医学考试-重症医学-2 36页

重症医学-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型题(总题数：32，score:58 分) 1.下列哪类药物属于繁殖期杀菌药 【score:1 分】 【A】氨基糖苷类 【B】青霉素类 【此项为本题正确答案】 【C】氯霉素类 【D】多黏菌素 B 【E】四环素类 本题思路：[解析] 考察重点为各类抗生素的作用性 质。青霉素类为繁殖期杀菌药，氨基糖苷类和多黏菌 素类为静止期杀菌药，氯霉素类和四环素类为速效抑 菌剂。 2.属于单环 β-内酰胺类的药物是 【score:1 分】 【A】舒巴坦(青霉烷砜) 【B】拉氧头孢 【C】头孢曲松 【D】哌拉西林 【E】氨曲南 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 青霉素类和头孢菌素类属于双 环，氨曲南属于单环。 3.与阿莫西林作用特点不符的是 【score:1 分】 【A】胃肠道吸收迅速完全 【B】抗菌谱、抗菌活性与氨苄西林相似 【C】生物利用度 50% 【此项为本题正确答案】 【D】对肺炎双球菌、变形杆菌杀菌作用强 【E】抗幽门螺杆菌活性较强 本题思路：[解析] 阿莫西林口服吸收迅速，生物利 用度较高，抗菌谱与氨苄西林相似，对肺炎双球菌、 变形杆菌杀菌作用强，与抗溃疡药一起治疗幽门螺杆 菌效果较好。 4.氨基糖苷类抗生素的消除途径是 【score:1 分】 【A】被单胺氧化酶代谢 【B】以原型经肾小球滤过排出 【此项为本题正 确答案】 【C】以原型经肾小管分泌排出 【D】经肝药酶氧化 【E】与葡萄糖醛酸结合后排出 本题思路：[解析] 氨基糖苷类抗生素不被代谢，以 原型从肾小球滤过排泄。 5.β-内酰胺类抗生素的主作用靶位是 【score:1 分】 【A】细菌核蛋白体 50S 亚基 【B】细菌胞浆膜上特殊蛋白 PBPs 【此项为本题 正确答案】 【C】二氢叶酸合成酶 【D】DNA 螺旋酶 【E】细菌核蛋白体 30S 亚基 本题思路：[解析] 近 10 多年来已证实细菌胞浆膜上 特殊蛋白 PBPs 是 β-内酰胺类药的作用靶位，耐药 菌体内的 PBPs 的质和量发生改变，导致与药物的结 合能力降低。 6.对头孢菌素描述错误的是 【score:1 分】 【A】第一、第二代药物对肾均有毒性 【B】与青霉素仅有部分交叉过敏现象 【C】抗菌作用机制与青霉素类似 【D】与青霉素类有协同抗菌作用 【E】第三代药物对革兰阳性菌和革兰阴性菌的作 用均比第一、第二代强 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 第一代头孢菌素的特点：对革兰 阳性菌包括耐青霉素 G 金葡菌较第二、第三代强；对 各种 β-内酰胺酶的稳定性远较第二、第三及第四代 差；对肾具有一定毒性，与氨基苷与氨基苷类抗生素 或强效利尿药合用时会加剧其毒性作用。第二代头孢 菌素的特点：对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌同具 相当活性；对各种 β-内酰胺酶较稳定；对肾毒性 小；对铜绿假单胞菌无效。第三代头孢菌素的特点： 抗菌活性强，抗菌谱更厂；对 β-内酰胺酶稳定，对 产生 β-内酰胺酶的革兰阳性及阴性菌均有效；对铜 绿假单胞菌、产碱杆菌、沙雷菌和肺炎克雷伯菌具有 良好的抗菌作用，但对革兰阳性菌的活性不如第一 代；有一定量能渗入炎症脑脊液中；对肾基本无毒 性。 7.主要用于治疗阴道、胃肠道和口腔念珠菌病的药物 是 【score:2 分】 【A】利福平 【B】两性霉素 B 【C】灰黄霉素 【D】碘化物 【E】制霉菌素 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 制霉菌素口服治疗消化道念珠菌 肠炎，局部应用治疗口腔念珠菌感染、皮肤黏膜念珠 菌感染、阴道念珠菌病。 8.不属于第三代氟喹诺酮的是 【score:2 分】 【A】环丙沙星 【B】吡哌酸 【此项为本题正确答案】 【C】依诺沙星 【D】洛美沙星 【E】氧氟沙星 本题思路：[解析] 第三代喹诺酮类药物包括环丙沙 星、氧氟沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、培 氟沙星、司帕沙星等；第四代喹诺酮类有莫西沙星、 加替沙星、吉米沙星等。第一、二代现在基本不用。 9.细菌对磺胺产生耐药的原因是 【score:2 分】 【A】产生钝化酶 【B】改变细胞膜通透性 【C】改变代谢途径 【此项为本题正确答案】 【D】改变核糖体结构 【E】产生水解酶 本题思路：[解析] 磺胺类药物可通过抑制二氢叶酸 合成酶或二氢叶酸还原酶，使细菌发生叶酸代谢障 碍，而发挥抑菌作用。耐磺胺类药物细菌的二氢叶酸 合成酶或二氢叶酸还原酶与磺胺类药物亲和力降低， 或靶位酶的合成量增加。 10.对多黏菌素类描述错误的是 【score:2 分】 【A】毒性较大 【B】对多数革兰阳性、革兰阴性杆菌有强大杀菌 作用 【此项为本题正确答案】 【C】对生长繁殖期和静止期细菌均有效 【D】口服用于肠道手术前准备 【E】局部用于敏感菌所致眼、耳、皮肤等感染 本题思路：[解析] 多黏菌素对多数革兰阴性杆菌有 杀灭作用。多肽类抗生素具有表面活性，含有带阳电 荷的游离氨基，能与革兰阴性菌细胞膜的磷脂中带阴 电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜面积扩大，通透性 增加，细胞内的磷酸盐、核苷酸等成分外漏，导致细 菌死亡。多黏菌素对生长繁殖期和静止期的细菌都有 效，过去曾用于对其他抗生素耐药的铜绿假单胞菌和 革兰阴性杆菌所致感染如败血症、脑膜炎、心内膜 炎、烧伤后感染等。但现在已被疗效好、毒性低的其 他抗生素所取代。仍可局部用于敏感菌的眼、耳、皮 肤、黏膜感染及烧伤铜绿假单胞菌感染。多黏菌素口 服用于肠道手术前准备。 11.青霉素 G 最常见的不良反应是 【score:2 分】 【A】肝肾损害 【B】耳毒性 【C】二重感染 【D】过敏反应 【此项为本题正确答案】 【E】胃肠道反应 本题思路：[解析] 过敏反应是青霉素最常见且较严 重的不良反应。 12.抑制：DNA 回旋酶，使 DNA 复制受阻，导致 DNA 降解而细菌死亡的药物是 【score:2 分】 【A】甲氧苄啶 【B】诺氟沙星 【此项为本题正确答案】 【C】利福平 【D】红霉素 【E】对氨基水杨酸 本题思路：[解析] 考察重点是抗菌药作用机制。诺 氟沙星为喹诺酮类，通过抑制 DNA 回旋酶，阻滞 DNA 复制导致细菌死亡。 13.毒性大，仅局部应用的抗病毒药 【score:2 分】 【A】阿昔洛韦 【B】利巴韦林 【C】阿糖腺苷 【D】碘苷 【此项为本题正确答案】 【E】金刚烷胺 本题思路：[解析] 碘苷全身应用毒性大，临床仅限 于局部用药。阿昔洛韦可以局部应用，也可以口服和 静脉注射；利巴韦林可口服、静脉注射和气雾吸入； 阿糖腺苷可静脉注射和局部应用；金刚烷胺一般口服 给药。 14.不是抗菌药物联合用药的目的的是 【score:2 分】 【A】提高疗效 【B】扩大抗菌范围 【C】减少耐药性的发生 【D】延长作用时间 【此项为本题正确答案】 【E】降低毒性 本题思路：[解析] 考察重点为抗菌药的联合用药。 抗菌药物联合用药可提高疗效，扩大抗菌范围，减少 耐药性的发生或减少用量而降低毒性，但不能延长其 作用时间。 15.治疗流行性细菌性脑膜炎的最合适联合用药是 【score:2 分】 【A】青霉素+链霉素 【B】青霉素+磺胺嘧啶 【此项为本题正确答案】 【C】青霉素+诺氟沙星 【D】青霉素+克林霉素 【E】青霉素+四环素 本题思路：[解析] 青霉素和磺胺嘧啶均对脑膜炎双 球菌有效，两者合用可用于治疗细菌性脑膜炎。 16.有关第三代头孢的特点，叙述错误的是 【score:2 分】 【A】对肾基本无毒性 【B】对各种 β-内酰胺酶高度稳定 【C】对 G-菌的作用比一、二代强 【D】对 G+菌的作用也比一、二代强 【此项为本 题正确答案】 【E】对铜绿假单胞菌的作用较强 本题思路：[解析] 第三代头孢菌素对肾基本无毒 性，对各种 β-内酰胺酶高度稳定，对 G - 菌的作用 比一、二代强，对 G + 菌的作用也比一、二代弱，对 铜绿假单胞菌的作用较强。 17.可作为局部使用的抗生素为 【score:2 分】 【A】阿莫西林 【B】头孢呋辛 【C】头孢他啶 【D】左氧氟沙星 【此项为本题正确答案】 【E】头孢氨苄 本题思路：[解析] 青霉素类、头孢菌素类等易产生 过敏反应的药物不可局部使用。 18.抗菌药疗程因感染不同而不同，一般宜用至体温 正常、症状感染消退后 【score:2 分】 【A】12～24 小时 【B】24～36 小时 【C】72～96 小时 【此项为本题正确答案】 【D】1 周 【E】10 天以上 本题思路：[解析] 一般为 72～96 小时，但是败血 症、感染性心内膜炎、骨髓炎、结核病等应需要应用 较长时间方可彻底治愈，并防止复发。 19.按照卫生部 2009 年 38 号文件，抗菌药应分级管 理，下列药物不属于“特殊管理”使用规定的是 【score:2 分】 【A】头孢吡肟 【B】美罗培南 【C】万古霉素 【D】伊曲康唑 【E】多黏菌素 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 卫生部 2009 年 38 号文规定第四 代头孢菌素、碳青霉烯类、多肽类与其他抗菌药物如 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等、 抗真菌药物如卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服 液、注射剂)，伏立康唑(口服剂、注射剂)、两性霉 素 B 含脂制剂等属于“特殊管理，特殊使用”抗菌药 物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染 临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高 级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使 用。 20.一般认为在口服剂型中药物吸收的大致顺序为 【score:2 分】 【A】水溶液＞混悬液＞散剂＞胶囊剂＞片 剂 【此项为本题正确答案】 【B】水溶液＞混悬液＞胶囊剂＞散剂＞片剂 【C】水溶液＞散剂＞混悬液＞胶囊剂＞片剂 【D】混悬液＞水溶液＞散剂＞胶囊剂＞片剂 【E】水溶液＞混悬液＞片剂＞散剂＞胶囊剂 本题思路：[解析] 口服药物的吸收，主要取决于药 物在胃肠内的快速崩解。 21.已知某药物口服肝首关作用很大，改用肌内注射 后 【score:2 分】 【A】t1/2 不变，生物利用度增加 【此项为本题 正确答案】 【B】t1/2 不变，生物利用度减少 【C】t1/2 增加，生物利用度也增加 【D】t1/2 减少，生物利用度也减少 【E】t1/2 和生物利用度皆不变化 本题思路：[解析] 肌内注射后，药物直接吸收入 血，生物利用度增加，其生物半衰期不变。 22.抗铜绿假单胞菌作用最强的头孢菌素是 【score:2 分】 【A】头孢西丁 【B】头孢拉定 【此项为本题正确答案】 【C】头孢孟多 【D】头孢噻肟 【E】头孢呋辛 本题思路：[解析] 第二代头孢菌素对假单胞属(铜绿 假单胞菌)、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌等无 效。第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大， 对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、 以及部分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌效能 不尽相同)。头孢他定为目前临床应用第三代头孢类 中，抗铜绿假单胞菌作用最强的抗生素。 23.氟康唑抗真菌的作用机制是 【score:2 分】 【A】阻止核酸合成 【B】抑制细胞膜类固醇合成，使其通透性增 加 【此项为本题正确答案】 【C】抑制二氢叶酸合成酶 【D】抑制二氢叶酸还原酶 【E】抑制蛋白质合成 本题思路：[解析] 作用机制是抑制真菌细胞膜必要 成分麦角甾醇合成酶，使麦角甾醇合成受阻，破坏真 菌细胞壁的完整性，抑制其生长繁殖。本品对白念珠 菌、大小孢子菌、新型隐球菌、表皮癣菌及荚膜组织 胞浆菌等均有强力抗菌活性。 24.喹诺酮类药物的抗菌谱不包括 【score:2 分】 【A】大肠埃希菌和铜绿假单胞菌 【B】立克次体和螺旋体 【此项为本题正确答 案】 【C】结核杆菌和厌氧杆菌 【D】支原体和衣原体 【E】金黄色葡萄球菌和产酶金葡菌 本题思路：[解析] 喹诺酮类药物抗菌谱包括革兰阳 性菌、厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、支原体和衣原体 的广谱抗菌药，部分药物对结核杆菌有效。 25.以下有关重症肺炎诊断错误的是 【score:2 分】 【A】意识障碍 【B】PaO2＞60mmHg 【此项为本题正确答案】 【C】尿量＜20ml/小时 【D】呼吸频率≥30/分钟 【E】X 线胸片显示双侧或多肺叶受累 本题思路：[解析] 如果肺炎患者出现与感染相关的 脏器功能障碍而需要脏器功能支持时为重症肺炎，如 呼吸(急性呼吸衰竭)、循环(血流动力学障碍、外周 低灌注)、肾(急性肾功能障碍)等功能障碍。我国的 重症肺炎诊断标准为：出现下列征象中 1 项或以上者 可诊断为重症肺炎：①意识障碍；②呼吸频率≥30/ 分钟；③PaO 2 ＜60mmHg，PaO 2 FiO 2 ＜300mmHg， 需行机械通气治疗；④动脉收缩压＜90mmHg；⑤并发 脓毒症休克；⑥X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或 入院 48 小时内病变扩大≥50％；⑦少尿，尿量＜ 20ml/小时或＜80ml/4 小时，或并发急性肾衰竭需要 透析治疗。 26.以下有关呼吸机相关性肺炎(VAP)的描述，正确的 是 【score:2 分】 【A】入院 48 小时后发热、脓性痰或气管、支气管 分泌物涂片染色可见细菌。 【B】气管插管 48 小时后发热、脓性痰或气管、支 气管分泌物涂片染色可见细菌。 【此项为本题正确 答案】 【C】气管插管 5 天后发热、脓性痰或气管、支气 管分泌物涂片染色可见细菌。 【D】机械通气患者只要胸片提示有渗出病灶即可 诊断 VAP。 【E】外周血白细胞总数升高，必须大于 10×109/L 本题思路：[解析] 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械 通气(MV)后出现的肺部感染，属难治性肺炎，目前尚 缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经 验用药。诊断标准：①插管 48 小时后发热、脓性痰 或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌；②外周血 白细胞总数升高，大于 10×10 9 /L 或较原先增加 25％；③肺泡动脉氧分压差升高；④X 线胸片提示肺 部出现新的或进展中的浸润病灶；⑤气管吸出物定量 培养阳性，菌落计数大于 10 6 /ml，若痰培养作为细 菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于 25 个，鳞状上皮细胞小于 10 个。 27.重症社区获得性肺炎常见病原微生物不包括 【score:2 分】 【A】金黄色葡萄球菌 【B】肺炎链球菌 【C】肺炎衣原体 【D】嗜麦芽窄食单胞菌 【此项为本题正确答 案】 【E】嗜肺军团菌 本题思路：[解析] 肺炎链球菌是社区获得性肺炎最 常见的病原菌，近年来其他病原也越来越多见，包括 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎 克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、病毒、支原体、衣原体 等，其中肺炎链球菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体、金 黄色葡萄球菌等易致重症肺炎。嗜麦芽窄食单胞菌多 发生于院内感染。 28.以下哪项不是重症医院内获得性肺炎的危险因素 【score:2 分】 【A】外科手术 【B】鼻饲病人误吸 【C】鼻窦炎 【D】预防性使用抗生素 【E】为预防应激性溃疡使用胃黏膜保护剂 【此 项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 引起重症医院内获得性肺炎的相 关危险因素主要有特殊高危人群，如 COPD、恶性肿 瘤、长期住院、高龄、免疫低下、意识障碍等，以及 外科手术、抗生素滥用、强力抑制胃酸、误吸、鼻窦 炎等。预防应激性溃疡使用胃黏膜保护剂对胃液酸碱 度无太大影响。 29.引起呼吸机相关性肺炎(VAP)的相关危险因素不包 括 【score:2 分】 【A】未预防性使用抗生素 【此项为本题正确答 案】 【B】机械通气时间长 【C】上机前已使用广谱抗生素 【D】脑卒中后意识丧失，长期卧床 【E】高龄伴 COPD 本题思路：[解析] 引起呼吸机相关性肺炎(VAP)的相 关危险因素主要有年龄大，自身状况差，有慢性肺疾 病者，长期卧床，意识丧失，有痰不易咳出，机械通 气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗生素 引致菌群失调，消化道细菌易位，长期使用 H 2 受体 阻断药和质子泵抑制药，胃酸缺乏易于细菌在消化道 寄殖等。 30.呼吸机相关性肺炎(VAP)可能发病机制不正确的是 【score:2 分】 【A】气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制 【B】定植于口咽部病原体的误吸 【C】胃-食管反流 【D】院内交叉感染 【E】未预防性使用质子泵抑制药 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] VAP 的发病机制包括防御机制受 损、定植于口咽部病原体的误吸、抑酸药物的影响、 胃-食管反流、呼吸机管路、气管导管内表面细菌生 物被膜形成、院内交叉感染等。 31.重症晚发性医院获得性肺炎抗生素的经验性治疗 不正确的是 【score:2 分】 【A】哌拉西林/三唑巴坦静脉滴注+环丙沙星静脉 滴注 【B】头孢他啶静脉滴注+环丙沙星静脉滴注 【C】氨曲南静脉滴注+环丙沙星静脉滴注 【D】美罗培南静脉滴注+万古霉素静脉滴注 【E】头孢呋辛静脉滴注+复方新诺明口服 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 重症晚发性医院获得性肺炎病原 菌主要以高耐药的金黄色葡萄球菌和革兰刚性杆菌包 括铜绿假单胞菌、肠杆菌等。 32.以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培 养，符合呼吸机相关性肺炎(VAP)病原学诊断标准的 分离细菌浓度(cfu/ml)≥ 【score:2 分】 【A】102 【B】103 【C】104 【D】105 【此项为本题正确答案】 【E】107 本题思路：[解析] VAP 病原学诊断标准如下： ①气 管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物 行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 5 Cfu/ml， 则可诊断；②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量 培养，以≥10 3 Cfu/ml 为诊断标准，是 VAP 最可靠 的诊断方法；③经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克 服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点，以分离细菌 ≥10 4 Cfu/ml 为阳性，在排除 VAP 时有重要作用； ④阳性的脓液或血培养结果。此 4 项中满足任何一项 即可。 二、A2 型题(总题数：6，score:12 分) 33.患儿，男，4 岁。因发热、咽痛诊断为急性扁桃 体炎，青霉素皮试为阳性，应选用 【score:2 分】 【A】青霉素 V 【B】氨苄西林 【C】红霉素 【此项为本题正确答案】 【D】阿莫西林 【E】头孢唑林 本题思路：[解析] 除红霉素外，其余药物与青霉素 有交叉过敏。 34.男性，25 岁。大面积烧伤后铜绿假单胞菌感染， 同时伴肾功能严重损害，应选用药物是 【score:2 分】 【A】庆大霉素 【B】氨苄西林 【C】氯霉素 【D】羧苄西林 【此项为本题正确答案】 【E】林可霉素 本题思路：[解析] 抗铜绿假单胞菌药物主要有庆大 霉素、阿米卡星、妥布霉素、羧苄西林、亚胺培南、 头孢他啶、哌拉西林、氨曲南、头孢哌酮、头孢噻 肟、环丙沙星等，但庆大霉素可损害肾功能。 35.男性，57 岁，既往体健，发热、咳嗽、咳黄脓痰 3 天，加重并气促 1 天入院。查体：体温 39.5℃，呼 吸 32/分钟，脉搏 112/分钟，血压 88/56mmHg，神志 清楚，精神萎靡，口唇发绀，右下肺闻及湿性啰音。 胸片右下肺野见渗出病灶。初步诊断 【score:2 分】 【A】普通感冒 【B】上呼吸道感染 【C】重症社区获得性肺炎 【此项为本题正确答 案】 【D】下呼吸道感染 【E】发热待查 本题思路：[解析] 肺炎临床诊断：①新近出现咳 嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，有或无 胸痛；②发热；③肺实变体征或湿啰音；④白细胞＞ 10×10 9 /L 或＜4×10 9 /L，有或无核左移；⑤胸 部 X 线：片状、斑片状阴影，或质改变，有或无胸 液。诊断标准：以上 1～4 项中任何 1 款加上第 5 项，并排除其他疾病，即可诊断。重症肺炎诊断标准 为：出现下列征象中 1 项或以上者可诊断为重症肺 炎：①意识障碍；②呼吸频率≥30/分钟；③PaO 2 2 /FiO 2 ＜300mmHg，需行机械通气治疗；④动脉收缩 压＜90mmHg；⑤并发脓毒症休克；⑥X 线胸片显示双 侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大≥50%； ⑦少尿，尿量＜20ml/小时或＜80ml/4 小时，或并发 急性肾衰竭需要透析治疗。 36.男性，55 岁，因咳嗽、高热 1 天来诊。查体：精 神萎靡，四肢末梢凉，体温 38.8℃，血压 80/50mmHg，右下肺呼吸音弱，闻及湿啰音，右上腹 触痛(±)。下列抗生素最合适的是 【score:2 分】 【A】大环内酯类+氨基苷类 【B】氨基苷类+氟喹诺酮类 【C】氟喹诺酮类+大环内酯类 【D】四代头孢菌素+氟喹诺酮类 【此项为本题正 确答案】 【E】氨基苷类+青霉素 本题思路：[解析] 重症社区获得性肺炎抗生素的经 验性治疗为静脉用抗假单胞菌 β-内酰胺类(头孢吡 肟、亚胺培南、哌拉西林/三唑巴坦)+抗假单孢菌的 喹诺酮类(环丙沙星)，或选择性静脉用抗假单胞菌 β-内酰胺类(头孢毗肟、哌拉西林/三唑巴坦)+静脉 用大环内酯类(阿奇霉素)或静脉用非抗假单胞菌氟喹 诺酮类。 37.男性，78 岁，脑出血入院。留置胃管、鼻饲饮 食，经鼻气管插管、机械通气，静脉用奥美拉唑预防 消化道出血，头孢曲松预防感染，机械通气 5 天后， 出现发热，体温最高 38.9℃、痰量增多，由白黏变 为黄脓痰，右下肺出现湿啰音，白细胞 18.6×10 9 /L，中性 0.92，胸片右肺下野大片状渗出病变，最 合适的诊断为 【score:2 分】 【A】重症肺炎 【B】护理机构相关性肺炎 【C】呼吸机相关性肺炎(VAP) 【此项为本题正确 答案】 【D】重症院外获得性肺炎 【E】早发性院内获得性肺炎 本题思路： 38.男性，62 岁，因咳嗽发热 3 天就诊。查体：体温 35.0℃，血压 75/50mmHg，精神萎靡，四肢厥冷，右 下肺湿啰音，墨菲征(±)，首先要 【score:2 分】 【A】立即联系床边胸片、肝胆 B 超 【B】首先向家属交代病情危重 【C】立即补液扩容并使用血管活性药物 【此项 为本题正确答案】 【D】立即静脉滴注广谱抗生素 【E】先抽血查血象、肝肾功能等 本题思路：[解析] 患者重症肺炎，感染性休克，抗 休克治疗是当务之急。 三、A3/A4 型题 (总题数：2，score:20 分) 男性，77 岁，因呼吸衰竭急诊收住 ICU 病房。经鼻 气管插管，机械通气，使用左氧氟沙星抗感染治疗。 插管 3 天后患者出现发热，气道内白黏痰明显增加， 查体：体温 38.4℃，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及 少量湿性啰音，心律 120/分钟，律齐。 提示：复查血象较前增高：白细胞 15.8×10 9 /L， 中性 0.92，血气分析：PaO 2 100cmH 2 O，PaCO 2 33cmH 2 O)，氧合指数 210mmHg，胸片提示左下肺新 增片状渗出影。【score:10 分】 (1).该病人诊断考虑【score:2 分】 【A】ARDS 【B】呼吸机相关性肺炎(VAP) 【此项为本题正确 答案】 【C】COPD 急性加重 【D】急性肺栓塞 【E】重症社区获得性肺炎 本题思路：[解析] 患者发热、痰多、血象高、胸片 左下肺渗出病灶，诊断肺炎成立，经鼻气管机械通气 48 小时以上出现，诊断 VAP 成立，故本题选 B。 (2).该病人的治疗原则，不正确的是【score:2 分】 【A】抗感染 【B】重新更换经鼻气管插管 【此项为本题正确 答案】 【C】持续机械通气 【D】支持治疗 【E】气道引流 本题思路：[解析] 更换经鼻气管插管只会增加 VAP 发生概率，故本选 B。 (3).下述抗生素使用正确的是【score:2 分】 【A】继续维持左氧氟沙星抗感染，等待痰培养药 敏结果决定是否调整抗生素 【B】停用左氧氟沙星观察 【C】停用左氧氟沙星，改为相对窄谱的抗生素， 如哌拉西林以减少二重感染 【D】调整抗生素为头孢曲松+阿奇霉素 【E】调整抗生素为亚胺培南+万古霉素提示：治疗 调整 3 天后，患者体温下降、痰量减少，气管内抽吸 物(痰)培养提示：A 级痰、肺炎克雷伯杆菌 (ESBL+)105cfu/ml。 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 早期正确的抗生素治疗能够使 VAP 患者的病死率明显下降，VAP 患者在获得培养结 果之前，适用“重拳猛击”方案，经验性治疗的抗生 素其抗菌谱应覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌 和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，故本选 E。 (4).抗生素使用正确的是【score:2 分】 【A】维持使用原有抗生素 2 周 【B】抗生素调整为药敏敏感的哌拉西林三唑巴 坦 【此项为本题正确答案】 【C】抗生素降阶为三代头孢菌素 【D】抗生素降阶为四代头孢菌素 【E】停用亚胺培南，继续使用万古霉素 本题思路：[解析] 细菌培养结果回报后立即改用针 对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，即目标治 疗，肺炎克雷伯杆菌(ESBL+)不考虑三代及四代头孢 菌素，万古霉素覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，故 本题选 B。 (5).以下哪项不是呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因 素【score:2 分】 【A】高龄 【B】长期卧床 【C】机械通气前抗凝治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】机械通气前已使用广谱抗生素 【E】机械通气时间长 本题思路：[解析] 呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因 素主要有高龄、慢性肺疾病、长期卧床、意识丧失、 排痰困难、机械通气时间长、上机前已使用广谱抗生 素、消化道细菌易位等，故本题选 C。 男性，37 岁，发热伴咳黄黏痰 3 天，加重并气促 1 天入院。查体：体温 39.4℃，呼吸 30/分钟，血压 86/48mmHg，神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，双肺 呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，脉搏 125/ 分钟，律齐，双下肢轻度水肿。 提示：入院后，血象：白细胞 12×10 9 /L，中性 0.91，血气分析：PaO 2 5.9kPa，PaCO 2 3.5kPa， SpO 2 85％，胸片提示左中下肺广泛絮状渗出影。 【score:10 分】 (1).该病人诊断考虑【score:2 分】 【A】ARDS 【B】重症肺炎 【此项为本题正确答案】 【C】COPD 急性加重 【D】急性肺栓塞 【E】急性左心衰竭 本题思路：[解析] 患者发热、咳嗽、黄痰、血象 高、胸片左中下肺渗出病灶，诊断肺炎成立，有呼吸 衰竭、循环衰竭、病变跨肺叶，提示重症肺炎，故本 题选 B。 (2).转入 ICU 病房监护、治疗，做法不正确的是 【score:2 分】 【A】临护生命体征 【B】必要时行 Swan-Ganz 导管检查 【C】监测动脉血气和脉搏血氧饱和度 【D】监测胸部 X 线变化 【E】给予呼吸兴奋药 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 重症肺炎的呼吸衰竭非泵衰竭， 呼吸兴奋剂有害无益，故本题选 E。 (3).该病人的治疗原则，不正确的是【score:2 分】 【A】抗感染 【B】利尿 【此项为本题正确答案】 【C】抗休克 【D】支持治疗 【E】气道引流提示：治疗 3 天后病人突然出现胸 痛，气促加重，无咯血，SpO290％左右，查体：右肺 呼吸音低，叩诊过清音。 本题思路：[解析] 肺炎处理应抗感染并充分气道引 流，有循环功能衰竭(感染性休克)等故应抗休克及脏 器支持治疗，感染性休克属分布性休克，此时有效循 环容量不足，应早期容量复苏(扩容)，而非减容(利 尿)，故本题选 B。 (4).在护理、监护措施中，不正确的是【score:2 分】 【A】给予高流量吸氧 【B】直接予以青霉素雾化吸入，加强抗感 染 【此项为本题正确答案】 【C】立即床旁 X 线胸部摄片检查 【D】做好行胸腔闭式引流的物品准备 【E】行动脉血气分析提示：X 线胸部摄片示：右 肺肺野透亮度降低、肋膈角消失，外带肺纹理消失、 并有压缩边界。 本题思路：[解析] 患者突然出现的呼吸困难、胸痛 等，考虑气胸或肺栓塞，但无咯血，且体征亦提示气 胸，此题考查气胸的检查处理，抗感染非紧急处理， 且青霉素不宜雾化吸入局部用药，故选 B。 (5).现考虑出现的并发症是【score:2 分】 【A】感染性休克 【B】肺不张 【C】脓气胸 【此项为本题正确答案】 【D】肺栓塞 【E】以上都不是 本题思路：[解析] 患者基础病为肺炎，影像资料为 典型的液气胸改变，本题选 C。 四、B 型题 (总题数：1，score:10 分) • 【A】≥103cfu/ml • 【B】≥104cfu/ml • 【C】≥105 cfu/ml • 【D】＞25 个/低倍视野 • 【E】＜10 个/低倍视野 【score:10 分】 (1).以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培 养，分离细菌浓度达多少符合呼吸机相关性肺炎 (VAP)【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] VAP 病原学诊断标准：气管内抽 吸物培养，以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌 定量培养，如分离细菌浓度≥10 5 cfu/ml，则可诊 断 (2).经气管镜支气管肺泡灌洗，分离细菌达多少符合 呼吸机相关性肺炎(VAP)【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] VAP 病原学诊断标准：经气管镜 支气管肺泡灌洗，以分离细菌≥10 4 cfu/ml 为阳 性。 (3).经纤维支气管镜保护性毛刷刷取分泌物定量培 养，分离细菌达多少符合呼吸机相关性肺炎(VAP) 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] VAP 病原学诊断标准：经气管镜 保护性毛刷刷取分泌物定量培养，以≥10 3 cfu/ml 为标准。 (4).合格痰的镜检白细胞【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 合格痰涂片镜检白细胞＞25 个/ 低倍视野。 (5).合格痰的镜检上皮细胞【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 合格痰涂片镜检上皮细胞＜10 个 /低倍视野。