【医学考试】耳鼻咽喉科学（专业实践能力）-试卷8 19页

耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 8 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：5，score:62 分) 患者女，47 岁，主诉咽部不适、异物感 1 年，不伴 疼痛及发热，无吞咽障碍及声嘶，初诊见左咽侧隆 起，鼻咽及喉部未见新生物。【score:12 分】 (1).初步考虑可能的疾患是【score:2 分】 【A】神经鞘膜瘤 【此项为本题正确答案】 【B】咽旁脓肿 【此项为本题正确答案】 【C】多形性腺瘤 【此项为本题正确答案】 【D】颈静脉球体瘤 【此项为本题正确答案】 【E】喉癌 本题思路：咽旁肿瘤以良性多见。另外成人可能为结 核性脓肿，亦可无明显症状。 (2).该患者如果出现左侧眼睑下垂、瞳孔缩小及眼球 内陷表明【score:2 分】 【A】舌下神经受累 【B】交感神经受累 【此项为本题正确答案】 【C】迷走神经受累 【D】舌咽神经受累 【E】副神经受累 本题思路：颈交感神经麻痹出现的 Horner syndrome。 (3).为明确诊断，可采用下述检查【score:2 分】 【A】MRI 【此项为本题正确答案】 【B】切开肿瘤取标本活检 【C】穿刺抽吸细胞学检查 【此项为本题正确答 案】 【D】磁共振血管造影 【此项为本题正确答案】 【E】颈部 B 超 【此项为本题正确答案】 本题思路：切开肿瘤有导致肿瘤扩散以及为以后施行 手术带来困难之虞。 (4).该患者经检查显示肿瘤为实质性包块，范围在颈 部中段，界限明晰，包膜清楚，与周围大血管无直接 关联，则下述诊断中最可能的是【score:2 分】 【A】施万细胞瘤 【此项为本题正确答案】 【B】咽旁脓肿 【C】颈动脉瘤 【D】鼻咽纤维瘤 【E】下咽癌 本题思路：咽旁间隙肿瘤以源于唾液腺及神经的良性 肿瘤居多。 (5).若该患者诊断为咽旁间隙肿瘤拟行手术治疗，最 合适的手术径路是【score:2 分】 【A】经口径路 【B】经胸锁乳突肌前缘切口 【此项为本题正确 答案】 【C】经胸锁乳突肌后缘切口 【D】颈横切口 【E】颈正中切口 本题思路：经胸锁乳突肌前缘切口能较好地暴露咽旁 间隙。 (6).该患者若病情继续发展，有可能造成的功能障碍 包括【score:2 分】 【A】听力障碍 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸困难 【此项为本题正确答案】 【C】吞咽困难 【此项为本题正确答案】 【D】嗅觉障碍 【E】发音障碍 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患儿男，7 岁，家长诉近 1 年夜间睡眠打鼾，注意力 不集中，看电视音量大。间接喉镜下可见鼻咽顶后壁 红色块状隆起，有纵行的沟，阻塞部分后鼻孔。 【score:12 分】 (1).可以协助诊断的检查是【score:2 分】 【A】纯音测听 【此项为本题正确答案】 【B】声阻抗 【此项为本题正确答案】 【C】鼻窦及鼻咽 CT 【此项为本题正确答案】 【D】纤维鼻咽镜 【此项为本题正确答案】 【E】鼻咽部触诊 【此项为本题正确答案】 本题思路：腺样体肥大或咽鼓管口淋巴组织增生均可 堵塞咽鼓管咽口，可引起该侧的分泌性中耳炎，出现 传导性聋。声阻抗示 B 型鼓室图或高负压型 C 型；鼻 窦及鼻咽 CT、X 线鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜可判断腺 样体的部位及大小，还有助于与鼻咽部肿瘤的鉴别诊 断；用手指作鼻咽部触诊，可触及鼻咽顶后壁处柔软 肿块；口咽部检查常可见腭扁桃体肥大；前鼻镜检 查，鼻黏膜充分收敛后，在部分患儿可见鼻咽部红色 块状隆起；PSG 可帮助诊断 OSAHS 的严重程度。 (2).腺样体肥大的主要症状有【score:2 分】 【A】鼻炎、鼻窦炎 【此项为本题正确答案】 【B】张口呼吸 【此项为本题正确答案】 【C】分泌性中耳炎 【此项为本题正确答案】 【D】化脓性中耳炎 【E】营养不良，发育迟缓 【此项为本题正确答 案】 本题思路：腺样体所在部位与耳、鼻、咽喉相通，故 其症状呈多样化。腺样体肥大或咽鼓管口淋巴组织增 生均可堵塞咽鼓管咽口，可引起该侧的分泌性中耳 炎。肥大的腺样体及黏脓性分泌物可堵塞后鼻孔，分 泌物还可积聚于鼻腔内，且不易擤出，故常合并鼻炎 及鼻窦炎。长期鼻塞和张口呼吸，可引起面骨发育障 碍，即所谓“腺样体面容”。 (3).腺样体切除术的禁忌证是【score:2 分】 【A】腭裂畸形者 【此项为本题正确答案】 【B】患感冒者 【此项为本题正确答案】 【C】体温升高者 【此项为本题正确答案】 【D】妇女月经期 【此项为本题正确答案】 【E】造血系统疾病及凝血功能障碍者 【此项为 本题正确答案】 本题思路： (4).腺样体残留最多见的部位是【score:2 分】 【A】后鼻孔 【此项为本题正确答案】 【B】咽隐窝 【此项为本题正确答案】 【C】咽鼓管开口 【此项为本题正确答案】 【D】鼻咽顶后壁 【E】中鼻道 本题思路：腺样体残留最多是后鼻孔、咽隐窝及咽鼓 管开口等，而这些部位，正是引起临床症状的部位， 即这些部位的残存或增生直接导致患者分泌性中耳 炎、鼻塞、打鼾的症状不缓解或者缓解不彻底。重新 增生或残存的腺样体主要位于后鼻孔附近或咽鼓管咽 口附近，而作为腺样体主体的鼻咽后壁部分则往往很 少见到增生或复发。残存或复发的腺样体往往存在于 一个或者两个解剖部位，并不像初诊患者那样腺样体 均匀一致的肥大增生。 (5).对于残存或复发的腺样体，下列措施不恰当的是 【score:2 分】 【A】术前术后使用减充血剂喷鼻 【B】腺样体刮除术 【此项为本题正确答案】 【C】间接喉镜下等离子低温射频消融系统切除腺 样体 【D】间接喉镜下切割系统切除腺样体 【E】鼻内镜下等离子低温射频消融系统切除腺样 体 本题思路：传统腺样体刮除术非直视下操作，有一定 盲目性，以及切割的范围和深度的不确定性。对于一 些位于边缘部位，如后鼻孔上方、突入后鼻孔(后鼻 孔腺样体)、鼻咽顶、咽隐窝及咽鼓管开口等处的腺 样体组织，传统手术就难以准确地清除。而重新增生 或残存的腺样体主要位于后鼻孔附近或咽鼓管咽口附 近。术前术后使用减充血剂喷鼻利于咽鼓管引流。腺 样体常伴有腭扁桃体肥大，且切除腺样体，周围淋巴 组织代偿性增生，所以腭扁桃体切除利于控制症状。 利用间接喉镜或鼻内镜直视下切除腺样体，有利于术 者术中能评估腺样体存在的大小、范围以及同周围结 构的关系，鼻咽部可一览无余，术野清楚、直观，不 至于损伤周边正常组织，减少并发症的发生。 (6).传统腺样体刮除术(盲刮术)可能出现的并发症是 【score:2 分】 【A】出血 【此项为本题正确答案】 【B】咽鼓管咽口损伤 【此项为本题正确答案】 【C】咽鼓管狭窄 【此项为本题正确答案】 【D】咽壁损伤 【此项为本题正确答案】 【E】软腭轻瘫 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者男，32 岁，因左侧咽部不适 3 年来诊，1 年前诊 断为左侧慢性扁桃体炎而行左侧扁桃体切除术，术后 症状仍无明显改善至今。【score:14 分】 (1).为明确诊断，可以进行以下哪些辅助检查 【score:2 分】 【A】咽部指诊 【此项为本题正确答案】 【B】MRI 或 CT 【此项为本题正确答案】 【C】诊断性局部穿刺 【此项为本题正确答案】 【D】茎突 X 线摄片 【此项为本题正确答案】 【E】B 超 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).仅据以上简单病史，以下哪项诊断最不可能 【score:2 分】 【A】茎突综合征 【B】慢性咽炎 【C】咽异感症 【D】咽角化症 【E】扁桃体癌 【此项为本题正确答案】 本题思路：结合病史，除 E 项外，其他各项均有可 能。 (3).患者颈部 CT 显示咽旁间隙内边界清、有包膜的 实质性肿块，瘤体密度较均匀，有时有高密度斑点状 钙化影散在。还有必要进一步进行以下哪些检查 【score:2 分】 【A】咽部指诊 【B】MRA(magnetic resonanee angiography) 【此项为本题正确答案】 【C】诊断性局部穿刺 【D】颈部血管造影 【此项为本题正确答案】 【E】B 超 本题思路：磁共振血管成像(MRA)与颈部血管造影可 以清楚地显示肿瘤与颈部大血管的关系，对制订手术 方案有重要的参考价值。 (4).对该病例应采用以下何种治疗较为合适 【score:2 分】 【A】抗生素 【B】激素 【C】注射硬化剂 【D】局部活检 【E】手术切除 【此项为本题正确答案】 本题思路：结合病史与影像学表现，该病例以良性咽 旁间隙肿瘤可能大，故应以手术切除为主。 (5).对此患者如进行手术切除，除哪项外其他手术径 路均有可能【score:2 分】 【A】口咽径路 【B】颈侧径路 【C】腮腺径路 【D】面正中揭翻径路 【此项为本题正确答案】 【E】颞下窝径路 本题思路：选择手术径路的原则是：最大限度地暴露 肿瘤以便完整切除，而对功能及外形美观则损害的程 度最小。在上述原则的前提下，根据肿瘤的位置、大 小、性质、侵犯范围与神经血管之关系及临床医师的 经验，选择适当径路切除肿瘤。除 F 项外，其他几种 手术径路均有可能。 (6).关于此种疾病的相关描述中，错误的是 【score:2 分】 【A】咽旁间隙被茎突分为茎突前与后间隙 【B】咽旁间隙上至颅底下至舌骨，形似一倒置锥 体 【C】咽旁间隙肿瘤约 80％为良性，20％为恶性 【D】最常见的良性肿瘤为神经鞘膜瘤 【此项为 本题正确答案】 【E】唾液腺来源肿瘤多位于茎突前间隙，来源于 小唾液腺组织或腮腺深叶组织 本题思路：咽旁间隙肿瘤病理组织学分析表明，在良 性肿瘤中，最常见的为唾液腺来源肿瘤，其次为神经 源性的神经鞘膜瘤。 (7).如果患者 MRI 检查，显示病变边界清楚，T 1 像 为低信号，T 2 像为高信号，并将颈动脉向后推挤， 则诊断以下何种肿瘤可能较大【score:2 分】 【A】多形性腺瘤 【此项为本题正确答案】 【B】施万细胞瘤 【C】神经纤维瘤 【D】脂肪瘤 【E】畸胎瘤 本题思路：此题考虑本疾病影像学知识，多形性腺瘤 MRI 表现与此相符。 患者女，55 岁，因左侧头痛伴左眼视力下降并逐渐 失明来诊。【score:12 分】 (1).入院后需要做的辅助检查有【score:2 分】 【A】鼻窦 CT 检查了解鼻窦情况 【此项为本题正 确答案】 【B】鼻内镜检查了解鼻腔情况 【此项为本题正 确答案】 【C】PET 检查 【此项为本题正确答案】 【D】磁共振检查 【此项为本题正确答案】 【E】胸部 X 线片 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据题干信息，患者患蝶窦或后组筛窦病 变的可能性大，故需要做 CT 和磁共振检查进一步明 确鼻窦情况，PET 检查利于良恶性肿瘤的判断。其余 为明确有无全身转移和术前的常规检查。 (2).如果 CT 和磁共振检查提示左侧蝶窦占位及海绵 窦高密度影像，PET 检查显示蝶窦及海绵窦高摄取， 应该考虑是哪种疾病选取何种手术方式【score:2 分】 【A】蝶窦恶性肿瘤并海绵窦转移 【此项为本题 正确答案】 【B】蝶窦炎症并海绵窦炎症 【C】蝶窦真菌病并海绵窦炎症 【D】蝶窦活检术 【此项为本题正确答案】 【E】蝶窦开放术 本题思路：根据题目信息，左侧蝶窦占位及海绵窦高 密度影像，PET 检查显示蝶窦及海绵窦高摄取，考虑 为蝶窦恶性肿瘤并海绵窦转移。因此，先取蝶窦活检 再做下一步处理。 (3).活检证实为蝶窦癌，该病临床上诊断应与哪些疾 病鉴别【score:2 分】 【A】蝶窦血管瘤 【此项为本题正确答案】 【B】蝶窦乳头状瘤 【此项为本题正确答案】 【C】蝶窦息肉 【此项为本题正确答案】 【D】蝶窦出血性新生物 【此项为本题正确答 案】 【E】蝶窦囊肿 【此项为本题正确答案】 本题思路：蝶窦癌要与所有蝶窦有占位病变的疾病鉴 别。 (4).该病的综合疗法包括【score:2 分】 【A】手术加放疗 【此项为本题正确答案】 【B】化疗加手术 【此项为本题正确答案】 【C】手术加放疗加化疗 【此项为本题正确答 案】 【D】传统中医药治疗 【此项为本题正确答案】 【E】颈廓清术 【此项为本题正确答案】 本题思路：蝶窦癌目前综合治疗方案包括以上治疗。 (5).该病的临床特点为【score:2 分】 【A】原发于蝶窦的恶性肿瘤少见 【此项为本题 正确答案】 【B】早期没有症状 【此项为本题正确答案】 【C】晚期可有颅顶、眼眶深部或枕部的顽固性头 痛 【此项为本题正确答案】 【D】临床上少有转移 【此项为本题正确答案】 【E】患者在出现明显转移之前，已死于广泛的颅 底颅内侵犯 【此项为本题正确答案】 本题思路：蝶窦癌原发于蝶窦的恶性肿瘤少见，早期 没有症状，晚期可有颅顶、眼眶深部或枕部的顽固性 头痛，临床上少有转移，患者在出现明显转移之前， 已死于广泛的颅底颅内侵犯，可出现患侧或双侧眼失 明。 (6).该病晚期常见症状及表现包括【score:2 分】 【A】眼球移位 【此项为本题正确答案】 【B】张口困难 【C】视力减退或失明 【此项为本题正确答案】 【D】眼球运动障碍 【此项为本题正确答案】 【E】颈淋巴结转移 本题思路：蝶窦癌晚期破坏蝶窦外侧壁相应会出现眼 球移位，眼球运动障碍，视力减退或失明等症状。晚 期可有颅顶、眼眶深部或枕部的顽固性头痛。临床上 少有转移，患者在出现明显转移之前，已死于广泛的 颅底颅内侵犯。 患者男，51 岁，体重 80kg，身高 160cm，因入睡打 鼾 10 余年，伴憋气、呼吸暂停 2～3 年就诊；患者平 时晨起后口干舌燥、咽部异物感明显，白天嗜睡、精 神疲劳；患者同时有高血压病史 3～4 年，近 2 年吃 药控制血压效果不理想，由于打鼾严重影响家人和同 事而求治。【score:12 分】 (1).根据病史，初步诊断为【score:2 分】 【A】原发性高血压病 【此项为本题正确答案】 【B】OSAHS 【此项为本题正确答案】 【C】单纯性鼾症 【D】多发性睡病 【E】肥胖低通气 本题思路：根据夜间和白天的临床表现可初步诊断为 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，确诊需 进行整夜 PSG 监测，重度 OSAHS 患者多伴长期的低氧 血症，从而引起高血压等并发症，现在认为 OSAHS 是 难以控制的高血压以及糖尿病的源头性疾病。 (2).患者就诊后最需要作的检查是【score:2 分】 【A】心电、血压监测 【B】脑电图检查 【C】血气分析 【D】整夜 PSG 监测 【此项为本题正确答案】 【E】血糖监测 本题思路：整夜 PSG 监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征(OSAHS)的黄金标准，耳鼻咽喉科门诊 的初筛患者，根据夜间和白天的临床表现可初步诊断 为 OSAHS，定性和定量的诊断需进行整夜 PSG 监测。 (3).患者的体重指数(BMI)是【score:2 分】 【A】33．25 【B】29．5 【C】27．35 【D】30 【E】31．25 【此项为本题正确答案】 本题思路：体重指数的计算公式应该是：体重(kg)／ 身高 2 (m 2 )。 (4).PSG 监测后，为进一步明确诊断，患者还需作以 下哪些检查【score:2 分】 【A】Mullar 试验 【此项为本题正确答案】 【B】心电图 【C】血生化检测 【此项为本题正确答案】 【D】颅影测量 【此项为本题正确答案】 【E】胸片 本题思路：OSAHS 患者在经过整夜 PSG 监测后被确 诊，接下来需要进行阻塞定位诊断以及并发症的检 查，包括 Mullar 试验、食管测压、颅影测量都是软 性和硬性上气道评估的手段，而生化指标的检测对于 OSAHS 并发症的把握也是极其重要的。心电图和胸片 并非是必须要做的检查，如果考虑手术后，可以作为 常规术前检查。 (5).如果患者诊断为重度 OSAHS，治疗上可采取 【score:2 分】 【A】CPAP 【此项为本题正确答案】 【B】减肥、控制体重 【此项为本题正确答案】 【C】气管切开 【此项为本题正确答案】 【D】气道重建手术 【此项为本题正确答案】 【E】药物治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：OSAHS 的治疗提倡个体化程序化综合治 疗，尤其是对于重度患者，有并发症的先进行并发症 的内科治疗，如控制血压、控制血糖、改善内分泌 等；同时结合 CPAP 治疗。外科治疗主要是上气道的 重建手术，手术方式视病情而定，充分体现 OSAHS 个 体化治疗方式。 (6).上气道重建手术最常见的并发症包括【score:2 分】 【A】出血 【此项为本题正确答案】 【B】窒息 【此项为本题正确答案】 【C】咽腔狭窄 【此项为本题正确答案】 【D】咽喉返流 【E】鼻咽返流 【此项为本题正确答案】 本题思路：临床上 OSAHS 的治疗以外科手术治疗为 主，手术以重建上气道从而解除气道阻塞症状为目 的。外科手术方式以 UPPP 手术最为常见。手术并发 症除了咽喉手术容易出现的并发症以外，对于重度 OSAHS 患者，还存在手术后拔管时机的选择问题，如 果把握不好容易出现窒息，而咽喉返流不应该是手术 的并发症。