高 pH≥5，创造止血必要条件 • 【D】临床常用的抑酸药包括 H2 受体拮抗药和质 子泵抑制药 • 【E】质子泵抑制药通过抑制胃壁细胞 H+-K+-ATP 酶达到抑酸分泌作用 • 【F】出血停止后可立即停用制酸药物 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：患者为消化性溃疡出血可能性大，抑酸治 疗使胃内 pH≥6 是止血的基础，目前临床常用抑酸药 包括 H2 受体拈抗药和质子泵抑制药，质子泵抑制药 通过抑制胃壁细胞 H+/K+-ATP 酶达到抑酸分泌作用， 抑酸效果理想。出血停止后仍应继续使用抑酸治疗， 警惕再次出血，故答案为 ABDE。 (5).经治疗，临床提示患者无活动性出血，下列何项 提示出血停止 • 【A】反复呕血，黑粪次数增多 • 【B】生命体征平稳 • 【C】尿量恢复 • 【D】补液和尿量足够的情况下，血尿素氮仍持 续升高 • 【E】排黑粪间隔时间延长，大便性状由稀转干 • 【F】胃管引流液颜色变淡或无色 • G.中心静脉压稳定 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：对于消化道出血是否停止，评估包括排黑 粪间隔时间延长，大便性状由稀转干；胃管引流液颜 色变淡或无色；动态监测生命体征平稳尤为重要，中 心静脉压稳定，尿量恢复。故答案为 BCEFG。 男性，45 岁，因“突发呕血、黑粪 4 天”入院。体 检：体温 37.5℃，呼吸 23/分钟，脉搏 123/分钟， 血压 76/45mmHg，烦躁，脸色苍白，重度贫血外貌， 脉细。腹部稍膨隆、腹软，无压痛和反跳痛， 肠鸣 音活跃。血常规检查：白细胞 11.7×109/L、中性粒 细胞 0.77，血红蛋白 65g/L。【score:10 分】 (1).该病人首先需要考虑的诊断是 • 【A】大咯血 • 【B】上消化道出血 • 【C】下消化道出血 • 【D】腹腔出血 • 【E】低血容量休克 • 【F】心源性休克 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：“呕血、黑粪”是上消化道出血的典型症 状；目前出现心率快、血压低，患者存在低血容量休 克。下消化道出血一般以黑粪为主，少出现呕血，腹 腔出血不出现呕血和黑粪，患者无大咯血和心源性休 克的病史和临床证据。 (2).患者消化道出血原因可能为 • 【A】消化性溃疡 • 【B】应激性溃疡 • 【C】食管曲张静脉破裂 • 【D】食管贲门黏膜撕裂综合征 • 【E】胆道出血 • 【F】小肠血管畸形 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路：患者中年男性，上消化道出血诊断明确， 目前需考虑的可能原因为消化性溃疡、食管静脉曲张 破裂出血。由于患者出血无机体应激性因素，不考虑 应激性溃疡出血；患者无致食管贲门黏膜撕裂损伤诱 因；胆道出血典型表现为腹痛、黄染和呕血、便血， 目前不考虑胆道出血，故答案为 AC。 (3).对上消化道出血量评估的临床依据包括 • 【A】呕血性状与量 • 【B】黑粪性状与量 • 【C】心率水平 • 【D】肠鸣音活跃程度 • 【E】血压水平 • 【F】尿量 • G.血尿素氮水平 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 本题思路：一般情况下，消化道出血量＞5ml 隐血阳 性；50～70ml 解黑粪；＞250ml 可呕血；＞500ml 可 出现头晕和心率加快；800～1000ml 可出现血压降 低；＞1500ml 可出现休克。通常呕血颜色性状与量 及便血性状与量的变化可对消化道出血活动性和量进 行初步评估；从血流动力学变化亦可对出血量进行评 估，如心率、血压，以及脏器灌注情况，如尿量、乳 酸水平等方面得以评估。而肠呜音活跃程度则与出血 活动程度有关，血尿素氮只提示消化道出血，动态监 测可能对消化道出血活动性有所提示。 (4).患者处于低血容量休克状态，目前需进行的监测 治疗包括 • 【A】中心静脉压 • 【B】平均动脉压 • 【C】尿量 • 【D】乳酸水平 • 【E】扩容，液体结构调整 • 【F】电解质 • G.使用大剂量升压药 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 本题思路：低血容量休克的本质是循环容量不足产生 灌注压降低和组织低灌注损伤。中心静脉压在一定程 度上反映了血容量状况，平均动脉压为灌注压的关 键，而尿量与乳酸水平反映组织灌注的指标。因此， 上消化道出血时，为进一步明确是否存在低血容量休 克，必须监测与观察中心静脉压、平均动脉压和尿量 与乳酸，而电解质对低血容量休克的判断无意义。治 疗方面目前首要处理为扩容，随后进行液体结构调 整，如输成分血等。 (5).经各种治疗，患者血压趋于稳定，尿量恢复，临 床考虑消化道出血已止，其依据包括 • 【A】反复呕血，黑粪次数增多 • 【B】补液和尿量足够的情况下，血尿素氮仍持 续升高 • 【C】排黑粪间隔时间延长，大便性状由稀转干 • 【D】胃管引流液颜色变淡或无色 • 【E】中心静脉压稳定 • 【F】肠呜音恢复正常 • G.尿量≥50ml/小时 • H.白细胞＞10×109/L 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 本题思路：对消化道出血活动性评估包括：出血对肠 道刺激与外排征象，如肠呜音活跃程度、呕血、黑粪 性状和量的变化；血流动力学评估，如中心静脉压、 动脉血压和尿量的正常是上消化道有无明显活动性出 血的主要判断依据。 六、{{B}}多选题{{/B}}(总题数：3，score:2 分) 20.消化道出血的病理生理改变，正确的是 • 【A】可致血容量显著减少 • 【B】使下丘脑-垂体肾上腺轴强烈兴奋 • 【C】可使组织器官灌注不足 • 【D】儿茶酚胺释放增多 • 【E】肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：消化道大出血病理生理改变包括血容量显 著减少，组织器官灌注不足，使下丘脑-垂体肾上腺 轴强烈兴奋，儿茶酚胺释放增加，激活肾素．血管紧 张素-醛固酮系统，故答案为 ABCDE。 21.上消化道出血局部止血措施有 • 【A】经胃管灌注药物止血 • 【B】内镜直视下止血 • 【C】三腔双囊管压迫止血 • 【D】介入造影血管栓塞止血 • 【E】使用生长抑素 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：上消化道出血局部止血包括：经胃管灌注 药物止血、内镜直视下止血、三腔双囊管压迫止血、 介入造影血管栓塞止血等，使用生长抑素非局部止血 措施，故答案为 ABCD。 22.ICU 常见消化道出血非胃肠疾病高危因素包括 • 【A】持续机械通气大于 48 小时 • 【B】脑外伤 • 【C】严重外伤 • 【D】凝血功能受损 • 【E】急性脑血管病变 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：ICU 常见消化道出血非胃肠疾病高危因素 包括：持续机械通气大于 48 小时、脑外伤、急性脑 血管病变、严重外伤、凝血功能受损、肝肾功能不全 等，故答案为 ABCDE。