内科急危重症主治医师-3 25页

内科急危重症主治医师-3 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、问答题(总题数：30，score:100 分) 1.什么是急性腹泻? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：腹泻是一种常见症状，是指排便次数明显 超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加(水分超 过 85%)，每日排便量超过 200 g，或含未消化食物或 脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失 禁等症状。急性腹泻发病急剧，病程在 2～3 周，极 少超过 8 周。 2.哪些原因可以引起急性腹泻? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)细菌感染：人们在食用了被大肠杆 菌、沙门菌、志贺菌等细菌污染的食品，或饮用了被 细菌污染的饮料后就可能发生肠炎或菌痢，会出现不 同程度的腹痛、腹泻、呕吐、里急后重、发热等症 状。 (2)病毒感染：人体通过食物或其他途径感染多种病 毒后易引起病毒性腹泻，如感染轮状病毒、诺瓦克病 毒、柯萨奇病毒、埃可等病毒后，出现腹痛、腹泻、 恶心、呕吐、发热及全身不适等症状。 (3)食物中毒：人体进食被细菌及其毒素污染的食 物，或摄食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。 变质食品、污染水源是主要传染源，不洁手、餐具和 带菌苍蝇是主要传播途径。患者出现呕吐、腹泻、腹 痛、发热等急性胃肠道症状。 (4)饮食冰凉：夏天，很多人喜欢吃冷食，喝凉啤 酒，结果可导致胃肠功能紊乱，肠蠕动加快，引起腹 泻。 (5)消化不良：夏天饮食无规律、进食过多、进食不 易消化的食物，或者由于胃动力不足导致食物在胃内 滞留，引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气 (打嗝)等症状。 (6)受凉腹泻：夏季炎热，长时间呆在空调房内，腹 部很容易受凉，致使肠蠕动增加而导致腹泻。 (7)旅游者腹泻：因为出行者离开了自己熟悉的生活 环境而去到完全陌生的地方，全身及敏感的消化系统 都会发生相应的反应和变化。 3.什么是分泌性腹泻? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肠道分泌主要是黏膜隐窝细胞的功能，吸 收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用。当各种刺激因子 刺激肠黏膜细胞分泌的量超过吸收能力时，所导致的 腹泻称为分泌性腹泻。 4.哪些因素可致分泌性腹泻? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)细菌的肠毒素：如霍乱弧菌、大肠杆 菌、沙门菌等的毒素。 (2)神经体液因子：如血管活性肠肽(VIP)、血清素、 降钙素等。 (3)免疫炎性介质：如前列腺素、白三烯、血小板活 化因子、肿瘤坏死因子、白介素等。 (4)去污剂：如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子 分泌和增加黏膜上皮通透性而引起分泌性腹泻。 (5)各种通便药：如蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦 荟、番泻叶等均可引起分泌性腹泻。 5.分泌性腹泻有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)禁食能中止腹泻。 (2)粪便的渗透压全由电解质所组成，其离子含量与 血浆类似。 (3)大便呈水样，量多，每天可达数升，无脓血。 (4)一般不伴有腹痛。 6.什么是渗透性腹泻? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：在正常人体内食糜经过十二指肠进入空肠 后，其分解产物已被吸收或稀释，电解质已趋稳定， 故空回肠内容物呈等渗状态，其渗透压主要由电解质 构成。如果摄入的食物(主要是碳水化合物)或药物 (主要是 2 价离子如 Mg 2+ 或 SO 4 2- )是浓缩、高渗 而又难消化和吸收的，则血浆和肠腔之间的渗透压差 增大，血浆中的水分很快透过肠黏膜进入肠腔，直到 肠内容物被稀释成等张为止。肠腔存留的大量液体可 刺激肠运动而致腹泻，即渗透性腹泻。 7.引起渗透性腹泻的原因是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)高渗性药物：泻药如硫酸镁、硫酸 钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇、 山梨醇；降氨药如乳果糖等。 (2)高渗性食物：主要是某些碳水化合物，由于水解 酶缺乏或其他原因而不被肠黏膜吸收，形成高渗透压 的肠内容物引起腹泻。 (3)消化不良：胃大部切除后、萎缩性胃炎、胃癌患 者的胃液分泌减少，慢性胰腺炎、胰腺切除术后使胰 液分泌减少，均可致高渗性肠内容物增多造成腹泻。 (4)吸收不良：黏膜透过性异常；肠吸收面积减少； 肠黏膜充血水肿；肠腔内细菌繁殖过多；吸收抑制等 诸多因素均可致渗透性腹泻。 8.渗透性腹泻的特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)禁食或停药后腹泻停止。 (2)肠腔内渗透压超过血浆渗透压。 (3)粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。 9.什么是渗出性腹泻? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：渗出性腹泻又称炎症性腹泻。肠黏膜炎症 时渗出大量黏液、脓液、血液，可致腹泻。渗出性腹 泻的病理生理是复杂的，因为炎性渗出物可增高肠内 渗透压，如肠黏膜有大面积损伤，电解质、溶质和水 的吸收可发生障碍；黏膜炎症可产生前列腺素，进而 刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。 10.引起渗出性腹泻的原因是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)炎症性肠病：如克罗恩病、溃疡性结 肠炎。 (2)感染性炎症：来自侵入性病原体及其毒素，如志 贺痢疾杆菌、沙门菌属、弯曲杆菌、耶尔森菌、结核 杆菌、阿米巴原虫、难辨性夹膜杆菌等的感染。 (3)缺血性炎症。 (4)肠放射损伤。 (5)脓疡形成，如憩室炎、肿瘤感染。 11.渗出性腹泻的特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)粪便含有渗出液和血，结肠尤其是左 半结肠炎症多有肉眼黏液脓性便，如有溃疡或糜烂， 往往带有血液。小肠炎时，往往元肉眼可见脓血便。 (2)腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损 程度。 12.什么是运动性腹泻? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：许多药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道 的正常运动功能，促使肠蠕动加速，以致肠内容物过 快通过肠腔，与黏膜接触时间过短，因而影响消化与 吸收，发生腹泻。 13.运动性腹泻的常见原因是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)神经性腹泻，如糖尿病、甲状腺功能 亢进症(简称甲亢)、迷走神经切除后引起的腹泻。 (2)胃肠切除后腹泻，如胃大部分或全胃切除、回盲 部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹 泻；大段小肠切除也可致腹泻。 (3)类癌综合征。 (4)部分性肠梗阻。 (5)肠易激综合征。 14.运动性腹泻的特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)粪便稀烂或水样，无渗出物。 (2)腹泻伴有肠鸣音亢进。 (3)患者常伴有腹痛现象。 15.腹泻的常规化验有哪些?有何作用? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血常规和生化检查可了解有元贫血、 糖尿病、电解质及酸碱平衡情况。 (2)新鲜粪便检查是诊断急慢性腹泻病因的最重要步 骤，可发现出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪瘤、未 消化食物等。 (3)隐血试验可检出不显性出血。 (4)粪培养可发现致病微生物。 (5)鉴别分泌性腹泻和渗透性腹泻有时需要检查粪电 解质和渗透压等。 16.小肠吸收功能试验有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)粪脂测定：粪涂片用苏丹Ⅲ染色，在 镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量 在 15%以上者多为阳性。 (2)D-木糖吸收试验：阳性者反映空肠疾病或小肠细 菌过长引起的吸收不良。在仅有胰腺外分泌不足或仅 累及回肠的疾病，木糖试验正常。 (3)维生素 B 12 吸收试验(Schilling 试验)：在回肠 功能不良或切除过多、肠内细菌过长以及恶性贫血 时，维生素 B 12 尿排泄量低于正常。 (4)胰功能试验：功能异常时表明小肠吸收不良是由 胰腺病引起的。 (5)呼气试验：① 14 C-甘氨酸呼气试验：在回肠功能 不良或切除过多肠内细菌过长时，肺呼出的 14 CO 2 和粪排出的 14 CO 2 明显增多；②氢呼气试验：在诊 断乳糖或其他双糖吸收不良、小肠内细菌过长或小肠 传递过速有价值。 17.影像学检查对腹泻诊断有何价值? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线检查：X 线钡餐、钡灌肠检查和腹 部平片可显示胃肠道病变、运动功能状态、胆石、胰 腺或淋巴结钙化；选择性血管造影和 CT 对诊断消化 系统肿瘤尤有价值。 (2)内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜和活组织检查的 操作简便，对相应肠段的癌肿有早期诊断价值；纤维 结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的 病变；小肠镜的操作不易，可观察十二指肠和空肠近 段病变并作活检；怀疑胆道和胰腺病变时，经内镜逆 行胰胆管造影(ERCP)有重要价值。 (3)B 型超声扫描为无创性和无放射性检查方法，应 优先采用。 (4)小肠黏膜活组织检查对弥漫性小肠黏膜病变，如 乳糜泻、Whipple 病、弥漫性小肠淋巴瘤(仅重链病) 等，可经口入小肠活检管吸取小肠黏膜做病理检查， 以确定诊断。 18.腹泻的治疗原则有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肠道感染引起的腹泻必须抗感染治 疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺 明、诺氟沙星、环丙诺氟沙星(环丙沙星)、氟嗪酸 (氧氟沙星)对菌痢、沙门菌或产毒性大肠杆菌，螺杆 菌感染有效；甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感 染有效。 (2)治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻在 饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成分。 (3)高渗性腹泻的治疗原则是停食或停用造成高渗的 食物或药物。 (4)分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，除消除 病因，还应积极由口服和静脉补充盐类和葡萄糖液， 纠正脱水。 (5)胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附 胆汁酸而止泻。 (6)治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代 替日常食用的长链脂肪，因前者不需经结合胆盐水解 和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。 19.什么是黄疸? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：黄疸是一种由于血清中胆红素升高致使皮 肤、黏膜、巩膜以及其他组织和体液发黄的症状和体 征。某些肝胆疾病、胰腺疾病及血液病经常会引发黄 疸的症状。通常血液的胆红素浓度＞34 μmoL/L 时，可出现局部肉眼可辨别的颜色，即临床所谓的黄 疸。 20.按病因学分类黄疸分几种? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)溶血性黄疸。 (2)肝细胞性黄疸。 (3)阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸)。 (4)先天性非溶血性黄疸。 21.黄疸的基本症状有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)皮肤、巩膜等组织的黄染，黄疸加深 时，尿液、痰液、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不 变色。 (2)尿和粪的色泽改变。 (3)消化道症状：常有腹胀、腹痛、食欲缺乏、恶 心、呕吐、腹泄或便秘等症状。 (4)胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、心动 过缓、脂肪泻、夜盲症、乏力、精神萎靡和头痛等。 22.什么是溶血性黄疸? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：溶血性黄疸即红细胞被大量破坏(溶血) 后，非结合胆红素形成增多，大量的非结合胆红素运 输至肝，必然使肝细胞的负担增加，当超过肝对非结 合胆红素的摄取与结合能力时，则引起血液中非结合 胆红素浓度增高；此外，大量溶血导致的贫血，使肝 细胞处在缺氧、缺血的状态下，其摄取、结合非结合 胆红素的能力必然会进一步降低，结果导致非结合胆 红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸。 23.哪些疾病可以导致溶血性黄疸? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)先天性溶血性贫血，如珠蛋白生成障 碍性贫血。 (2)后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性 贫血、新生儿溶血、G-6-PD 缺乏等。 24.什么是肝细胞性黄疸? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肝细胞性黄疸是由于肝细胞发生了广泛性 损害(变性、坏死)，致使肝细胞对非结合胆红素的摄 取、结合发生障碍。故血清中非结合胆红素浓度增 高，而部分未受损的肝细胞仍能继续摄取、结合非结 合胆红素，使其转变为结合胆红素。但其中一部分结 合胆红素未能分泌于毛细胆管中，而是经坏死的肝细 胞间隙反流入肝淋巴液与血液中，或因肝细胞变性、 肿胀、汇管区炎性病变以及毛细胆管、小胆管内胆栓 形成，使结合胆红素的排泄受阻。结果造成结合胆红 素经小胆管溢出(小胆管内压增高而发生破裂)而反流 入肝淋巴流与血液，最终均导致血清中结合胆红素浓 度也增高而出现黄疸。 25.哪些疾病可以导致肝细胞性黄疸? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：常见的可以导致肝细胞性黄疸的疾病有病 毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、传染性单核细胞增 多症、钩端螺旋体病及败血症等。 26.什么是阻塞性黄疸? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸)：无论是肝 内的毛细胆管、微细胆管、小胆管，还是肝外肝胆 管、总肝管、胆总管及乏特壶腹等处的任何部位发生 阻塞或胆汁郁积，则阻塞或郁积的上方胆管内压力不 断增高，胆管不断扩张，最终必然导致肝内小胆管或 微细胆管、毛细胆管发生破裂，使结合胆红素从破裂 的胆管溢出，反流入血液中而发生黄疸。此外，某些 肝内胆汁郁积并非全由胆管破裂等机械因素所致(如 药物所致的胆汁郁积)，还可由于胆汁的分泌减少(分 泌功能障碍)、毛细胆管的通透性增加、胆汁浓缩、 淤滞而致流量减少，最终导致胆管内胆盐沉积与胆栓 的形成。 27.哪些病因可导致阻塞性黄疸? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)引起肝外胆管阻塞的常见疾病有胆总 管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤及先天性胆道 闭锁等；引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾 病或原因有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、乏特壶 腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围增大 的淋巴结(癌肿转移)等。 (2)肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁淤积与肝 内胆汁淤积。肝内阻塞性胆汁淤积常见于肝内胆管泥 沙样结石、癌栓(多为肝癌)、华支睾吸虫病等；肝内 胆汁淤积常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁 郁积症(如氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药等)、细菌性 脓毒血症、妊娠期复发性黄疸、原发性胆汁性肝硬化 及少数心脏或腹部手术后等。 28.什么是先天性非溶血性黄疸? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性非溶血性黄疸是指胆红素的代谢有 先天性的缺陷，发病多见于婴幼儿和青年，常有家族 史。如在婴幼儿时期未死亡而能存活下来者，其黄疸 可反复出现，常在运动、感染、疲劳后诱发，但患者 一般健康状况良好。这类黄疸临床上较少见，有时易 误诊为肝胆疾病。 29.哪些疾病可以引起先天性非溶血性黄痘? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)Gilbert 综合征：发生黄疸的机制是 肝细胞摄取非结合胆红素障碍(轻型，是临床上最常 见的一种家族性黄疸)及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸 转移酶不足(重型，预后差)所致。 (2)Dabin-Johnson 综合征：引起黄疸的原因是非结 合胆红素在肝细胞内转化为结合胆红素后，结合胆红 素的转运及向毛细胆管排泌功能发生障碍。 (3)Rotor 综合征：发生黄疸的原因是肝细胞摄取非 结合胆红素以及结合胆红素向毛细胆管排泌均有部分 障碍所致。 (4)Cr4gler-Najjar 综合征：发生黄疸的原因是肝细 胞微粒体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶，使非结合胆红素 不能转化为结合胆红素。 30.临床常见的黄疸实验室检查如何鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：临床常见的黄疸类型实验室检查鉴别要点 详见表。 常见黄疸实验室检查鉴别 黄 疸 类 型 总胆红 素 (μ moL/L) 非结合 胆红素 (μ mol/L) 结合胆 红素 (μ mol/L) 尿胆原 尿 胆 红 素 粪 便 颜 色 粪 胆 厉 健 康 人 溶 血 性 黄 疸 阻 塞 性 黄 疸 肝 细 3.4～ 17.1 升高 (++) 升高 (++) 升高 (++) 1.7～ 10.2 升高 (++) 升高(+) /正常 升高(+) /正常 0～6.8 升高(+) /正常 升高 (++) 升高(+) 1:20(-) 强(+) (-) (+)或 (-) (-) (-) (+) (+) 黄 褐 色 加 深 变 浅 灰 白 色 变 浅/ 正 常 正 常 增 加 下 降/ 消 失 下 降/ 正 常 胞 性 黄 疸