医学考试-心内科主治医师专业实践能力-16 29页

心内科主治医师专业实践能力-16 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、 (总题数：26，score:52 分) 1.最常见房间隔缺损类型是 【score:2 分】 【A】原发孔未闭 【B】高位缺损 【C】房间隔完全缺如 【D】继发孔未闭 【此项为本题正确答案】 【E】卵圆孔未闭 本题思路： 2.能够扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流的药物是 【score:2 分】 【A】硝苯地平 【B】美托洛尔 【C】卡托普利 【D】阿司匹林 【E】异山梨酯(消心痛) 【此项为本题正确答 案】 本题思路： 3.下述心绞痛不属于不稳定型心绞痛的是 【score:2 分】 【A】恶化劳力性心绞痛 【B】变异型心绞痛 【C】梗死后心绞痛 【D】稳定型劳力性心绞痛 【此项为本题正确答 案】 【E】初发型劳力性心绞痛 本题思路： 4.男性，62 岁。股骨骨折术后 6 天，出现左胸部疼 痛伴有呼吸困难。呼吸频率 30 次/分，血氧分压 45mmHg。体检无异常发现，ECG 和 X 线胸片无明显异 常。下一步最佳检查是什么 【score:2 分】 【A】超声心动图 【B】Holter 【C】肺通气灌注扫描 【此项为本题正确答案】 【D】运动试验 【E】冠状动脉造影 本题思路：[解析] 结合患者骨折手术卧床后出现胸 痛、呼吸困难、低氧血症，考虑并发肺栓塞，而肺通 气灌注扫描对急性肺栓塞有较高的诊断价值。 5.女性，32 岁。既往有风湿性心脏病史 5 年，间歇 发热、气促近半年，左上腹剧痛 2 小时。查体：心率 100 次/分，左上腹有摩擦音与压痛。尿镜检有红细 胞 3～5/HP，血沉 36mm/1h 末，考虑以下哪种诊断 【score:2 分】 【A】风湿活动 【B】急性肾小球肾炎 【C】感染性心内膜炎脾栓塞 【此项为本题正确 答案】 【D】急性心包炎 【E】肠系膜动脉栓塞 本题思路：[解析] 风湿性心脏病患者长期发热需考 虑风湿活动或感染性心内膜炎可能，出现剧烈腹痛脾 栓塞及肠系膜动脉栓塞均有可能，唯有选项 C 两者均 符合。 6.急性广泛前壁心肌梗死合并急性左心衰竭目前不宜 应用的药物是 【score:2 分】 【A】β受体阻滞药 【此项为本题正确答案】 【B】硝酸甘油 【C】硝普钠 【D】吗啡 【E】呋塞米 本题思路：[解析] β受体阻滞药可减弱心肌收缩 力，有急性左心衰竭时禁忌使用。 7.洋地黄类药物作用不包括 【score:2 分】 【A】明显减少住院 【B】改善病人长期预后 【此项为本题正确答 案】 【C】提高运动耐量 【D】增加心排血量 【E】明显改善症状 本题思路： 8.以下哪项体征不支持右心室肥厚、扩大 【score:2 分】 【A】叩诊心浊音界向左下扩大 【此项为本题正 确答案】 【B】肺动脉瓣区第二心音亢进 【C】剑突下心脏搏动增强 【D】三尖瓣区出现收缩期杂音 【E】剑突下心音强于心尖部 本题思路：[解析] 心浊音界向左下扩大是提示左心 室肥厚、扩大的体征。 9.肺动脉瓣关闭不全最常见的病因是 【score:2 分】 【A】特发性肺动脉扩张 【B】肺动脉瓣病变如风湿性心脏病 【C】马方综合征致肺动脉扩张 【D】继发于肺动脉高压所致肺动脉干的根部扩 张 【此项为本题正确答案】 【E】感染性心内膜炎致肺动脉瓣穿孔 本题思路： 10.男性，46 岁，既往有高血压史。突然出现剧烈胸 痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续 1 小时不缓解。查体：血压 200/110mmHg(26.7/14.7kPa)，心率 90 次/分，心 (-)，两肺(-)，心电图示左心室高电压伴 V 4 ～V 6 ST 段压低 0.1mV。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】冠心病、心绞痛 【B】消化性穿孔 【C】急性心肌梗死 【D】肺动脉栓塞 【E】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 主动脉夹层 80%以上病人有高血 压，发作时剧烈胸痛，血压可升高，心电图非特异性 ST 段改变。 11.下列洋地黄中毒的表现不包括 【score:2 分】 【A】恶心 【B】黄视或绿视 【C】心电图可见鱼钩样改变 【此项为本题正确 答案】 【D】视物模糊 【E】室性期前收缩二联律 本题思路： 12.心力衰竭早期代偿机制不包括 【score:2 分】 【A】Frank-Starling 机制 【B】心脏扩大 【C】血液黏稠度增加 【此项为本题正确答案】 【D】心肌肥厚 【E】神经内分泌激活 本题思路： 13.主动脉夹层并发胸、腹、心包积血、出血等症， 最佳治疗方案为 【score:2 分】 【A】积极内科保守治疗 【B】积极内科治疗后效果欠佳者可考虑手术治疗 【C】Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层转化为Ⅲ型后方考虑手 术治疗 【D】急诊手术 【此项为本题正确答案】 【E】内科保守治疗的同时，密切观察有无向Ⅲ型 转化的可能，如有转化趋势，此时需手术治疗 本题思路：[解析] 急性近端主动脉夹层分离首选手 术治疗。 14.以下哪项对鉴别感染性心内膜炎和活动风湿最有 帮助 【score:2 分】 【A】血红蛋白 【B】发热程度 【C】皮肤黏膜瘀点和脾大 【此项为本题正确答 案】 【D】血沉增快的程度 【E】白细胞数量 本题思路： 15.以下哪种先天性心血管病的血流动力学障碍结果 显示肺片纹理稀少 【score:2 分】 【A】房间隔缺损 【B】动脉导管未闭 【C】室间隔缺损 【D】法洛四联症 【此项为本题正确答案】 【E】肺静脉畸形引流 本题思路：[解析] 法洛四联症肺血流减少，肺部 X 线片表现为纹理稀少。 16.下列哪种药物在治疗量时不可能降低窦性心率 【score:2 分】 【A】奎尼丁 【此项为本题正确答案】 【B】胺碘酮 【C】普罗帕酮 【D】倍他乐克 【E】维拉帕米 本题思路：[解析] 奎尼丁属Ⅰa 类抗心律失常药， 对正常窦房结的自律性很少影响。 17.大咯血常发生于以下哪种情况 【score:2 分】 【A】风湿性心脏病，主动脉关闭不全 【B】风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全 【C】先天性心脏病，动脉导管未闭 【D】风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴肺动脉高 压 【此项为本题正确答案】 【E】风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄 本题思路：[解析] 风湿性心脏病出现大咯血常由左 心房压突然升高引起薄而扩张的支气管静脉壁破裂导 致，常见于二尖瓣狭窄并肺动脉高压者。 18.心肌炎患者反复出现阿-斯综合征，心电图示三度 房室传导阻滞，最恰当的处理是 【score:2 分】 【A】静脉滴注异丙肾上腺素 【B】安置临时人工心脏起搏器 【此项为本题正 确答案】 【C】静脉滴注硝酸甘油 【D】静脉滴注氢化可的松 【E】静脉滴注阿托品 本题思路：[解析] 三度房室传导阻滞的治疗手段。 19.男性，56 岁。活动性心前区压迫性疼痛 1 年余， 近几个月来活动受限，休息时也有发作，持续 20 分 钟缓解。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】初发型劳力性心绞痛 【B】稳定型劳力性心绞痛 【C】心肌梗死 【D】变异型心绞痛 【E】不稳定型心绞痛 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 不稳定型心绞痛定义根据以下 3 个病史特征：在相对稳定的劳累性心绞痛基础上逐渐 增强的心绞痛；新出现的心绞痛(1 个月内)；静息和 轻度劳力时出现的心绞痛。 20.患者男性，63 岁，有高血压史 10 年，间断用药 治疗。查体：血压 150/90mmHg(20/12kPa)，心率 52 次/分，心电图示一度 AVB。该患者的诊疗应注意以 下几项，但除外 【score:2 分】 【A】降压目标应为＜140/90mmHg(18.7/12kPa) 【B】老年人降压目标应为＜ 130/85mmHg(17.3/11.4kPa) 【此项为本题正确答 案】 【C】必要时可用 2 种或 2 种以上降压药 【D】血压控制满意后需长期用药 【E】改善生活方式是药物治疗的基础 本题思路： 21.心力衰竭治疗药物不包括以下哪种 【score:2 分】 【A】利尿药 【B】血管扩张药 【C】洋地黄制剂 【D】钙拮抗药 【此项为本题正确答案】 【E】血管紧张素转化酶抑制药 本题思路：[解析] 大量临床观察未证实钙拮抗药对 心力衰竭有正面作用。 22.洋地黄制剂适应证包括 【score:2 分】 【A】肺心病引起右心衰竭 【B】肥厚梗阻性心肌病 【C】急性心肌梗死 【D】伴有快速心房颤动的左心衰竭 【E】预激综合征合并心房颤动 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 洋地黄可缩短旁道的不应期和加 速某些心房颤动病人的心室反应，故预激综合征合并 心房颤动时不宜应用洋地黄。 23.男性，54 岁。近 1 个月来每天午睡时或夜间 1 点 发生胸骨后压迫性疼痛，每次持续 20 分钟，含硝酸 甘油 5 分钟缓解，临床诊断变异型心绞痛。能与急性 心肌梗死鉴别的辅助检查是 【score:2 分】 【A】超声心动图 【B】血清心肌酶 【此项为本题正确答案】 【C】胸部 CT 【D】Holter 【E】平板试验 本题思路：[解析] 心绞痛时心肌酶并不升高从而可 与心肌梗死相鉴别。 24.某冠心病患者突感心悸、胸闷，血压 90/60mmHg，心率 150 次/分，心尖部第一心音强弱不 等，ECG 示心房率慢于心室率，二者无固定关系， QRS 波群增宽至 0.12 秒，可见室性融合波，诊断为 【score:2 分】 【A】心室扑动 【B】频发室性期前收缩 【C】心房颤动 【D】阵发性室上性心动过速 【E】阵发性室性心动过速 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 室速的心电图特征为：①3 个或 以上的室性期前收缩连续出现；②QRS 波群时限超过 0.12 秒，ST-T 波方向与 QRS 波群主波方向相反；③ 心室率通常为 100～250 次/分，心律规则，但亦可略 不规则；④房室分离；⑤心室夺获与心室融合波。 25.男性，70 岁。突发心悸、气促 1 天。查体：心率 140 次/分，节律不整。心电图示“心房颤动”。治 疗首选 【score:2 分】 【A】缓释异搏定 【B】普萘洛尔(心得安) 【C】毛花苷 C 【此项为本题正确答案】 【D】利多卡因 【E】硝酸甘油 本题思路：[解析] 急性房颤最初治疗目标是减慢快 速的心室律。A、B 选项口服剂型起效过慢，D、E 选 项无效。 26.男性，35 岁。2 个月来下肢水肿、尿少、气短来 诊。体检发现颈静脉怒张，肺底少许湿性啰音。心脏 扩大，心率 100 次/分，律整，可闻及 S4，心尖部 2/6 级收缩期吹风样杂音。肝肋下 3cm，下肢水肿 (+)，超声心动图示全心扩大，室壁运动呈弥漫性减 弱，尿蛋白(+)，最可能诊断是 【score:2 分】 【A】慢性肾炎 【B】缩窄性心包炎 【C】缺血性心肌病 【D】扩张型心肌病伴心力衰竭 【此项为本题正 确答案】 【E】心肌炎 本题思路：[解析] 扩张型心肌病是以心腔扩大、心 肌收缩功能减退为主要特征的一种较常见的原发性心 肌病。 二、 (总题数：8，score:48 分) 男性，67 岁。晚饭后散步时突感胸骨后压迫性疼 痛，伴出汗，持续 1 小时不缓解。查体：呼吸 28 次/ 分，血压 80/50mmHg(10.7/6.7kPa)，神志淡漠，口 唇发绀，四肢冰凉，脉搏细弱。双肺腋中线后可闻及 细小湿性啰音，心率 110 次/分，可闻及室性奔马 律。心电图见Ⅰ、aVL、V 1 ～V 6 ST 段水平压低达 0.3mV。【score:6 分】 (1).以下诊断较准确的是【score:2 分】 【A】气胸 【B】急性前壁心肌梗死 【C】急性心包炎 【D】急性非 ST 段抬高性心肌梗死 【此项为本题 正确答案】 【E】急性肺栓塞 本题思路：[解析] 持续性胸痛并有血流动力学障碍 及心力衰竭体征，临床需考虑急性心肌梗死可能，无 病理性 Q 波，ST 段明显压低的心肌梗死属非 ST 段抬 高型心肌梗死。 (2).该患者的合并症为【score:2 分】 【A】低血容量性休克 【B】感染性休克 【C】心律失常 【D】心源性休克 【此项为本题正确答案】 【E】心脏破裂 本题思路：[解析] 广泛前壁心肌梗死导致心肌收缩 力严重受损，心排血量明显减少，从而导致持续性低 血压等一系列心源性休克表现。 (3).首选最佳治疗措施是【score:2 分】 【A】急诊经皮冠状动脉成型术(PTCA) 【此项为 本题正确答案】 【B】静脉溶栓治疗 【C】扩血管治疗 【D】升压药物 【E】抗凝治疗 本题思路：[解析] 急诊 PTCA 治疗 AMI，梗死相关血 管开放率及完全再灌注的比率均较高。非 ST 段抬高 型心肌梗死不行溶栓治疗。 男性，60 岁。有高血压病史 15 年。因心肌梗死后反 复出现心律不齐服用阿替洛尔治疗，1 周来反复发作 心前区疼痛伴晕厥。【score:8 分】 (1).晕厥最可能的原因是【score:2 分】 【A】心房颤动 【B】阵发性室上性心动过速 【C】二度Ⅰ型房室传导阻滞 【D】心房扑动 【E】阵发性室性心动过速 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 以上各选项中唯阵发性室性心动 过速最有可能导致血流动力学障碍。 (2).为明确诊断，最有价值的检查手段是【score:2 分】 【A】超声心动图 【B】心电图 【C】心肌核素显像 【D】动态心电图 【此项为本题正确答案】 【E】冠状动脉造影 本题思路：[解析] 动态心电图是诊断心律失常较好 的无创性检查。 (3).该患者出现上述心律失常的主要病因可能是 【score:2 分】 【A】心肌缺血 【此项为本题正确答案】 【B】阿替洛尔过量 【C】电解质紊乱 【D】心功能不全 【E】高血压脑病 本题思路： (4).患者治疗药物应首选【score:2 分】 【A】利多卡因 【此项为本题正确答案】 【B】普罗帕酮 【C】奎尼丁 【D】异搏定 【E】普鲁卡因酰胺 本题思路：[解析] 利多卡因是治疗室性心动过速的 首选药物。 女性，62 岁，有高血压病史 4 年，有家族史。多次 测血压 190～196/110mmHg(25.3/14.7kPa)，眼底Ⅲ 级。【score:6 分】 (1).该患者诊断为【score:2 分】 【A】高血压 3 级，高危 【B】高血压 3 级，极高危 【此项为本题正确答 案】 【C】高血压 2 级，高危 【D】高血压 2 级，中危 【E】高血压 2 级，极高危 本题思路：[解析] 高血压 3 级的诊断标准为收缩压 ≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg，3 级高血压无论有无 危险因素均分层为极高危组。 (2).恰当的降压治疗方法是【score:2 分】 【A】小剂量持续用药 【B】监测血压及危险因素 3～6 个月 【C】改善生活方式，积极治疗眼底病变 【D】迅速有力静脉给降压药，待血压下降后停药 【E】改善生活方式并应用降压药物治疗 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 3 级高血压除改善生活方式外均 应给予药物治疗。 (3).患者出现左心室肥厚，较理想的用药是 【score:2 分】 【A】β受体阻滞药 【B】ACE 抑制药 【此项为本题正确答案】 【C】利尿药 【D】α受体阻滞药+β受体阻滞药 【E】α受体阻滞药 本题思路：[解析] ACE 抑制药除降压外尚有减轻左 心室肥厚作用。 男性，65 岁。2～3 年来劳累时心慌气短，有时夜间 憋醒，咳嗽。1 年来腹胀，胃堵，尿少，水肿。一直 服用呋塞米与地高辛治疗，1 周来上感后症状加重， 心悸纳差。查体，血压 130/80mmHg(17.3/10.7kPa)。心界扩大，心尖区舒张 期雷鸣样杂音与 3/6 级收缩期吹风样杂音，心率 68 次/分，期前收缩，二联律，双肺底少许湿性啰音， 颈静脉怒张，肝肋下 3cm，脾未及，双下肢水肿。 【score:6 分】 (1).该病例的心脏病诊断是【score:2 分】 【A】老年退行性心脏瓣膜病 【B】冠心病 【C】先天性心脏病 【D】风湿性心脏病 【此项为本题正确答案】 【E】扩张型心肌病 本题思路：[解析] 心尖区舒张期雷鸣样杂音提示有 二尖瓣狭窄的存在。 (2).做心电图检查示室性期前收缩二联律，该例心律 失常最可能原因是【score:2 分】 【A】心肌缺血 【B】电解质紊乱 【C】心力衰竭 【D】洋地黄中毒 【此项为本题正确答案】 【E】感染 本题思路：[解析] 洋地黄中毒时迷走张力的过度增 强，交感神经系统活性增加，自律性增高而易出现窦 性心动过缓、窦性静止及心律失常(尤其是室性心律 失常)。 (3).该病例治疗措施是【score:2 分】 【A】继续上述治疗，加用利多卡因静脉滴注 【B】继续上述治疗，加用倍他乐克 【C】继续使用洋地黄，停利尿药 【D】停用洋地黄，补充钾盐 【此项为本题正确 答案】 【E】继续上述治疗，加强抗感染 本题思路：[解析] 长期服用排钾利尿药容易出现低 钾血症，而低钾血症易导致洋地黄中毒，故停用洋地 黄同时应适当补钾。 男性，54 岁。近 1 个月来每天午睡或夜间 1 点发生 胸骨后压迫性疼痛，每次持续 20 分钟，含硝酸甘油 5 分钟缓解，临床诊断变异型心绞痛。【score:4 分】 (1).变异型心绞痛胸痛发作时心电图的改变应是 【score:2 分】 【A】相关导联的 ST 段抬高 【此项为本题正确答 案】 【B】心电图无变化 【C】有关导联有异常 Q 波 【D】有关导联的 ST 段下移 【E】有关导联 T 波倒置 本题思路： (2).首选的药物是【score:2 分】 【A】β受体阻滞药 【B】钙拮抗药 【此项为本题正确答案】 【C】抗血小板药物 【D】硝酸酯 【E】抗血小板制剂 本题思路：[解析] 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞 药疗效最好。 女性，35 岁。5 年来劳累后心悸、气短、纳差、水 肿，2 周来上感后症状加重。检查：血压 120/70mmHg(16/9.3kPa)，心大、心尖区闻及舒张期 雷鸣样杂音，心率 120 次/分，心律不齐，心音强弱 不等，颈静脉怒张，双肺底闻及湿性啰音，肝肋下 3cm，压痛(+)，脾未及，下肢水肿(+)，脉率 80 次/ 分。【score:8 分】 (1).该患者的临床表现为【score:2 分】 【A】右心功能不全 【B】左心功能不全 【C】肺部感染 【D】全心功能不全 【此项为本题正确答案】 【E】肝炎 本题思路：[解析] 快速心率及肺底湿啰音提示左心 衰竭；肺水肿，肝大、下肢水肿提示右心衰竭。 (2).该患者心律不齐是【score:2 分】 【A】室上性心动过速 【B】心房纤颤 【此项为本题正确答案】 【C】室性心动过速 【D】频发房性期前收缩 【E】频发室性期前收缩 本题思路：[解析] 心律失常、心音强弱不等、脉搏 短绌是心房纤颤的重要特征。 (3).对该患者的心律失常治疗应首选【score:2 分】 【A】电复律 【B】洋地黄减慢心室率 【此项为本题正确答 案】 【C】地尔硫革减慢心室率 【D】用胺碘酮(乙胺碘肤酮)转复 【E】倍他乐克减慢心室率 本题思路：[解析] 心力衰竭合并心房纤颤最适宜选 用洋地黄类制剂。 (4).该患者采用的进一步治疗措施，哪一项最合适 【score:2 分】 【A】利尿药减轻水肿症状与心脏前负荷 【此项 为本题正确答案】 【B】补充血浆蛋白增加利尿效果 【C】射频消融 【D】用甘露醇利尿 【E】扩张小动脉的血管扩张药，减轻心脏后负荷 本题思路：[解析] 利尿药通过排钠排水对缓解淤血 症状、减轻水肿有显效。 患者，男性，63 岁。有高血压史 10 年，间断用药治 疗。查体：血压 150/90mmHg(20/12kPa)，心率 52 次 /分，心电图示一度 AVB。【score:4 分】 (1).该患者偶有胸部不适，心电图示多导联 T 波低 平，以下哪项检查可确诊冠心病的诊断【score:2 分】 【A】胸部 CT 【B】平板试验 【C】心脏彩色超声 【D】动态心电图 【E】冠状动脉造影 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 冠状动脉造影是冠心病诊断的金 标准。 (2).若干年后出现心力衰竭症状，且血压控制不理 想，下列哪项联合用药是不合适的【score:2 分】 【A】小剂量美托洛尔+依那普利 【B】小剂量美托洛尔+异山梨酯 【C】小剂量美托洛尔+维拉帕米 【此项为本题正 确答案】 【D】小剂量美托洛尔+心痛定缓释片 【E】小剂量美托洛尔+氢氯噻嗪 本题思路：[解析] 患者原有一度 AVB，美托洛尔及 维拉帕米均抑制心肌收缩及其自律性和传导性，合用 于该患者有可能导致完全性房室传导阻滞或心搏骤 停。 男性，45 岁。健康体检时发现心率 44 次/分，律 齐。【score:6 分】 (1).为了初步判断属于生理性还是病理性，应在嘱患 者进行下列哪项动作后再测心率【score:2 分】 【A】休息 30 分钟 【B】短时间快速蹲立运动 【此项为本题正确答 案】 【C】深呼气 【D】深吸气 【E】Valsalva 动作 本题思路：[解析] 运动试验可初步了解窦房结功能 是否正常。 (2).门诊心电图检查示窦性心动过缓，心室率 41 次/ 分。下一步应进行下列哪项检查【score:2 分】 【A】直立倾斜试验 【B】普萘洛尔试验(心得安试验) 【C】双嘧达莫(潘生丁)试验 【D】阿托品试验 【此项为本题正确答案】 【E】活动平板运动试验 本题思路：[解析] 阿托品试验结果心率＜90 次/分 提示窦房结功能障碍，＞90 次/分提示窦房结功能正 常。 (3).如果患者快速蹲立运动 30 次后即刻心室率突然 增至 164 次/分，休息片刻后又回复至 41 次/分，推 测可能是下列哪种心律失常【score:2 分】 【A】窦性心动过速 【B】阵发性室上性心动过速 【C】心房颤动 【D】阵发性室性心动过速 【E】心房扑动 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 运动可改善房室传导，使心房扑 动的房室传导比例增至 2:1，心室率明显加速。