医学考试-消化科主治医师相关专业知识-19 22页

消化科主治医师相关专业知识-19 (总分：99.98，做题时间：90 分钟) 一、A3 型题 (总题数：4，score:35 分) 男性，45 岁。上腹隐痛 6 年，为空腹时疼痛，进餐 后可缓解，1 年前患者行胃肠钡透提示十二指肠球部 变形，2 天前因大量进食后出现上腹疼痛加重，疼痛 可向腰背部放散。查体：上腹部压痛、反跳痛及肌紧 张，急检血常规提示：白细胞为 11×10 9 /L，中性 粒细胞 78%。【score:7.50】 (1).该患者初步诊断为【score:2.50】 【A】急性重症胰腺炎 【B】胃溃疡穿孔 【C】绞窄性肠梗阻 【D】十二指肠溃疡穿孔 【此项为本题正确答 案】 【E】胃癌 本题思路： (2).消化性溃疡的重要病因是【score:2.50】 【A】幽门螺杆菌感染 【此项为本题正确答案】 【B】非甾体类消炎药 【C】吸烟 【D】胃酸、胃蛋白酶 【E】遗传 本题思路： (3).最易发生幽门梗阻的溃疡是【score:2.50】 【A】胃角溃疡 【B】胃窦溃疡 【C】球后溃疡 【D】胃多发性溃疡 【E】幽门管溃疡 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者上腹隐痛 6 年，餐前痛， 胃肠钡透示十二指肠球部变形，考虑十二指肠球部溃 疡。近日疼痛加重，向腰背部放散，考虑为穿透性溃 疡。查体：上腹部压痛、反跳痛及肌紧张，血白细胞 为 11×10 9 /L，中性粒细胞 78%，出现局限性腹膜 炎。幽门螺杆菌感染、非甾体类消炎药、吸烟、胃 酸、胃蛋白酶、遗传都是消化性溃疡的病因，其中幽 门螺杆菌感染是最重要的病因。特殊类型的消化性溃 疡有复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、 老年人消化性溃疡、无症状性溃疡等，其中幽门管溃 疡对药物治疗反应较差，呕吐较多见，较易发生幽门 梗阻、出血和穿孔。 女性，33 岁。因呕血 200ml，黑便 3 次伴晕厥而被抬 送来诊。查体：贫血貌，腹平软，剑下轻压痛，肝脾 肋下未及，移动性浊音阴性。【score:5 分】 (1).如果考虑为消化性溃疡，最重要的病史为 【score:2.50】 【A】恶心呕吐 【B】反酸嗳气 【C】规律性上腹痛 【此项为本题正确答案】 【D】反复黑便 【E】腹泻 本题思路： (2).为了明确诊断，首选的检查方法为 【score:2.50】 【A】胃镜检查 【此项为本题正确答案】 【B】肝胆脾超声检查 【C】上腹 CT 检查 【D】肠镜检查 【E】钡餐检查 本题思路： 男性，26 岁。酗酒后出现上腹部持续疼痛 8 小时， 阵发加剧，伴恶心呕吐。【score:10 分】 (1).最可能的诊断为【score:2.50】 【A】急性胃炎 【B】急性肠梗阻 【C】心肌梗死 【D】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【E】急性胆囊炎 本题思路： (2).查体发现下列体征提示病情严重，除了 【score:2.50】 【A】肠鸣音减弱 【B】腹膜刺激征 【C】血钙 2mmol/L 以下 【D】血糖＞11.2mmol/L(无糖尿病病史) 【E】四肢温暖 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).为确诊，首选检查方法是【score:2.50】 【A】血清淀粉酶测定 【B】血清脂肪酶 【C】尿淀粉酶 【D】CT 显像 【此项为本题正确答案】 【E】立位腹平片 本题思路： (4).下列治疗措施错误的是【score:2.50】 【A】胃肠减压 【B】禁食 【C】手术治疗 【此项为本题正确答案】 【D】抗生素 【E】抑酸治疗 本题思路： 女性，48 岁。肝硬化腹水患者，近来自觉腹胀加 重，腹围增大，腹痛，发热。查体：腹肌略紧张，全 腹压痛，反跳痛，双下肢水肿。【score:12.48】 (1).给予患者利尿治疗，下列说法正确的是 【score:3.12】 【A】临床上常用的利尿剂为氢氯噻嗪 【B】螺内酯是排钾利尿剂 【C】螺内酯是保钠利尿剂 【D】氢氯噻嗪是排钾利尿剂 【E】呋塞米是排钾利尿剂 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (2).给予利尿剂治疗时，下列比例在临床上认为效果 最佳的是【score:3.12】 【A】螺内酯 60mg，呋塞米 20mg 【此项为本题正 确答案】 【B】螺内酯 200mg，呋塞米 80mg 【C】螺内酯 200mg，呋塞米 100mg 【D】螺内酯 300mg，呋塞米 120mg 【E】螺内酯 400mg，呋塞米 200mg 本题思路： (3).在利尿过程中，每天应监测体重，该患者每日减 轻适宜的量是【score:3.12】 【A】0.1～0.2kg 【B】0.3～0.4kg 【C】0.3～0.5kg 【D】0.5～0.8kg 【E】0.8～1.0kg 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).如果利尿过猛，易并发【score:3.12】 【A】肝肺综合征 【B】肝肾综合征 【C】肝性脑病 【此项为本题正确答案】 【D】感染 【E】食管胃底静脉曲张破裂出血 本题思路：[解析] 理想的利尿效果为每天体重减轻 0.3～0.5kg(无水肿者)或 0.8～1.0kg(有下肢水肿 者)。 二、A4 型题 (总题数：4，score:40 分) 女性，45 岁。反复上腹部隐痛，疼痛于进餐后 1 小 时加重，有反酸胃灼热，7 天前上述症状加重并伴有 腹胀。查体：上腹部压痛。【score:12.50】 (1).为明确诊断，首选的检查是【score:2.50】 【A】胃镜 【此项为本题正确答案】 【B】X 线钡餐检查 【C】上腹部增强 CT 【D】上腹部超声 【E】冠脉造影 本题思路：[解析] 对于消化性溃疡，胃镜检查是首 选的检查方法。 (2).该患者初步诊断为【score:2.50】 【A】十二指肠溃疡 【B】反流性食管炎 【C】球后溃疡 【D】胃溃疡 【此项为本题正确答案】 【E】胃癌 本题思路：[解析] 消化性溃疡上腹痛具有典型的节 律性，十二指肠溃疡表现为疼痛在两餐之间发生(饥 饿痛)，持续不减至下餐进食后缓解；胃溃疡表现为 在餐后约 1 小时发生，经 1～2 小时后，逐渐缓解， 至下餐进食后重复上述节律，题干可知，该患者为胃 溃疡。 (3).若该患者检查 HP(+)，经过铋剂+阿莫西林+甲硝 唑治疗方案失败后，可选择下列治疗方案继续治疗的 是【score:2.50】 【A】阿莫西林+克拉霉素 【B】PPI+克拉霉素 【C】铋剂+呋喃唑酮 【D】铋剂+替硝唑 【E】PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 因该患者经过铋剂+阿莫西林+甲 硝唑治疗方案失败，再次用同样方法治疗较困难，可 采用 PPI、铋剂合用两种抗生素的四联疗法。 (4).若该患者选用 PPI 制剂，治疗的疗程是 【score:2.50】 【A】2～4 周 【B】4～6 周 【此项为本题正确答案】 【C】6～8 周 【D】半年 【E】1 年 本题思路：[解析] 根除幽门螺杆菌疗程结束后，继 续给予该方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成 1 疗程 是最理想的(如 DU 患者总疗程为 PPI 2～4 周，胶体 铋 4～6 周，GU 患者总疗程为 PPI 4～6 周，胶体铋 6～8 周)。 (5).下列选项中，该患者不会出现的并发症是 【score:2.50】 【A】穿孔 【B】出血 【C】癌变 【D】胃多发息肉 【此项为本题正确答案】 【E】幽门梗阻 本题思路：[解析] 消化性溃疡引起的并发症有：出 血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 男性，46 岁。乙肝病史 15 年，2 年来出现乏力，腹 胀，尿量减少，偶有牙出血和鼻出血。1 天前，劳累 后突然出现恶心，呕新鲜血含有血块，共约 1000ml。查体：BP 85/45mmHg，P 110 次/分，神志 淡漠。【score:10 分】 (1).最可能的诊断为【score:2.50】 【A】乙肝合并出血 【B】肝炎后肝硬化并发上消化道出血 【此项为 本题正确答案】 【C】肝炎后肝硬化并发下消化道出血 【D】肝炎后肝硬化并发消化性溃疡 【E】肝炎后肝硬化并发急性胃黏膜病变 本题思路： (2).为明确诊断应采取下列检查中的【score:2.50】 【A】胃镜 【此项为本题正确答案】 【B】钡餐透视 【C】血管造影 【D】上腹部超声 【E】上腹部增强 CT 本题思路： (3).在积极治疗上述症状的同时应该采取 【score:2.50】 【A】预防高热 【B】预防感染 【C】预防肝性脑病 【此项为本题正确答案】 【D】预防出血量进一步增大 【E】预防肾脏衰竭 本题思路： (4).若患者反复大量出血，应该考虑手术治疗，下列 关于手术适应证的说法不正确的是【score:2.50】 【A】无黄疸 【B】无腹水 【C】APTT 时间不超过正常值 10 秒 【D】无并发症 【E】急诊手术效果较好 【此项为本题正确答 案】 本题思路： 男性，56 岁。肝炎后肝硬化病史 9 年，5 小时前无明 显诱因突然出现呕吐新鲜血，并排柏油样便，共约 1500ml。半小时前出现意识障碍，躁动不安，尿少。 查体：BP 98/50mmHg，P110 次/分，血常规 HGB 60g/L，血清白蛋白 28g/L，血氨 135mmol/L，血钾 5.3mmol/L，血钠 126mmol/L，血氯 98mmol/L。 【score:7.50】 (1).下列处理不正确的是【score:2.50】 【A】立即输血补液 【B】静滴谷氨酸钾 【此项为本题正确答案】 【C】禁食水 【D】止血治疗 【E】酸化肠道 本题思路： (2).患者出现躁动时，下列错误的是【score:2.50】 【A】宜应用乳果糖 【B】防止舌咬伤 【C】保持呼吸道通畅 【D】禁用吗啡类药物 【E】肥皂水灌肠 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).关于止血治疗错误的是【score:2.50】 【A】应用生长抑素 【B】急诊内镜对曲张静脉套扎 【C】急诊内镜对曲张静脉注射硬化剂 【D】急诊手术 【此项为本题正确答案】 【E】应用质子泵抑制剂 本题思路： 女性，39 岁。平素健康，近期出现上腹不适，乏 力，就医发现 HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)。 【score:10 分】 (1).为明确是否有肝硬化，为确诊，下列检查为首选 的是【score:2.50】 【A】肝胆脾彩超 【B】肝脏 CT 【C】X 线血管造影 【D】肝脏穿刺 【此项为本题正确答案】 【E】肝脏 MRI 本题思路： (2).对于肝功能较好、无并发症的乙肝肝硬化患者， 不能采用的治疗方案是【score:2.50】 【A】拉米夫定每日 100mg 一次口服，无固定疗 程，长期应用 【B】对于出现菌株变异后病情加重的患者，给予 阿德福韦酯 【C】给予阿德福韦酯每日 10mg 一次口服，无固定 疗程，长期服用 【D】给予小剂量干扰素 【E】给予足量干扰素 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).对于肝功能失代偿的乙肝肝硬化患者，下列说法 错误的是【score:2.50】 【A】对于 HBVDNA 阳性，ALT 正常或升高者可抗病 毒治疗 【B】不能给予干扰素治疗 【C】可给予拉米夫定治疗 【D】当菌株发生变异时，应加用其他抗病毒药 【E】抗病毒治疗可改善肝硬化的最终结局 【此 项为本题正确答案】 本题思路： (4).该患者如出现大量腹水，应采用下列措施中的 【score:2.50】 【A】口服蛋白以加强营养 【B】高盐饮食 【C】自身腹水浓缩回输 【此项为本题正确答 案】 【D】输注红细胞 【E】下地活动 本题思路： 三、B 型题 (总题数：3，score:25 分) • 【A】休息，低盐，限水，利尿，补充白蛋白 • 【B】休息，禁食，补液，止血 • 【C】休息，高热量高蛋白饮食 • 【D】休息，高热量低蛋白饮食，醋酸灌肠 • 【E】休息，低蛋白饮食，控制液体量，纠正电 解质和酸碱平衡紊乱 【score:10 分】 (1).治疗肝硬化腹水【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).治疗肝硬化电解质酸碱平衡紊乱【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).治疗肝硬化并上消化道出血【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).治疗肝硬化并肝性脑病【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： • 【A】胃黏膜微循环障碍 • 【B】抑制前列腺素合成 • 【C】亲脂性，破坏黏膜屏障 • 【D】黏液屏障分泌减少 • 【E】胆盐、磷脂酶 A 和其他胰酶破坏 【score:5 分】 (1).应激性急性胃炎主要发病机制【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).NSAID 急性胃炎主要发病机制【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 严重创伤、大手术、烧伤、颅内 病变、败血症及其他严重脏器病变或 MODS 等均可引 起胃黏膜糜烂出血，严重者发生急性溃疡并大量出 血，如烧伤所致称为 Curling 溃疡，中枢神经系统称 为 Cushing 溃疡。一般认为应激状态下，胃黏膜循环 不能正常运行而造成黏膜缺血、缺氧是发病的重要环 节，由此可以导致胃黏膜黏液碳酸氢盐分泌不足、局 部前列腺素合成不足，上皮再生能力减弱等改变，胃 黏膜屏障因而受损。NSAID 通过削弱黏膜的防御和修 复功能导致消化性溃疡的发病，损害作用包括局部和 系统作用两方面。前者指药物直接损伤胃黏膜上皮 层；后者主要是通过抑制环氧合酶 COX 起作用。COX 是花生四烯酸合成前列腺素的关键限速酶，分为两种 异构体——COX-1 和 COX-2。COX-1 在组织细胞中恒 量表达，催化生理性前列腺素合成而参与机体生理功 能调节；COX-2 主要在病理情况下由炎症刺激诱导产 生，促进炎症部位前列腺素合成。传统的 NSAID 如阿 司匹林、吲哚美辛等旨在抑制 COX-2 而减轻炎症反 应，但特异性差，同时抑制了 COX-1，导致胃肠黏膜 生理前列腺素 E 合成不足。后者通过增加黏液和碳酸 氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护等作用在维 持黏膜防御和修复功能中起重要作用。 • 【A】起病后 6～12 小时升高，48 小时下降，持 续 3～5 天 • 【B】起病后 12～14 小时升高，下降缓慢，持续 1～2 周 • 【C】起病后 24～72 小时上升，持续 7～10 天 • 【D】降低程度与临床症状平行 • 【E】起病后 3～4 小时上升，12 小时高峰，24 小时下降 【score:10 分】 (1).急性胰腺炎时血钙浓度【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).急性胰腺炎时血清淀粉酶【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).急性胰腺炎时血清脂肪酶【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).急性胰腺炎时尿淀粉酶【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性胰腺炎时实验室检查结果可 发现：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。血清淀 粉酶在起病后 6～12 小时升高，48 小时下降，持续 3～5 天，超过正常值 3 倍可确诊，其高低不一定反 映病情轻重。尿淀粉酶在起病后 12～14 小时升高， 下降缓慢，持续 1～2 周，但受尿量的影响。血清脂 肪酶起病后 24～72 小时上升，持续 7～10 天，对病 后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，其特异性较 高。暂时性低钙血症常见于重症急性胰腺炎，低血钙 程度与临床严重程度平行。