用人单位填报表格（修订） 3页

附件1 XX市疫情防控期用人单位复工计划表 单位名称 生产范围 用工规模 （人） 法定代表人 或经营者 联系电话 复工时间 复工人数 联系人 24小时值班电话 建立疫情防控内部 责任机制和应急预 案 （填“√ ”/“×”） 员工健康监测 “一人一档” （填“√ ”/“×”） 来自或去过重点 疫情区员工暂不 返岗（填“√ ”/“×”） 返岗外来务工提 供健康证明等 （填“√ ”/“×”） 配备隔离场所 （填“√ ”/“×”） 防护物资数量 口罩 （个） 测温仪 （台） 消毒水 （升） 复工分批计划 复工批次 复工时间 复工人数 复工岗位 第一批 第二批 第三批 其他复工安排情况补充 ： 用人单位 承诺 我单位承诺：复工期间将切实落实防控主体责任 ，加强职工健康监测，完善相应设施设备，提供卫生用品和 隔离观察场所，开展环境卫生整治和重点场所消毒 ，把各项防控和服务保障措施落实落细 。同时，我们将按要 求定时报送疫情防控情况 ，并配合做好有关工作，如出现不符合规范的情形导致出现确诊病例 ，将依法依规承 担有关责任。 报告单位（盖章）： 法定代表人或经营者： 年 月 日 说明：1、复工单位应如实填报本表格 ，如有谎报或提供虚假材料的 ，将追究相应企业及责任人的法律责任 ； 2、各复工单位有公章的，加盖公章；对于个别个体工商户没有公章的 ，由经营者签名并加盖手指膜 ； 3、本表一式两份，报告单位和各镇街、管委会各留存一份； 4、建议分批、灵活安排职工复工：①优先安排本地及非重点疫情地区 、且无“两史”员工到岗工作；②延后非紧迫性工 作岗位和外省职工复工时间 ；③通知在疫情重点地区的职工暂不返粤返岗 ；④对已有新型冠状病毒感染症状的职工实行康复后返 岗；⑤采取居家办公等灵活模式 ，安排职工通过网络、电话等方式开展工作。 XX市用工情况疫情防控摸排表 单位名称（盖章）： 填报人： 单位法人代表（负责人）： 日期： 1.当前全国新型冠状病毒感染的肺炎疫情形势依然严峻，做好务工人员返岗排查是阻止疫情蔓延重要一环，请您配合如实提供以下情况，共同保障你我生命安全和身心健康！  根据《中国人民共和国传染病防治法》规定，任何单位和个人故意隐瞒导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。 2.此表由单位对《务工人员疫情防控记录表》进行相应数据项的条件进行筛选、汇总后填入对应项，填表人要切实做《务工人员疫情防控记录表》反映到此。 3.镇街根据单位提交的《XX市用工情况疫情防控摸排表》，对表中数据统一粘贴在一起，形成新的《XX市用工情况疫情防控摸排表》再合计，作为镇街的报表上报。 4.单位首次报表后，如有原未返岗的人员复岗、出现有疑似症状人员、采取隔离措施人员的，要迅速按新数据再报。 单位全称 单位类 型 所在镇 街 单位用工人数 市外务工人员回乡人数 节后已返回人数 节后拟返但未返回人数 非湖北籍有 “两史”经历人数 有疑似症状员工人 数 采取隔 离措施 人数 已上报 卫健人 数 确诊员工人数 解除观 察人数 计划复 工时间江门市 内户籍 人数 本省江 门市外 籍人数 外省籍人数 本省江 门市外 户籍人 数 外省籍人数 本省江 门市外 籍人数 外省籍人数 本省江 门市外 籍人数 外省籍人数 节后已 返回 节后拟 返但未 返回 本期新 增 本期新 增 其中湖北省籍人数 其中湖北省籍人数 其中湖北省籍人数 其中湖北省籍人数 其中武 汉籍人 数 其中武 汉籍人 数 其中武 汉籍人 数 其中武 汉籍人 数 务工人员疫情防控记录表 单位名称（盖章）： 填报人： 单位法人代表（负责人）： 日期： 当前全国新型冠状病毒感染的肺炎疫情形势依然严峻，做好务工人员返岗排查是阻止疫情蔓延重要一环，请您配合如实提供以下情况，共同保障你我生命安全和身心健康！  根据《中国人民共和国传染病防治法》规定，任何单位和个人故意隐瞒导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。 1、本表不能打开工作簿后，使用复制、粘贴方式新生成工作表或工作簿。否则会破坏表中的校验或函数关系； 2、填写表格项目时，有下拉菜单选项的，只能在选项中选择相应项目，不能解除限制后，自行随意添加； 3、对于表格中，未能满足的情况，可在【备注项】文字说明； 4、表格的结构不能随意更改插入【列】，或在数据行末尾加入一些不属采集工员的信息【表尾】； 5、表中带“*”项是必填写项。 员工基本情况 往返情况 健康检查落实情况 现居住地 （具体到街道门牌） 备注序 号 姓名 身份证 单位名称（全称） 户籍地 联系电话 是否 离开 XX （*） 离开XX时 间 节后是 否已返 回XX 返回XX时的 出发地 返回时交 通工具 到达XX时 间 随同 返回 人员 数 是否有 “两史 ”经历 返岗 后健 康状 况 （*） 单位是 否落实 健康监 测 （*） 是否 有疑 似症 状 （*） 是否采 取隔离 措施 （*） 实施隔离 开始时间 隔离方式 是否上 报卫健 部门 （*） 是否确 诊 （*） 是否解 除观察 （*） 是否取 得健康 证明 （*） 是否已 申报个 人健康 信息 （*） 1 湖南 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20