临床执业医师2017年真题-(2) 61页

临床执业医师 2017 年真题-(2) (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型选择题(总题数：14，score:28 分) 1. 糖尿病高渗高血糖综合征常见于 • 【A】2 型糖尿病合并妊娠 • 【B】饮食控制不佳的 2 型糖尿病 • 【C】青少年 2 型糖尿病 • 【D】1 型糖尿病 • 【E】老年 2 型糖尿病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 高渗高血糖综合征是糖尿病急性代谢紊 乱的另一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透 压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的 意识障碍和昏迷。主要见于老年 2 型糖尿病患者，超 过 2/3 的患者原来无糖尿病病史。 糖尿病酮症酸中毒多见于 1 型糖尿病，也可见 于血糖控制不佳的 2 型糖尿病及糖尿病合并妊娠。 2. 针对我国结核病疫情，首先需要控制的是 • 【A】活动性肺结核的高患病率 • 【B】HIV 感染增加 • 【C】城市人口的高感染率 • 【D】地区患病率差异大 • 【E】结核病患者的高死亡率 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 治愈痰涂片阳性的活动性肺结核是控制 我国结核病疫情的关键。传染病治疗主要包括：控制 传染源、切断传播途径，保护易感人群。其中控制传 染源是最重要的。 我国 80%的结核患者在农村，因此控制城市人 口的高感染率并非重点。HIV 感染导致艾滋病。结核 病患者我国目前死亡率不高。 3. 小剂量地塞米松抑制试验适用于 • 【A】肾上腺皮质功能减退症定性 • 【B】肾上腺皮质增多症定性 • 【C】肾上腺皮质增多症定位 • 【D】肾上腺皮质功能减退症定位 • 【E】醛固酮增多症定性 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 小剂量地塞米松抑制试验为肾上腺皮质 增多症的定性诊断试验，即可区分假性库欣综合征 (如肥胖症)和真性库欣综合征。方法为每 6 小时口服 地塞米松 0.5mg，连服 2 天，第二天尿 17-羟皮质类 固醇不能被抑制到对照值的 50%以下(表示被抑制)， 或尿游离皮质醇不能抑制在 55nmol/24h 以下(表示不 能被抑制)。 大剂量地塞米松抑制试验为肾上腺皮质增多症 的定位诊断试验，主要用于鉴别垂体性(库欣病)与非 垂体性库欣综合征。 4. 腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症临床症状的主 要鉴别点是 • 【A】有无鞍区感觉障碍 • 【B】间歇性跛行是否为主要特点 • 【C】双下肢无力的程度 • 【D】二便是否障碍 • 【E】腰痛及下肢放射痛的程度 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 腰椎间盘突出症主要临床特点是腰腿疼 痛；腰椎管狭窄临床主要表现为间歇性跛行。 中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现 大小便障碍及鞍区感觉异常。腰痛及双下肢放射痛为 腰椎间盘突出疾病严重程度的判断。 5. 对于高血压合并 2 型糖尿病患者，下列药物中 有利于延缓糖尿病肾病进展的是 • 【A】普萘洛尔 • 【B】吲达帕胺 • 【C】缬沙坦 • 【D】硝苯地平 • 【E】氢氯噻嗪 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 糖尿病易导致肾损伤，ACEI 或 ARB 不仅 具有降血压作用，还可以减少尿蛋白和延缓肾功能恶 化，从而保护肾脏。其机制是改善肾小球内高压、高 滤过和高灌注，延缓肾小球硬化。缬沙坦属于 ARB 类 药物。 普奈洛尔属于 β 受体阻滞剂、吲达帕胺为磺胺 类利尿药、硝苯地平为钙离子桔抗剂、氢氯噻嗪为利 尿药，均具有降压作用，但无保护肾脏作用。 6. 符合二尖瓣关闭不全的典型表现是 • 【A】右心房增大 • 【B】S1 增强 • 【C】心尖部全收缩期吹风样杂音 • 【D】P2 降低 • 【E】右心室增大 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 心脏收缩期二尖瓣关闭，左心房血液停 止流入左心室，左心室血液通过主动脉瓣泵出。当二 尖瓣关闭不全时，收缩期左心室血压倒流入左心房， 出现典型的二尖瓣听诊区(心尖部)全收缩期吹风样杂 音。 二尖瓣关闭不全，左心房增大，导致肺静脉压 力增大，从而肺动脉压增大，P2 亢进，最典型特点为 二尖瓣听诊区(心尖部)全收缩期吹风样杂音。注意二 尖瓣狭窄出现心尖部舒张期隆隆样杂音；主动脉瓣关 闭不全出现舒张期叹气样杂音；主动脉狭窄出现收缩 期喷射性杂音。 7. 肾细胞癌最常见的组织病理类型是 • 【A】乳头状肾细胞癌 • 【B】未分类肾细胞癌 • 【C】嫌色细胞癌 • 【D】集合管癌 • 【E】透明细胞癌 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 肾细胞癌最常见病理类型为透明细胞 癌。 肾细胞癌分型包括：透明细胞癌(最常见)、乳 头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、多房囊性肾细胞癌等。 8. 关于支气管哮喘的药物治疗，不正确的是 • 【A】规律联合使用吸入糖皮质激素+长效 β2 受 体激动剂 • 【B】规律使用吸入糖皮质激素 • 【C】规律长效 β2 受体激动剂单独治疗 • 【D】按需使用短效 β2 受体激动剂 • 【E】规律使用白三烯调节剂 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 长效 β2 受体激动剂(LABA)与糖皮质激 素联合是目前最常用的哮喘控制性药物。需特别注 意：长效 β2 受体激动剂(LABA)不能单独用于哮喘的 治疗。 A、B、D、E 均为正确的治疗措施。短效 β2 受 体激动剂(SABA)为治疗哮喘急性发作的首选药物，应 按需间歇使用，不宜长期、单一使用。 9. 顽固性心力衰竭的最关键治疗是 • 【A】寻找并纠正可能的原因 • 【B】心脏移植 • 【C】静脉注射强心药 • 【D】静脉滴注血管扩张剂 • 【E】静脉注射利尿剂 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 心力衰竭治疗包括强心、利尿、扩血 管，但其最关键治疗是病因治疗，找到引起顽固性心 力衰竭病因，针对病因治疗。 心脏移植费用高，一般较少应用。 10. 骨关节炎最典型的 X 线表现是 • 【A】关节肿胀 • 【B】关节周围骨质疏松 • 【C】关节软骨侵蚀 • 【D】软骨下骨软化 • 【E】关节间隙变窄 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 骨关节炎(OA)是一种以关节软骨退行性 变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。X 检查 示非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性 变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节 积液，部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸 形，如膝内翻。 关节周围骨质疏松、关节肿胀、关节软骨侵蚀 等均为类风湿关节炎 X 线表现。 11. 急性肺源性心脏病最常见的病因是 • 【A】重症肺结核 • 【B】支气管哮喘 • 【C】肺血栓栓塞 • 【D】过敏性肺炎 • 【E】慢性阻塞心肺疾病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 肺血栓栓塞是栓子堵塞肺内血管，导致 肺动脉高压，从而引起急性心力衰竭。 过敏性肺炎主要累及肺泡。慢性肺源性心脏病 最常见病因为慢性阻塞性肺疾病。 12. 原发性肾小球疾病的临床分类不包括 • 【A】慢性肾小球肾炎 • 【B】肾盂肾炎 • 【C】急进性肾小球肾炎 • 【D】肾病综合征 • 【E】无症状性血尿或(和)蛋白尿 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 肾盂肾炎属于泌尿系统感染性疾病，主 要临床表现为：尿频、尿急、尿痛，而非肾小球疾 病。 肾小球疾病包括：急性肾小球肾炎、急进性肾 小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征，无症状性 血尿或(和)蛋白尿。 13. 引起老年人继发性膜性肾病最常见的病因是 • 【A】系统性红斑狼疮 • 【B】恶性肿瘤 • 【C】系统性血管炎 • 【D】过敏性紫癜 • 【E】乙肝病毒相关性肾小球肾炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 引起老年人继发性膜性肾病最常见病 因：糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋 巴瘤或实体肿瘤性肾病。B 符合题意。 系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎及乙型 肝炎病毒相关性肾炎最多见于儿童及青年。 14. 无器质性心脏病慢性心房颤动患者静息心率的 控制目标是 • 【A】＜100 次/分 • 【B】＜80 次/分 • 【C】＜60 次/分 • 【D】＜90 次/分 • 【E】＜110 次/分 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 房颤治疗包括：抗凝治疗、转复并维持 窦性心律、控制心室率。对于无器质性心脏病患者来 说，目标是控制心室率为＜110 次/分。对于合并器 质性心脏病的房颤患者，则需根据患者的具体情况决 定目标心率。 记忆性题。 二、A2 型选择题(总题数：22，score:44 分) 15. 男，50 岁。胸部不适 2 个月，无咳嗽、发 热。胸部 CT 示右前上纵隔肿物，直径约 3cm，边缘 光滑，上极清晰。首先考虑的诊断是 • 【A】胸腺瘤 • 【B】胸骨后甲状腺 • 【C】支气管囊肿 • 【D】食管囊肿 • 【E】神经纤维癌 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 胸部 CT 示右前上纵隔肿物。前上纵隔最 常见肿瘤为胸腺肿瘤。 胸骨后甲状腺肿位于前纵隔，与颈部甲状腺有 直接联系，又称继发性胸骨后甲状腺肿。该题题干提 示上极清晰，可排除 B 选项。 16. 女，62 岁。膀胱炎病史多年，近期反复出现 肉眼血尿。膀胱镜检查可见膀胱左侧乳头状肿瘤，大 小 1.5cm×1cm，有蒂，活组织病理检查为尿路上皮 癌 1 级。最适宜的治疗措施是 • 【A】放疗 • 【B】膀胱全切除术 • 【C】经尿道膀胱肿瘤电切术 • 【D】开放保留膀胱手术 • 【E】膀胱内药物灌注治疗 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 根据患者临表及检查，诊断为膀胱肿瘤 (乳头状)，活组织检查为尿路上皮癌 1 级，乳头状膀 胱肿瘤分化较好，通常局部电切即可，患者病变无明 显扩散。 膀胱肿瘤手术治疗方式包括：①尿道切除 (TURBt)或电灼，对于表浅的膀胱肿瘤可采用经尿道 切除或电灼。②膀胱部分切除术。③分次切除，多发 的肿瘤可分次切除。④激光疗法。该患者尿路上皮癌 1 级，适合局部电切治疗。 17. 女，34 岁。突发右下胸痛，少量咯血 2 天， 己婚，自然流产 2 次。查体：T37.5℃，P85 次/分， 右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱，右下肢轻度肿胀。 血常规：WBC8.8×109/L，Hb124g,/L， PLT64×109/L。胸部 X 线片示右侧少量胸腔积液。该 患者最可能的诊断是 • 【A】肺结核 • 【B】肺炎旁胸腔积液 • 【C】肺血管炎 • 【D】肺血栓栓塞症 • 【E】支气管肺癌 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 呼吸困难、胸痛、咯血为肺血栓栓塞三 联征，右下肢肿胀考虑深静脉血栓形成。根据患者既 往自然流产 2 次，考虑可能合并抗磷脂抗体综合征， 该类患者更易合并血栓形成。 肺结核不会出现右下肢肿胀及血小板降低，且 较少出现突发胸痛。肺癌、肺炎与自然流产、下肢轻 度肿胀无关。 18. 男，24 岁。间断咳嗽 2 天。伴阵发性胸闷， 无痰，无发热、胸痛。查体：右下肺呼吸音稍低，未 闻及干湿性啰音，为明确诊断，首选的检查是 • 【A】血 D-二聚体 • 【B】胸部 B 超 • 【C】胸部 X 线片 • 【D】肺功能 • 【E】动脉血气分析 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 患者咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸系统疾病 症状，首先检查为胸部 X 线片，明确肺部病情。 五个选项中只有 C 项可以观察肺部情况。胸部 B 超虽然可以定位胸水，但是对肺内有无原发病变并 不能体现。 19. 男，24 岁。在工厂流水线工作时，电锯切割 致左手示指离断。对断指的正确的保存方法是用无菌 纱布包好放置在 • 【A】干燥冷藏容器中 • 【B】酒精中 • 【C】福尔马林溶液中 • 【D】生理盐水中 • 【E】冰箱冷冻室中 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 离断肢(指)应采用干燥冷藏法保存。 离断肢(指)断面应用清洁敷料包扎以减少污 染。若受伤现场离医院较远，离断肢(指)应采用干燥 冷藏法保存，即将断肢(指)用清洁或无菌敷料包裹， 置入塑料袋中密封，再放于加盖的容器内，外周放入 冰块保护。切忌将离断肢(指)浸泡于任何溶液中。到 达医院后，检查断肢(指)，用无菌敷料包裹，放于无 菌盘中，置入 4℃冰箱内。 20. 男，38 岁。反复发作肉眼血尿 8 年，均在上 呼吸道感染后 1～2 天出现。发作间期多次查尿常规 示蛋白(+～++)，沉渣镜检 RBC8～10 个/HP，双下肢 无水肿。尿蛋白定量 0.8g/d，肾功能正常。该患者 临床诊断为 • 【A】高血压肾损害 • 【B】无症状性血尿和蛋白尿 • 【C】慢性间质性肾炎 • 【D】慢性肾小球肾炎 • 【E】肾病综合征 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 患者反复肉眼血尿 8 年，伴蛋白尿定量 0.8/24h，但无水肿、高血压、肾功受损证据，诊断 为无症状性血尿和蛋白尿。 病程迁延超过 3 个月以上，除血尿外无其他症 状，考虑为无症状血尿蛋白尿。 21. 男，24 岁。因体检发现心律不齐 1 周就诊。 平素无心悸和头晕，既往体健。查体： BP110/60mmHg，心界不大，心律不齐，可闻及早搏 2 次/分。心电图室性期前收缩。超声心动图提示心结 构正常。该患者最适宜的处理措施是 • 【A】继续随访，暂不予药物治疗 • 【B】口服ⅠC 类抗心律失常药物 • 【C】口服 β 受体拮抗剂 • 【D】口服ⅠB 类抗心律失常药物 • 【E】口服Ⅲ类抗心律失常药物 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 青年男性，心律不齐 1 周，无其他不 适，无需治疗。 无症状、无器质性心脏疾病的偶发性室性早搏 无需治疗。 22. 女，67 岁，行冠脉介入治疗过程中突发心 悸，气短。查体：BP80/70mmHg，口唇无发绀，颈静 脉怒张，心率 90 次/分，心律齐，心音低钝，奇脉， 己停止冠脉介入治疗，还应立即采取的治疗措施 • 【A】皮下注射低分子肝素 • 【B】静脉注射西地兰 • 【C】心包穿刺抽液 • 【D】呼吸机辅助呼吸 • 【E】静脉滴注去甲肾上腺素 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 冠脉介入过程中突发呼吸困难、颈静脉 怒张、奇脉，考虑急性心包填塞，首选治疗为心包穿 刺抽液。 心包压塞首选为心包穿刺抽液，余治疗均为辅 助治疗。 23. 女，62 岁，尿频，尿急、尿痛 1 天，尿中可 见血丝，伴排尿时下腹痛，无发热，不宜采取的检查 方法是 • 【A】尿菌落计数 • 【B】尿细菌培养+药物敏感试验 • 【C】静脉尿路造影 • 【D】膀胱镜检查 • 【E】尿常规检查 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 患者老年女性，尿频、尿急、尿痛、同 时可见血丝，处于泌尿系统感染急性期，不宜进行膀 胱镜检查，容易导致炎症扩散，且膀胱处于急性炎症 充血期可能造成诊断不清。 泌尿系统感染可行尿常规检查、尿菌落计数、 尿细菌培养+药敏试验确诊感染及指导抗生素的选 择。 24. 男，59 岁。发现血糖升高，既往体健。查 体：T36.5℃，P80 次/分，R18 次/分， BP120/80mmHg，BMI29kg/m2，腹型肥胖，75g 葡萄糖 耐量试验结果如下：糖化血红蛋白 7.9%， ALT86U/L，AST34U/L，SCr101μmol/L。腹部超声提 示中度脂肪肝。患者首选的降糖药物是 • 【A】阿卡波糖 • 【B】那格列奈 • 【C】胰岛素 • 【D】二甲双胍 • 【E】罗格列酮 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 中年男性，根据 75g 葡萄糖耐量试验诊 断为糖尿病，患者 BMI＞28kgm2，腹型肥胖，肥胖患 者选择二甲双胍降低血糖。 阿卡波糖主要降低餐后血糖；罗格列酮降血糖 同时会增加体重，不适宜肥胖患者；胰岛素可以增加 体重，该患者不宜应用；格列奈类常用于降低非肥胖 型餐后高血糖。2 型糖尿病肥胖型首选双胍类，非肥 胖型(尤其餐后高血糖)首选格列奈类。 25. 男，38 岁。肱骨干骨折行手法复位，夹板外 固定治疗，既往体健，8 个月后复查 X 线片示骨折线 存在，断端有 0.3cm 间隙，断端骨髓腔已封闭硬化， 此时应选择的治疗是 • 【A】中医中药治疗 • 【B】改为牵引固定 • 【C】继续夹板固定 • 【D】手术植骨并内固定 • 【E】改为石膏外固定 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 中年男性，肱骨干骨折手法复位后 8 个 月 X 线示骨折线存在，断端有 0.3cm 间隙，必须消除 间隙骨折才能愈合，需要手术植骨并内固定。 中医中药属于辅助治疗；牵引固定不能消除骨 折间隙；未消除骨折间隙继续固定或改为石膏固定均 不能骨折愈合。 26. 女，67 岁。劳力性呼吸困难 4 年，加重 2 天。4 年前开始出现活动后呼吸困难，休息状态下症 状消失，2 天前呼吸困难加重后夜间不能平卧，高血 压病史 20 年。查体：BP160/100mmHg，端坐呼吸，双 肺底可闻及湿啰音，心率 102 次/分，P2 亢进，可闻 及 S3 奔马律，该患者不宜立即使用的药物是 • 【A】呋塞米 • 【B】硝酸甘油 • 【C】硝普钠 • 【D】吗啡 • 【E】美托洛尔 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 老年女性，劳力性呼吸困难 4 年余，现 不能平卧 2 天，查体：P2 亢进、奔马律，综上，诊断 为急性心力衰竭。心力衰竭药物治疗包括：强心、利 尿、扩血管。β2 受体阻滞剂可使心率减慢、心排量 减低，可用于慢性心衰治疗，但禁用于重度急性心力 衰竭患者。故选 E。 呋塞米属于袢利尿剂；硝酸甘油及硝普钠均可 以强心；吗啡可以减少心肌耗氧。 27. 男，59 岁。突发持续性胸痛 3 小时，黑朦 1 次，高血压病史 5 年，间断服用降压药物。查体： BP85/50mmHg，心率 35 次/分，心律齐，心电图示 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联，ST 段抬高 0.3mV，三度房室传导 阻滞。在置入临时起搏器以前，提高该患者心率的药 物治疗措施是 • 【A】肾上腺静脉注射 • 【B】多巴胺丁胺静脉滴注 • 【C】阿托品静脉注射 • 【D】去甲肾上腺素静脉滴注 • 【E】异丙肾上腺素静脉滴注 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 中年男性，持续性胸痛 3 小时，心电图 示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高，三度房室传导阻 滞，诊断为急性心肌梗死(左下壁)合并三度房室传导 阻滞。阿托品可以解除迷走神经对心脏抑制，对于心 率缓慢的可以阿托品静脉注射或肌注。 肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素主要是维持 血压，对心率影响小。异丙肾上腺素虽然同样适用于 三度房室传导，但在急性心肌梗死患者中应十分谨 慎，因为可以导致严重的室性心律失常。 28. 女，67 岁。因“急性广泛前壁心肌梗死”于 4 天前入院治疗。今日患者突然喘憋，不能平卧，查 体：BP120/80mmHg，心率 107 次/分，胸骨左缘第 3 肋间可触及震颤并可闻及粗糙的 4/6 级全收缩期杂 音。该患者突发喘憋的最可能病因是 • 【A】乳头肌功能不全 • 【B】室壁瘤形成 • 【C】心室游离壁破裂 • 【D】室间隔穿孔 • 【E】主动脉瓣狭窄 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 老年女性，急性广泛前壁心梗后 4 天出 现憋喘，胸骨左缘第 3 肋间可触及震颤及粗糙的全收 缩期杂音，诊断为室间隔穿孔。 心肌梗死后出现心脏杂音，主要见于：①乳头 肌功能不良；②室间隔穿孔。乳头肌功能不良导致二 尖瓣关闭不全，其听诊区位于心尖部，可闻及吹风样 收缩期杂音；室间隔缺损的听诊区是胸骨左缘 3～4 肋间，可闻及响亮的收缩期杂音。乳头肌功能不全或 断裂，在心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩 期杂音。心室游离壁破裂可造成急性心包填塞而猝 死。 29. 女，67 岁。5 年来出现进行性乏力、纳差，逐 渐加重，且不能耐受饥饿。既往有肺结核病史，查 体：BP90/60mmHg，肤色黑，掌纹处明显，双肺呼吸 音清，心率 90 次/分，腹软，无明显压痛。该患者的 最可能诊断是 • 【A】肝硬化 • 【B】肺结核 • 【C】Addison 病 • 【D】黑棘皮病 • 【E】Nelson 综合征 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 (Addison 病)的主要表现是全身皮肤色素加深，暴露 处及瘢痕处明显，多伴有乏力、纳差、体重减轻，且 体位性低血压，可发生低血糖。 肝硬化主要表现为肝功能异常及门脉高压；肺 结核主要表现为低热、乏力、咳嗽等，诊断依靠肺部 CT 及痰抗酸菌检测；黑棘皮病虽有皮肤变黑，但是 皮肤表面多伴有乳头状或疣状赘生物；Nelson 综合 征多为治疗库欣病行双侧肾上腺切除术后出现的进行 性的皮肤黑色素沉着及垂体瘤进行性增大。 30. 男，32 岁。活动后心悸、胸痛、喘息 2 月 余。其兄 24 岁时猝死。查体：P78 次/分， BP105/75mmHg，双肺呼吸音清，胸骨左缘第 4 肋间可 闻及 3/6 级收缩期喷射样杂音。胸部 X 线片示心脏外 形大致正常。该患者最可能的诊断是 • 【A】风湿性心脏瓣膜病 • 【B】房间隔缺损 • 【C】肥厚型心肌病 • 【D】限制型心肌病 • 【E】冠心病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 青年男性，其兄猝死，且患者出现活动 后心悸、胸痛、喘息，考虑患者合并遗传性心脏病。 患者心脏听诊可闻及胸骨左缘第 4 肋间收缩期喷射样 杂音，且心脏无明显增大，考虑患有肥厚性心肌病。 由于左心室增厚，左室流出道面积减少，收缩期出现 喷射样杂音。 选项中只有 C 是遗传性疾病。冠心病一般见于 中老年人，一般表现为胸痛，心电图及心肌酶改变； 风湿性心脏病具有风湿性疾病病史。 31. 女，28 岁。咳嗽、流涕 2 周，心悸 2 天，无 发热及疼痛。既往体健。查体：BP100/60mmHg，心界 不大，心率 108 次/分，可闻及早搏 4 次/分，心尖部 可闻及 2/6 级收缩期杂音，柔和，未闻及心包摩擦 音。实验室检查：血肌钙蛋白 I 升高。心电图示房性 期前收缩。该患者最可能的诊断是 • 【A】病毒性心肌炎 • 【B】扩张型心肌病 • 【C】感染性心内膜炎 • 【D】风湿性心脏瓣膜病 • 【E】急性心包炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 青年人+上感史+心肌酶增高，首先考虑 病毒性心肌炎。患者青年女性，上呼吸道感染后出现 心悸，且伴有肌钙蛋白Ⅰ升高，心律失常，典型的病 毒性心肌炎的症状。 扩张型心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾 病。本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴 有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，与 感染无明显关系；感染性心内膜炎是指由细菌、真菌 和其他微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的 炎症，超声心动图检查能够检出直径大于 2mm 以上的 赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助；风湿 性心脏瓣膜病原发疾病为风湿病，该患者既往无风湿 病病史；急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引 起的综合征。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系 列异常心电图变化，该患者无心包摩擦音。 32. 男，59 岁。外伤致右腕部疼痛、肿胀 1 小 时。既往体健，无糖尿病病史。查体：T36.8℃，P70 次/分，R18 次/分，BP100/60mmHg，心肺腹未见异 常，右腕部疼痛、肿胀、活动受限。X 线片检查：桡 骨下端骨皮质不连续，对位对线良好，并有嵌插。最 恰当的治疗措施是 • 【A】皮牵引 • 【B】中药活血化瘀 • 【C】切开复位内固定 • 【D】骨牵引 • 【E】手法复位外固定 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 桡骨远端骨折对位对线良好，有嵌插， 提示骨折稳定，只需手法复位纠正短缩畸形外固定即 可。 ①切开复位内固定不适舍对位对线良好的骨 折。②皮牵引是使用胶布或皮套等包裹患侧肢体进行 牵引，进而维持骨折的复位和稳定。主要用于 12 岁 以下儿童，老年人的稳定的粗隆间骨折或手术前后的 辅助固定治疗等。③骨牵引是通过圆针直接牵引骨 骼，从而使骨折、脱位患者进行有效的复位和固定。 常用于皮肤损伤、肿胀严重、创口感染或骨骼粉碎严 重不宜行内固定的患者。该患者均不适宜采用。 33. 男，59 岁。活动后气短半年，夜间憋醒 1 周。既往陈旧性心肌梗死 3 年。查体：血压 110/80mmHg，双下肺可闻及少许湿性啰音，心率 98 次/分，心律齐。最有助于明确该患者气短原因的检 查是 • 【A】超声心动图 • 【B】胸部 X 线片 • 【C】动脉血气分析 • 【D】肺功能 • 【E】血常规 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 中年男性，既往陈旧性心肌梗死 3 年， 活动后气短半年，考虑患者心梗后导致心力衰竭，因 为心力衰竭最常见病因为冠心病。心衰首选检查为心 脏超声，可以评估心脏射血分数及心脏形态。 胸部 X 线片主要是观察肺部疾病，如：肺炎、 气胸、肺癌等；动脉血气分析是判断酸碱平衡及是否 合并呼吸衰竭；肺功能主要用于诊断慢性阻塞性肺疾 病、评价病情及外科术前检查。 34. 女，54。手指活动时有弹响，最有可能的诊断 是 • 【A】痛风 • 【B】风湿热 • 【C】狭窄性腱鞘炎 • 【D】骨关节炎 • 【E】类风湿关节炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 弹响指或弹响拇为狭窄性腱鞘炎的特异 性表现。 痛风是嘌呤代谢紊乱，引起血尿酸水平增高， 一般表现为第一跖趾关节红肿热痛；类风湿关节炎属 于风湿免疫系统疾病，关节痛多位于腕、掌指关节、 近端指间关节；骨关节炎多见于 50 岁以上者，主要 累及膝、脊柱等负重关节。风湿热主要表现为游走 性、多发性关节炎。 35. 男，38 岁。突发呼吸困难伴短暂意识丧失， 无咳嗽、咳痰及咳血，既往体健。查体： BP85/65mmHg，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及少 量哮鸣音，心率 110 次/分，P2 亢进。心电图示窦性 心动过速，对明确诊断意义最大的检查是 • 【A】CT 肺动脉造影 • 【B】动脉血气分析 • 【C】胸部 X 线片 • 【D】血心肌坏死标记物 • 【E】血 D-二聚体 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 中年男性，突发呼吸困难伴意识丧失， 血压低，P2 亢进，既往体健，考虑肺栓塞可能性大， 肺栓塞首选 CT 动脉造影。 血气分析主要用于呼吸衰竭、肺性脑病等；胸 部 X 线片主要用于判断肺部病情；心肌坏死标志物主 要用于诊断心肌梗死，该患者无明显心动过缓及心电 图表现；血 D-二聚体可以判断血栓形成风险，不能 确诊肺栓塞。 36. 男，19 岁。反复镜下血尿 2 年。无水肿、高 血压。尿沉渣镜检红细胞 10～20HP，变形红细胞为 主，尿蛋白阴性，血肌酐 70μmmoL/L。临床应诊断 为 • 【A】无症状性血尿 • 【B】IgA 肾病 • 【C】慢性肾小球肾炎 • 【D】泌尿系统肿瘤 • 【E】急性肾小球肾炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 青年男性，反复镜下血尿，以变形红细 胞为主，考虑为肾小球性血尿，无水肿、高血压、尿 蛋白阴性，诊断为无症状血尿。 IgA 肾病以血尿为主要表现；慢性肾小球肾炎 具有肾功能受损证据；泌尿系统肿瘤一般进展较快， 且 2 年会引起相应症状；急性肾小球肾炎特点为急性 起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮 质血症。 三、A3/A4 型选择题(总题数：10，score:20 分) 男，50 岁。车祸 2 小时急诊入院，经抢救后生命 体征平稳，神志清醒。现出现下腹部疼痛，不能排尿 4 小时。查体：下腹部叩诊呈浊音，直肠指检可触及 直肠前方饱满，前列腺尖端浮动感。X 线摄片显示骨 盆骨折(耻骨下肢断裂)。【score:4 分】 (1). 最可能的诊断是 • 【A】肾损伤 • 【B】前尿道损伤 • 【C】输尿道损伤 • 【D】后尿道损伤 • 【E】膀胱破裂 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 后尿道损伤，膜部多见，多见于骨盆骨 折。该患者车祸致骨盆骨折，出现排尿困难、疼痛、 尿外渗等，考虑合并后尿道损伤。 前尿道损伤，球部多见，多见于骑跨伤。肾损 伤题意无明显体现。 (2). 后期需要补充的最重要的检查是 • 【A】B 超 • 【B】尿道造影 • 【C】CT • 【D】膀胱造影 • 【E】静脉尿路造影 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 后尿道损伤需要做尿道造影，显示尿道 损伤的部位及程度。 尿道造影可以显示尿道损伤部位及程度，可以 指导尿道修复手术术式选择及病情评价。 男，24 岁。阵发性心悸 3 年，突发突止，每次持 续 0.5～3 小时不等，无头晕和黑朦，发作时查体： BP120/70mmHg，心率 180 次/分，律齐。心电图示： 心率 180 次/分，QRS 波形正常。【score:4 分】 (1). 该患者最可能的诊断是 • 【A】室性期前收缩 • 【B】阵发性室性心动过速 • 【C】窦性心动过速 • 【D】心房颤动 • 【E】阵发性室上性心动过速 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 青年男性，出现阵发性心悸、突发突 止、心律规整、血压正常，诊断为阵发性室上性心动 过速。 室性期前收缩典型表现宽大畸形 QRS 波；窦性 心动过速是指窦性心率＞100 次/分；房颤是指窦性 P 波消失，代至以大小不等 f 波。 (2). 该患者心悸发作时，下列可首选的治疗是 • 【A】口服 β 受体桔抗剂 • 【B】静脉注射西地兰 • 【C】静脉注射腺苷 • 【D】口服地高辛 • 【E】静脉注射利多卡因 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 阵发性室上性心动过速首选腺苷治疗。 记忆型题。 男，7 岁。突发寒战，高热，右膝下方剧痛 3 天。查体 T39.8℃，P86 次/分，R25 次/分， BP110/60mmHg。烦躁不安，右膝关节呈半屈曲状，拒 动，右小腿近端皮温高，肿胀不明显，压痛阳性。 【score:6 分】 (1). 最可能的诊断是 • 【A】风湿性关节炎 • 【B】急性血源性骨髓炎 • 【C】膝关节结核 • 【D】类风湿关节炎 • 【E】化脓性关节炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 急性起病，寒战、高热，有明显脓毒症 症状，右膝下方剧痛、右膝关节呈半屈曲状、拒动、 皮温高、有局限性压痛、肿胀不明显，诊断为急性血 源性骨髓炎，它好发于胫骨上段和股骨下端，该患儿 是胫骨上段发病。 类风湿关节炎属于风湿免疫系统疾病．主要表 现为多发小关节对称性疼痛。化脓性骨关节炎是感染 性疾病，好发于髋关节和膝关节。 (2). 早期确诊最可靠的是 • 【A】血常规 • 【B】局部分层穿刺 • 【C】CT • 【D】X 线 • 【E】体格检查 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 局部分层穿刺可以确诊急性血源性骨髓 炎。 血常规、CT、X 线等只能判断病情，不能确诊 疾病。 (3). 诊断明确后首选的处理措施 • 【A】足量抗生素 • 【B】物理降温 • 【C】支持治疗 • 【D】手术 • 【E】肢体制动 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 急性血源性骨髓炎死亡率较高，应早期 足量应用抗生素，控制炎症进展。 急性血源性骨髓炎属于感染性疾病，无需手术 治疗。物理降温、肢体制动等均为一般治疗措施，可 采用，但不是首选治疗措施。 女，21 岁。1 型糖尿病 8 年，平素 4 次(R-R-R-N) 胰岛素皮下注射治疗，定期查糖化血红蛋白 7.5%～ 8%，2 日前患者受凉后发热，体温 37.5～38℃，因食 欲不佳，自行停用胰岛素，改用阿卡波糖治疗。渐出 现恶心、食欲不振，呕吐少量胃内容物，尿中有异 味。查体 P102 次/分，BP90/60mmHg，体重 55kg，轻 度脱水貌，精神萎靡，实验室检查：随机血糖 25.6mmoL/L，血钾 4.8mmoL/L，血钠 144mmol/L，尿 糖(++++)，尿酮体(+++)；动脉血气分析 pH 值 7.25。【score:6 分】 (1). 该患者目前最佳胰岛素治疗方案是 • 【A】速效胰岛素类似物持续静脉滴注，起始量 11IU/小时 • 【B】长效胰岛素类似物持续静脉滴注，起始量 5.5IU/小时 • 【C】常规人胰岛素持续静脉滴注，起始量 11IU/小时 • 【D】恢复 4 次胰岛素注射治疗，并适当增加剂 量 • 【E】常规人胰岛素持续静脉滴注，起始量 5.5IU/小时 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 1 型糖尿病患者，感染后出现恶心、呕 吐，呕吐物为胃内容物，随机血糖：25.6mmoL/L，尿 酮体(++++)，血气分析 pH 为 7.25，诊断为糖尿病酮 症酸中毒。治疗主要包括：补液、补充胰岛素、纠正 电解质紊乱、纠正酸碱平衡失调、治疗诱因、检测血 糖、酮体等。短效胰岛素作用快，为首选。 糖尿病酮症酸中毒需要快速降低血糖和补液等 治疗，长效、中效胰岛素不宜选择。 (2). 该患者 pH 值降低，合理的治疗是 • 【A】静脉滴注 0.9%生理盐水 • 【B】静脉注射 5%碳酸氢钠，至血 pH 值正常 • 【C】静脉滴注 1.25%碳酸氢钠，至血 pH 值正常 • 【D】静脉滴注 1.25%碳酸氯钠，至尿酮体转阴 • 【E】静脉滴注 5%碳酸氢钠至尿酮体转阴 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 糖尿病酮症酸中毒补液十分重要，补液 后酸中毒会改善，若＜7.20，再行补碱。 若补液充分情况下再继续补碱，可能会导致代 谢性碱中毒，若未补液单纯补碱，对病情无明显改 善。 (3). 患者入院后尿量约 50ml/h，复查血钾 4.0mmol/L 关于补钾治疗应采取 • 【A】每 2 小时测定血钾，低于 3.5mmol/L 开始 补钾 • 【B】开始口服补钾 • 【C】开始静脉补钾 • 【D】两次检测血钾均正常，不需要补钾 • 【E】观察尿量如果有进一步的增加，则补钾 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者目前存在代谢性酸中毒，钾离子外 流到细胞外，细胞外钾(血钾)正常，若补液及胰岛素 治疗纠正患者酮症酸中毒后，代谢性酸中毒纠正后钾 离子内流，血钾降低。临床上对于糖尿病酮症酸中毒 患者需见尿补钾。 A 选项为未合并酸碱紊乱患者补钾方案；BC 均 未见尿补钾；血钾正常仅代表细胞外钾离子正常，不 代表细胞内钾离子正常。 四、B1 型选择题(总题数：4，score:8 分) • 【A】肺炎链球菌 • 【B】病毒 • 【C】肺炎克雷伯杆菌 • 【D】肺炎支原体 • 【E】金黄色葡萄球菌 【score:4 分】 (1). 男，24 岁。急性起病，高热伴右胸痛，胸 部 X 线片示右肺下叶实变影，其内可见多发气囊。其 感染的病原体最可能是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2). 男，68 岁。急性起病，高热伴呼吸衰竭。 胸部 X 线示双肺弥漫磨玻璃影。其感染的病原体最可 能是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 青年人+急性起病+高热寒战+肺叶实变影 =大叶性肺炎，大叶性肺炎最常见致病菌为肺炎链球 菌；老年男性，高热伴呼吸衰竭，肺部 X 线片示双肺 弥漫磨玻璃影，无明显实变、空洞及液气平，病情发 展快，考虑病毒性肺炎。 肺炎克雷伯杆菌肺部 CT 表现为蜂窝状脓肿，叶 间隙下坠；肺炎支原体肺炎是间质性肺炎，症状重， 咳嗽明显，体征轻；金黄色葡萄球菌一般引起化脓性 炎症，肺部 CT 示液平。 • 【A】膝关节脱位 • 【B】髋关节脱位 • 【C】肘关节脱位 • 【D】肩关节脱位 • 【E】腕关节脱位 【score:4 分】 (1). Hippocrates 法治疗的是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2). Aliis 法治疗的是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： Hippocrates 法又称足蹬法，是肩关节 脱位最常用的方法；Aliis 法即提拉法，是髋关节脱 位最常用方法。 记忆型题。