医学考试-重症医学-消化系统重症-2 49页

重症医学-消化系统重症-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：2，score:20 分) 男性，34 岁，饱餐后出现上腹部疼痛伴发热 4 小时 入院，腹痛向腰背部放射。查体：血压 12l/67mmHg，脉搏 87/小时，体温 38.5℃。腹平，上 腹部稍紧，压痛阳性，无反跳痛，腹水征阴性，肠呜 音稍弱。既往病史不详。【score:10 分】 (1).患者为明确诊断，需完善的相关检查包括 • 【A】血清淀粉酶 • 【B】腹部 B 超 • 【C】心电图 • 【D】肝功能 • 【E】腹部 CT • 【F】腹部 X 线平片 • G.尿常规 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 本题思路：该患者考虑为急腹症，诊断不明确，目前 需完善的相关检查包括血清淀粉酶、腹部 B 超、CT 和 X 线。 (2).对于该患者可能的鉴别诊断包括 • 【A】急性胰腺炎 • 【B】急性阑尾炎 • 【C】急性消化道穿孔 • 【D】急性胆系炎症 • 【E】泌尿系结石 • 【F】心肌梗死 • G.急性胃肠炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. 本题思路：根据患者临床表现，结合患者为青年男 性，目前存在急腹症，鉴别诊断应考虑急性胰腺炎、 急性阑尾炎、急性消化道穿孔、急性胆系炎症等可 能。患者青年男性，腹痛起病，且存腹部体征，急性 心肌梗死可能性小；而泌尿系结石亦可以急性腹痛起 病，但其放射部位以会阴部、大腿内侧为主，且常不 伴发热，故不考虑。急性胃肠炎常以脐周疼痛为主， 常无腹肌紧张，且肠鸣音常以亢进为主，故不考虑。 因此答案为 ABCD。 (3).完善检查后示血淀粉酶为 1123(Somogyi)U；血 常规：白细胞 7.8×109/L，中性粒细胞 0.74，红细 胞 5.4×1012/L，血红蛋白 152g/L；腹部 B 超未见胆 系结石征象；腹部 X 线平片未见膈下游离气体，临床 考虑急性胰腺炎，拟行 CT 检查，对急性胰腺炎 CT 分 级描述正确的是 • 【A】A 级：正常胰腺 • 【B】B 级：弥漫性或局灶性胰腺肿大，伴有胰 周改变 • 【C】B 级：弥漫性或局灶性胰腺肿大，不伴有 胰周改变 • 【D】C 级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻 度渗出 • 【E】D 级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周渗 出明显，胰腺实质或胰周单个液体积聚 • 【F】E 级：胰腺或邻近区域有两处或两处以上 的境界不清的积液或积气 • G.A～D 级常为轻型胰腺炎 • H.D～E 级常为重症急性胰腺炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 本题思路：CT 为诊断急性胰腺炎标准影像学方法， 根据炎症严重程度分为 A～E 级。A 级：正常胰腺；B 级：弥漫性或局灶性胰腺肿大，不伴有胰周改变；C 级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D 级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周渗出明显，胰腺 实质或胰周单个液体积聚：E 级：胰腺或邻近区域有 两处或两处以上的境界不清的积液或积气。A～C 级 常为轻型胰腺炎；D～E 级常为重症急性胰腺炎。故 答案为 ACDEFH。 (4).经综合治疗 48 小时后，患者出现呼吸困难、呼 吸 42/分钟，无尿和便血，腹胀加重，目前诊断应考 虑 • 【A】ARF • 【B】ARDS • 【C】MODS • 【D】应激性溃疡出血 • 【E】急性重症胰腺炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：目前患者出现了急性呼吸、肾功能衰竭和 上消化道出血等多个脏器功能障碍的表现，符合急性 重症胰腺炎，MODS，故答案为 CE。 (5).目前治疗措施应包括 • 【A】血液净化治疗 • 【B】呼吸支持 • 【C】调控全身炎症反应 • 【D】行足量全肠外营养 • 【E】适当液体复苏 • 【F】促进肠道功能恢复，防治肠源性内毒素血 症 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者目前处全身炎症反应期，已出现 MODS，治疗以调控全身炎症反应为主，适当液休复 苏，脏器功能支持，促进肠道功能恢复，防治肠源性 内毒素血症，避免脏器功能进一步损害，此期以纠正 机体内环境为主，不主张行足量肠外营养，故答案为 ABCEF。 男性，25 岁，饮酒后左上腹疼痛伴呕吐 9h，呈持续 性剧痛，向左腰背部放射，呕吐后疼痛无缓解。查 体：血压 80/50mmHg，脉搏 124/分钟，呼吸 24/分 钟，体温 37.9℃。急性痛苦容，烦躁。左上腹压痛 明显，墨菲征阴性，腹水征阳性，肠鸣音弱。血淀粉 酶明显升高。【score:10 分】 (1).引起血淀粉酶升高的疾病包括 • 【A】胆石症 • 【B】肠梗阻 • 【C】急性心肌梗死 • 【D】急性胰腺炎 • 【E】胃肠道穿孔 • 【F】慢性胃炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：胆石症、肠梗阻、急性胰腺炎和胃肠道穿 孔均可引起血淀粉酶升高，但除急性胰腺炎外，淀粉 酶升高一般均不超过 2 倍，故答案为 ABDE。 (2).对于急性胰腺炎诊断分型有帮助的是 • 【A】血淀粉酶升高程度 • 【B】血钙降低 • 【C】血氧分压下降 • 【D】少尿或无尿 • 【E】肋腹部及脐周出现紫色瘀斑 • 【F】尿淀粉酶升高 • G.发热 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 本题思路：血、尿淀粉酶升高为诊断急性胰腺炎的重 要指标，但其升高程度不能反映急性胰腺炎严重程 度，发热为急性胰腺炎临床表现；重症胰腺炎患者常 肋腹部及脐周出现紫色瘀斑，出现低钙代谢异常，严 重时并发血氧分压下降呼吸功能不全、少尿或无尿肾 衰竭等脏器功能受损表现，故答案为 BCDE。 (3).患者临床诊断为重症胰腺炎，其病理特点为 • 【A】钙皂斑 • 【B】胰腺腺泡细胞及脂肪坏死、血管出血 • 【C】坏死灶外周大量炎性细胞浸润 • 【D】脓肿、假性囊肿或瘘管形成 • 【E】静脉炎、淋巴管炎和血栓形成 • 【F】胰腺干酪样坏死 • G.胰腺间质充血、坏死和炎症细胞浸润，无或少 量腺泡坏死，血管变化不明确 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 本题思路：钙皂斑、胰腺腺泡细胞及脂肪坏死、血管 出血、坏死灶外周大量炎性细胞浸润、脓肿和假性囊 肿或瘘管形成、静脉炎、淋巴管炎和血栓形成均符合 重症胰腺炎病理学改变，胰腺间质充血、坏死和炎症 细胞浸润，无或少量腺泡坏死，血管变化不明确为急 性水肿型胰腺炎病理改变，答案为 ABCDE。 (4).对于重症胰腺炎，采取的综合治疗措施包括 • 【A】早期液体复苏 • 【B】大量糖皮质激素应用 • 【C】早期广谱抗生素应用 • 【D】全身炎症反应调控 • 【E】脏器功能监测和支持 • 【F】恰当的营养支持 • G.胰腺坏死感染的防治 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：重症胰腺炎综合治疗措施：早期液体复 苏、全身炎症反应调控、脏器功能监测和支持、恰当 的营养支持、胰腺坏死感染的防治及相关并发症处 理，故答案为 ADEFG。 (5).患者腹胀进行性加重，出现腹腔间室综合征，其 原因可能为 • 【A】大量液体复苏 • 【B】肠功能障碍、肠梗阻 • 【C】腹腔和腹后大量液体渗出 • 【D】腹腔出血 • 【E】消化道出血 • 【F】中心静脉压升高 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：急性重症胰腺炎常因腹腔和腹膜后因素致 腹腔压力增加，导致腹腔间室综合征可能，其相关因 素包括：大量液体复苏、肠功能障碍和肠梗阻、腹腔 和腹后大量液体渗出、腹腔出血等，消化道出血并不 直接增加腹腔压力，而中心静脉压升高常是腹腔间室 综合征的后果，故答案 ABCD。 二、{{B}}多选题{{/B}}(总题数：8，score:16 分) 1.重症胰腺炎综合治疗措施包括 • 【A】早期液体复苏 • 【B】全身炎症反应调控 • 【C】脏器功能支持与维护 • 【D】适时营养支持治疗 • 【E】后期外科处理 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：重症胰腺炎综合治疗措施包括：早期液体 复苏；全身炎症反应调控；脏器功能支持与维护；适 时的营养支持，后期并发症防治，故答案为 ABCDE。 2.下列临床表现，提示重症胰腺炎包括哪几项 • 【A】腹痛、腹胀明显 • 【B】血胰淀粉酶升高明显 • 【C】Cullen 征 • 【D】低钙血症 • 【E】多脏器功能障碍 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：腹痛、腹胀为急性胰腺炎的临床表现，但 不能根据程度区分临床分型；血胰淀粉酶为诊断急性 胰腺炎的重要指标，但不能特异性反映疾病严重程 度；而 Cullen 征和低钙血症提示患者胰腺和周边组 织坏死、渗出严重，属重症胰腺炎表现；当患者出现 多脏器功能受损时，提示机体启动全身炎症反应，属 重症胰腺炎。故答案为 CDE。 3.重症胰腺炎局部并发症主要包括 • 【A】腹腔大出血 • 【B】急性液体积聚 • 【C】胰瘘 • 【D】脓毒症 • 【E】胰腺假性囊肿 • 【F】胰腺真性囊肿 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：重症胰腺炎局部并发症主要包括：腹腔大 出血、急性液体积聚、胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰 腺脓肿、胰瘘和肠瘘等，而脓毒症属全身性并发症， 故答案为 ABCE。 4.关于急性肝功能衰竭发病机制，正确的是 • 【A】病因不同，发病机制不同，同一病因不同 病程阶段，发病机制亦有主次之分 • 【B】发病机制包括原发性损害和继发性损害 • 【C】肝细胞急剧坏死同时肝细胞再生能力不足 是其发病基础 • 【D】肝细胞死亡途径包括细胞凋亡和坏死 • 【E】肝细胞凋亡特征是细胞核和细胞质固缩， 细胞膜完整性破坏，细胞内容物释放，产生继发 性炎症反应。 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：急性肝功能衰竭发病机制复杂，病因不 同，发病机制不同，同一病因不同病程阶段，发病机 制亦有主次之分；发病机制包括原发性损害(损肝因 素对肝的直接损伤效应)和继发性损害(细胞因子与炎 症介质对肝的间接损伤效应)；肝细胞急剧坏死同时 肝细胞再生能力不足以进行代偿是其发病基础；肝细 胞死亡途径包括细胞凋亡和坏死，凋亡特征是细胞核 和细胞质固缩，细胞膜完整性未受破坏，细胞内容物 未释放，不产生继发性炎症反应，而坏死则可产生继 发性炎症反应。故答案为 ABCD。 5.急性肝功能衰竭所致病理生理改变包括 • 【A】物质代谢紊乱 • 【B】胆汁酸胆红素代谢紊乱 • 【C】凝血因子合成障碍 • 【D】部分激素降解灭活下降 • 【E】水、电解质平衡失调 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性肝功能衰竭病理生理改变包括物质代 谢紊乱、胆汁酸胆红素代谢紊乱、凝血因子合存障 碍、部分激素降解灭活下降、水、电解质平衡失调。 故答案为 ABCDE。 6.关于人工肝支持系统，正确的是 • 【A】人工肝支持可清除部分有害物质，补充必 要物质 • 【B】人工肝支持可改善内环境，暂时替代衰竭 肝部分功能 • 【C】人工肝可替代肝所有功能 • 【D】人工肝支持目标为肝细胞再生及肝功能恢 复创造条件或等待机会进行肝移植 • 【E】人工肝支持系统包括非生物、生物型和组 合型三种 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：人工肝支持系统包括非生物、生物型和组 合型三种，可替代肝部分功能，清除部分有害物质， 补充必要物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝部分功 能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会 进行肝移植。故答案为 ABDE。 7.急性肝功能衰竭诊断依据包括 • 【A】起病较急，2～26 周出现相应临床表现 • 【B】黄疸迅速加重，血清总胆红素大于正常值 10 倍或每日上升≥17.1μmol/L。 • 【C】极度乏力，严重的消化道症状 • 【D】存在慢性肝病基础 • 【E】PTA≤40% 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：亚急性肝功能衰竭诊断：起病较急，2～ 26 周出现如下临床表现：极度乏力，严重的消化道 症状；黄疸迅速加重，血清总胆红素大于正常值 10 倍或每日上升≥17.1μmol/L；PTA≤40%，故答案为 ABCE。 8.肝功能衰竭临床表现包括 • 【A】重度乏力 • 【B】黄疸进行性加重 • 【C】严重的消化道症状 • 【D】肝肺综合征 • 【E】肝肾综合征 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：重度乏力、严重的消化道症状、黄染进行 性加重、肝肺综合征及肝肾综合征均为肝功能衰竭临 床表现。 三、{{B}}A1 型题{{/B}}(总题数：12，score:24 分) 9.关于急性肝功能衰竭发病机制，正确的是 • 【A】病因不同，发病机制不同，同一病因不同 病程阶段，发病机制亦有主次之分 • 【B】发病机制包括原发性损害和继发性损害 • 【C】肝细胞急剧坏死同时肝细胞再生能力不足 是其发病基础 • 【D】肝细胞死亡途径包括细胞凋亡和坏死 • 【E】以上都是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性肝功能衰竭发病机制复杂，病因不 同，发病机制不同，同一病因不同病程阶段，发病机 制亦有主次之分；发病机制包括原发性损害(损肝因 素对肝的直接损伤效应)和继发性损害(细胞因子与炎 症介质对肝的间接损伤效应)；肝细胞急剧坏死同时 肝细胞再生能力不足以进行代偿是其发病基础；肝细 胞死亡途径包括细胞凋亡和坏死。故答案为 E。 10.急性重型肝炎主要病理变化为 • 【A】肝内淤胆 • 【B】肝细胞局灶性坏死 • 【C】肝细胞点状坏死 • 【D】汇管区纤维组织增生 • 【E】肝细胞广泛坏死 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性重型肝炎主要病理变化为肝细胞广泛 坏死，余项均为非急性重型肝炎病理变化，故答案为 E。 11.急性肝功能衰竭病理生理变化，哪一项错误 • 【A】物质代谢、胆汁胆红素代谢紊乱 • 【B】体内性激素、醛固酮减少 • 【C】毒素蓄积，形成内毒素血症 • 【D】可启动全身炎症反应 • 【E】严重时可导致多脏器功能障碍综合征 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性肝功能衰竭时，由于肝脏功能减退可 致物质代谢、胆汁胆红素代谢紊乱，同时性激素、醛 固酮及血管升压素等降解与灭活下降，致体内相应激 素增多。由于肝脏解毒能力下降，毒素蓄积，造成内 毒素血症，启动全身炎症反应，严重时可导致多脏器 功能障碍综合征。故答案为 B。 12.有关急性肝功能衰竭肝肾综合征描述，不正确的 是 • 【A】均为功能性肾衰竭 • 【B】血管紧张素水平升高 • 【C】前列腺素减少 • 【D】高胆红素血症及内毒素血症可致肾小管坏 死 • 【E】由于尿素氮合成障碍，血尿素氮常不高， 故血清肌酐水平才能反映肾衰竭严重程度 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性肝功能衰竭时，常由于多种原因出现 肝肾综合征，其中约半数为功能性肾衰竭，半数为急 性肾小管坏死。功能性肾衰竭与血管紧张素水平升高 使前列腺素减少，引起肾血管收缩，肾小球滤过率降 低有关。肾小管坏死与高胆红素和内毒素血症及可能 存在的休克有关。由于肝功能衰竭，尿素氮合成障 碍，血尿素氮常不高，故血清肌酐水平才能反映肾功 能衰竭严重程度。故答案为 A。 13.目前常用的非生物型人工肝支持系统包括 • 【A】血浆置换 • 【B】血浆胆红素吸附 • 【C】血液灌流 • 【D】白蛋白透析 • 【E】以上都是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：目前常用的非生物型人工肝支持系统包括 血浆置换、血液灌流、血浆胆红素吸附、血液滤过、 血液透析滤过、白蛋白透析和持续血液净化等，故答 案为 E。 14.对于急性肝功能衰竭诊断，下列何项错误 • 【A】急性起病，2 周内出现二度以上肝性脑病 • 【B】急性起病，4 周内出现二度以上肝性脑病 • 【C】短期内黄疸进行性加深 • 【D】出血倾向明显，凝血酶原活动度 (PTA)≤40% • 【E】肝脏进行性缩小 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性肝功能衰竭为急性起病，2 周内出现 二度以上肝性脑病，且有以下表现：严重的消化道症 状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显， PTA≤40%；肝脏进行性缩小，故答案为 B。 15.根据病理组织学和病情进展速度，肝功能衰竭分 型包括 • 【A】急性肝功能衰竭 • 【B】亚急性肝功能衰竭 • 【C】慢加急性肝功能衰竭 • 【D】慢性肝功能衰竭 • 【E】以上都是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据病理组织学和病情进展速度，肝功能 衰竭分型包括：急性肝功能衰竭、亚急性肝功能衰 竭、慢加急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭，故答案 为 E。 16.有关肝衰竭的治疗，不正确的是 • 【A】内科尚缺乏特效药物和手段 • 【B】强调早期诊断，早期治疗 • 【C】针对不同病因采用相应的治疗 • 【D】积极预防并发症 • 【E】人工肝支持系统可替代肝脏全部功能 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：目前对于肝功能衰竭内科尚缺乏特效药物 和手段，原则上强调早期诊断、早期治疗；针对不同 病因采用相应的治疗；积极预防并发症；必要时行人 工肝支持治疗，但目前人工肝支持系统只能替代部分 肝脏功能，故答案为 E。 17.有关肝功能衰竭分类，哪项错误 • 【A】急性肝衰竭 • 【B】亚急性肝衰竭 • 【C】慢加急性(亚急性)肝衰竭 • 【D】慢性肝衰竭 • 【E】终末期肝衰竭 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：肝功能衰竭主要分为：急性肝衰竭、亚急 性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭， 故答案为 E。 18.肝衰竭的病因包括 • 【A】病毒性肝炎 • 【B】化学物中毒 • 【C】休克 • 【D】自身免疫病 • 【E】以上均是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：肝功能衰竭病因主要有病毒、药物或毒 物、自身免疫病、遗传代谢病、休克缺血缺氧等，故 答案为 E。 19.有关急性肝功能衰竭组织病理学改变描述正确的 是 • 【A】肝细胞大片状坏死，大量炎性细胞浸润， 肝细胞再生不明显 • 【B】肝细胞大片状坏死，大量炎性细胞浸润， 肝细胞再生活跃 • 【C】肝细胞大片状坏死，明显炎性细胞浸润， 结节状再生 • 【D】具有慢性肝炎病理特点，出现大片状或亚 大片状新鲜肝细胞坏死 • 【E】肝细胞排列紊乱，肝细胞变性、坏死，假 小叶形成 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性肝功能衰竭组织病理学改变为：肝细 胞大片状坏死，大量炎性细胞浸润，肝细胞再生不明 显，故答案为 A。 20.急性肝功能衰竭常见并发症不包括 • 【A】肝性脑病 • 【B】消化道出血 • 【C】肝肾综合征 • 【D】自发性腹膜炎 • 【E】重度黄疸 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征和白 发性腹膜炎是急性肝功能衰竭常见并发症，而重度黄 疸为急性肝功能衰竭的临床表现，非并发症，故答案 为 E。 四、{{B}}A2 型题{{/B}}(总题数：2，score:10 分) 21.女性，妊娠 8 个月，乏力、腹胀，黄染进行性加 重 7 天入院。查体：肥胖体型，全身皮肤黏膜重度黄 染，全身可见多处皮下出血点和瘀斑，腹膨隆，移动 性浊音阳性，肝界缩小，肠鸣音消失，双下肢水肿。 既往无病毒性肝炎病史。凝血酶原时间 32 秒。经各 种治疗，患者出现血压下降，尿量减少，每日少于 400ml，呼吸困难，氧合指数＜200mmHg。对于目前病 理生理状态正确评估的是 • 【A】急性肝功能衰竭 • 【B】ARDS • 【C】休克 • 【D】急性肾功能衰竭 • 【E】MODS 【score:5 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：该患者原发病考虑急性肝功能衰竭，以急 性妊娠脂肪肝可能性大。急性肝功能衰竭可引起全身 炎症反应，严重者可导致 MODS 产生。该患者已出现 明确肝外脏器包括循环、呼吸、肾功能障碍，符合 MODS 病理生理改变，如故答案为 E。 22.男性，27 岁，发热、乏力、恶心、呕吐 1 周，近 几日热退，但黄疸进行性加重，出现嗜睡。肝功能： ALT257U/L，总胆红素 257μmol/L，下列何项检查对 肝功能衰竭的诊断最有意义 • 【A】HCV-RNA • 【B】PTA • 【C】抗 HEV • 【D】抗 HAV-IgM • 【E】HBsAg 【score:5 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：该患者临床诊断考虑为急性肝功能衰竭可 能性大，PTA 为诊断急性肝功能衰竭重要指标，下一 步应明确急性肝功能衰竭原因，包括病毒学检测，故 答案为 B。 五、{{B}}A3/A4 型题{{/B}}(总题数：2，score:20 分) 女性，28 岁，孕 3 周，发热起病，乏力纳差伴腹 胀、黄染进行性加重 8 天入院。查体：体温 37.7℃，全身皮肤黏膜重度黄染，可见散在皮下出血 点和瘀斑，腹隆，移动性浊音阳性，肝界缩小，肠呜 音消失，双下肢水肿。既往无病毒性肝炎病史。肝炎 病毒学示 HEV-IgM(+)。肝功能示：总胆红素 467μmol/L，直接胆红素 195μmol/L，ALT111U/L， AST265U/L，白蛋白 26g/L，PT47.9s。【score:10 分】 (1).患者临床珍断考虑为 • 【A】急性黄疸型肝炎 • 【B】急性妊娠脂肪肝 • 【C】急性重型戊型肝炎 • 【D】亚急性重型肝炎 • 【E】淤胆型肝炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：患者孕妇，感染肝炎病毒后易导致急性肝 功能衰竭。患者急性起病，病程 8d，具备急性肝功 能衰竭临床表现和实验室检查结果，且肝炎病毒学检 测提示急性戊型肝炎病毒感染，故答案为 C。 (2).有关患者发病机制，下列哪一项错误 • 【A】发病机制以戊型肝炎病毒直接损害肝细胞 为主 • 【B】免疫机制引起肝细胞损伤 • 【C】发病机制包括原发性损害和继发性损害 • 【D】肝细胞急剧坏死同时肝细胞再生能力不足 是其发病基础 • 【E】肝细胞死亡途径包括细胞凋亡和坏死 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性肝功能衰竭发病机制复杂，包括原发 性损害(损肝因素对肝的直接损伤效应)和继发性损害 (细胞因子与炎症介质对肝的间接损伤效应)；肝细胞 急剧坏死同时肝细胞再生能力不足以进行代偿是其发 病基础；肝细胞死亡途径包括细胞凋亡和坏死。肝炎 病毒引起的急性肝功能衰竭中，病毒固然可引起肝细 胞损伤，但免疫机制的参与更为重要。故答案为 A。 (3).最可能符合患者目前肝病理解剖特征的是 • 【A】肝细胞局灶、点状坏死 • 【B】碎屑样坏死 • 【C】大量肝细胞坏死无纤维组织增生 • 【D】较多肝细胞坏死，出现肝细胞再生及纤维 组织增生 • 【E】毛细胆管胆栓形成，小胆管扩张。 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：急性肝功能衰竭的主要病理学特征为大量 肝细胞坏死无纤维组织增生，故答案为 C。 (4).有关患者发病免疫机制，下列何项描述最正确 • 【A】该患者以免疫发病机制为主导 • 【B】经细胞免疫病理反应致肝细胞损害为主 • 【C】体液免疫病理反应亦可致肝细胞损害 • 【D】免疫机制致肝细胞死亡包括凋亡和坏死 • 【E】以上都是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者为急性重型戊型肝炎，其发病机制主 要为细胞免疫病理反应，体液免疫病理反应亦参与其 中。而免疫机制中可直接通过细胞毒性作用致肝细胞 坏死，同时亦可通过 Fas-FasL 等方式诱导肝细胞凋 亡。故答案为 E。 (5).对该患者实施人工肝治疗，对于人工肝支持系 统，下列哪一项错误 • 【A】人工肝支持可清除部分有害物质，补充必 要物质 • 【B】人工肝支持可改善内环境，暂时替代衰竭 肝脏部分功能 • 【C】人工肝可替代肝所有功能 • 【D】人工肝支持目标为肝细胞再生及肝功能恢 复创造条件或等待机会进行肝移植 • 【E】人工肝支持系统包括非生物、生物型和组 合型三种 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：人工肝支持系统包括非生物、生物型和组 合型三种，可替代肝部分功能，清除部分有害物质， 补充必要物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝部分功 能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会 进行肝移植。故答案为 C。 女性，孕 1 个月，恶心、呕吐伴乏力 2 周，皮肤黄染 进行性加重 6 天，行为异常 1 天入院。查体：血压 107/65mmHg，体温 37℃，行为异常，应答尚正确， 但吐词不清且缓慢，皮肤多处淤血、瘀斑，皮肤黏膜 重度黄染，扑翼样震颤阳性，移动性浊音阳性，双下 肢水肿。丙氨酸转氨酶 267U/L，总胆红素 265μmol/L，凝血酶原时间 26 秒(对照 12 秒)。 【score:10 分】 (1).患者最可能的诊断为 • 【A】急性淤胆型肝炎 • 【B】亚急性重型肝炎 • 【C】急性重型肝炎 • 【D】急性妊娠脂肪肝 • 【E】慢性重型肝炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：该患者起病较急，发病 3 周左右出现肝功 能衰竭症状，符合亚急性重型肝炎诊断，而急性妊娠 脂肪肝常出现在妊娠后期，故答案为 B。 (2).该患者出现肝性脑病，目前处哪一期 • 【A】亚临床期 • 【B】前驱期 • 【C】昏迷前期 • 【D】昏睡期 • 【E】昏迷期 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：患者出现肝性脑病，其表现符合其前驱期 表现，故答案为 B。 (3).下列有关肝性脑病发病机制哪项错误 • 【A】血氨升高 • 【B】短链脂肪酸、甲基硫醇积聚 • 【C】假性神经递质 • 【D】脑水肿 • 【E】芳香族氨基酸与支链氨基酸比例失调 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：肝性脑病发病机制包括：血氨升高、短链 脂肪酸和甲基硫醇积聚、假性神经递质、芳香族氨基 酸与支链氨基酸比例失调及 GABA/Bz 受体学说等，部 分肝性脑病患者存在脑水肿，但常为肝性脑病继发性 改变，而非肝性脑病发病机制，故答案为 D。 (4).有关患者腹水形成的原因，哪项错误 • 【A】肝细胞合成白蛋白减少 • 【B】门静脉高压 • 【C】肝淋巴液生成增多 • 【D】继发性醛固酮升高 • 【E】低钠血症 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：肝功能衰竭时腹水形成原因包括：肝细胞 合成白蛋白减少、门静脉高压、肝淋巴液生成增多和 继发性醛固酮升高等，故答案为 E。 (5).对于该患者病理组织学检查描述正确的是 • 【A】肝细胞大片状坏死，大量炎性细胞浸润， 肝细胞再生不明显 • 【B】肝细胞大片状坏死，大量炎性细胞浸润， 肝细胞再活跃 • 【C】肝细胞大片状坏死，明显炎性细胞浸润， 结节状再生 • 【D】具有慢性肝炎病理特点，出现大片状或亚 大片状新鲜肝细胞坏死 • 【E】肝细胞排列紊乱，肝细胞变性、坏死，假 小叶形成 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：亚急性重型肝炎病理组织学改变特点为： 肝细胞大片状坏死，明显炎性细胞浸润，结节状再 生，故答案为 C。 六、{{B}}B 型题{{/B}}(总题数：1，score:10 分) • 【A】血清白蛋白、凝血酶原 • 【B】血清胆红素、胆汁酸 • 【C】γ-球蛋白、免疫球蛋白 • 【D】血清转氨酶、腺苷脱氨酶 • 【E】Ⅲ型前胶原、层粘连蛋白 【score:10 分】 (1).肝合成功能【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：临床常用的肝功能检测项目包括肝合成、 排泄、免疫功能和反映肝细胞损伤、肝纤维化指标， 血清白蛋白、凝血酶原用于反应肝合成功能。 (2).肝排泄功能【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：血清胆红素、胆汁酸用于反应肝排泄功 能。 (3).肝细胞损伤【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：血清转氨酶、腺苷脱氨酶反映肝细胞损 伤。 (4).肝免疫功能【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：γ-球蛋白、免疫球蛋白反映肝免疫功 能。 (5).肝纤维化【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：Ⅲ型前胶原、层粘连蛋白反映肝纤维化。