医学培训 执业医师 消化串讲全 6页

2013 年消化系统串讲最精简笔记（约 82 分） 一、食管、胃、十二指肠疾病 1.胃食管反流病(GERD) （1）本质：抗反流防御机制的减弱。抗反流屏障食管下括约肌（LES）松弛为主要原因，如食物（高脂肪、 巧克力）、药物（CCB、镇定剂）。 （2）临床表现：胸骨后灼烧痛（烧心）+ 反酸 （3）诊断：内镜确诊+次选 24 小时食管 pH 监测（判断有无酸反流）； （4）治疗：首选 PPI，拉唑类。 （5）预防：避免吸烟、重度饮酒、亚硝胺、霉菌。 2.食管癌 （1）好发：胸中段，鳞癌好发。淋巴转移为主。 癌前病变也是最常见并发症：Barrett 食管，柱状取代鳞状上皮，是腺癌的癌前病变。 （4）中晚期的食管癌的分型：谁（髓质型最常见）说（缩窄型易梗阻）打伞（蕈伞型愈后好）不会（溃疡 型不梗阻）抢（腔内型发生低）劫。 （3）题眼：早期的进食哽噎感 +中晚期的进行性吞咽困难 侵犯周围引起症状（中晚期）：喉返神经（声嘶）+颈交感（Horner 征）+入气管（剧烈呛咳） （4）诊断 ① X 线钡餐首选：早期管壁僵硬 + 中晚期充盈缺损 ② 食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法（普查） ③ 食管镜确诊。 （5）食管癌鉴别诊断：① 食管静脉曲张：钡餐见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损（长管样）； ② 胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损（平铺样）； ③ 贲门失驰缓症：吞钡造影漏斗状或鸟嘴状。 ④ 食管平滑肌瘤：最多见食管良性肿瘤。X 线钡餐“半月状“压迹。 禁止食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。 （6）食管癌治疗：首选手术。行胃吻合术（切上下各 5～8cm 以上）+ 常规淋巴结的清除（至少 11 个） （7）预防：同食管炎。 3.急性胃炎 （1）本质：急性胃粘膜病变。 （2）病因:① 最主要的是非甾体类抗炎药(NSAID)(阿司匹林、吲哚美辛)抑制前列腺素的合成。 ② 乙醇等：其亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障。 ③ 十二脂肠反流，胆汁和胰液中的胆盐，磷酸酶 A 破坏胃粘膜。 （3）临床表现: ① 上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振(用解痉药物可缓解腹痛) ② 应激：表现为呕血或黑便。如 Curing 溃疡烧伤引起。Cushing 是脑肿瘤，外伤引起。 ③ 急性感染或食物中毒：常同时合并肠炎，称急性胃肠炎，伴腹泻。 ④ 腐蚀性胃炎：上腹剧痛 + 频繁呕吐 + 高热。 （4）诊断：确诊：急诊胃镜（出血后 24～48 小时内进行），腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。 （5）治疗：首选 PPI + 硫糖铝 + 解痉药物。 疾病之外：胃的生理和解剖 胃的分泌：壁细胞—HCl 和抗贫血因子；主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原；粘液细胞—碱性粘液；G 细胞— 胃泌素；D 细胞—生长抑素。（纪秘书煮鸡蛋比盐酸） 十二指肠、空肠分界标志：十二指肠悬韧带（treitz）。 4.慢性胃炎（主要掌握该表） 口诀：鼻窦感染很常见，爱体育爱 VB。 （2）诊断 ：胃镜确诊 + HP 检测 （3）病理：炎症（平时淋巴、浆细胞主，活动时中性粒多）、萎缩、肠化生（中度以上不典型增生为癌前） （4）治疗：三联：PPI＋克拉霉素＋阿莫西林（或甲硝唑）根除率最高（时间 7－14 天） 5.功能性消化不良：慢性饱胀+精神因素+排除器质性病变。 6.消化性溃疡（重要） （1）病因：幽门螺杆菌感染（最主要的）+ 服用 NSAID（非甾体抗炎药）。 最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化所致（屏障破坏）。 （2）好发部位：胃溃疡（GU）好发于胃小弯，胃角；十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁。 （3）临床：慢性过程 + 周期性 + 疼痛----DU 饥饿痛（夜间痛）+ GU（餐后痛）饿两顿，胃都小了。 （4）并发症: ①出血：最常见. ②穿孔：DU 球部前壁 + GU 胃前壁小弯侧。体征肝浊音区消失，首选立位 X 线检查； 治疗原则：轻保，重补，不轻不重胃大切。 ③幽门梗阻（手术）：大量呕吐隔夜的宿食（不含胆汁）+上腹膨隆（蠕动波）+ 振水音 酸碱失衡为低氯低钾性碱中毒。 ④癌变 ：少数 GU 可发生癌变，DU 则否。（饿两顿不会得癌的） （5）辅助检查：①胃镜是确诊加首选。 ②x 线钡餐检查：直接征象龛影（也能确诊） ③HP 检查：侵入性首选快速尿素酶试验 +非侵入 13C 或 14C 尿素呼吸试验（门诊复查） （6）几种特殊溃疡：①复合性溃疡：DU 先于 GU 出现，DU 幽阻发生率高。 ②巨大溃疡：指直径大于 20mm 的溃疡。良性的小于 2cm。 ③球后溃疡：常发生十二指肠乳头近端的后壁，易出血（60%）。 ④幽门管溃疡：易并发幽门梗阻。 ⑤促胃液素瘤：即卓艾综合征，胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素。不典型部位（十 二指肠降段、横段、甚或空肠近端）歌诀：横空下降。 （7）内科治疗：质子泵抑制剂 + 根除 HP 治疗+保护胃粘膜胃粘膜（硫糖铝、枸橼酸铋钾（同时保护胃黏 膜和抑制 HP 的药）和前列腺素类药物。 （8）外科治疗：① 胃大切，至少切 2/3（毕 I 毕 II 区别在胃肠吻合口的部位不同） 胃溃疡用胃十二指肠吻合术（毕 I 式）+ 十二指肠溃疡用胃空肠吻合术（毕 II 式） ② 迷走神经切断术：只能用于十二指肠溃疡，也是其首选。 A 型胃炎（自身免疫性胃炎） B 型胃炎（慢性萎缩性胃炎） 部位 胃体、胃底 胃窦 病因 多由自身免疫性反应引起 幽门螺杆菌感染（90%） 贫血、VitB12、抗内因 子抗体 IFA、抗壁细胞 抗体 PCA 常伴有 无 胃酸 ↓↓大大减少 正常或偏低 血清胃泌素 ↑↑（恶性贫血时更高） 正常或偏低 (9)术后并发征 近期并发症：①术后胃出血：一天手术一周坏死十天感染； ②十二指肠残端破裂：立即手术。 ③胃肠吻合口破裂或瘘：题眼：溃疡术后 5－7 天 + 腹膜炎 吻合口破裂立即手术补 + 外瘘形成应引流、胃肠减压。 ④术后梗阻：输入段梗阻： a．急性完全性；呕吐物量少；多不含胆汁；需手术。 b．慢性不完全性：呕吐量多，为胆汁，多不含食物。 输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术。 吻合口梗阻：机械梗阻手术 + 排空障碍保守，一般不含胆汁。 歌决：（梗阻就完蛋）玩不蛋，不完蛋，出混蛋。 远期并发症：①倾倒综合征（术后 1-2 年）早期（30 分钟内）休克（血容量不足） 晚期（餐后 2－4 小时）昏迷（反应性低血糖）。 ②碱性反流性胃炎：胆汁胰液进入残胃。发于术后数月至数年，毕 II 式手术后常见。 表现：上腹持续烧灼痛 + 胆汁性呕吐 +体重减轻（三联征）。 严禁抑酸治疗。 ③ 吻合口溃疡：2 年内出现，需要手术。 ④ 养性并发症：（低血糖不属于）：营养不足、体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。 ⑤ 残胃癌：术后 5 年以上出现。多发生在术后 20～25 年。 7.胃癌 (1)病因: 幽门螺杆菌感染 是引发胃癌的主要因素之一，我国胃癌高发区成人 HP 感染率在 60％以 上。 (2)病理分型:早期胃癌仅限于粘膜层和粘膜下层。直径小于 10mm 叫小胃癌。小于 5mm 叫微小胃癌。 (3)好发部位:胃窦部小弯侧（50％），其次为贲门。 淋巴转移：为主要途径（方式），最容易转移的部位：经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。 种植转移：种植于卵巢，称为库肯博瘤（Krukenberg 瘤）. (4)诊断:首选 X 线钡餐检查 + 纤维胃镜加组织活检(早期并确诊) (5)中晚期胃癌题眼：中老年＋上腹不适＋消瘦＋呕血便血=胃癌 (6)治疗：①胃癌根治术：切线距离肿块至少 5cm； 胃远端切除、全胃切除：十二指肠第一段即距幽门 3-4cm； 根治性胃近端切除术：均应切食管下段距离贲门 3-4cm 。 以上三种方法：至少要切除组织与淋巴大网膜至少要 6cm。 ②肝腹膜肠系膜转移（远处转移）时不能行根治术。 二、肝脏疾病 1、肝硬化 （1）病因 ：我国乙型最常见，丙肝更容易。（西方酒精中毒更常见） （2）病理：肝脏进行性纤维化，正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。 （3）临床：代偿期：乏力，食欲缺乏等非特异症状。 失代偿： ①肝功能减退：夜盲（维 A）、黄疸、出血倾向、蜘蛛痣（雌素灭活减弱）、肝掌。 （口诀：平日夜出烧黄纸） ②门脉高压症：脾肿大，侧支循环的建立，腹水。（大水侧） 1）侧支循环（最特异）①食管与胃底静脉曲张（最主要的）：②腹壁静脉曲张（水 母样）③痔静脉扩张。 2）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现。主要因素为门静脉压力增高；以及低蛋白血症+淋巴液生成 多+继发性醛固酮抗利尿素增多+有效循环血量不足。 （4）诊断：① 白蛋白／球蛋白倒置。 ② 肝脏纤维组织增生的指标：血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度明显增高。 ③ 食管静脉曲张时,可表现为虫蚀样或蚯蚓状（窜珠样）充盈缺损。胃底静脉曲张表现为菊花 样充盈缺损； ④ 肝穿刺活组织检查：假小叶确诊。 （5）并发症：①上消化道出血最常见。病因为食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化性溃疡。 ②肝性脑病：最严重，死亡原因。 ③感染：自发性腹膜炎，多为 G-感染，出现腹膜刺激征可诊断。（渗出漏出液之间） ④肝肾综合征：少尿或无尿，低尿钠，稀释性低血钠和氮质血症 + 肾脏无重要病理改变。 ⑤原发性肝癌：肝硬化 + 肝脏迅速增大（肝区疼痛） ⑥电解质和酸碱平衡紊乱（低钾低氯性碱中毒） （6）腹水比较：肝硬化无并发症为漏出液； 自发性腹膜炎：漏出液与渗出液之间或渗出液改变； 原发性腹膜炎：渗出液改变，常以红细胞为主。 （7）治疗：① 一般治疗：休息，饮食：肝硬化病人选择：高蛋白。 ② 药物治疗：以少用药，用必要的药为原则。抗纤维治疗比较重要的意义，可以用秋水仙碱。 ③ 腹水的治疗：1）利尿剂：首选螺内酯（抗醛固酮作用），每天体重下降不超过 0.5 公斤。 2）提高血浆胶体渗透压：多次静脉输注鲜血清蛋白。 3）难治性腹水治疗：抽腹水加输注清蛋白，每次 4000-6000ml。 腹水浓缩回输：禁忌症：感染性腹水。 腹腔-颈静脉引流：有自发性腹膜炎（腹水感染）或癌 性腹水不能用。 ④并发症的治疗：上消化道出血：首选生长抑素；其次急诊内镜，再没有就选三腔两囊 管压迫止血。冠心病禁用血管加压素。 自发性腹膜炎：联合抗生素治疗。 2、门静脉高压症 （1）肝脏的血流供应组成：肝动脉（25%）和门静脉（75%）。脾静脉占门静脉血流的 20%； （2）病因：肝硬化。 （3）机制：门脉的血流受到阻碍，血液淤滞时，则引起门脉系的压力增高。 （4）解剖：肝脏有两个管道系统：Glissom 系统（格里森系统）和肝静脉系统。Glissom 纤维鞘里包裹的 管道有门静脉，肝动脉，肝胆管，这三者走形都是一致的。 肝蒂组成：总管，动脉，肝神经，淋巴管。 （6）外科治疗 ：首选贲门周围血管离断术，即脾切除。目的是防止出血和胃底食管静脉曲张。 （7）内科治疗：一般用药，用生长抑素。内镜下用药首选，对食管静脉曲张作用好，但是对胃底的静脉曲 张无效。用药无效后用三腔两囊管。 3、肝性脑病 （1）机制：① 氨中毒学说：游离的 NH3 有毒性，且能透过血脑屏障，干扰脑的能量代谢（铵根离子无毒）。 如果肠道的 PH＞6 时，NH3 进入血脑屏障，所以保持肠道的酸性环境很重要。 影响氨中毒的因素：低钾性碱中毒、摄入过多含氮物质、上消化道出血、低血容量与缺氧、 便秘、感染、低血糖、镇静药、安眠药。 ② 假性神经递质学说：假神经递质（β-羟酪胺和苯乙醇胺）（带 B 和 C 的） ③ 氨基酸代谢不平衡学说：芳香氨基酸增多，而支链氨基酸减少。 （2）临床：一期（前驱期）：轻度性格改变（最早）+可有扑翼样震颤（特异性的症状） 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍 + 扑翼样震颤存在 + 脑电图改变。 三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱（可以唤醒）+扑翼样震颤可引出 + 脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）：不能唤醒 + 扑翼样震颤无法引出 + 脑电图明显异常。 （3）诊断：①血氨：正常人空腹静脉血氨 40-70ug/dl； ②脑电图检查：诊断+预后。典型为每秒 4-7 次（昏迷前期）的δ波或者三相波。昏迷小于 4. （4）治疗：① 禁食蛋白质。 ② 灌肠或导泻：灌肠禁用碱性。首选用乳果糖灌肠。生理盐水或弱酸性溶液（稀醋酸）也可。 ③ 抑制细菌生长：口服新霉素（注意是口服，不能静脉用药的） 乳果糖:口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性。 ④ 降氨药物：谷氨酸钾（血钾低的）、谷氨酸钠（用于血钠低的）、精氨酸（用于血 PH 值高）。 ⑤ 补充支链氨基酸：在理论上可以纠正氨基本酸的不平衡，抑制大脑中的假神经递质形成。 ⑥ 探索治疗：左旋多巴或者溴隐亭（补充正常神经递质，竞争性的排斥假神经递质）。 4.肝脓肿 （1）感染途径：最主要的是胆道。胆道：胆道蛔虫，胆管结石等是引起细菌性肝脓肿的主要原因。 致病菌主要为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌（黄白色脓液），其次为链球菌、类杆菌属等。 （2）临床表现：寒颤和高热（最早最常见）＋肝区疼痛和肿大（钝痛）。 （3）诊断：B 超首选；CT 检查有决定性诊断价值；穿刺抽出脓液可确诊。 细菌性肝脓肿多为黄白色脓液，涂片培养可发现细菌。阿米巴性肝脓肿大多为要棕褐色脓液。 （4）治疗：①细菌性：抗生素治疗，为厌氧菌和需氧菌混合感染，早期大量应用广谱抗生素。疗程宜长。 单个较大的脓肿用经皮穿刺脓肿置管引流术。（多发性肝脓肿不手术）。 ②阿米巴：首选抗阿米巴药物（甲硝唑，氯喹，依米）. 5、肝癌 （1）病因：原发型肝癌按病理形态分型：巨块型，结节型(最常见)，弥漫型。 （2）分类：肝细胞癌（我国最常见），胆管细胞癌，混合型癌； 按大小分类：微小肝癌≤2cm；小肝癌（>2cm ≤5cm）；大肝癌（>5cm ≤10cm）；巨大肝癌>10cm； （4）转移：原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，方式是属于血行转移。 肝癌最常见转移方式：血行转移。通过门静脉转移。 肝癌最常见的肝外转移部位：肺。其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。 （7）临床表现：早期原发性肝癌早期一般缺乏典型症状； 肝区疼痛（首发症状，胀痛钝痛） + 肝肿大（进行性肝肿大）+黄疸 （8）辅助检查：首选普查：甲胎蛋白，是发现早期肝癌的基本措施。 AFP 大于 400ug/L 持续一个月，或者 AFP 大于 200ug/L 持续 8 周（4128），可诊断。 B 超用来高危人群的普查（次选普查）。 穿刺活检用来确诊。 （4）诊断：两种影像学检查都显示有＞2cm 的肝癌特征性占位病变。 影像学结合 AFP 标准：一种影像学显示＞2cm 的肝癌特征性占位病变，同时又有 AFP≥400 μg /L（排除妊娠，生殖系胚胎源性肿瘤，活动性肝炎及转移性肝癌） （5）治疗：①根治术：适应征包括：单发的微小肝癌、单发的小肝癌、单发的向肝外生长的大肝癌或巨大 肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于 30%、多发性的肿瘤，肿瘤结 节少于 3 个，局限在肝的一段或一叶内。 ② 姑息性的肝切除：根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除 化疗：肝癌原则上不用全身化疗。 放疗：对于一般情况好，肝功能尚好，禁忌症（肝硬化，黄疸，腹水，脾亢和食管静脉曲张）， 肿瘤较局限的可以做放疗。