呼吸科主治医师-12 37页

呼吸科主治医师-12 (总分：100.01，做题时间：90 分钟) 一、案例分析题(总题数：7，score:100 分) 患者女，60 岁。既往有糖尿病史。寒战高热 5 天， 伴有咳嗽咳脓痰，乏力，周身关节痛。查体：T 39.6℃，双肺未闻及干湿啰音。胸片示右肺下叶大片 状密度稍高浸润影，白细胞 19.0×10 9 /L，中性粒 细胞 0.90。【score:12.50】 (1).应立即做下列哪项检查以指导用药 【score:2.50】 【A】痰细菌学检查 【此项为本题正确答案】 【B】血气分析 【C】血沉 【D】血常规 【E】胸片 【F】肺 CT 本题思路：[解析] 本例初步考虑为肺炎，明确病原 学可指导用药。 (2).留取患者痰液标本后，涂片镜检，下列哪些描述 属于合格的痰标本【score:2.50】 【A】每低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10 个 【此项 为本题正确答案】 【B】每低倍镜视野白细胞＞25 个 【此项为本题 正确答案】 【C】每低倍镜视野鳞状上皮细胞＞25 个 【D】每低倍镜视野白细胞＜10 个 【E】鳞状上皮细胞：白细胞＞1:2.5 【F】鳞状上皮细胞：白细胞＜1:2.5 【此项为本 题正确答案】 G.每高倍镜视野鳞状上皮细胞＜10 个 H.每高倍镜视野白细胞＞25 个 本题思路： (3).青霉素治疗 3 天体温未退，痰量增多，胸片示大 片浸润阴影中出现空洞。痰涂片示大量白细胞，成堆 革兰阳性球菌，则最可能的病原菌是【score:2.50】 【A】肺炎链球菌 【B】大肠杆菌 【C】厌氧菌 【D】肺炎克雷伯杆菌 【E】铜绿假单胞菌 【F】金黄色葡萄球菌 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 金黄色葡萄球菌为革兰阳性球 菌，90%对青霉素 G 耐药，金葡菌肺炎可表现为咳 嗽，咳脓痰，全身毒血症状，化验白细胞总数及分数 增高，胸片可表现为肺段或肺叶实变可形成空洞或呈 小叶状浸润，其中可见气囊腔。 (4).假设多次痰培养示 MRSA 生长，则下列哪些药物 可以选用【score:2.50】 【A】万古霉素 【此项为本题正确答案】 【B】替考拉宁 【此项为本题正确答案】 【C】利奈唑胺 【此项为本题正确答案】 【D】美罗培南 【E】阿奇霉素 【F】左氧氟沙星 G.头孢哌酮/舒巴坦 本题思路：[解析] MRSA 为耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌，对常见青霉素类、头孢类、大环内酯类、氟喹诺 酮类耐药，对糖肽类(万古霉素、替考拉宁)及 唑 烷酮类(利奈唑胺)敏感。 (5).关于该病下列描述错误的是【score:2.50】 【A】本病起病急骤，早期肺部即可闻及湿啰 音 【此项为本题正确答案】 【B】血行播散者早期以呼吸道症状为主 【此项 为本题正确答案】 【C】早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸 道症状不平行 【D】胸片浸润影具有易变性 【E】胸片可表现为肺脓肿、肺囊肿、脓胸或脓气 胸 【F】院内感染者通常起病隐袭，体温上升缓慢 本题思路：[解析] 本病早期可无体征，常与严重的 呼吸道症状不平行，血行播散者早期以中毒症状表现 为主，呼吸道症状不明显。 患者男，50 岁。左膝髌骨骨折内固定术后，卧床第 10 天活动后突发胸闷气短，伴有胸痛，出冷汗。查 体：血压 80/60mmHg，呼吸 25 次/分，心率 100 次/ 分，P2＞A2，心电图示 SⅠQⅢTⅢ、V 1 ～V 3 T 波倒 置，动脉血气分析示低氧血症。【score:17.50】 (1).根据上述临床表现需完善下列哪些检查 【score:2.50】 【A】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【B】肝功能 【C】冠状动脉造影 【D】血清离子 【E】血浆 D-二聚体 【此项为本题正确答案】 【F】下肢深静脉超声 【此项为本题正确答案】 G.肺功能 本题思路：[解析] 根据患者临床症状、体征及外伤 史，初步考虑为肺栓塞，疑诊患者需完善血浆 D-二 聚体，动脉血气，心电图，心脏彩超，下肢静脉超声 等。 (2).床旁超声示右室增大，右心房内有云雾状弱回声 团。双下肢超声未见血栓。则该患者最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】急性肺栓塞 【此项为本题正确答案】 【B】急性心肌梗死 【C】主动脉夹层 【D】急性左心衰 【E】气胸 【F】癔症 本题思路： (3).下列哪些可作为该病的确诊检查 A．肺通气/灌注扫描 B．胸片 C．CTPA D．MRPA E．经皮肺活检 F．肺动脉造影 G．冠状动脉造影 H．肺功能 I．纤维支气管镜检查【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 本题思路：[解析] CTPA 能够发现段以上肺动脉内的 血栓，通气灌注扫描对亚段以下的肺栓塞有独到的诊 断价值，磁共振成像避免了碘造影剂过敏的影响，对 段以上的肺动脉栓子的特异性和敏感性均较高，肺动 脉造影是所有检查中敏感性和特异性最高的，但其为 有创检查，应注意掌握适应证。 (4).关于该病下列描述错误的是【score:2.50】 【A】大部分患者表现为“三联征”，即呼吸困 难、胸痛及咯血 【此项为本题正确答案】 【B】大多数病例表现有特异性的心电图异 常 【此项为本题正确答案】 【C】血浆 D-二聚体的诊断特异性较高 【此项为 本题正确答案】 【D】晕厥可为唯一或首发的症状 【E】不明原因的呼吸困难为最多见的症状 【F】肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音，肺 野偶可闻及血管杂音 G.常为小量咯血，大咯血少见 本题思路：[解析] 仅约 20%的患者表现为三联征， 心电图的表现为非特异性的，血浆 D-二聚体的敏感 性较高，特异性较低。 (5).假设血浆 D-二聚体 4.2mg/L，则该患者的治疗包 括【score:2.50】 【A】禁食水 【B】吸氧 【此项为本题正确答案】 【C】溶栓 【此项为本题正确答案】 【D】糖皮质激素 【E】放置腔静脉滤器 【F】抗凝治疗 【此项为本题正确答案】 G.抗生素 本题思路：[解析] 根据患者的临床表现及检查，考 虑为右心房血栓脱落，导致急性肺动脉血栓栓塞症， 该患者以休克为主要表现，属于大面积高危患者，有 溶栓适应证，无活动性出血和近期颅内出血的绝对禁 忌证，可溶栓治疗。抗凝治疗为肺栓塞的基本治疗方 法，吸氧可纠正低氧血症。腔静脉滤器为防止下肢深 静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，该患者下肢未见 血栓。 (6).溶栓治疗的绝对禁忌证包括【score:2.50】 【A】2 周内的大手术 【B】2 个月内缺血性脑卒中 【C】活动性出血 【此项为本题正确答案】 【D】近期自发性颅内出血 【此项为本题正确答 案】 【E】10 天内的胃肠道出血 【F】15 天内的严重创伤 本题思路：[解析] 活动性出血和近期颅内出血为绝 对禁忌证，近期手术、外伤等为相对禁忌证。 (7).关于该病的治疗下列描述正确的是 A．溶栓的时间窗一般定义为 7 天以内 B．溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血 C．抗凝治疗可选用抗血小板药物如阿司匹林等 D．对于血压和右心室功能正常的病例亦可以积极溶 栓 E．抗凝治疗的目标是维持 INR2.0～3.0 F．一般口服华法林的疗程为 3～6 个月 G．应用普通肝素治疗应监测 PT H．应用低分子肝素治疗应监测 APTT I．华法林需要与肝素重叠应用至少 4～5 天 【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 溶栓治疗主要适用于大面积肺栓 塞病例，对于次大面积病例，若无禁忌证可考虑溶 栓，对于血压和右心室功能正常的病例不适合溶栓， 溶栓的时间窗为 14 天，溶栓并发颅内出血，死亡率 高达 50%，抗血小板药物的抗凝作用不能满足肺栓塞 的抗凝要求，应用普通肝素治疗应监测 APTT，低分 子肝素不需要监测凝血功能。 患者男，58 岁。吸烟史 30 年，咳嗽咳痰 20 余年， 活动后气短 4 年，偶有下肢水肿。近 5 天咳嗽、气短 症状加重。查体：神志清，桶状胸，双肺呼吸音低， 少量湿啰音，P2＞A2，剑突下搏动增强，双下肢水 肿。【score:22.50】 (1).最可能的诊断是【score:2.50】 【A】慢性支气管炎 【此项为本题正确答案】 【B】肺气肿 【此项为本题正确答案】 【C】支气管扩张 【D】支气管哮喘 【E】慢性肺源性心脏病 【此项为本题正确答 案】 【F】心功能不全 【此项为本题正确答案】 G.肺结核 本题思路：[解析] 根据临床表现及体征，初步考虑 为慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，心功能失代偿 期。 (2).该患者 X 线表现一般不出现【score:2.50】 【A】右下肺动脉干横径＜15mm 【此项为本题正 确答案】 【B】右下肺横径与气管横径比值≥1.07 【C】肺动脉段高度＜3mm 【此项为本题正确答 案】 【D】中央动脉扩张，外周血管纤细，形成残根征 【E】肺纹理增多、增粗、紊乱 【F】肺野透过度增加 本题思路：[解析] 该例为肺心病患者，胸片检查除 基础疾病及肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压症， 如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，肺动脉段突 出，高度≥3mm。 (3).该病可出现下列哪些并发症 A．高血压 B．ARDS C．ALI D．肺性脑病 E．酸碱失衡及电解质紊乱 F．心律失常 G．急性冠脉综合征 H．肺不张 I．肺纤维化 J．DIC K．消化道出血【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. 【此项为本题正确答案】 K. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肺心病并发症包括：肺性脑病， 酸碱失衡及电解质紊乱，心律失常，DIC，消化道出 血等。 (4).关于肺动脉高压下列描述正确的是 【score:2.50】 【A】超声心动图拟诊标准为肺动脉收缩压 ≥50mmHg 【B】COPD 可引起低氧血症相关性肺动脉高 压 【此项为本题正确答案】 【C】静脉肺动脉高压尤其具有潜在致命性 【D】左心系统疾病可引起静脉性肺动脉高 压 【此项为本题正确答案】 【E】特发性肺动脉高压患者预后良好 【F】钙拮抗剂对大部分特发性肺动脉高压患者有 效 G.特发性肺动脉高压病理上表现为致丛性肺动脉 病 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 超声心动图拟诊标准为肺动脉收 缩压≥40mmHg，肺动脉高压习惯上分为两大类：特发 性和继发性，继发性分为五大类：动脉性、静脉性、 低氧血症相关性、慢性血栓或栓塞性、其他原因。动 脉性尤其具有潜在致命性，特发性预后差，确诊后自 然病程仅 2.5～3.4 年，钙拮抗剂仅对 10%患者有 效。 (5).该患者降低肺动脉高压的关键是【score:2.50】 【A】氧疗 【此项为本题正确答案】 【B】支气管舒张剂 【C】利尿剂 【D】呼吸兴奋剂 【E】强心剂 【F】钙拮抗剂 本题思路：[解析] 慢阻肺患者，缺氧是肺动脉高压 形成的最重要因素。 (6).该患者血气分析结果为：pH 7.35，PaO 2 56mmHg，PaCO 2 75mmHg，AB46mmol/L。属于何种类 型的酸碱失衡【score:2.50】 【A】代谢性酸中毒失代偿 【B】呼吸性酸中毒失代偿 【C】呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒 【D】呼吸性酸中毒 【E】呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 【此项为本 题正确答案】 【F】代谢性酸中毒 本题思路：[解析] 慢性呼吸性酸中毒， 的代偿极 限为 45mmol/L，该患者为 46mmol/L，存在混合性酸 碱平衡紊乱。 (7).对该患者的治疗，下列哪些是合理的 【score:2.50】 【A】控制感染 【此项为本题正确答案】 【B】持续高流量吸氧 【C】早期、足量应用利尿药 【D】通畅呼吸道，改善呼吸功能 【此项为本题 正确答案】 【E】积极处理并发症 【此项为本题正确答案】 【F】镇静止咳 G.大剂量强心剂 本题思路：[解析] 肺心病心衰治疗与其他心衰的治 疗不同，一般在积极治疗感染，改善呼吸功能后便能 得到改善，但对治疗无效的重症患者，可适当选用利 尿药、强心剂，利尿药原则上选用作用轻的，小剂量 使用；强心剂的剂量宜小，一般为常规剂量的 1/2 或 2/3，有二氧化碳潴留的患者应低流量给氧，以维持 低氧对外周化学感受器的刺激。镇静药会抑制呼吸， 减少通气量，加重二氧化碳潴留。 (8).该患者应用强心剂的指征【score:2.50】 【A】心率＞130 次/分 【B】呼吸频率＞25 次/分 【C】肺底湿啰音明显时应用 【D】周身水肿明显时应用 【E】感染已被控制，呼吸功能已改善，用利尿药 后反复水肿的心力衰竭患者 【此项为本题正确答 案】 【F】以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患 者 【此项为本题正确答案】 G.合并急性左心衰的患者 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (9).关于肺源性心脏病下列描述正确的是 【score:2.50】 【A】我国引起该病最常见的原因是支气管扩张 【B】早期诊断的主要依据是右心功能不全表现 【C】形成肺动脉高压的最重要因素是高碳酸血症 【D】导致死亡的最主要并发症是肺性脑病 【此 项为本题正确答案】 【E】过量使用利尿剂可引起低钾低氯性碱中 毒 【此项为本题正确答案】 【F】急性加重时最重要的治疗措施为改善通气 G.急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞 【此项为 本题正确答案】 本题思路：[解析] 我国引起该病最常见的原因 COPD，早期诊断依据为肺动脉高压，形成肺动脉高压 最重要的因素是缺氧，急性加重期首要治疗措施是控 制感染。 患者男，60 岁。进行性呼吸困难、间断发热 1 年， 伴有干咳，偶有黄白痰，活动后气短明显，有间断发 热，在当地按“肺炎”抗炎治疗效果不佳，近一周气 短症状加重来诊。查体：慢性病容，呼吸略促，口唇 发绀，双肺背部可闻及 Velcro 啰音，心率 100 次/ 分，无杂音，可见杵状指。肺 CT 示两肺中下叶弥漫 性结节、网格状阴影，近胸膜下可见蜂窝肺改变。肺 功能限制性通气功能障碍，弥散功能降低。无特殊环 境接触史和用药史。【score:15 分】 (1).该患者初步诊断为【score:2.50】 【A】社区获得性肺炎 【B】肺结核 【C】间质性肺疾病 【此项为本题正确答案】 【D】支气管肺癌 【E】慢性支气管炎 【F】肺栓塞 本题思路：[解析] 诊断依据：①进行性呼吸困难， 间断低热，应用抗生素无效；②肺部可闻及帛裂音； ③肺 CT 示间质性改变，肺功能呈限制性通气功能障 碍，弥散功能降低。 (2).为明确诊断，还需完善下列哪些检查 【score:2.50】 【A】支气管肺泡灌洗 【此项为本题正确答案】 【B】动脉血气分析 【此项为本题正确答案】 【C】支气管舒张试验 【D】支气管激发试验 【E】肺部增强 CT 【F】CT 肺动脉造影 G.支气管镜肺活检 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 支气管肺泡灌洗对间质性肺疾病 的诊断、分型和治疗有重要作用。ILD 患者多存在低 氧血症，血气分析可明确诊断。支气管肺活检可取得 肺组织进行病理学分类。 (3).该患者血气分析示：pH 7.39，PaO 2 50mmHg， PaCO 2 40mmHg，BALF 检查：细胞总数增多，中性粒 细胞百分数明显增高。该患者最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】特发性肺纤维化 【此项为本题正确答案】 【B】急性间质性肺炎 【C】隐源性机化性肺炎 【D】脱屑性间质性肺炎 【E】淋巴细胞间质性肺炎 【F】呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病 本题思路：[解析] 诊断依据：主要指标：①无特殊 环境接触史、用药史及结缔组织病；②肺功能限制性 通气功能障碍，弥散功能降低；③肺 CT 示两肺中下 叶弥漫性结节、网格状阴影，近胸膜下可见蜂窝肺改 变；④BALF 检查不支持其他疾病诊断。次要指标： ①年龄＞50 岁；②无原因的呼吸困难；③病程 3 个 月以上；④肺部帛裂音。 (4).下列哪些不属于特发性间质性肺炎 A．特发性肺纤维化 B．非特异性间质性肺炎 C．急性间质性肺炎 D．结节病 E．过敏性肺泡炎 F．肺泡蛋白沉积症 G．肺出血-肾炎综合征 H．慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 I．脱屑性间质性肺炎 J．淋巴细胞间质性肺炎 K．隐源性机化性肺炎【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. J. K. 本题思路：[解析] 间质性肺疾病分为四大类，特发 性间质性肺炎包括 7 种：特发性肺纤维化，非特异性 间质性肺炎，急性间质性肺炎，脱屑性间质性肺炎， 淋巴细胞间质性肺炎，隐源性机化性肺炎，呼吸性细 支气管炎伴间质性肺疾病。结节病，过敏性肺泡炎， 属于肉芽肿性 ILD，肺出血-肾炎综合征，慢性嗜酸 性粒细胞性肺炎，肺泡蛋白沉积症属于其他少见的 ILD。 (5).下列关于该病描述正确的是【score:2.50】 【A】病理表现为寻常型间质性肺炎 【此项为本 题正确答案】 【B】常有肺外器官受累 【C】进行性呼吸困难，伴有咳嗽，咳大量白色黏 痰 【D】发病年龄多在中年以上 【此项为本题正确 答案】 【E】多数患者类风湿因子和抗核抗体阳性 【F】BALF 中淋巴细胞百分比升高 G.多数病例肺底闻及 Velcro 啰音 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] IPF 通常没有肺外表现，主要为 干咳，少痰，有 10%～26%的病例类风湿因子和抗核 抗体阳性，BALF 中中性粒细胞百分比升高。 (6).对于该患者的治疗下列正确的是【score:2.50】 【A】习惯上采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治 疗 【此项为本题正确答案】 【B】规范应用糖皮质激素可明显改善预后 【C】糖皮质激素大剂量冲击治疗 【D】推荐中小剂量糖皮质激素治疗 【此项为本 题正确答案】 【E】晚期病例仍可以积极使用糖皮质激素 【F】N-乙酰半胱氨酸对阻止肺纤维化有确切的疗 效 G.早期肺泡炎阶段，糖皮质激素尚有一定作 用 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 目前 IPF 治疗效果有限，现有的 治疗方案并不能改善患者预后，但习惯上应用糖皮质 激素或联合细胞毒药物治疗，一般使用中小剂量激 素，大剂量激素副作用大，晚期肺纤维化患者，激素 无效，且副作用明显，N-乙酰半胱氨酸、干扰素、秋 水仙碱等，这些药物的临床疗效尚有待进一步论证。 患者男，30 岁。3 天前受凉后出现寒战、高热，伴咳 嗽、咳铁锈色痰，并逐渐加重，气促、烦躁、四肢厥 冷。查体：T 39.5℃，P 120 次/分，R 28 次/分，BP 75/45mmHg，神志模糊，口唇发绀，右肺上野叩诊浊 音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音。胸片示右肺上 野可见大片状致密阴影。血常规：WBC 15×10 9 /L，中性粒细胞 92%。【score:5.01】 (1).考虑可能的诊断【score:1.67】 【A】肺炎链球菌肺炎 【此项为本题正确答案】 【B】支原体肺炎 【C】军团菌肺炎 【D】感染性休克 【此项为本题正确答案】 【E】肺脓肿 【F】支气管扩张 本题思路：[解析] 肺炎链球菌肺炎发病前常有受 凉、淋雨、病毒感染病史，起病急骤，寒战、高热， 咳铁锈色痰，可并发感染性休克，表现为血压降低、 四肢厥冷、心动过速等。 (2).为进一步明确诊断，还需要哪些检查 【score:1.67】 【A】痰涂片 【此项为本题正确答案】 【B】痰培养 【此项为本题正确答案】 【C】结核抗体 【D】血培养 【此项为本题正确答案】 【E】肺炎支原体抗体测定 【此项为本题正确答 案】 【F】军团菌抗体测定 【此项为本题正确答案】 G.PPD 试验 本题思路：[解析] 痰涂片作革兰染色及荚膜染色镜 检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌， 可初步做出病原学诊断，痰培养 24～48 小时可以确 定病原体，该患者有感染性休克，考虑可能存在菌血 症，需做血培养。社区获得性肺炎常合并非典型致病 菌支原体、衣原体和军团菌感染。 (3).对于该患者的治疗，下面哪些是正确的 A．机械通气 B．给予呼吸兴奋剂 C．应用抗生素 D．纠正水、电解质和酸碱紊乱 E．镇静、止咳 F．胸腔引流 G．补充血容量 H．解痉、平喘 I．应用血管活性药物【score:1.67】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者为肺炎链球菌肺炎合并感 染性休克，治疗上除积极抗炎治疗外，应注意纠正休 克，主要是补充血容量，应用血管活性药物，纠正 水、电解质和酸碱紊乱。 患者男，19 岁。发热、体温最高 39℃，干咳 6 天， 伴咳痰 3 天，咳少量白色黏痰，偶有痰中带血。查 体：面部潮红，右肺肩胛下区可闻及少许小水泡音。 胸片示右侧肺野中内带可见斑片状密度增高影，边界 不清。【score:10 分】 (1).该患者可能的诊断为【score:2.50】 【A】COPD 【B】葡萄球菌肺炎 【C】肺炎球菌肺炎 【此项为本题正确答案】 【D】军团菌肺炎 【此项为本题正确答案】 【E】支原体肺炎 【此项为本题正确答案】 【F】肺结核 【此项为本题正确答案】 G.支气管扩张合并感染 本题思路：[解析] 社区获得性肺炎以肺炎球菌最为 常见，其次是非典型致病菌支原体，另外，患者出现 咳痰带血丝，应该注意肺结核的可能性。虽然军团菌 肺炎的可能性小，但也不能完全排除。 (2).需要下列哪些检查以明确诊断【score:2.50】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】血培养 【此项为本题正确答案】 【C】痰培养 【此项为本题正确答案】 【D】支气管镜检查 【E】肺功能 【F】痰查抗酸杆菌 【此项为本题正确答案】 G.肺炎支原体抗体测定 【此项为本题正确答案】 H.军团菌抗体测定 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).若患者应用阿莫西林克拉维酸足量静滴 5 天后， 体温无明显下降，仍有咳嗽，咳少量白痰，复查胸片 见原灶明显扩大，患者下一步应采取哪种药物治疗 【score:2.50】 【A】继续应用阿莫西林克拉维酸 【B】换用氨基糖苷类 【C】换用第二代头孢菌素类 【D】抗结核治疗 【E】换用大环内酯类 【此项为本题正确答案】 【F】换用碳青霉烯类 本题思路：[解析] 患者经过上述治疗，症状无好 转，说明肺炎可能由非典型致病菌引起，考虑可能为 肺炎支原体肺炎可能性大，所以选用大环内酯类。 (4).如患者化验肺炎支原体抗体滴度 1:640，还可能 出现哪些全身临床表现 A．大量心包积液 B．多形性红斑 C．急性肾功能不全 D．无菌性脑膜炎 E．腹膜炎 F．急性肝衰竭 G．心肌炎 H．溶血性贫血 I．急性胰腺炎【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. 本题思路：[解析] 肺炎支原体除可引起肺炎外，还 可导致多个肺外部位受累：①多形性红斑表现为口、 眼和皮肤水疱样损害；②溶血：当冷凝集素滴度超过 1:500 时，可出现急性严重溶血；③罕见情况，包括 心血管系统、肌肉骨骼系统和中枢神经系统，心血管 系统受累最常见表现为心包炎和心肌炎，但见不到大 量心包积液，神经系统可有无菌性脑膜炎。 患者男，70 岁。以“反复咳嗽、咳痰 20 年，气短、 下肢水肿 10 年，加重 2 周，神志不清 1 天”为主诉 入院。每年冬季发作，咳白色黏痰，近 2 周上述症状 加重，咳黄痰，出现明显呼吸困难，不能平卧。1 天 前因头痛、烦躁、夜间不能睡觉，家属给予地西泮 2 片，服后即入睡不醒。既往史：吸烟 30 年，20 支/ 日。【score:17.50】 (1).引起患者病情加重的原因有哪些【score:2.50】 【A】高龄 【B】气管一支气管感染 【此项为本题正确答 案】 【C】应用地西泮 【此项为本题正确答案】 【D】心功能不全 【E】病程较长 【F】肺炎 本题思路：[解析] 根据临床表现初步诊断为 COPD， 肺心病，COPD 病情加重的最常见原因是气管-支气管 感染，由于感染，呼吸道分泌物增多，加重气道阻 塞，进一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。 在呼吸不畅的情况下，又给患者服用镇静催眠药，使 呼吸中枢受到抑制，进一步加重缺氧和二氧化碳潴 留。 (2).该患者可能存在下列哪些体征 A．球结膜水肿 B．颈静脉怒张 C．肝颈静脉返流征阳性 D．双侧语颤增强 E．叩诊肺部呈实音 F．肺部可闻及支气管呼吸音 G．桶状胸 H．肺部湿啰音和(或)于啰音 I．胸膜摩擦感 J．胸膜摩擦音 K．脾大【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. J. K. 本题思路：[解析] 该患者在体格检查时主要出现肺 基础疾病(COPD)，呼吸衰竭，右心功能不全的体征。 叩诊肺部呈实音，语颤增强，闻及支气管呼吸音多见 于肺组织实变，如大叶性肺炎等。胸膜摩擦感及摩擦 音多见于胸膜炎患者。 (3).为了明确诊断，该患者应立即做下列哪些检查 A．血常规 B．肺增强 CT C．动脉血气分析 D．X 线胸片 E．支气管舒张试验 F．肺功能 G．心电图 H．纤维支气管镜检查 I．支气管激发试验【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. 本题思路：[解析] 查血常规明确感染程度，行 X 线 胸片明确肺基础疾病及肺动脉高压征，做心电图检查 确定是否有右心室肥大，为进一步确诊肺性脑病及酸 碱紊乱，需做动脉血气分析。 (4).该患者动脉血气分析示：pH 7.33，PaO 2 46mmHg，PaCO 2 71mmHg，AB38mmol/L。则该患者的 诊断为 A．阻塞性肺气肿 B．支气管哮喘 C．支气管扩张 D．慢性支气管炎 E．慢性肺源性心脏病急性加重期 F．肺结核 G．Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病 H．呼吸性酸中毒 I．支气管肺癌 J．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 K．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. J. K. 本题思路： (5).对于该患者的治疗，下列哪些是正确的 A．大量补液 B．控制肺部感染 C．保持呼吸道通畅 D．补充碳酸氢钠 E．必要时应用利尿剂和强心剂 F．给予低流量、低浓度持续吸氧 G．给予高流量、高浓度持续吸氧 H．大剂量糖皮质激素治疗 I．镇静止咳【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 本题思路：[解析] 肺心病加重期治疗原则：积极控 制感染，保持呼吸道畅通，纠正缺氧和二氧化碳潴 留，控制呼吸和心力衰竭。合理的氧疗：神志清醒的 可鼻导管或面罩吸氧，主张低流量、低浓度、持续给 氧，若昏迷或分泌物堵塞需气管插管或切开，机械通 气。当 pH 值小于 7.2 时，可考虑补充小剂量碱性药 物。 (6).经过上述治疗病情不见好转，患者自主呼吸停 止。此时应立即采取什么措施【score:2.50】 【A】加大氧流量和氧浓度 【B】应用呼吸兴奋剂 【C】气管插管，机械通气 【此项为本题正确答 案】 【D】纠正水电解质和酸碱紊乱 【E】胸外按压 【F】静推肾上腺素 本题思路：[解析] 患者呼吸停止，应首先开放气 道，机械通气。 (7).患者抢救后病情改善，但在机械通气过程中，突 然出现氧饱和度下降，气道压力增高。查体：右肺呼 吸音弱，啰音消失，叩诊呈鼓音。则最恰当的处理措 施【score:2.50】 【A】加大 PEEP 值 【B】调高吸气压力 【C】加大吸氧浓度 【D】胸腔闭式引流 【此项为本题正确答案】 【E】撤机拔管 【F】吸痰 本题思路：[解析] 该患者考虑并发气胸，最恰当的 措施是胸腔闭式引流，引出气体，减轻胸腔压力。