医学考试-重症医学-27 38页

重症医学-27 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型题(总题数：21，score:42 分) 1.以下哪项不属于撤离呼吸机常用的筛查标准 【score:2 分】 【A】足够的氧合，PaO2≥50mmHg 且 FiO2≤0.5， 氧合指数 PaO2/FiO2≥150～300 【此项为本题正确 答案】 【B】具有有效的咳嗽能力 【C】血红蛋白≥80g/L 【D】疾病处于恢复期 【E】心率≤140/分钟，血压稳定 本题思路：[解析] 撤机常用的筛查标准：①客观的 测量结果：足够的氧合(PaO 2 ≥60mmHg 且 FiO 2 ≤ 0.4；PEEP≤5～10cmH 2 O)，氧合指数 PaO 2 /FiO 2 ≥150～300；稳定的循环功能(如心率≤140/分钟， 血压稳定)；不需(或小剂量的)血管活性药：无高 热；没有明显的呼吸性酸中毒；血红蛋白≥80g/L； 神志清楚(可唤醒，格拉斯哥昏迷评分≥13 分)；稳 定的代谢状态(如可接受的电解质水平)。②主观的临 床评估：疾病处于恢复期；医师认为可撤机；具有有 效的咳嗽能力。 2.机械通气对心血管系统的影响哪项描述错误 【score:2 分】 【A】使胸腔内压升高，减少静脉回心血量，导致 心排血量降低，血压降低 【B】增加肺血管阻力，肺动脉压升高影响右心室 功能 【C】左心室充盈增加，左心室舒张末压增高，损 害左心室功能 【此项为本题正确答案】 【D】发生多种心律失常，以室性和房性期前收缩 多见 【E】静脉回流减少，肾脏血流灌注减少 本题思路：[解析] 机械通气对心血管系统的影响， 左心室充盈不足，结果导致室间隔左偏，损害左心室 功能。 3.关于胸腔穿刺术过程描述正确的是 【score:2 分】 【A】常规排气者在锁骨中线第 3 肋间 【B】常规排液者在腋中线与腋后线之间第 8～9 肋 间 【C】胸穿针沿肋间隙上一肋骨下缘进针 【D】诊断性穿刺每次抽液为 300～500ml 【E】抽液减压时第一次不超过 800ml，以后每次 不超过 1200ml 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 常规排气者在锁骨中线第 2 肋 间，常规排液者在腋中线与腋后线之间第 6～8 肋 间，胸穿针沿肋间隙下一肋骨上缘进针，诊断性穿刺 每次抽液为 50～200ml，抽液减压时第一次不超过 800ml，以后每次不超过 1200ml。 4.有关雾化吸入适应证描述，不正确的是 【score:2 分】 【A】呼吸道分泌物黏稠不易咳出 【B】降低人工气道建立后院内获得性肺炎的发生 率 【此项为本题正确答案】 【C】机械通气过程中痰液黏稠不易吸引 【D】上呼吸道的急慢性炎症和变态反应性疾病 【E】鼻、咽、喉部位术后预防感染 本题思路：[解析] 雾化吸入适应证包括呼吸道分泌 物黏稠不易咳出；机械通气过程中痰液黏稠不易吸 引；上呼吸道的急慢性炎症和变态反应性疾病；鼻、 咽、喉部位术后预防感染。并不能减少人工气道建立 后院内获得性肺炎的发生率。 5.下列各项关于体位引流操作叙述，错误的是 【score:2 分】 【A】适用于支气管碘油造影及支气管镜检查前 【B】有利于支气管扩张症及肺脓肿的引流 【C】引流可在每日任何时刻进行 【此项为本题 正确答案】 【D】体位选择患肺处于高位，引流支气管口向 下，便于腔内脓液排出 【E】每次引流不应少于 15 分钟，重力引流 5 分 钟，拍背震颤 5 分钟，咳痰 5 分钟 本题思路：[解析] 引流应在空腹时进行，饭前引流 可影响食欲，饭后引起恶心和呕吐，在两餐之间为 宜。 6.关于腰椎穿刺术，不正确的是 【score:2 分】 【A】在颅内压增高时，腰穿放液过快可诱发脑疝 【B】压腹试验阳性提示胸段以下蛛网膜下腔梗阻 【C】疑有颅内出血者忌行颈静脉压迫试验 【D】穿刺进针时应插入针芯 【E】穿刺针撤出时不必插入针芯 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 在颅内压增高(特别是颅后凹病 变)时，如腰穿放液过多过快，可在穿刺当时或术后 数小时内发生脑疝。压腹试验使下腔静脉及下胸段以 下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力 的迅速上升，据此可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网 膜下腔有无梗阻。颈静脉压迫试验使颅内静脉系统充 血而致颅内压力增高，故在有颅内压增高或疑有颅内 肿物、出血者忌行。穿刺进针或撤出时，均应插入针 芯，无针芯的穿刺针穿刺时可能把小的表皮栓子带到 蛛网膜下隙，数年后可能缓慢生长，发展成为植入性 表皮肿瘤，无针芯穿刺针撤出时可能吸入一些神经根 纤维，从而引起疼痛。 7.幼儿在侧卧位时腰穿测量颅内压力的正常值是 【score:2 分】 【A】0.98～1.96kPa(100～200mmH2O) 【B】0.39～0.98kPa(40～100mmH2O) 【此项为本 题正确答案】 【C】0.69～1.76kPa(70～180mmH2O) 【D】＜0.98kPa(＜100mmH2O) 【E】＞1.76kPa(＞180mmH2O) 本题思路：[解析] 幼儿正常颅内压力为 40～100mmH 2 O。这个测量值是以患儿在侧卧位时腰穿测量而得 来的。 8.亚低温疗法适用于 【score:2 分】 【A】开放性颅脑损伤 【B】颅内血肿 【C】外伤性癫痫 【D】严重脑挫伤及脑干损伤 【此项为本题正确 答案】 【E】颅底骨折 本题思路：[解析] 亚低温疗法的适应证主要是应用 于严重脑挫裂伤和脑干损伤的患者以及室颤所致心脏 停搏，经复苏自主循环恢复后仍昏迷但血流动力学稳 定者。 9.以下有关人工冬眠亚低温治疗，不正确的是 【score:2 分】 【A】亚低温治疗应尽早实施 【B】降温过程：先给冬眠药物，后降温 【C】亚低温治疗不适用于心脏停搏经复苏后仍昏 迷患者 【此项为本题正确答案】 【D】降温复温过程均要防止寒战 【E】复温过程要严格避免高热 本题思路：[解析] 目前低温治疗仍有许多悬而未决 的问题，通常认为越早开始越好。 10.关于经鼻胃管置入术，错误的是 【score:2 分】 【A】常可用于胃肠减压，鼻饲食物和药物 【B】成年人鼻胃管置入深度一般为 50～55cm 【C】置管时患者取坐位、斜坡位或仰卧位 【D】置管后引起肺炎、鼻咽部黏膜损伤或感染， 应加强抗感染治疗、鼻胃管继续留置 【此项为本题 正确答案】 【E】食管和胃腐蚀性损伤时应尽可能放置鼻胃管 本题思路：[解析] 置管后引起肺炎、鼻咽部黏膜损 伤或感染，应尽早拔除鼻胃管，余选项均正确，故答 案为 D。 11.并于鼻饲，下列何项错误 【score:2 分】 【A】鼻饲前应判断胃管确在胃腔且无胃液潴留 【B】鼻饲应注意食物温度和速度 【C】鼻饲量每次不宜超过 500ml 【此项为本题 正确答案】 【D】鼻饲应注意呕吐、误吸或窒息可能 【E】长期鼻饲者应定期更换鼻胃管 本题思路：[解析] 鼻饲量每次不宜超过 200ml，余 选项均正确，故答案为 C。 12.需要行胃肠减压术的疾病是 【score:2 分】 【A】急性胆囊炎 【B】急性阑尾炎 【C】急性胃肠炎 【D】急性上消化道出血 【E】急性胃扩张、幽门梗阻 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 急性胃扩张、幽门梗阻为胃肠减 压术适应证，而其他选项非其适应证，故答案为 E。 13.关于胃肠减压术，下列何项错误 【score:2 分】 【A】胃肠减压期间应加强口咽部护理和清洁鼻腔 【B】应密切观察引流物性质并记引流量 【C】必须使用的口服药经胃肠减压管注入后，需 夹管 1～2 小时 【D】腹胀消除后，立即拔除胃肠减压管 【此项 为本题正确答案】 【E】根据应用目的选择单腔或双腔胃管 本题思路：[解析] 患者腹胀消失后，胃肠减压管仍 应保留，以备反复需要胃肠减压，确认腹胀无复发可 能时，可拔除减压管，余选项均正确，故答案为 D。 14.与鼻胃管途径肠内营养相比，鼻空肠管途径具有 的优点为 【score:2 分】 【A】常用于胃功能功能正常患者 【B】简单、易行 【C】反流、误吸发生率降低 【此项为本题正确 答案】 【D】可耐受高渗透压营养液 【E】可增加每次输入量 本题思路：[解析] 鼻胃管途径肠内营养常用于胃肠 功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的病人。优点是简单、易行，缺点是反流、误 吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。鼻空肠置 管肠内营养优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或 空肠，使反流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养 的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的 渗透压不宜过高。 15.经 CT 导引下腹腔穿刺术适应证不包括 【score:2 分】 【A】腹腔脓肿定性诊断和引流 【B】腹腔囊肿、假性囊肿定性诊断和引流 【C】腹腔或后腹膜坏死感染的诊断 【D】肾上腺嗜铬细胞瘤 【此项为本题正确答 案】 【E】胰腺、肝、肾盆腔肿瘤 本题思路：[解析] 经 CT 导引下腹腔穿刺术适应证包 括能在 CT 引导下经皮穿刺的腹腔脏器和组织包括胰 腺、肝、肾盆腔肿瘤及腹膜后淋巴结、局限性或包裹 性腹水定性诊断和引流、腹腔脓肿定性诊断和引流、 腹腔囊肿、假性囊肿定性诊断和引流、腹腔或后腹膜 坏死感染的诊断，而，肾上腺嗜铬细胞瘤为 CT 导引 下腹腔穿刺术禁忌证，故答案为 D。 16.关于诊断性腹腔灌洗术，下列何项错误 【score:2 分】 【A】可用于创伤性急腹症的辅助诊断 【B】不宜作为首选诊断手段 【C】多数腹膜后脏器损伤通过腹腔灌洗常得出阳 性结果 【此项为本题正确答案】 【D】操作前应排空膀胱和解除胃潴留 【E】有腹部手术史，腹腔脏器可能粘连于腹壁者 不宜行腹腔灌洗术 本题思路：[解析] 诊断性腹腔灌洗术适应证包括闭 合性腹部损伤、腹部钝性损伤或刺伤、非创伤急腹症 和低位胸部刺伤辅助诊断。其禁忌证包括有明显剖腹 探查指征者、有腹部手术史，腹腔脏器可能粘连于腹 壁者、妊娠和出血倾向高危者。操作时患者取仰卧 位，操作前应排空膀胱和解除胃潴留。诊断性腹腔灌 洗术为很粗糙的诊断手段，不宜作为首选，仅建议在 无法完成其他物理检查情况下使用，对于多数腹膜后 脏器损伤通过腹腔灌洗常因阴性结果而被误诊、漏 诊，故答案为 C。 17.下列选项不宜行经皮内镜下胃造口术的是 【score:2 分】 【A】各种神经系统疾病或肌病致长期或较长时间 丧失吞咽功能者 【B】由于咽喉、食管、贲门肿瘤及纵隔肿瘤压迫 食管使进食困难者 【C】严重的胆外瘘需将胆汁引回胃肠道者 【D】不能将胃壁与腹壁贴近者(胃大部切除、腹 水、肝大等) 【此项为本题正确答案】 【E】由于各种原因引起的经口进食困难引起营养 不良，需要长期营养支持者 本题思路：[解析] 各种神经系统疾病或肌病致长期 或较长时间丧失吞咽功能者、由于咽喉、食管、贲门 肿瘤及纵隔肿瘤压迫食管使进食困难者、严重的胆外 瘘需将胆汁引回胃肠道者、由于各种原因引起的经口 进食困难引起营养不良，需要长期营养支持者均为经 皮内镜下胃造口术适应证，而不能将胃壁与腹壁贴近 者(胃大部切除、腹水、肝大等)为经皮内镜下胃造口 术禁忌证之一，故答案为 D。 18.经皮内镜下胃造口术并发症不包括 【score:2 分】 【A】造口管漏 【B】消化不良 【此项为本题正确答案】 【C】胃结肠瘘 【D】造口周围感染与脓肿形成 【E】吸入性肺炎 本题思路：[解析] 经皮内镜下胃造口术常见并发症 包括造瘘管漏、胃结肠瘘、造瘘管滑脱、造瘘口周围 感染与脓肿形、吸入性肺炎及其他，如出血、气腹及 腹腔感染等，而消化不良非其并发症，故答案为 B。 19.下列何项不宜行经皮内镜下穿刺胃空肠造口术 【score:2 分】 【A】胃食管反流或胃动力障碍 【B】大量腹水患者 【此项为本题正确答案】 【C】急性胰腺炎 【D】高位肠瘘 【E】胆、胰瘘 本题思路：[解析] 经皮内镜下穿刺胃空肠造口术适 应证包括胃食管反流或胃动力障碍、急性胰腺炎、上 消化道不全梗阻、高位肠瘘和胆、胰瘘等，而大量腹 水患者为经皮内镜下穿刺胃空肠造口术禁忌证，故答 案为 B。 20.腹腔穿刺术的相对禁忌证为 【score:2 分】 【A】严重肠胀气 【B】妊娠或疑有卵巢囊肿者 【C】腹腔内有广泛粘连者 【D】肝性脑病先兆 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 腹腔穿刺术无绝对禁忌证，必要 时可在超声引导下穿刺，以下情况谨慎腹腔穿刺：严 重肠胀气、妊娠或疑有卵巢囊肿者、既往手术或腹腔 内有广泛粘连者、肝性脑病先兆和明显出血倾向者， 故答案为 E。 21.肝硬化患者腹腔穿刺放液一般每次不超过 【score:2 分】 【A】3000ml 【此项为本题正确答案】 【B】4000ml 【C】5000ml 【D】6000ml 【E】7000ml 本题思路：[解析] 肝硬化患者腹腔穿刺放液一般每 次不超过 3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解 质紊乱，故答案为 A。 二、A2 型题(总题数：9，score:18 分) 22.患者男性，45 岁，因蛛网膜下腔出血行急诊脑血 管造影术。术中发现左侧颈内—后交通动脉瘤予以成 功栓塞治疗。术后患者神志清，头痛无缓解，颈强， 术后第 2 天予腰椎穿刺术发现脑脊液呈新鲜血性，初 压 250mmH 2 O 水柱。以下处理，不正确的是 【score:2 分】 【A】立即拔出穿刺针，穿刺点稍加压止血 【此 项为本题正确答案】 【B】观察测压管内脑脊液液面有无搏动 【C】观察脑脊液是否有血凝块形成 【D】观察患者神志变化 【E】继续引流脑脊液，采用 3 管试验法鉴别排除 穿刺损伤 本题思路：[解析] 脑脊液呈血性且又不排除穿刺损 伤时，可采用 3 管试验法鉴别，方法是取 3 只试管分 别连续接取脑脊液，如为陈旧性出血，如蛛网膜下隙 出血，3 只试管呈均匀一致血性脑脊液。穿刺损伤性 出血则第 1 管呈血性，第 2 管为较浅红色，第 3 管红 色更浅甚至无色。另外，穿刺损伤出血，脑脊液的血 色呈鲜红色，常很快有血凝块形成。腰穿观测初压时 应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动和脉搏性搏动，以 了解下蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。在 颅内压增高时，当腰穿放液过多、过快时，可在穿刺 当时发生脑疝，故应注意观察患者神志状况。 23.男性，50 岁，因心搏骤停行心肺复苏，约 10 余 分钟后恢复为窦性心律。查体：体温 38.2℃，脉搏 130/分钟，呼吸 25/分钟，血压 140/70mmHg；深昏 迷，GCS 评分 4 分；瞳孔左:右=4:4mm，对光反应 (+)，四肢肌张力高。关于脑复苏以下错误的是 【score:2 分】 【A】脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压增 高 【B】如患者出现惊厥，可行亚低温治疗 【此项 为本题正确答案】 【C】应立即行亚低温治疗 【D】给予脱水治疗 【E】如应用。肾上腺皮质激素应尽早开始 本题思路：[解析] 脑复苏的主要任务是防治脑水肿 和颅内压增高，脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是 现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。如心脏 停搏较久复苏后仍昏迷，体温升高或肌张力增高时， 应立即降温。如待惊厥时才开始降温，疗效则难以满 意。临床经验认为激素对神经组织水肿的预防作用似 较明显，但对于已经形成的水肿则作用难以肯定，故 应尽早开始。 24.患者男性，23 岁，车祸后致特重型颅脑损伤 2 小 时入院，急诊行外科手术治疗后，生命体征趋于平 稳，拟行管饲肠内营养支持和药物，下列何项错误 【score:2 分】 【A】管饲前应确认鼻胃管留置成功 【B】管饲时患者应取斜坡位，避免反流、误吸 【C】管饲前应除外患者胃潴留情况 【D】每次管饲时间间隔应不少于 1 小时 【此项 为本题正确答案】 【E】管饲时应注意注入物温度、浓度和速度 本题思路：[解析] 每次鼻饲时间间隔应不少于 2 小 时，余选项均正确，故答案为 D。 25.患者女性，25 岁，因反复上腹胀、呕吐 2 年，再 发 3 天入院。查体：生命体征平稳，全身轻度贫血 貌，中度营养不良，可见胃型，胃区振水音阳性，肠 鸣音可。胃镜下见幽门炎性水肿。既往十二指肠壶腹 部溃疡史多年。对于该患者处理哪一项最佳 【score:2 分】 【A】急诊手术 【B】纠正内环境，使用胃动力药 【C】制酸、促进胃动力 【D】胃肠减压、制酸，保护胃黏膜，减轻幽门炎 性水肿，纠正水、电解质酸碱平衡 【此项为本题正 确答案】 【E】空肠造口 本题思路：[解析] 根据患者临床表现、既往病史和 胃镜所见，患者临床诊断胃幽门炎性梗阻可能，处理 应行胃肠减压、制酸，保护胃黏膜，减轻幽门炎性水 肿，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱为主，故答案为 D。 26.患者男性，48 岁，2 型糖尿病多年，近日上腹胀 伴反复呕吐、嗳气入院。肠鸣音正常，肛门排便排气 正常，胃振水音阳性。经胃肠钡透可见胃排空延迟， 蠕动缓慢，胃排空试验提示胃排空延迟。应行何种营 养支持途径为宜 【score:2 分】 【A】全肠外营养 【B】鼻胃管途径肠内营养 【C】徒手操作法鼻空肠管置入肠内营养 【D】胃镜辅助下鼻空肠管置入肠内营养 【此项 为本题正确答案】 【E】经口饮食 本题思路：[解析] 患者临床诊断考虑糖尿病胃瘫， 胃动力和排空障碍，但患者小肠和结肠功能正常，应 选择生理途径肠内营养为宜，同时避免经胃肠内营养 支持，考虑经鼻空肠管肠内营养，对于胃动力减弱者 应选择胃镜辅助下鼻空肠管置入，故答案为 D。 27.患者车撞伤 4 小时，右上腹痛，查血压 98/60mmHg，脉搏 127/分钟，右肋见皮肤擦伤，右上 腹压痛明显，全腹轻度肌紧张，移动性浊音阴性，肠 音弱。应首先进行下列哪项检查 【score:2 分】 【A】腹部 CT 【B】腹部 B 超 【C】腹部 X 线片 【D】尿常规 【E】腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据患者受伤方式和部位，考虑 肝损伤出血可能，首选检查应为腹腔穿刺术，必要时 在 B 超定位下穿刺，如无阳性发现，可进一步行腹腔 灌洗术明确诊断，故答案为 E。 28.患者男性，45 岁，颅脑损伤昏迷 1 个月，哥拉斯 格评分(GCS)为 7 分，丧失吞咽功能，目前胃肠功能 正常，行鼻胃管肠内营养致食管糜烂出血，下一步应 做何处理 【score:2 分】 【A】更换鼻胃管 【B】改鼻肠管肠内营养 【C】经皮内镜下胃造口肠内营养 【此项为本题 正确答案】 【D】肠外营养 【E】继续留置鼻肠管，制酸、保护食管黏膜处理 本题思路：[解析] 患者因胃肠功能正常，以肠内营 养为宜。因丧失吞咽功能故应考虑管饲，但患者因留 置鼻胃管致食管糜烂出血，应避免经食管置管，故应 行经皮内镜下胃造口肠内营养，故答案为 C。 29.患者女性，34 岁，因心搏骤停心肺复苏术后植物 生存，既往胃窦部溃疡病史，肠功能正常，内镜下见 幽门狭窄，内镜可通过，拟行管饲肠内营养支持，何 种方式为宜 【score:2 分】 【A】鼻胃管 【B】徒手法置入鼻肠管 【C】经皮内镜下穿刺胃空肠造口 【此项为本题 正确答案】 【D】经皮内镜下胃造口 【E】以上都不是 本题思路：[解析] 患者植物生存，经口营养困难且 短期内不能恢复，考虑管饲营养支持，且以内镜下造 口为宜，由于幽门狭窄，但内镜可通过，不宜经皮内 镜下胃造口，而应选择经皮内镜下穿刺胃空肠造口， 故答案为 C。 30.男性，37 岁，车祸后左上腹痛 1 小时，查血压 80/54mmHg，脉搏 134/分钟，左肋见皮肤擦伤，左上 腹压痛明显，全腹轻度肌紧张，移动性浊音阳性，应 首先采取的诊断方法为 【score:2 分】 【A】胸片 【B】B 超 【C】血常规 【D】腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 【E】腹部 X 线平片 本题思路：[解析] 根据患者受伤方式和部位，且患 者迅速出现休克表现，腹膜炎表现不明显，考虑空腔 脏器穿孔可能性小，而脾破裂出血可能性大，应首先 进行腹腔穿刺，明确腹水性质作出初步诊断，故答案 为 D。 三、A3/A4 型题 (总题数：1，score:10 分) 男性，41 岁，因车祸致左颞顶叶广泛脑挫裂伤、右 颞顶硬脑膜外血肿，行“双侧开颅去骨瓣减压术”， 术后病人持续深昏迷，左侧瞳孔散大，光反射消失， 阵发去脑强直，予人工冬眠亚低温治疗。【score:10 分】 (1).亚低温治疗的脑保护作用是【score:2 分】 【A】减轻脑水肿 【B】降低颅内压力 【C】降低脑的氧耗 【D】改善脑的缺氧状态 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 亚低温治疗可作用于脑缺血级联 损伤反应多个靶点起到保护脑细胞和改善脑功能的作 用。①降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢；②保护 血-脑屏障，减轻脑水肿；③减少细胞内钙超载；④ 减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能 恢复；⑤抑制某些损伤因子的生成及释放，有利于防 止继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环。 (2).通常肛温的控制范围是【score:2 分】 【A】28～32℃ 【B】32～34℃ 【此项为本题正确答案】 【C】28～34℃ 【D】30～34℃ 【E】32℃以下 本题思路：[解析] 亚低温/轻度低温(32～34℃)、中 度低温(28～32℃)、深度低温(17～27℃)和超低温 (2～16℃)。 (3).与人工冬眠亚低温治疗密切相关的并发症是 【score:2 分】 【A】低血压 【B】心律失常 【C】凝血功能障碍 【D】肺部感染 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 冬眠合剂中的氯丙嗪和哌替啶具 有扩张血管降血压；低温可能诱发心律失常、凝血机 制障碍等严重并发症(尤其在体温低于 28℃时)；冬 眠合剂中的异丙嗪(非那根)具有明显的抗组胺作用， 可使呼吸道分泌物变黏稠而不易咳出，从而并发肺部 感染。 (4).该患者治疗期间最危险的并发症是【score:2 分】 【A】颅内血肿 【此项为本题正确答案】 【B】脑水肿 【C】中枢性高热 【D】胃肠道出血 【E】休克 本题思路：[解析] 冬眠可能掩盖颅内血肿的症状。 (5).经过积极治疗 5 天，病人病情趋于稳定，颅内压 正常，刺激时上肢屈曲并睁眼。此时应进行的治疗调 整是【score:2 分】 【A】继续维持人工冬眠亚低温治疗至 2 周 【B】停用冬眠药物 【C】逐渐复温，再停冬眠药物 【D】高压氧治疗 【E】C+D 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 目前低温治疗仍有许多悬而未决 的问题，国内通常认为可持续到病人神志开始恢复或 好转为止。脑外伤病人病情稳定如仍未苏醒，可行高 压氧治疗。 四、多选题(总题数：6，score:12 分) 31.心包穿刺术的并发症是 【score:2 分】 【A】气胸 【此项为本题正确答案】 【B】心肌损伤 【此项为本题正确答案】 【C】心律失常 【此项为本题正确答案】 【D】冠状动脉损伤 【此项为本题正确答案】 【E】空气栓塞 本题思路：[解析] 心包穿刺术的并发症是气胸、心 肌损伤、心律失常、冠状动脉损伤。心包穿刺术时不 太可能发生空气栓塞。因此，答案为 ABCD。 32.右心漂浮导管检查的意义是 【score:2 分】 【A】评价左右心室功能 【此项为本题正确答 案】 【B】区别心源性与非心源性肺水肿 【此项为本 题正确答案】 【C】指导扩容、利尿药物疗效观察 【此项为本 题正确答案】 【D】采取肺动脉血标本 【此项为本题正确答 案】 【E】诊断细菌性心内膜炎 本题思路：[解析] 评价左右心室功能、区别心源性 与非心源性肺水肿、指导扩容利尿药物疗效观察、采 取肺动脉血标本都需进行右心漂浮导管检查，而无法 进行细菌性心内膜炎诊断，细菌性心内膜炎是进行右 心导管检查的禁忌。 33.关于氧疗的不良反应，下列叙述正确的是 【score:2 分】 【A】吸入氧浓度超过 50%可引起去氮性肺不张， 导致解剖样分流增加 【此项为本题正确答案】 【B】机械通气时加用 PEEP 可减少去氮性肺不张的 发生 【此项为本题正确答案】 【C】吸入氧浓度超过 40%时容易导致氧中毒 【D】氧中毒组织损伤程度与吸入氧浓度和吸入时 间呈正相关 【此项为本题正确答案】 【E】痰液气道堵塞是氧疗的常见并发症 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 氧疗的不良反应：①去氮性肺不 张，FiO 2 高于 50%可引起氮性肺不张，进行机械通 气时加用 PEEP 可有效预防；②鼓励患者排痰，减少 气道堵塞，注意加温和加湿；③氧中毒，FiO 2 ＞ 50%后可产生较多的氧自由基，可损伤组织细胞，造 成氧中毒。④组织损伤程度与 FiO 2 和吸入时间密切 相关。 34.关于纤维支气管镜检查操作流程的表述，正确的 是 【score:2 分】 【A】术前禁食 2～3 小时 【B】术后如患者无不适可立即进食 【C】进镜途径可选择经鼻腔、经口或经插管的气 管导管 【此项为本题正确答案】 【D】可使用 2%的利多卡因或 1%丁卡因局麻气 道 【此项为本题正确答案】 【E】先检查患侧后检查健侧 本题思路：[解析] 纤维支气管镜检查前应禁食 4～6 小时，术后禁食 2 小时。术中应先检查健侧后查患 侧。 35.以下哪些是胸部振动疗法和振动排痰机的禁忌证 【score:2 分】 【A】肺脓肿 【此项为本题正确答案】 【B】气胸 【此项为本题正确答案】 【C】严重心力衰竭 【此项为本题正确答案】 【D】血栓性静脉炎 【此项为本题正确答案】 【E】气道内有大量黏痰 本题思路：[解析] 胸部振动疗法和振动排痰机的禁 忌证包括气胸，肺脓肿，胸壁严重感染、出血，血栓 性静脉炎或淋巴管炎，严重心力衰竭，静脉曲张，其 他不能耐受者。 36.以下关于亚低温治疗的表述正确的是 【score:2 分】 【A】亚低温治疗对大脑具有多重保护效应 【此 项为本题正确答案】 【B】室颤所致心脏停搏，复苏后血流动力学稳定 但仍昏迷者，应将体温降至 32～34℃，持续 12～24 小时 【此项为本题正确答案】 【C】对血流动力学稳定的心脏停搏复苏后患者， 自发产生轻度低温(＞33℃)时需复温 【D】亚低温治疗可能增加感染机会及凝血功能障 碍 【此项为本题正确答案】 【E】亚低温治疗可能使心血管系统不稳定及诱导 血糖增高 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 低温治疗对大脑具有多重保护效 应，可同时作用于脑缺血级联损伤反应多个靶点。 2005 年国际(2PR 指南指出：对血流动力学稳定的心 脏停搏复苏后患者，自发产生的轻度低温(＞33℃)无 需复温；2010 年美国心肺复苏指南：对于心脏停搏 复苏后自发循环恢复的昏迷患者，首 48 小时内的自 发性轻度低体温(＞32℃)应避免主动复温(Class Ⅲ)。对院前和院内室颤所致心脏停搏，经复苏自主 循环恢复后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将体温降 至 32～34℃，并持续 12～24 小时。低温治疗也会出 现某些并发症，如可以增加感染机会，使心血管系统 不稳定，凝血功能障碍和高血糖等(可以诱导血糖增 高)。 五、案例分析题 (总题数：2，score:18 分) 患者女性，79 岁。有高血压、冠心病病史。患者于 近 2 天出现极度疲乏，头昏，自觉心率减慢，有心悸 感，心电图提示：窦性心律，心率 40/分钟，三度房 室传导阻滞，QRS 波增宽。【score:8 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】窦性心动过缓 【此项为本题正确答案】 【B】高血压危象 【C】尿毒症 【D】高钾血症 【E】急性心肌梗死 【F】低钾血症 本题思路：[解析] 根据心电图可诊断为“窦性心动 过缓”。 (2).应进一步做哪些检查【score:2 分】 【A】血清电解质 【此项为本题正确答案】 【B】冠脉造影检查 【C】血心肌酶 【此项为本题正确答案】 【D】胸片 【E】心脏 B 超 【此项为本题正确答案】 【F】血气提示：血钾 4.2mmol/L，肌钙蛋白阴 性，心脏超声未见心肌缺血。 本题思路：[解析] 电解质检查可明确有无高钾血症 及程度；血心肌酶、心脏 B 超检查以可了解心肌缺 血、心脏功能情况；血气、胸片、冠脉造影无检查指 征。 (3).可采取哪些治疗措施【score:2 分】 【A】阿托品静脉药物治疗 【此项为本题正确答 案】 【B】使用异丙肾上腺素 【此项为本题正确答 案】 【C】碳酸氢钠静脉滴注 【D】安装永久性人工心脏起搏器 【此项为本题 正确答案】 【E】抗感染治疗 【F】葡萄糖加胰岛素静脉滴注提示：患者于第 2 天给予心脏起搏器安置术。但出现呼吸困难，查胸片 示左侧气胸，压缩面积 80%。 本题思路：[解析] 患者三度房室阻滞病因排除电解 质、心肌缺血等，考虑为老年性改变，故处理考虑对 症治疗。 (4).下一步应考虑采取什么治疗方法【score:2 分】 【A】观察等待，吸氧 2～3L/分钟 【B】进行胸腔闭式引流 【此项为本题正确答 案】 【C】进行强心、利尿、扩血管治疗 【D】血液透析术 【E】反复静脉滴注碳酸氢钠 【F】静脉注射呋塞米 G.静脉注射阿托品 H.血液滤过术 本题思路：[解析] 患者出现气胸压缩超过 30%，需 进行胸腔闭式引流治疗。 患者男性，28 岁，车祸致多发伤，诊断脑挫裂伤、 下颌骨骨折、多根多处肋骨骨折、双肺挫伤和脾破裂 伤；意识不清、躁动，口腔内有大量血性分泌物流 出，呼吸急促，双肺大量湿性啰音。Venturi 面罩氧 浓度 40%，查血气指标 PaO 2 58mmHg，PaCO 2 31mmHg。【score:10 分】 (1).患者出现呼吸困难的原因可能有【score:2 分】 【A】失血性休克 【此项为本题正确答案】 【B】严重肺挫伤 【此项为本题正确答案】 【C】剧烈疼痛 【此项为本题正确答案】 【D】意识障碍 【此项为本题正确答案】 【E】严重创伤引发 MODS 【此项为本题正确答 案】 【F】胸廓外伤畸形 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 在严重创伤患者中，导致呼吸困 难的因素可能有原发的呼吸系统功能不稳，如严重肺 挫伤、胸廓失稳、血、气胸等；继续于其他的脏器功 能不稳，包括有循环系统，如失血性休克、心脏挫伤 等；中枢系统，如脑挫裂伤、脑疝等；腹腔脏器，如 腹内高压等。还有由于创伤后剧烈疼痛刺激或紧张等 精神性因素也导致气促发生。 (2).拟行机械通气，根据该患者病情；可选择何种人 工气道和通气方式【score:2 分】 【A】面罩无创通气 【B】经口气管插管有创通气 【C】经鼻盲探气管插管有创通气 【此项为本题 正确答案】 【D】气管切开造口有创通气 【此项为本题正确 答案】 【E】经纤维支气管镜插管有创通气 【此项为本 题正确答案】 【F】食管-气管联合导管有创通气 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 由于患者口腔内有分泌物，且意 识不清，无法配合无创通气治疗，因此，应选择有创 机械通气。患者有下颌骨骨折，可能存在开口困难或 开口可加重损伤，因此，选择经鼻气管插管，无论是 盲探还是纤维支气管镜均可考虑。 (3).患者身高 175cm，体重 70kg，插管管径和插入深 度选择中，不合适的是【score:2 分】 【A】管径 6.0mm，尖端距离鼻孔 24cm 【此项为 本题正确答案】 【B】管径 7.5mm，尖端距离鼻孔 28cm 【C】管径 6.0mm，尖端距离鼻孔 34cm 【此项为 本题正确答案】 【D】管径 8.0mm，尖端距离鼻孔 22cm 【此项为 本题正确答案】 【E】管径 8.0mm，尖端距离鼻孔 32cm 【此项为 本题正确答案】 【F】管径 7.5mm，尖端距离鼻孔 22cm 【此项为 本题正确答案】 本题思路：[解析] 标准成年男性，经鼻气管插管选 用插管管径 7.0～7.5mm，插管尖端距离鼻孔约 28cm。 (4).如选择经鼻盲探气管插管，插管过程中如何确认 导管已插入气管【score:2 分】 【A】听诊器听胸部呼吸音是否存在、是否对 称 【此项为本题正确答案】 【B】监测从导管呼出气的二氧化碳浓度 【此项 为本题正确答案】 【C】通过麻醉机的气囊是否活动 【此项为本题 正确答案】 【D】监测流速-时间波形 【此项为本题正确答 案】 【E】观察导管置入深度是否 28cm 【F】观察胸廓运动情况 本题思路：[解析] 确认导管插入气管可通过以下手 段：听诊器听胸部呼吸音是否对称，监测从导管呼出 气的二氧化碳浓度，通过麻醉机的气囊是否活动，监 测流速．时间波形。如导管进入食管内，其深度也可 以达到 28cm，且不影响胸廓运动，故 EF 错误。 (5).以下哪几项是气管插管的术中并发症【score:2 分】 【A】误入食管 【此项为本题正确答案】 【B】单肺通气 【此项为本题正确答案】 【C】损伤声带 【此项为本题正确答案】 【D】纵隔气肿 【E】心搏骤停 【此项为本题正确答案】 【F】气道感染 G.导管脱出 本题思路：[解析] 气管插管的术中并发症：误入食 管、单肺通气、损伤上呼吸道和声带、心搏骤停；长 期置管并发症：声带损伤、声带水肿、声带狭窄、导 管阻塞、气道感染等。导管脱出、纵隔气肿是气管切 开的并发症。