临床执业医师（心血管系统）-试卷41 20页

临床执业医师【心血管系统】-试卷 41 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：5，score:10 分) 1.男，40 岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛， 休息数分钟可自行缓解，近 3 天来发作频繁，且于上 楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17．3／ 10．6kPa(130／80 mmHg)，P：60 次／分，该患者的 最佳治疗方案是 【score:2 分】 【A】硝酸甘油静脉点滴+肝素静脉点滴 【B】消心痛+倍他乐克+阿司匹林口服 【此项为 本题正确答案】 【C】消心痛+硝苯地平口服 【D】尿激酶溶栓治疗 【E】链激酶溶栓治疗 本题思路：除稳定型劳累性心绞痛的所有心绞痛均属 于不稳定型心绞痛，各种不稳定型心绞痛患者均应卧 床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控 制症状和防止发生心肌梗死。要检测心肌酶谱和心电 图以除外心肌梗死，并注意胸痛发作时 ST 段的改 变。胸痛时可先含服硝酸甘油 0．3～0．6 mg，对发 作时 sT 段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状 动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代 β 受体阻 滞剂，本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓 形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以 防血栓形成，或用溶解血栓疗法。 2.女性，32 岁，有反复关节红肿病史，因活动后心 悸、突发呼吸困难及咳粉红色泡沫痰入院。查体：心 尖区舒张期隆隆样杂音，双肺布满水泡音。EKG 示心 动过速，二尖瓣型 P 波。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】风心病，二尖瓣狭窄，左房代偿期 【B】风心病，二尖瓣狭窄，左房失代偿期 【此 项为本题正确答案】 【C】风心病，二尖瓣狭窄，左心衰竭期 【D】风心病，二尖瓣狭窄，右心衰竭期 【E】风心病，三尖瓣狭窄，右心衰竭期 本题思路：二狭可导致左房压升高、功能衰竭，一般 不引起左室功能受累，故 C 项“左心衰竭”不确切。 3.女性，28 岁，发热半个月，弛张热型，伴关节 痛、恶寒。体检:皮肤瘀点、Osler 结节，心脏有杂 音，考虑为感染性心内膜炎。哪项是确诊的直接证据 【score:2 分】 【A】组织学和细菌学检查 【此项为本题正确答 案】 【B】心电图 【C】超声心动图 【D】免疫学检查 【E】X 线检查 本题思路：确诊感染性心内膜炎的直接证据应该是血 培养。其他选项均不能作为直接确诊感染性心内膜炎 的依据。 4.男性，32 岁，劳累后，心悸、气促、下肢水肿 6 个月，查体心界向两侧扩大，心尖区闻及 2 级收缩期 杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增 大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者诊断为 【score:2 分】 【A】心包炎 【B】扩张型心肌病 【此项为本题正确答案】 【C】急性病毒性心肌炎 【D】二尖瓣狭窄 【E】三尖瓣狭窄 本题思路：扩张型心肌病的主要特征是左心室或双心 室扩大和心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力 衰竭。无特异性诊断指标。临床看到心脏扩大、心律 失常和充血性心力衰竭的患者，如超声心动图证实有 心室腔扩大与室壁弥漫性搏动减弱即应想到本病的可 能。同时应该除外病因明确的器质性心脏病。 5.男性，15 岁，因患缩窄性心包炎住院进一步治 疗，哪项治疗最有效 【score:2 分】 【A】心包切除术 【此项为本题正确答案】 【B】抗结核治疗 【C】卧床增加营养 【D】静脉补充能量合剂 【E】动脉补充能量合剂 本题思路：缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维 化心包所包围，不能充分舒张而产生的一系列循环障 碍，最有效的治疗措施是心包切除术。 二、 B1 型题(总题数：3，score:16 分) A．病毒 B．结核 C．立克次体 D．细菌 E．衣原体 【score:4 分】 (1).缩窄性心包炎可能的主要病因是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).急性非特异性心包炎可能的主要病因是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性非特异性心包炎可能主要由病毒感染 所致，缩窄性心包炎的病因在我国仍以结核性为最常 见。 A．患者血压明显升高，体检：血压 200／130 mmHg(26．6／16．9 kPa)，眼底出血渗出、视乳头水 肿。实验室报告：肾功能不全 B．患者气急，端坐呼 吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律， 双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大 C．患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运 动时眩晕。体检：胸骨左缘第 3～4 肋间可闻较粗糙 的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强 D．患者一周 前出现发热，全身无力，现自觉心悸。胸闷，体检： 心率 120 次／分，偶闻室性早搏，实验室回报 CPK、 GOT、LDH 增高 E．患者血压明显升高，体检：血压 200／130 mmHg(26．6／16．9kPa)，眼底出血渗出、 视乳头水肿。CT 报告：脑出血。【score:8 分】 (1).有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：起立、运动时眩晕、胸骨左缘第 3～4 肋 间可闻粗糙喷射性收缩期杂音，屏气时增强，为肥厚 型心肌病特点。 (2).病毒性心肌炎【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：有发热病史、心率快、有早搏、心肌酶升 高为病毒性心肌炎表现。 (3).恶性高血压【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：舒张压≥130 mmHg，有眼底出血及肾功不 全，为恶性高血压的特点。 (4).扩张型心肌病【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：心脏扩大，以左室显著，听诊可闻第四心 音奔马律，为扩张型心肌病特点。 A．维拉帕米 B．洋地黄 C．利多卡因 D．普罗帕酮 E．地尔硫卓【score:4 分】 (1).预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：洋地黄类药物：①常用洋地黄制剂及剂 量：地高辛片 0．25 ms／d，约经 5 个半衰期(5～7 天)后可达稳态治疗血浓度。毛花苷 C(西地兰)注射 剂 0．2～0．4ms／次，根据病情可重复使用多次， 24 小时总量 1．0～1．6mg 静脉注射；毒毛花苷 K 注 射剂 0．25～0．5 ms／次，静脉注射。②适应证： 中重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤 动患者特别有效。③不宜应用的情况：【A】预激综 合征合并心房颤动；【B】二度或高度房室传导阻 滞；【C】病态窦房结综合征，特别是老年人；【D】 单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；【E】单纯 性重度二尖瓣狭窄伴安性心律而无右心衰竭的患者； f．急性心肌梗死，尤其在最初 24 小时内，除非合并 心房颤动或(和)心腔扩大。预激综合征合并快速心房 颤动的选治疗药物是普罗帕酮(首选治疗是电复律)。 (2).二尖瓣狭窄、心力衰竭，合并快速心房颤动的首 选治疗药物是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 三、 A1 型题(总题数：17，score:34 分) 6.左心衰竭最早出现的症状是 【score:2 分】 【A】劳力性呼吸困难 【此项为本题正确答案】 【B】夜间阵发性呼吸困难 【C】端坐呼吸 【D】咯血 【E】咳嗽、咳痰 本题思路：(1)左心功能不全的症状：主要为肺瘀血 的临床表现。①呼吸困难，表现为劳力性呼吸困难、 夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，严重时可出现急性 肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状，随左室功能 不全的加重，诱发气促的劳动强度进行性下降。其发 生机制为运动使回心血量增加，左房压增高，肺淤血 加重。端坐呼吸指卧位时出现呼吸困难；抬高头部或 坐位可缓解的情况。它是一个非特异性的症状，使肺 活量下降的任何情况均可导致该情况。与端坐呼吸不 同，夜间阵发性呼吸困难发生于夜间睡眠时，病人因 喘憋突然醒来，伴严重的焦虑和窒息感，需迅速坐 起，通常伴有喘鸣音，故又称心源性肺水肿。急性肺 水肿是急性左心衰最严重的临床表现。②其他，咳嗽 和咯血。(2)体征：两肺，特别是两肺底常可闻及湿 啰音和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢 进，S3 奔马律以及心脏扩大等原有心脏病的体征。 7.下列哪项是充血性心力衰竭时血流动力学异常的特 点 【score:2 分】 【A】外周阻力降低 【B】心排血量下降，心室舒张末压力增加 【此 项为本题正确答案】 【C】心排血量降低，心室舒张末压降低 【D】心排血量降低，心室舒张末压正常 【E】心排血量正常，心室舒张末压正常 本题思路：充血性心力衰竭时血流动力学异常主要表 现为心排血量降低，心室舒张末压力增高。 8.降低心脏前负荷时可以选用的药物是 【score:2 分】 【A】硝普钠 【B】硝酸甘油 【此项为本题正确答案】 【C】多巴酚丁胺 【D】多巴胺 【E】西地兰 本题思路：硝酸甘油可使静脉扩张，因而使回心血量 减少而减低前负荷。 9.在正常人和各种心脏病患者中，最为常见的心律失 常为 【score:2 分】 【A】房性早搏 【B】房性心动过速 【C】室性早搏 【此项为本题正确答案】 【D】室性心动过速 【E】心室颤动 本题思路：室性早搏是最常见的心律失常。 10.鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是 【score:2 分】 【A】QRS 波群宽大畸形的程度 【B】是否存在房室分离 【此项为本题正确答 案】 【C】心室率的快慢 【D】静脉应用普罗帕酮是否可终止 【E】心室率的节奏 本题思路：下列心电图表现提示为室性心动过速：① 室性融合波；②心室夺获；③房室分离，如心室搏动 逆传，P 波与 QRS 波群相关，房室分离消失，可出现 1：1 室房传导或 2：1 室房传导阻滞；④QRS 波群时 限超过 0．14s，电轴左偏；⑤QRS 波群形态，当表现 为右束支传导阻滞时，V6 导联呈 rS 或 QS；亦可呈左 束支传导阻滞型；⑥全部胸导联 QRS 波群主波方向呈 同向性，即全部向上或向下。 11.下列哪项心律失常处理时可应用兴奋迷走神经的 方法纠正 【score:2 分】 【A】频发室性早搏 【B】心室颤动 【C】阵发性室上性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【D】心房颤动 【E】心室颤动 本题思路：阵发性室上性心动过速可用兴奋迷走神经 的方法纠正。Valsalva 动作、按压颈动脉窦、诱发 恶心等动作可使心动过速突然减慢至正常。 12.心室颤动时初次直流电除颤的能量是 【score:2 分】 【A】360 J 【此项为本题正确答案】 【B】100 J 【C】150J 【D】200 J 【E】300 J 本题思路：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤 动。一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用 360 J 能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第 三次除颤。 13.心室颤动引起阿-斯综合征时，最有效的抢救方法 是 【score:2 分】 【A】静脉注射利多卡因 【B】皮下注射肾上腺素 【C】植入心脏起搏器 【D】同步电击复律 【E】非同步电击复律 【此项为本题正确答案】 本题思路：中止室颤最有效的方法是电除颤，一旦心 电监测显示为心室颤动，应立即进行直流电除颤。 14.伴有低血钾的高血压。其病因应首先考虑 【score:2 分】 【A】皮质醇增多症 【B】原发性醛固酮增多症 【此项为本题正确答 案】 【C】嗜铬细胞瘤 【D】慢性肾炎 【E】急性肾炎 本题思路：同时有高血压、低血钾患者应疑为原发性 醛固酮增多症。如有高血压、低血钾、高尿钾、碱血 症、碱性尿、醛固酮分泌增高和血浆肾素、血管紧张 素活性受抑，可确诊。 15.高血压伴有低血钾，则下列哪项疾病应首先考虑 【score:2 分】 【A】主动脉缩窄 【B】肾动脉狭窄 【C】原发性醛固酮增多症 【此项为本题正确答 案】 【D】继发于慢性肾炎的高血压 【E】肾实质性高血压 本题思路：原发性醛圃酮增多症是由于肾上腺皮质病 变致醛固酮分泌增多导致的，由于醛固酮储钠排钾， 导致低血钾，而钠潴留可促使高血压的发生，所以高 血压伴有低血钾应首先考虑原发性醛固酮增多症。 16.劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者 首选治疗为 【score:2 分】 【A】静脉滴注硝酸甘油 【B】强心 【C】利尿 【D】主动脉瓣瓣膜置换术 【此项为本题正确答 案】 【E】经皮球囊主动脉瓣成形术 本题思路：人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄 的主要方法。重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症 状为手术治疗的主要指征。无症状的重度狭窄患者， 如伴进行性心脏增大和(或)明显左室功能不全时，亦 应考虑手术。轻、中度无症状者无须手术。经皮球囊 主动脉瓣成形术应用范围局限，已少用。 17.诊断变异型心绞痛，下述哪项是错误的 【score:2 分】 【A】安静时可以发病 【B】发作时心电图 ST 段明显压低 【此项为本题 正确答案】 【C】每天可在同一时间发病 【D】疼痛时间延长 【E】有短暂的 ST 段抬高 本题思路：变异型心绞痛发作时有短暂的 ST 段抬高 的特异性心电图变化。除 B 项外，其余各项均是变异 型心绞痛的临床特点。 18.易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为 【score:2 分】 【A】服用硫氮唑酮 【B】静坐休息 【C】剧烈运动 【此项为本题正确答案】 【D】睡眠 【E】散步 本题思路：主动脉瓣狭窄患者晕厥或接近晕厥常见于 l／3 的有症状患者。常发生于直立、运动中或运动 后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。①运 动时周围血管扩张，而主动脉瓣狭窄限制心排血量同 步地增加；②运动加重心肌缺血，导致心排血量降 低；③运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受 器，反射性降低周围血管阻力；④体静脉回流减少； ⑤休息时晕厥可由于心律失常导致。 19.自体瓣膜感染性心内膜炎的主要致病菌是 【score:2 分】 【A】淋球菌 【B】肺炎克雷白杆菌 【C】肺炎链球菌 【D】葡萄球菌 【E】草绿色链球菌 【此项为本题正确答案】 本题思路：自体瓣膜感染性心内膜炎的主要致病菌是 草绿色链球菌，实际上考查亚急性心内膜炎的致病 菌。 20.下列属于扩张型心肌病特征的是 【score:2 分】 【A】主要表现为舒张功能障碍 【B】为伴有特异性系统性疾病的心肌病 【C】心肌扩大，室壁运动普遍减弱 【此项为本 题正确答案】 【D】心室充盈受限 【E】舒张期容量下降 本题思路：扩张型心肌病特征的是心肌扩大，室壁运 动普遍减弱。 21.休克病人治疗过程中中心静脉压为 20 cmH 2 O， 血压 120／80 mmHg，处理原则为 【score:2 分】 【A】适当补液 【B】收缩血管 【C】舒张血管 【此项为本题正确答案】 【D】补液试验 【E】充分补液 本题思路：中心静脉压是 5～10cmH 2 O。血压正常， 中心静脉压高，原因是血管过度收缩，应该扩张血 管。 22.血栓闭塞性脉管炎早期的主要临床症状是 【score:2 分】 【A】皮肤温度降低 【B】下肢麻木感 【C】间歇性跛行 【此项为本题正确答案】 【D】足背动脉搏动消失 【E】血管杂音 本题思路：多发生于青壮年男性，多有重度嗜烟历 史。典型的临床表现为间歇性破行，休息痛及游走性 血栓性静脉炎。