妇产科主治医师（专业实践能力）-试卷4 21页

妇产科主治医师【专业实践能力】-试卷 4 (总分：58 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：6，score:58 分) 患者李××，女性，34 岁。G 1 P 0 。因“停经 30 周，发现羊水过多 2 周，憋闷不能平卧 1 日”入院。 患者平素体健，无重大病史可载。既往月经规律，未 行常规产前检查。2 周前超声检查示：“单胎头 位，：BPD：7．9cm，胎盘位于子宫前壁，下缘距宫 颈内口 9cm，胎盘 I 级，AFI：25。”口服吲哚美 辛，效果不佳。近一日腹胀，憋闷不能平卧就诊。入 院查体：T：36．6℃，P：96 次／分，R：22 次／ 分，BP：135／80mmHg。神志清。心肺(一)，腹部膨 隆，宫高 34cm，腹围 96cm，子宫张力大，胎位扪诊 不清。胎心遥远，150 次／分。水肿+。复查 B 超： AFI：29。【score:10 分】 (1).患者入院诊断为羊水过多，根据现有临床资料， 在病因学上尚需要进一步排除的异常情况不包括 【score:2 分】 【A】甲亢 【此项为本题正确答案】 【B】慢性肾病 【此项为本题正确答案】 【C】系统性红斑狼疮 【此项为本题正确答案】 【D】宫内发育迟缓 【此项为本题正确答案】 【E】重度胎儿水肿 本题思路：胎儿畸形是羊水过多的最主要的病因，占 18％～40％。以中枢神经系统及消化系统畸形为主， 也见于脐膨出、膈疝及多发性畸形。本例产科超声检 查未见明显异常，尚需行胎儿心脏及大血管超声检查 排除发育异常，必要时脐血穿刺产前诊断排除染色体 异常性疾病。双胎妊娠、巨大儿也是常见病因，已经 排除。胎盘脐带因素产前不易明确诊断。母体合并症 主要为 C、D、E、F。此外还有 30％无明显原因，为 特发性羊水过多。 (2).患者入院常规检查发现：空腹血糖 6．4mmol／ L。追问病史，其母亲患有 2 型糖尿病 10 + 年，口服 降糖药治疗。为了进一步明确诊断 GDM，最合理的方 法首选为【score:2 分】 【A】GCT 【B】OGTT 【C】复查空腹血糖 【此项为本题正确答案】 【D】糖化血红蛋白 【E】尿糖 本题思路： (3).复查空腹血糖 5．0mmol／L，进一步的诊断方法 首选【score:2 分】 【A】GCT 【B】OGTT 【此项为本题正确答案】 【C】复查空腹血糖 【D】糖化血红蛋白 【E】尿糖 本题思路： (4).患者诊断为妊娠期糖尿病，以下治疗措施正确的 是【score:2 分】 【A】运动疗法 【B】饮食控制 【此项为本题正确答案】 【C】应用胰岛素治疗 【D】监测血糖谱 【此项为本题正确答案】 【E】加强胎儿监护 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).患者经对症处理，羊水过多的症状有所缓解。经 饮食控制 5 天，测血糖谱：早餐前血糖 5．9mmol／ L，早餐后 2 小时血糖 7．8mmol／L，中餐前血糖 5．4mmol／L，中餐后 2 小时血糖 6．8mmol／L，晚 餐前血糖 6．1mmol／L，晚餐后 2 小时血糖 8．1mmol ／L，晚 10 点血糖 5．6mmol／L。进一步治疗措施正 确的是【score:2 分】 【A】维持原饮食控制方案 【B】进一步严格控制饮食 【C】首选口服降糖药 【D】胰岛素治疗 【此项为本题正确答案】 【E】监测血糖及酮体 【此项为本题正确答案】 本题思路：以往口服降糖药一直被列为妊娠期禁用药 物，国外的相关研究已经表明第二代磺脲类口服降糖 药中格列苯脲可以安全有效地应用于妊娠期。二甲双 胍也属于 FDA 的 B 类药。但是目前在我国口服降糖药 物仍未被认可。饮食疗法 5 天后，餐前血糖 ≥5．3mmol／L，餐后 2 小时血糖≥6．7mmol／L 者，首选应用胰岛素治疗。 患者张××，女性，38 岁，G 3 P 1 。因“停经 31 周，下肢水肿 1 个月，发现血压升高 1 周”入院。既 往体健，无重大病史可载。14 年前足月顺产一女 婴，出生体重 4100g，孕产经过顺利。月经规律，现 停经 31 周。孕期未能系统进行产前检查。一月前开 始出现明显的下肢水肿，休息后不能消退。一周前测 血压 165／102mmHg。口服硝苯地平，效果不佳。现 无头痛、头晕、眼花、视物不清，无心悸，无憋闷， 无食欲缺乏，无肝区不适。入院查体：T：36．2℃， P：96 次／分，R：21 次／分，BP：165／110mmHg。 神志清。心肺(一)。腹部膨隆，宫高 28cm，腹围 90cm，LOA。胎心 146 次／分。水肿+++。尿蛋白 +++。【score:8 分】 (1).根据现有临床资料，患者初步诊断为【score:2 分】 【A】31 周妊娠，G 3 P 1 【此项为本题正确答 案】 【B】LOA 【此项为本题正确答案】 【C】妊娠期高血压 【D】轻度子痫前期 【E】重度子痫前期 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).患者行产科 B 超检查，提示胎盘厚度 5．1cm。 考虑与以下因素相关，除外【score:2 分】 【A】前置胎盘 【此项为本题正确答案】 【B】低蛋白血症 【此项为本题正确答案】 【C】母儿血型不合 【D】胎儿重度水肿 【E】TORCH 宫内感染 本题思路：胎盘厚度平均为 3cm，超过 5cm 即为异 常。以上各项均为需要注意鉴别排除的情况。首先要 排除胎盘早剥。其次排除糖尿病。 (3).患者行 75g 葡萄糖 OGTT 试验，4 时点值分别为 5．7mmol／L、10．9mmol／L、9．8mmol／L、 6．9mmol／L。诊断为【score:2 分】 【A】妊娠期糖耐量受损 【B】妊娠期糖尿病 【此项为本题正确答案】 【C】糖尿病合并妊娠 【D】可以排除糖尿病 【E】空腹血糖升高 本题思路： (4).患者经积极对症处理，重度子痫前期病情继续恶 化，需立即终止妊娠。定于当日 8Am 在连硬外麻醉下 行剖宫产术。常规术前准备。因故手术推迟至 10PM 进行。麻醉前监护发现患者心率 130bpm，血压 155／ 105mmHg。表情淡漠，不能流利正确回答提问。考虑 最有可能的原因是【score:2 分】 【A】心衰 【B】脑水肿 【C】电解质紊乱 【D】低血糖 【此项为本题正确答案】 【E】高血压危象 本题思路：A、B、C、D 均不能排除。患者为 GDM，术 前有较长时间的禁食史，所以单选的话，低血糖的可 能性最大。 患者张××，女性，22 岁，农民。G 2 P 0 A 1 L 0 。因“停经 35 +6 周，规律性下腹痛 3 小时”入 院。患者自诉有先天性心脏病(法洛四联症)病史，未 行手术矫正。孕期生活可自理。近一周轻微活动后即 感不适，休息后可缓解。夜间可平卧。查体：T 36．6℃，P 90 次／分，R 20 次／分，BP 135／ 86mmHg。口唇、甲床轻度紫绀，杵状指。心脏听诊： 心律规整，心音低钝，胸骨左缘第 3、4 肋间闻及 4 ／6 级喷射性收缩期杂音。双肺呼吸音略粗，未闻及 干、湿性哕音。腹部膨隆，宫高 29cm，LOA，FHR 130 次／分。水肿+。宫缩规律，30"／4～5’，阴道 检查：先露为头，S 一 1，宫口开大 2+cm，羊膜囊 突。骨盆内测量正常。【score:10 分】 (1).关于法洛四联症，其心脏结构异常包括以下哪些 方面【score:2 分】 【A】房间隔缺损 【B】室间隔缺损 【此项为本题正确答案】 【C】动脉导管未闭 【D】肺动脉口狭窄 【此项为本题正确答案】 【E】右心室肥大 【此项为本题正确答案】 本题思路：法洛四联症是指室间隔缺损、肺动脉口狭 窄、主动脉骑跨与右心室肥大四种情况并存的先天性 心血管畸形。 (2).对该患者，正确的产科处理应包括哪些 【score:2 分】 【A】心电监护 【此项为本题正确答案】 【B】吸氧 【此项为本题正确答案】 【C】观察产程进展，经阴试产 【D】预防性应用抗生素 【此项为本题正确答 案】 【E】及时发现并处理早期心衰 【此项为本题正 确答案】 本题思路：患者右向左分流的先心病，未经手术矫 治，心功能Ⅲ级。已经临产，尚处于潜伏期，短时间 内不能结束分娩。为避免产妇疲劳，减轻心脏负担， 仍应选择剖宫产手术为宜。麻醉应选用连续硬膜外阻 滞麻醉为宜，平面不宜过高，麻醉剂中不加肾上腺 素。 (3).在术前准备过程中，患者自诉出现排便感，行阴 道检查：宫口开全，先露 S+2，胎膜已破，矢状缝位 于 1～7 点，小囟位于 1 点处。此时正确的处理措施 为【score:2 分】 【A】立即按原计划进行剖宫产手术 【B】顺其自然待其分娩 【C】嘱患者宫缩时用力屏气，增加腹压 【D】胎头吸引器助产 【此项为本题正确答案】 【E】产钳助产 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者产程进展快，已经进入第二产程。估 计短时间内可经阴分娩。应避免产妇屏气加腹压，可 行产钳或负压胎头吸引器助产，缩短第二产程。器械 助产需要常规行会阴切开术。胎儿娩出后，产妇腹部 压沙袋，以防止腹压骤降影响血流动力学而致心衰。 (4).患者产后 10 小时，已自解小便，宫缩好，阴道 流血不多。突然出现剧烈胸痛，烦躁不安，呼吸急 促，呼吸困难，紫绀加重。心电监护：P 110 次／ 分；R 25 次／分；BP 100／65mmHg。SaO 2 84％。查 体：颈静脉充盈，肺动脉第二音亢进。D-二聚体 1100μg/L。心梗三项大致正常。此时最有可能发生 的是【score:2 分】 【A】急性左心衰竭 【B】急性右心衰竭 【C】急性心肌梗死 【D】支气管哮喘 【E】肺栓塞 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者临床表现及体征提示肺部栓塞。羊水 栓塞一般发生于产时，并伴有凝血功能障碍，不符 合，心衰一般不会出现剧烈胸背痛，考虑肺栓塞可能 性大。 (5).经确定患者发生了肺栓塞，作为临床诊断肺栓塞 最准确的方法是【score:2 分】 【A】D-二聚体 【B】心电图 【C】心脏彩超 【D】胸片 【E】肺动脉造影 【此项为本题正确答案】 本题思路：肺栓塞患者生前最准确的诊断方法为肺动 脉造影。 患者赵××，女性，38 岁。G 3 P 1 。因“停经 36 +2 周，发现血压升高 4 天入院”。既往体健，8 年前足 月经阴分娩一女婴，孕期经过顺利。月经规律，现停 经 36 +2 周，查体发现血压升高 4 天，BP135～150／ 85～105mmHg，无头痛、头晕，无视物模糊，无心 悸、憋闷，无恶心呕吐，无腹痛，下肢水肿，休息后 不能消退。入院查体：T 36．8℃，P 102 次／分，R 20 次／分，BP 150／100mmHg。心肺听诊(一)。宫高 34cm，腹围 96cm，LOA，FHR146bpm，无宫缩。水肿 ++。辅助检查：尿蛋白+++，血 ALB 29g／L，ECG 提 示窦性心动过速。【score:14 分】 (1).该患者入院初步诊断应包括哪些【score:2 分】 【A】36 +2 周妊娠，G 3 P 1 ，LOA 【此项为本题 正确答案】 【B】高龄初产妇 【C】妊娠期高血压 【D】轻度子痫前期 【E】重度子痫前期 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者无高血压病史，妊娠 20 周以后出现 血压升高，尿蛋白>++。符合重度子痫前期的诊断。 (2).对该患者进行的以下产科处理，正确的包括哪些 【score:2 分】 【A】立即行急诊剖宫产手术终止妊娠 【B】应用硫酸镁解痉 【此项为本题正确答案】 【C】应用酚妥拉明降压 【D】行 NST 检查 【此项为本题正确答案】 【E】行产科超声检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：重度子痫前期的治疗原则是解痉、镇静、 降压、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠。已经 超过 34 周妊娠，经积极评估治疗 24 小时后，应终止 妊娠。血压达到或超过 160／110mmHg 是静脉应用降 压药的指征。白蛋白一般纠正到 30g／L 即可。 (3).患者在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，手术经过顺 利，术中出血不多。术后 16 小时，患者突然表现心 悸、不能平卧、头晕。心电监护：P 130～140 次／ 分，R22～26 次／分，BP 120～145／85～95mmHg。 5L／min 持续氧气吸入下，SaO 2 ：88％～90％。12 导联心电图提示：左室肥大，ST 段以及 T 波异常。 该患者最有可能发生的是【score:2 分】 【A】妊娠期高血压疾病性心脏病 【此项为本题 正确答案】 【B】肺栓塞 【C】心肌梗死 【D】围生期心肌病 【此项为本题正确答案】 【E】心律失常 本题思路：患者临床表现为急性心衰。患者无心脏病 史。重度子痫前期有发生子痫性心脏病急性充血性心 衰的病理生理学基础。同时不能排除围生期心肌病可 能。 (4).为进一步明确诊断，以下哪项检查是最重要的 【score:2 分】 【A】D-二聚体 【B】心脏彩超 【此项为本题正确答案】 【C】胸片 【D】肺动脉造影 【E】心导管检查 本题思路： (5).患者行心脏彩超检查，诊断为围生期心肌病。在 其超声报告单中可能出现以下哪些情况【score:2 分】 【A】心腔扩大，以左心房、左心室扩大为 主 【此项为本题正确答案】 【B】心腔扩大，以右心房、右心室扩大为主 【C】心腔扩大，以左心房、右心室扩大为主 【D】心腔扩大，以右心房、左心室扩大为主 【E】室壁动度减弱 【此项为本题正确答案】 本题思路：围生期心肌病的超声改变为心腔扩大，以 左心室、左心房扩大为主。室壁运动减弱，左心室射 血分数降低。 (6).对该患者，目前公认的有效治疗药物为 【score:2 分】 【A】肾素一血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为 本题正确答案】 【B】钙通道阻滞剂 【C】交感神经抑制剂 【D】血管扩张剂 【E】醛固酮拮抗剂 【此项为本题正确答案】 本题思路：目前认为肾素一血管紧张素转换酶抑制剂 及醛固酮拮抗剂治疗围生期心肌病有效。常用药物为 福辛普利钠及螺内酯。心功能Ⅳ级，不能应用交感神 经抑制剂，因有负性肌力作用，待心衰稳定后方可自 小剂量开始应用。 (7).患者经积极治疗后病情好转，可以出院。以下哪 些出院指导是不正确的【score:2 分】 【A】注意休息，加强营养 【B】继续应用福辛普利钠及螺内酯治疗 【C】定期复查 【D】再次妊娠不增加复发风险 【此项为本题正 确答案】 【E】心脏改变不可能完全恢复 【此项为本题正 确答案】 本题思路：围生期心肌病治疗应在休息、营养、低盐 饮食基础上，给予强心、利尿、扩血管治疗控制心 衰。有栓塞征象可应用肝素治疗。1／3～1／2 可以 完全康复。再次妊娠可能复发。遗留心脏扩大者不宜 妊娠。 患者王××，女性，23 岁，G 1 P 0 。因“停经 22 周，下肢水肿 1 个月，发现血压升高 3 日”就诊。患 者否认高血压、慢性肾炎病史。既往月经规律，现停 经 22 周，1 月前即自觉下肢水肿，渐加重，休息后 不能消退。3 天前产前检查，发现血压升高为 145／ 95mmHg。无头痛、头晕，无视物不清，无恶心、呕 吐，无心悸，无上腹不适。自解小便无异常。查体： T 36．7℃，P 81 次／分，R 21 次／分，BP 140／ 90mmHg。宫高 21cm，FHR 150 次／分。水肿+++。 【score:8 分】 (1).为进一步明确诊断，目前需要进行的检查不包括 哪些项【score:2 分】 【A】血常规 【B】尿常规 【C】肝功能 【D】TORCH 【此项为本题正确答案】 【E】乳酸脱氢酶 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据现有临床资料，考虑患者为重度子痫 前期。但是患者发病孕周小，虽然否认慢性肾小球肾 炎病史，但是不能排除妊娠合并慢性肾小球肾炎。在 临床工作中，两者有时很难鉴别。进行 A、B、C、 D、E、F、I、J、K 各项检查，可能发现支持妊娠合 并慢性肾小球肾炎的异常表现，排除异常妊娠如葡萄 胎。 (2).患者相关辅助检查结果已回。血常规：WBC 8．7×10 9 ／L，N 76％，Hb 90g/L，Plt210×10 9 ／L。尿常规及沉渣镜检：尿比重 1．010，尿蛋白 3+，镜检见白细胞管型、红细胞管型。肾功能：Cr 116μmol／L。肝功能：ALB 27g/L。双肾 B 超示：双 侧肾脏略缩小，表面不规则。根据现有临床资料，最 支持的诊断为【score:2 分】 【A】妊娠期高血压 【B】轻度子痫前期 【C】重度子痫前期 【D】子痫 【E】妊娠合并慢性肾小球肾炎 【此项为本题正 确答案】 本题思路：相关辅助检查支持妊娠合并慢性肾小球肾 炎的诊断。 (3).针对患者现在的病情，以下处理措施不正确的是 【score:2 分】 【A】无需特殊处理，等待妊娠进展 【此项为本 题正确答案】 【B】按高危妊娠处理，每 2 周复查一次 【C】按高危妊娠处理，每 1 周复查一次 【此项 为本题正确答案】 【D】不宜妊娠，劝告患者终止妊娠 【此项为本 题正确答案】 【E】监测 24 小时尿蛋白定量、肾功能、电解质 本题思路：妊娠合并慢性肾小球肾炎的患者，血压＜ 150／100mmHg，血肌酐＜132．6μmol／L，可以继续 妊娠。 (4).患者随诊至 30 周妊娠。查体：T 36．5℃，P 75 次／分，R 20 次／分，BP 170／110mmHg。宫高 24cm，FHR 140 次／分。水肿++。血常规： WBC8．7×10 9 ／L，N 76％，Hb 93g／L， Plt210×10 9 ／L。肾功能：Cr 298μmol／L。肝功 能：ALB 29g／L。此时，正确的产科处理包括以下哪 些项【score:2 分】 【A】继续以前处理，无需特殊治疗 【B】继续以前处理，自 32 周妊娠开始改为每 1 周 复查一次 【C】立即终止妊娠 【此项为本题正确答案】 【D】等待至 34 周妊娠终止妊娠 【E】产后定期随诊肾功能 【此项为本题正确答 案】 本题思路：妊娠合并慢性肾小球肾炎的患者，血压＞ 160／110mmHg，血肌酐＞265．2μmol／L，积极治疗 仍不能控制，应终止妊娠。 孕妇，34 岁，G 3 P 1 ，停经 32 周，头痛，视物模 糊 2 天，今晨头痛加剧，恶心，呕吐 3 次，就诊时突 然牙关紧闭，双眼上翻，面部肌肉抽动，四肢肌肉强 直，随后剧烈抽搐，约 1 分钟渐清醒，测血压 195／ 120mmHg，胎心 120 次／分。否认癫痫发作史。 【score:8 分】 (1).孕妇可能的诊断为【score:2 分】 【A】脑出血 【此项为本题正确答案】 【B】高血压危象 【C】子痫 【此项为本题正确答案】 【D】癔症 【E】癫痫 本题思路： (2).紧急处理措施正确的是【score:2 分】 【A】静脉滴注拉贝洛尔 【此项为本题正确答 案】 【B】静脉滴注甘露醇 【此项为本题正确答案】 【C】静脉注射硫酸镁 【此项为本题正确答案】 【D】静脉注射地西泮 【此项为本题正确答案】 【E】抗生素预防感染 本题思路： (3).为进一步明确诊断，评估病情，应进行的辅助检 查不包括【score:2 分】 【A】脑电图 【此项为本题正确答案】 【B】颅脑 ECT 【此项为本题正确答案】 【C】胸片 【此项为本题正确答案】 【D】血黏度 【E】凝血功能 本题思路： (4).孕妇入院后未再抽搐，血压持续 180／100～ 195mmHg 之间，查体触及不规则宫缩，肛诊：宫口未 开，胎头浮，骨产道正常。神经内科会诊除外脑出 血，此时恰当的处理为【score:2 分】 【A】积极解痉，控制血压，防止再次抽搐 【此 项为本题正确答案】 【B】继续对症治疗至足月妊娠 【C】催产素静脉滴注引产 【D】剖宫产终止妊娠 【此项为本题正确答案】 【E】置于单人暗室避免声光刺激 【此项为本题 正确答案】 本题思路：