临床执业医师（心血管系统）-试卷31 24页

临床执业医师【心血管系统】-试卷 31 (总分：72 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：15，score:30 分) 1.右心衰竭时，产生水肿的主要始动因素是 【score:2 分】 【A】毛细血管滤过压增高 【此项为本题正确答 案】 【B】毛细血管通透性增高 【C】水钠潴留 【D】血浆胶体渗透压降低 【E】淋巴液回流受阻 本题思路：右心衰竭时产生水肿的主要原因是毛细血 管滤过压增高。 2.不属于阵发性室上性心动过速临床特点是 【score:2 分】 【A】突发突止 【B】心率＞150 次／分 【C】心律绝对规则 【D】第一心音强弱不等 【此项为本题正确答 案】 【E】大部分由折返机制引起 本题思路：D 答案的特点见于心房颤动。 3.诊断急性纤维蛋白性心包炎最具有特征性的是 【score:2 分】 【A】心前区疼痛 【B】心包摩擦音 【此项为本题正确答案】 【C】心浊音界向两侧扩大 【D】心尖搏动减弱或消失 【E】心音遥远 本题思路：纤维蛋白性心包炎的特征是心包摩擦音， 渗出性心包炎的特征是心浊音界向两侧扩大。 4.血管扩张剂治疗心力衰竭的主要作用机制是 【score:2 分】 【A】增强心肌收缩力 【B】改善心肌供血 【C】降低心脏前、后负荷 【此项为本题正确答 案】 【D】降低心肌耗氧量 【E】减慢心率 本题思路：血管扩张剂通过扩张动、静脉，降低心脏 的后、前负荷，治疗充血性心力衰竭。 5.不符合急性心包炎心电图变化的是 【score:2 分】 【A】弓背向下型 ST 段抬高 【B】T 波平坦或倒置 【C】QRS 波呈低电压 【D】电交替 【E】弓背形向上的 ST 抬高 【此项为本题正确答 案】 本题思路：E 答案为心肌梗死急性期的心电图改变。 6.有一位女教师，下肢静脉曲张，术中可见静脉腔有 多个褐色物，堵塞管腔，该褐色物最可能是下列哪种 病变 【score:2 分】 【A】静脉内凝血 【B】静脉内血栓 【C】静脉内血栓栓子 【D】静脉内瘤栓 【E】静脉石 【此项为本题正确答案】 本题思路：下肢静脉曲张容易形成血栓，血栓处容易 发生钙化，钙化的静脉血栓称为静脉石，为褐色。 7.合并糖尿病肾病的高血压患者治疗应首选 【score:2 分】 【A】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【B】α 受体阻滞剂 【C】钙通道阻滞剂 【D】β 受体阻滞剂 【E】利尿剂 本题思路：临床应用 ACEI 的特殊指征：ACEI 不仅能 用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些情况 特别有用：①高血压并有左室肥厚；②左室功能不全 或心力衰竭；③心肌梗死后及心室重构；④糖尿病并 有微量蛋白尿等。ACEI 能用以治疗胰岛素依赖或非 依赖性高血压糖尿病病人，卡托普利已表明可增加胰 岛素敏感性，但其临床意义尚未确定。有几项研究 (卡托普利、赖诺普利、培多普利及雷米普利)可降低 高血压病人及正常血压而有糖尿病、肾病病人的微量 蛋白尿。ACEI 能减缓此种病人肌酐清除率的下降。 长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾衰 竭的进展。 8.最有助于诊断肾动脉狭窄的检查是 【score:2 分】 【A】磁共振成像 【B】肾动脉造影 【此项为本题正确答案】 【C】静脉肾盂造影 【D】放射性核素肾图 【E】肾动脉 B 型超声 本题思路：血管造影是确诊肾动脉狭窄的唯一方法。 不同病因的狭窄，造影表现可有一定差异。B 超检查 对筛选有无缺血性肾萎缩有一定意义。CT 检查作为 筛选检查除清楚显示肾大小及轮廓外，动态增强扫描 早期有时可见肾皮质边缘强化，提示有肾缺血后肾包 膜侧支循环供血现象。MRI 检查从冠状和矢状位可显 示缺血性。肾萎缩的全貌，其内部皮髓质分界清楚， 有时可显示狭窄的肾动脉，确诊仍需依靠血管造影。 9.心电图上 I 和 aVL 导联出现急性心肌梗死的特异性 改变，其梗死部位是心脏的 【score:2 分】 【A】下壁 【B】前壁 【C】后壁 【D】高侧壁 【此项为本题正确答案】 【E】前间壁 本题思路：ST 抬高性急性心肌梗死的心电图定位诊 断：下壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联；前壁，V 3 ～V 5 导 联；后壁，V 7 ～V 8 ；高侧壁，I、aVL 导联；前间 壁，V 1 ～V 3 导联。 10.心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是 【score:2 分】 【A】左房游离壁 【B】右房游离壁 【C】室间隔 【D】左室游离壁 【此项为本题正确答案】 【E】右室游离壁 本题思路：心脏破裂为心肌梗死早期少见但严重的并 发症，常在发病 1 周内出现，多为心室游离壁破裂， 因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死。偶为心室间 隔破裂穿孔，在胸骨左缘第 4 肋间出现响亮的收缩期 杂音，常伴震颤，可引起心力衰竭而迅速死亡。 11.自体瓣膜感染性心内膜炎的主要致病菌是 【score:2 分】 【A】淋球菌 【B】草绿色链球菌 【此项为本题正确答案】 【C】肺炎链球菌 【D】葡萄球菌 【E】流感嗜血杆菌 本题思路：急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入 心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。金黄 色葡萄球菌占 50％以上。亚急性感染性心内膜炎在 抗生素应用于临床之前，80％为非溶血性链球菌引 起，主要为草绿色链球菌的感染。 12.属于抗凝药物的是 【score:2 分】 【A】尿激酶 【B】阿司匹林 【C】双嘧达莫 【D】低分子肝素 【此项为本题正确答案】 【E】组织型纤溶酶原激活剂 本题思路：尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂属纤溶药 物；阿司匹林和双嘧达莫属抗血小板类药物；低分子 肝素属抗凝药物。 13.急性心肌梗死发病后 12 天血清检查可能高于正常 的指标是 【score:2 分】 【A】肌酸磷酸激酶的同工酶 CK-MB 【B】天门冬氨酸氨基转移酶 【C】肌钙蛋白 I 【D】肌酸磷酸激酶 【E】剧 L 钙蛋白 T 【此项为本题正确答案】 本题思路：乳酸脱氢酶(LDH)发病后 8～12h 升高， 2～3 天达高峰，1～2 周才恢复正常。当心肌损伤 后，心肌肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 起病 3～4h 升高， 肌钙蛋白 I11～24h 达高峰，7～10 天降至正常；肌 钙蛋白 T24～48h 达高峰，10～14 天降至正常；肌酸 磷酸激酶的同工酶 CK～MB 在起病 4h 内增高，16～ 24h 达高峰，3～4 天恢复正常。 14.成人心脏正常二尖瓣瓣口面积是 【score:2 分】 【A】0．5～1．0cm 2 【B】2．0～3．0cm 2 【C】4．0～6．0cm 2 【此项为本题正确答案】 【D】6．5～7．5cm 2 【E】8．0～9．0cm 2 本题思路：正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约 4～ 6cm 2 。当瓣口面积减小为 1．5～2．0cm 2 时为轻 度狭窄；1．0—1．5cm 2 时为中度狭窄；＜1．0cm 2 时为重度狭窄。 15.二尖瓣狭窄时，体循环栓塞最常发生于 【score:2 分】 【A】脾动脉 【B】脑动脉 【此项为本题正确答案】 【C】肾动脉 【D】下肢动脉 【E】肠系膜动脉 本题思路：二尖瓣狭窄并发症以脑栓塞最常见，亦可 发生于四肢、肠、肾和脾等脏器，栓子多来自扩大的 左心耳伴心房颤动者。右心房来源的栓子可造成肺栓 塞或肺梗死。 二、 A2 型题(总题数：10，score:20 分) 16.男，55 岁。持续胸痛 5h，既往糖尿病 10 年，吸 烟 30 年。查体：心率 35 次／分，律齐。心电图示 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高，转运中突然 意识障碍，导致该患者意识障碍最可能的心律失常是 【score:2 分】 【A】心房颤动 【B】左束支传导阻滞 【C】窦性停搏 【D】三度房室传导阻滞 【此项为本题正确答 案】 【E】右束支传导阻滞 本题思路：根据心电图表现及临床表现，诊断为急性 下壁心肌梗死，该部位梗死常合并房室传导阻滞，患 者出现意识障碍表明为三度房室传导阻滞。 17.男，25 岁。无诱因突发心悸 1h 来诊。查体： BP130／80mmHg，心率 240 次／分，律齐。压迫颈动 脉窦后心率突然降至 70 次／分，律齐。该患者最可 能的诊断是 【score:2 分】 【A】阵发性室上性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【B】心动过缓一心动过速综合征 【C】室性心动过速 【D】窦性心动过速 【E】心房扑动 本题思路：根据患者突发心悸、心率及压迫颈动脉窦 有效，符合室上性心动过速的特点。 18.男，50 岁。活动后心悸、气短 5 年，加重伴少尿 1 周。查体：双肺底可闻及湿啰音，心尖搏动位于第 5 肋间锁骨中线外 2cm，范围较弥散，心率 106 次／ 分，律不齐，双下肢凹陷性水肿。最有助于确诊的检 查是 【score:2 分】 【A】胸部 X 线片 【B】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【C】尿常规 【D】血常规 【E】心电图 本题思路：根据临床表现及心尖搏动位置，表明患者 发生了心力衰竭，心脏增大，诊断心力衰竭的主要辅 助检查为超声心动图。 19.男，72 岁。因持续胸痛 6h 入院，查体双肺底有 少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死，该患者心功能分 级为 【score:2 分】 【A】NYHA 分级 I 级 【B】NYHA 分级Ⅳ级 【C】NYHA 分级Ⅱ级 【D】Killip 分级为Ⅱ级 【此项为本题正确答 案】 【E】Killip 分级为Ⅲ级 本题思路：急性心梗引起的心衰，用 Killip 心功能 分级方案。患者肺部啰音范围小于 50％肺野，属于 心衰Ⅱ级。 20.女，23 岁。心尖区可闻及收缩中晚期吹风样杂音 及喀喇音，超声心动图可见二尖瓣前叶 CD 段呈吊床 样波形，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】二尖瓣狭窄 【B】二尖瓣关闭不全 【C】主动脉瓣狭窄 【D】主功脉瓣关闭不全 【E】二尖瓣脱垂 【此项为本题正确答案】 本题思路：二尖瓣脱垂指由于二尖瓣装置异常，造成 瓣膜在心室收缩期异常地脱入左房。M 型超声可见收 缩晚期二尖瓣叶关闭线(CD 段)弓形后移超声 2mm 和 全收缩期后移超声 3。mm。同时，收缩期一段瓣叶或 前后瓣叶均呈吊床样改变。 21.男，60 岁。冠心病患者，稍事活动后即可有心 悸、气短，根据其临床表现可诊断为 【score:2 分】 【A】心功能 I 级 【B】心功能Ⅱ级 【C】心功能Ⅲ级 【此项为本题正确答案】 【D】心功能Ⅳ级 【E】心功能 0 级伴老年性肺水肿 本题思路：患者低于日常活动即出现心衰的症状，心 功能为Ⅲ级。 22.女，25 岁。心悸、气促、下肢水肿 4 年，望诊心 脏负性心尖搏动，已排除粘连性心包炎，可发现下列 哪项体征 【score:2 分】 【A】叩诊心脏呈靴型增大 【B】心前区隆起 【此项为本题正确答案】 【C】心音遥远 【D】胸骨左缘扪及收缩期震颤 【E】交替脉 本题思路：患者为充血性心衰的表现，主要表现为右 心衰，负向心尖搏动提示为右心肥大。A 选项为左室 增大的体征，B 为右室增大的体征，C 是心包积液的 体征，D 为半月瓣狭窄的体征，E 是左心功能不全的 体征。 23.男，51 岁。急性前壁心肌梗死，起病第二天发生 心房颤动，心室率 184 次／分，血压 84／60mmHg， 气急发绀，首选治疗措施是 【score:2 分】 【A】静脉注射毛花苷 C 【B】同步电击除颤 【此项为本题正确答案】 【C】静脉注射美托洛尔 【D】静脉注射多巴酚丁胺 【E】静注胺碘酮 本题思路：心律失常出现血流动力学不稳定征象，应 该立即电复律。 24.某男，56 岁。患冠心病多年，3h 前突然出现下肢 剧烈疼痛，行走困难，局部皮肤苍白，查体双下肢股 动脉搏动消失，双股以下皮温低，肌力 4 级，诊断为 【score:2 分】 【A】血栓闭塞性脉管炎 【B】髂股动脉栓塞 【此项为本题正确答案】 【C】动脉粥样硬化性动脉闭塞症 【D】糖尿病性动脉闭塞 【E】大动脉炎 本题思路：动脉栓塞症状的轻重与病变进展的速度、 侧支循环的多寡有密切关系。早期症状为间歇性跛 行，远侧动脉搏动减弱或消失，如病变位于腹主一髂 动脉者。疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小 腿腓肠肌部位．有时伴阳痿；病变在股-腘动脉者。 疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变 薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚 和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发 绀，肢体远端坏疽和溃疡。 25.男，68 岁。活动后心悸、气短 4 年，突发喘憋 1h 来诊，高血压病史 10 余年，平时血压波动于 130～ 150／70～90mmHg。查体：BP230／100mmHg，端坐 位，双肺底可闻及少许湿性啰音，心率 114 次／分。 该患者最适宜的治疗是 【score:2 分】 【A】口服阿替洛尔 【B】口服硝苯地平 【C】口服哌唑嗪 【D】肌肉注射利舍平 【E】静脉滴注硝普钠 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据题干，考虑急性左心衰，使用血管扩 张剂硝普钠静脉滴注，能有效缓解症状。 三、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 男，76 岁。1 年来日常活动时即感胸闷，3 天前突发 夜间阵发性呼吸困难、常咳粉红色泡沫样痰。查体： BP100／70mmHg，心尖搏动呈抬举样，胸骨右缘第 2 肋间收缩期喷射样杂音，粗糙传导，双肺可闻及湿性 啰音。【score:4 分】 (1).对明确诊断有帮助的检查是【score:2 分】 【A】心电图 【B】胸部 CT 【C】胸部 X 线片 【D】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【E】心电图运动负荷试验 本题思路：65 岁以上的老年主动脉瓣易发生瓣体的 钙化。主动脉瓣狭窄使左心室排血受到阻碍，左心室 负担增加，左心室要增加其收缩压力排血，造成左心 室肥厚，但排血量正常。此时病人没有症状。当狭窄 逐渐加重造成长期左心室负担过重，心肌收缩力减 退，心排量减少，此外左心室过度肥厚及收缩压力增 加，又使心肌需氧增加，但冠状动脉的心肌供血不相 应增加，造成心肌缺血出现心绞痛。心室肥厚也使心 肌弹性减低造成心壁张力增高，继而使左心房压增 高，可导致肺水肿。由于左心室代偿能力较大，即使 存在较明显的主动脉瓣狭窄，相当长的时间内患者可 无明显症状，直至瓣口面积小于 1cm 2 才出现临床症 状。胸骨右缘第 2 肋间可听到粗糙、响亮的喷射性收 缩期杂音。超声心动图检查 M 型超声可见主动脉瓣变 厚，活动幅度减小，开放幅度小于 18mm，瓣叶反射 光点增强提示瓣膜钙化。主动脉根部扩张，左心室后 壁和室间隔对称性肥厚。二维超声心动图上可见主动 脉瓣收缩期呈向心性弯形运动，并能明确先天性瓣膜 畸形。多普勒超声显示缓慢而渐减的血流通过主动脉 瓣，并可计算最大跨瓣压力阶差。 (2).最恰当的治疗措施是【score:2 分】 【A】静脉滴注大剂量抗生素 【B】皮下注射低分子肝素 【C】暂不处理，密切随访 【D】口服血管转氨酶抑制剂 【E】尽早外科手术 【此项为本题正确答案】 本题思路：主动脉瓣狭窄的程度可随年龄的增加而增 加，儿童或青年时期的轻度狭窄，到成年或老年期可 发展成严重的狭窄，故对暂无症状者应每隔半年至一 年定期随访检查。严重狭窄者一旦出现心绞痛、晕厥 及左心衰则寿限仅为 2～4 年，故应及时手术。当进 行性心脏增大时，也应及时手术。 四、 A3/A4 型题(总题数：1，score:8 分) 男，50 岁。1 周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气 促，怀疑急性心肌梗死。【score:8 分】 (1).为确诊最有帮助的酶学检查是【score:2 分】 【A】L,DH 【B】GOT 【C】CPK 【D】肌钙蛋白 T 【此项为本题正确答案】 【E】CPK 同工酶 本题思路：肌钙蛋白 I(cTnI)或肌钙蛋白 T(cTnT)是 更具有心脏特异性的标记物，在发病 3～4h 即可升 高，11～24h 达高峰，7～10 天恢复正常，对心梗的 早期诊断和发病后较晚就诊的患者均有意义。 (2).第 2 日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心 率 126 次／分，律齐，血压 80／50mmHg，双肺满布 中小水泡音。此时不宜用【score:2 分】 【A】主动脉内气囊反搏术 【B】静注速尿 【此项为本题正确答案】 【C】静滴多巴胺 【D】静滴多巴酚丁胺 【E】皮下注射低分子肝素 本题思路：患者血压低，不宜应用利尿剂。 (3).此时患者的心功能分级为【score:2 分】 【A】Killip 分级Ⅳ级 【此项为本题正确答案】 【B】Killip 分级Ⅲ级 【C】纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅳ级 【D】纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ级 【E】全心衰竭 本题思路： (4).起病 4 周后，病人反复低热，左肺底部有湿性啰 区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发【score:2 分】 【A】肺部感染 【B】急性心包炎 【C】感染性心内膜炎 【D】心肌梗死后综合征 【此项为本题正确答 案】 【E】肺栓塞 本题思路：心肌梗死后综合征是于心肌梗死后数周至 数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或 肺炎，有发热，胸痛等症状。 五、 B1 型题(总题数：1，score:6 分) A．中心静脉压低，血压正常 B．中心静脉压低，血 压低 C．中心静脉压高，血压低 D．中心静脉压高， 血压正常 E．中心静脉压正常，血压低【score:6 分】 (1).严重血容量不足表现为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：中心静脉压(CVP)代表右房或者胸腔大静 脉的压力变化。其大小取决于心脏射血能力和静脉回 心血量之间的相互关系。严重血容量不足时，CVP 降 低血压降低，处理充分补液。 (2).容量血管过度收缩表现为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：容量血管过度收缩时，CVP 升高，血压正 常，处理为扩管。 (3).心源性休克表现为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：心功能不全或血容量相对过多时，CVP 升 高，血压降低，处理强心、纠酸、扩管。 六、 B1 型题(总题数：1，score:4 分) A．利尿剂 B．α 受体阻滞剂 C．β 受体阻滞剂 D．二氢吡啶类钙拮抗剂 E．血管紧张素转换酶抑制 剂【score:4 分】 (1).妊娠患者最不宜选用的降压药为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：血管紧张素转换酶抑制剂主要的药理作 用：①抑制周围和组织的 AcE，使血管紧张素Ⅱ生成 减少；②同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达 到降压效果。降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或 联合使用利尿剂使降压作用增强。适用于高血压合并 糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋 白尿的患者。主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊 娠、肾动脉狭窄、高血钾症、肾衰竭(血肌酐＞ 265la,moL／L 或 3mg／dl)患者禁用。 (2).哮喘患者最不宜选用的降压药为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：β 受体阻滞剂心脏传导阻滞、哮喘、慢 性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是 β 受体阻滞剂禁忌证，但患者应慎用。