内科主治医师风湿与临床免疫学（专业知识）-试卷6 21页

内科主治医师风湿与临床免疫学【专业知识】-试卷 6 (总分：72 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：2，score:4 分) 1.男性，28 岁，腹痛、脓血便 8 天，关节肿痛 3 天。体检：两眼球结膜充血，左膝关节肿，浮髌试验 (+)，两足底皮肤红斑，散在黄棕色水疱、血痂、溃 疡，尿白细胞 4—5 个／HP，可能诊断为 【score:2 分】 【A】反应性关节炎 【B】风湿性关节炎 【C】Reiter 综合征 【此项为本题正确答案】 【D】强直性脊柱炎 【E】白塞病 本题思路：男性患者，有肠道感染，关节肿痛，膝关 节积水；眼结膜炎症，足底皮肤病变，尿路也有度炎 症，以 Reiter 综合征最为可能，所以选 C。 2.男性，27 岁，髋关节及骶髂部疼痛半年，活动后 疼痛减轻，1 个月前出现左膝关节肿痛，最后可能诊 断是 【score:2 分】 【A】痛风 【B】脊柱关节病 【此项为本题正确答案】 【C】类风湿关节炎 【D】风湿热 【E】反应性关节炎 本题思路：男性青年，髋部及骶髂部疼，近 1 个月左 膝单关节肿痛，无发热或其他感染症状。应首先考虑 为脊柱关节病，所以选 B。 二、 A4 型题(总题数：1，score:10 分) 男性，26 岁，间断下腰背痛 5 年，左膝关节肿痛 1 年。体检：左膝关节肿胀压痛，浮髌试验(一)，双侧 “4”字征(+)，枕墙距 15 cm。【score:10 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】类风湿关节炎 【B】骨关节炎 【C】强直性脊柱炎 【此项为本题正确答案】 【D】痛风 【E】脊柱结核 本题思路：青年男性，下腰背及左膝关节痛，双侧 “4”字征阳性，枕墙距增加，考虑强直性脊柱炎可 能大。 (2).为明确诊断应做下列哪项检查【score:2 分】 【A】蛋白电泳 【B】RF 【C】ANA 【D】HLA—B27+骶髂关节 CT 【此项为本题正确 答案】 【E】ANCA 本题思路：骶髂关节炎为诊断强直性脊柱炎的标准之 一。 (3).辅助检查示 HLA—B27 阳性，骶髂关节 CT 示骨质 硬化，关节间隙变窄，关节面毛糙，可见骨质破坏， 关节面可见囊状破坏。定位像示腰椎呈“竹节”样改 变。该患者诊断考虑【score:2 分】 【A】类风湿关节炎 【B】骨关节炎 【C】强直性脊柱炎 【此项为本题正确答案】 【D】痛风 【E】脊柱结核 本题思路：强直性脊柱炎典型病例 X 线片示骶髂和脊 柱关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节”样改变。 (4).强直性脊柱炎的基本病理变化是【score:2 分】 【A】滑膜炎 【B】附着点炎 【此项为本题正确答案】 【C】外分泌腺体炎症 【D】关节软骨退行性变 【E】胶原纤维增多 本题思路：滑膜炎为类风湿关节炎的基本病理变化。 (5).需要追问的病史不包括【score:2 分】 【A】家族史 【B】脱发史 【此项为本题正确答案】 【C】眼疾史 【D】心悸气促史 【E】腹泻史 本题思路： 三、 案例分析题(总题数：2，score:24 分) 男性，19 岁，左膝、右足跟腱周围肿痛 2 周，右足 跟行走痛 1 个月来诊。否认外伤及阴冷潮湿史。无发 热。【score:12 分】 (1).患者跟腱周围肿痛体征提示【score:2 分】 【A】跟腱感染 【B】跟腱骨髓炎 【C】类风湿结节 【D】痛风石 【E】肌腱端炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：肌腱端炎是脊柱关节病的一重要病理标 志，是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症，如 跟腱附着于跟骨的部位更常见。 (2).需要追问哪些病史【score:2 分】 【A】外伤史 【B】家族史 【此项为本题正确答案】 【C】眼疾史 【此项为本题正确答案】 【D】皮损史 【此项为本题正确答案】 【E】脱发史 本题思路： (3).检查提示，近 2 年反复下腰痛，反复出现跟腱周 围肿、足跟痛，1 个月前患结膜炎。还应做的检查有 【score:2 分】 【A】颈椎 X 线 【B】胸椎 X 线 【C】腰椎 X 线 【D】骶髂关节 X 线 【此项为本题正确答案】 【E】右足跟 X 线 【此项为本题正确答案】 本题思路：骶髂关节的影像学是确诊脊柱关节病的标 准。 (4).还需要做的化验检查【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】尿常规 【此项为本题正确答案】 【C】红细胞沉降率 【此项为本题正确答案】 【D】C 反应蛋白 【此项为本题正确答案】 【E】类风湿因子 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).化验结果提示，红细胞沉降率 56mm／h，C 反应 蛋白 34mg／L，HLAB 一 27 阳性，该患者可能的诊断 为【score:2 分】 【A】类风湿关节炎 【B】系统性红斑狼疮 【C】强直性脊柱炎 【此项为本题正确答案】 【D】瑞特综合征 【此项为本题正确答案】 【E】牛皮癣关节炎 【此项为本题正确答案】 本题思路： (6).可选择的药物【score:2 分】 【A】非甾体抗炎药 【此项为本题正确答案】 【B】对氨基水杨酸钠 【C】磺胺嘧啶 【D】柳氮磺胺吡啶 【此项为本题正确答案】 【E】乙胺丁醇 本题思路： 男性，28 岁，间断下腰痛 10 年，加重半年伴足跟 痛。查体：右膝关节肿胀，左侧 4 字征阳性。 【score:12 分】 (1).该患者哪种疾病的可能性大【score:2 分】 【A】类风湿关节炎 【B】骨关节炎 【C】强直性脊柱炎 【此项为本题正确答案】 【D】反应性关节炎 【E】腰扭伤 本题思路：从病史可看出，病史长，累及腰骶部及足 跟，且有外周关节受累，符合强直性脊柱炎。类风湿 不累及骶髂关节。 (2).需要确诊还需要做哪些检查【score:2 分】 【A】尿常规 【此项为本题正确答案】 【B】血常规 【此项为本题正确答案】 【C】类风湿因子 【此项为本题正确答案】 【D】HLAB27 【此项为本题正确答案】 【E】ANA 本题思路： (3).检查结果提示，HLA—B27 阳性，类风湿因子阴 性，ESR39mm／h，ACCP 阴性，尿常规正常，还应做 哪些检查【score:2 分】 【A】胸椎 X 线 【B】腰椎 X 线 【C】骶髂关节 CT 【此项为本题正确答案】 【D】腰椎 CT 【E】肾脏 B 超 本题思路：骶髂关节 CT 是确诊强直性脊柱炎的依 据。 (4).骶髂关节 CT 示双侧骶髂关节模糊，根据以上诊 断为【score:2 分】 【A】骨关节炎 【B】化脓性关节炎 【C】血清阴性脊柱关节病 【D】强直性脊柱炎 【此项为本题正确答案】 【E】腰椎间盘突出症 本题思路：骶髂关节 CT 有破坏，确诊强直性脊柱炎 成立。 (5).应采取的治疗【score:2 分】 【A】口服 NSAIDs 【此项为本题正确答案】 【B】甲氨蝶呤每周一次 【此项为本题正确答 案】 【C】双醋瑞因 【D】环磷酰胺 【E】沙利度胺 【此项为本题正确答案】 本题思路：强直性脊柱炎常规口服 NSAIDs，有外周 关节受累者可加用免疫抑制剂，BE 皆可，一般不主 张用激素。 (6).离院后应注意【score:2 分】 【A】可以大量运动 【B】可以适量运动 【此项为本题正确答案】 【C】可以游泳 【此项为本题正确答案】 【D】应当卧床休息 【E】预防感染 【此项为本题正确答案】 本题思路：强直性脊柱炎锻炼很重要，不主张卧床， 游泳等体育锻炼及保健操均是较好的辅助治疗预防关 节畸形。同时应预防感染，因为感染可诱发发病。 四、 A1 型题(总题数：13，score:26 分) 3.强直性脊柱炎患者多见于 【score:2 分】 【A】青年女性 【B】中年女性 【C】青壮年男性 【此项为本题正确答案】 【D】老年女性 【E】老年男性 本题思路：强直性脊柱炎多发生 10～40 岁的男性患 者，所以选 C。 4.下列哪种疾病不属于血清阴性脊柱关节病 【score:2 分】 【A】强直性脊柱炎 【B】Reiter Syndrome(赖特综合征) 【C】银屑病关节炎 【D】炎症肠病关节炎 【E】少年型类风湿关节炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：血清阴性脊柱关节病指血清中类风湿因子 阴性，其阳性率与正常人群相同。这组疾病既可影响 脊柱，又有不同程度累及周围关节，故称为血清阴性 脊柱关节病。包括强直性脊柱炎、Reiter 综合征、 银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、反应性关节炎及部 分少年型强直性脊柱炎。少年型类风湿关节炎属类风 湿关节炎的一个亚型，类风湿因子阳性率虽低，但可 以有阳性，不属于血清阴性脊柱关节病。 5.脊柱关节病不包括哪一项 【score:2 分】 【A】强直性脊柱炎 【B】Reiter 综合征或反应性关节炎 【C】银屑病关节炎 【D】骨关节炎 【此项为本题正确答案】 【E】未分化脊柱关节病 本题思路：骨关节炎不属于脊柱关节病；脊柱关节病 还包括炎性肠病关节炎(克罗恩病、溃痨性结肠炎)。 6.脊柱关节病的临床特点不包括 【score:2 分】 【A】典型的外周关节炎，主要累及下肢，非对称 性 【B】午后加重的下腰部疼痛 【此项为本题正确 答案】 【C】类风湿因子阴性 【D】影像学可见骶髂关节炎 【E】与 HLA-B27 相关 本题思路：本组疾病下腰部疼痛有休息后加重，伴晨 僵，活动后减轻的现象。 7.脊柱关节病关节外表现不包括 【score:2 分】 【A】皮下结节 【此项为本题正确答案】 【B】虹膜睫状体炎 【C】升主动脉外膜小血管周围肉芽肿形成 【D】肺尖纤维化 【E】肠炎 本题思路：脊柱关节病临床特点中无皮下结节和类风 湿关节炎的其他关节外表现。 8.Schober 试验用于检查 【score:2 分】 【A】腰部侧方活动受限情况 【B】腰部后伸活动受限情况 【C】腰部前屈活动受限情况 【此项为本题正确 答案】 【D】胸廓扩张活动受限情况 【E】颈椎后伸活动受限情况 本题思路：该试验有助于检查腰椎前屈受限情况，强 直性脊柱炎早期一般正常。 9.银屑病关节炎可有下列临床表现，但哪项可除外 【score:2 分】 【A】皮肤改变 【B】皮下结节 【此项为本题正确答案】 【C】骶髂关节炎 【D】附着点炎 【E】远端指间关节炎 本题思路：银屑病关节炎无类风湿结节表现及类风湿 关节炎的其他全身表现，此点有助于与类风湿关节炎 鉴别。 10.关于 Reiter 综合征，下列哪项不准确 【score:2 分】 【A】Reiter 综合征三联征指的是关节炎、尿道炎 和结膜炎 【B】若仅有关节炎和尿道炎或者结膜炎中任意一 项，可称为不完全型 Reiter 综合征 【C】溢脓性皮肤角化病和漩涡状龟头炎是 Reiter 综合征特征性病变，具有诊断价值 【D】尿道炎为非淋球菌性 【E】确诊 Reiter 综合征时，针对尿道炎需要应用 抗生素治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：抗生素用于 Reiter 综合征时主要针对感 染，当患者有泌尿生殖道感染症状或实验室依据时应 予以抗生素治疗。对于无明确感染证据或复发的 Reiter 综合征是否常规给予抗生素尚无定论,也没有 证据表明抗生素治疗能阻止病情进展。 11.有关反应性关节炎的描述，哪项不准确 【score:2 分】 【A】前驱感染与续发关节炎的间隔时间平均为 1～2 周 【B】自限性经过，急性关节炎通常在 3～5 个月内 消退，个别可持续 1 年，有复发倾向，转为慢性者少 见 【C】典型症状为非对称性、大的承重关节炎，可 伴有肌腱及其附着点的肌腱端病 【D】可有关节外表现 【E】血清类风湿因子试验阴性，关节液细菌学检 查阳性 【此项为本题正确答案】 本题思路：反应性关节炎属血清阴性脊柱关节病，类 风湿因子试验阴性，或与正常人群阳性率相仿，本病 为关节外感染期间或感染后不久出现的、并无微生物 侵入关节的一种关节炎，关节液病原学检测为阴性。 12.有关系统性血管炎的描述，下列哪一项是正确的 【score:2 分】 【A】显微镜下多血管炎患者的肾组织活检标本上 常见有大量免疫复合物沉着 【B】ANCA 阳性即可诊断系统性血管炎 【C】系统性血管炎是一组遗传性疾病 【D】Wegener 肉芽肿是以呼吸道及肾受累为主的 坏死性、肉芽肿性血管炎 【此项为本题正确答案】 【E】结节性多动脉炎的肾脏损害在病理上常表现 为肾小球炎症 本题思路：显微镜下多血管炎的肾组织活检少或无免 疫复合物沉着，也是与系统性红斑狼疮鉴别的要点之 一。ANCA 与系统性血管炎显著相关，但系统性红斑 狼疮等其他系统性疾病也可出现 ANCA 阳性，不能以 ANCA 作为惟一的诊断标准。系统性血管炎病因尚不 完全清楚，易感者可能存在某些遗传基础，但不是一 组遗传性疾病。Wegener 肉芽肿是以呼吸道及肾受累 为主的坏死性肉芽肿性血管炎。结节性多动脉炎肾脏 损害在病理上表现为多发性梗死，而非肾小球炎症。 13.主要累及中等大小血管的血管炎的疾病是 【score:2 分】 【A】Wegener 肉芽肿 【B】皮肤白细胞破裂性血管炎 【C】过敏性紫癜 【D】川崎病 【此项为本题正确答案】 【E】显微镜下多血管炎 本题思路：川崎病为中血管血管炎，Wegener 肉芽 肿、皮肤白细胞破裂性血管炎、过敏性紫癜、显微镜 下多血管炎好发于小血管。 14.下述有关 Wegener 肉芽肿的说法哪一项是不正确 的 【score:2 分】 【A】典型的三联征是上、下呼吸道和鼻窦炎症 【B】中等血管病变为主的坏死性肉芽肿性炎症和 血管炎 【C】p—ANCA 阳性率较高 【D】最常见的胸部 X 线特征是肺脏浸润性病灶和 结节状阴影，可伴有局部的肺不张 【此项为本题正 确答案】 【E】临床肾损害少见 本题思路：Wegener 肉芽肿典型的三联征是上下呼吸 道病变和肾小球肾炎。以小血管及毛细血管病变为 主。90％患者 c—ANCA 阳性。常见是肺脏漫润性病灶 和结节状阴影。肾损害常见。 15.下述有关系统性血管炎正确的说法是 【score:2 分】 【A】巨细胞动脉炎主要累及 50 岁以上的男性患者 【B】结节性多动脉炎是累及肾小球和小血管的坏 死性炎症 【C】川畸病主要发生于成年人 【D】过敏性紫癜患者常有血小板减少 【E】变应性肉芽肿性血管炎是以呼吸道受累为主 要表现，病理检查表现为高嗜酸性粒细胞浸润的肉芽 肿性血管炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：巨细胞动脉炎主要累及老年女性。结节性 多动脉炎主要累及肾血管，肾小球受累少见。川畸病 好发于儿童。过敏性紫癜主要由于血管通透性增高， 而无血小板减少。 五、 A3 型题(总题数：2，score:8 分) 男性，26 岁。持续性腰痛 1 年余，伴有活动受限及 晨僵，活动后减轻，近半年膝关节疼痛就诊。体检： 病人身体前弯、后仰、侧弯均受限，化验：RF(一)。 【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】系统性红斑狼疮 【B】类风湿关节炎 【C】骨关节炎 【D】幼年性类风湿关节炎 【E】强直性脊柱炎 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).为明确诊断，最重要的辅助检查是【score:2 分】 【A】骶髂关节 X 线摄片 【此项为本题正确答 案】 【B】HLA—B27 测定 【C】抗 dsDNA 抗体及抗 Sm 抗体检查 【D】周围关节 X 线摄片 【E】红细胞沉降率及 ANA 测定 本题思路：病人为青年男性，主要症状是腰痛，伴活 动受限及晨僵，身体前弯，后仰、侧弯均受限， RF(一)，首先考虑为强直性脊柱炎。类风湿关节炎， 主要累及周围关节，1 般不累及脊柱，结合 RF(一)故 可除外，骨关节炎为退行性关节病，多见于 50 岁以 上中老年人，主要累及负重关节如膝、髋关节以及脊 柱。骶髂关节摄片对强直性脊柱炎有重要诊断价值， 按纽约诊断标准：腰椎前弯、侧弯、后仰三个方向皆 受限；腰痛持续 3 个月以上，扩胸受限，再结合骶髂 关节 X 线改变，如关节面侵蚀，硬化，关节隙增宽或 狭窄或关节部分或全部强直，即可确立诊断。 患者，女性，70 岁。头痛 3 个月伴视力下降 1 个 月。同时有低热、乏力、全身不适等流感样症状。无 高血压病史。体检：颞部皮肤扪及结节，左侧颞部动 脉处明显触痛，搏动减弱。头颅 CT 无异常发现 【score:4 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】巨细胞动脉炎 【此项为本题正确答案】 【B】结节性多动脉炎 【C】结节红斑 【D】韦格纳肉芽肿 【E】类风湿结节 本题思路：老年女性，新近出现头痛，颞动脉压痛、 搏动减弱，CT 未见异常，故巨细胞动脉炎诊断可能 性最大； (2).该病的典型病理表现为【score:2 分】 【A】动脉肉芽肿增生性炎症，多形核细胞浸润为 主 【此项为本题正确答案】 【B】血管壁嗜酸性粒细胞浸润 【C】坏死性血管炎 【D】大中小血管均累及 【E】可见血管周围有免疫复合物沉着 本题思路：巨细胞动脉炎主要累及大血管，典型病理 改变为动脉单个核细胞为主的浸润，或肉芽肿性炎 症，常伴多形核巨细胞浸润。