临床执业医师（消化系统）-试卷59 19页

临床执业医师【消化系统】-试卷 59 (总分：58 分，做题时间：90 分钟) 一、 B1 型题(总题数：1，score:4 分) A．淀粉酶检测 B．血清甲胎蛋白检测 C．腹部 CT 检 查 D．血 CEA E．立位腹平片【score:4 分】 (1).诊断早期原发性肝癌最有意义的检查是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：诊断早期原发性肝癌最有意义的检查是 AFP。根据典型的临床表现和实验室检查，常可做出 诊断。水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶 心、呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧，同 时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及 Cam／Cr％)比 值增高，据此可以诊断。出血坏死型患者早期诊断不 无困难，有以下表现应当拟诊：①全腹剧痛及出现腹 肌强直、腹膜刺激征时；②烦躁不安、四肢厥冷、皮 肤呈斑点状等休克症状时；③血钙显著下降到 2mmol ／L，以下；④腹腔诊断 I 生穿刺有高淀粉酶活性的 腹水；⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；⑥ 肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；⑦Grey 一 Turner 征或 Cullen 征；⑧正铁血白蛋白阳性；⑨ 肢体出现脂肪坏死；⑩消化道大量出血；低氧血症； 白细胞＞18×10 9 ／L 及血尿素氮＞14．3 mmol／ L，血糖＞11．2 mmol／L(无糖尿病史)。 (2).诊断急性出血坏死型胰腺炎最有意义的检查是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：此题有歧义，A 项和 C 项都是有意义的检 查。A 项是诊断的必需，C 项是诊断胰腺坏死的最佳 方法，疑有坏死合并感染者可行 CT 引导下穿刺。 二、 A1 型题(总题数：10，score:20 分) 1.早期食管癌的 X 线表现是 【score:2 分】 【A】贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄 【B】长的不规则线状狭窄 【C】外压狭窄，黏膜光滑完整 【D】食管黏膜呈串珠状改变 【E】黏膜呈局限性管壁僵硬 【此项为本题正确 答案】 本题思路：早期食管癌在食管吞钡造影：①食管黏膜 皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小充盈缺损；③局 限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期则有 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，钡剂通过 受阻及受阻近端食管轻度扩张和钡剂潴留。 2.胃癌淋巴结转移的常见部位是 【score:2 分】 【A】右锁骨上 【B】左锁骨上 【此项为本题正确答案】 【C】右颈部 【D】左颈部 【E】左颌下 本题思路：胃癌淋巴结转移的常见部位是左锁骨上 (称为 Virchow 淋巴结)。 3.对肝硬化诊断有确诊价值的检查是 【score:2 分】 【A】X 线钡餐检查 【B】腹腔镜检查+活检 【此项为本题正确答案】 【C】胃镜检查 【D】腹部 B 超 【E】腹部增强 CT 本题思路：肝活组织检查见有假小叶形成是诊断肝硬 化最可靠的指标。 4.肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是 【score:2 分】 【A】腹水 【B】脾肿大，脾功能亢进 【C】腹壁静脉曲张 【D】食管下段、胃底静脉曲张 【此项为本题正 确答案】 【E】黄疸 本题思路：肝硬化患者已存在门脉高压的表现是脾肿 大(晚期常伴有脾功能亢进，全血减少)；侧支循环的 建立和开放(主要三支是食管与胃底静脉曲张、腹壁 静脉曲张以及痔静脉扩张)；腹水。在扩张的交通支 中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静 脉。 5.下列有关胆管的功能描述正确的是 【score:2 分】 【A】左、右肝管汇合形成胆总管 【B】胆囊管与胆总管汇合形成肝总管 【C】胆总管分为十二指肠上段、后段和胰腺段 【D】乏特壶腹通常开口于十二指肠球部 【E】胆总管长约 7～9 cm，直径约 0．6～0．8 cm 【此项为本题正确答案】 本题思路：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管 长 7～9 cm，直径 0．6～0．8 cm。若直径超过 1cm，应视为病理情况。根据其行程和毗邻关系，胆 总管分为四段：①十二指肠上段；②十二指肠后段； ③胰腺段；④十二指肠壁内段。80％～90％的人的胆 总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大 形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹，壶腹周围有 括约肌(称 Oddi 括约肌)使十二指肠黏膜隆起形成皱 襞。 6.属急性坏死性胰腺炎特点的是 【score:2 分】 【A】脐周或肋、腹部皮肤青紫色 【此项为本题 正确答案】 【B】恶心、呕吐 【C】黄疸 【D】中等程度发热 【E】腹痛程度重 本题思路：急性坏死型胰腺炎少数患者因血性腹水渗 至皮下引起脐周或肋腹部的皮肤呈青紫色，其余症状 在急性水肿型胰腺炎和急性坏死性胰腺炎中均可出 现。 7.对 Crohn 病最有诊断意义的病理改变是 【score:2 分】 【A】肠腺隐窝脓肿 【B】炎性息肉 【C】肠瘘形成 【D】肠壁非干酪性上皮样肉芽肿 【此项为本题 正确答案】 【E】肠系膜淋巴结肿大 本题思路：组织学上，克罗恩病的特点为：①非干酪 坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可 发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，可深达 黏膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症。非干酪性肉芽 肿是克罗恩病最突出、最有诊断意义的病理改变。 8.直肠长度为 【score:2 分】 【A】5～10 cm 【B】12～15 cm 【此项为本题正确答案】 【C】16～20 cm 【D】21～25cm 【E】26～30 cm 本题思路：直肠长度为 12～15 cm。 9.在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是 【score:2 分】 【A】急诊胃镜 【B】急诊 X 线钡剂造影检查 【此项为本题正确 答案】 【C】血常规 【D】肝、肾功能检查 【E】腹部 B 超 本题思路：急诊 X 线钡剂造影检查易诱发出血加重， 应在出血停止数天后进行。急诊胃镜对于出血部位判 断意义明显，血常规检查可了解血小板数量、白细胞 数量等，对于血液系统相关原因出血及是否存在败血 症性相关出血有评判意义。肝、肾功能检查、腹部 B 超对于肝硬化、泌尿系统疾病等所致出血有病因评判 意义。 10.关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是 【score:2 分】 【A】腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四 个部分 【B】腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积， 相当于人体皮肤表面积的 1．7～2 倍 【C】腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够 分泌大量的液体以稀释有害物质 【D】正常情况下，腹腔内有 75～100 m1 澄清液体 和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器 【E】腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内 的积液、血液和细菌毒素 【此项为本题正确答案】 本题思路：腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜 两部分。腹膜面积几乎与全身的皮肤面积相等，为 1．7～2．0 平方米。在正常情况下，腹腔内有 75～ 100 ml 黄色澄清液体，起润滑作用，但没有气体。 腹膜的表面是扁平间皮细胞，无大量腺体。腹膜是双 向的半透性膜，急性炎症时，腹膜分泌出大量的渗出 液，以稀释毒素和减少刺激。腹膜具有很强的吸收能 力，能够吸收腹腔内的积液、血液和细菌毒素。 三、 A3/A4 型题(总题数：4，score:18 分) 患者男，49 岁，30 年前因输血感染丙肝，近半年出 现食欲减低，乏力，右上腹胀痛，各项指标均未达到 失代偿期。【score:4 分】 (1).此时如果抗病毒治疗，不能采用下列哪种治疗方 案【score:2 分】 【A】PEG-I N Fα 联合利巴韦林 【B】普通干扰素联合利巴韦林 【C】单用普通干扰素 【D】单用利巴韦林 【此项为本题正确答案】 【E】中药 本题思路： (2).如果该患者处于肝功能失代偿期，可行下列哪种 方案【score:2 分】 【A】肝移植 【此项为本题正确答案】 【B】普通干扰素联合利巴韦林 【C】单用普通干扰素 【D】单用利巴韦林 【E】PEG-INFα 联合利巴韦林 本题思路：丙肝肝硬化代偿期的患者可采用下列方 案：PEG—INFA 联合利巴韦林，普通干扰素联合利巴 韦林，对于不能耐受利巴韦林不良反应者，可单用普 通干扰素，复合普通干扰素或 PEG—INF。对于肝硬 化失代偿期的患者，多难以耐受 IFNA 治疗的不良反 应，有条件者可行肝移植术。 11.鉴别 Crohn 病与溃疡性结肠炎最有价值的是 【score:2 分】 【A】隐窝脓肿 【B】肛周脓肿 【C】结肠直肠黏膜与受累肠段之间有“跳跃”表 现 【此项为本题正确答案】 【D】钡剂灌肠示结肠正常 【E】腹痛性质 本题思路：Crohn 病结肠直肠黏膜与受累肠段之间有 “跳跃”表现。 男性，29 岁。转移性右下腹痛伴发热 36 小时入院， 诊断为急性阑尾炎。【score:6 分】 (1).医生查体时，让病人仰卧，使右髋和右大腿屈 曲，然后医生向内旋其下肢，引起病人右下腹疼痛， 提示其阑尾位置【score:2 分】 【A】位于右上腹部 【B】在右下腹麦氏点深面 【C】靠近闭孔内肌 【此项为本题正确答案】 【D】位于腰大肌前方 【E】靠近脐部 本题思路：闭孔内肌试验(obturator 征)：病人仰卧 位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起 右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。 (2).入院后腹痛加重，伴有寒战，体温 40℃，巩膜 轻度黄染，剑突下压痛，右下腹肌紧张，右下腹明显 压痛、反跳痛，最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性阑尾穿孔 【B】阑尾炎合并胃穿孔 【C】腹膜炎引起溶血性黄疸 【D】门静脉炎 【此项为本题正确答案】 【E】阑尾与结肠形成内瘘 本题思路：门静脉炎：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感 染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉 炎症，临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压 痛、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。 (3).急症行阑尾切除术，并大剂量抗生素治疗，术后 8 天，体温 38．5℃，病人出现下腹坠痛，里急后 重，首选的检查方法是【score:2 分】 【A】腹部 【B】盆腔 CT 【C】直肠镜 【D】镇静剂灌肠 【E】直肠指检 【此项为本题正确答案】 本题思路：出现下腹坠痛，里急后重，考虑急性阑尾 炎术后并发盆腔脓肿，首选检查方法为直肠指诊。 男性，74 岁，右侧腹股沟区可复性肿块 8 年。查 体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方 有一 4 cm×4 cm 半球形肿物，未进入阴囊，平卧后 自行消失。【score:6 分】 (1).该病人最可能的诊断是【score:2 分】 【A】股疝 【B】隐睾 【C】交通性鞘膜积液 【D】腹股沟斜疝 【E】腹股沟直疝 【此项为本题正确答案】 本题思路：未进入阴囊，平卧后自行消失提示腹股沟 直疝。 (2).该病人最有效的治疗方法是【score:2 分】 【A】用棉线束带或绷带压迫内环口 【B】禁烟、控制呼吸道感染 【C】注射硬化剂 【D】疝修补术 【此项为本题正确答案】 【E】疝囊高位结扎术 本题思路：单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的 复发，只有进行疝修补术才有可能得到彻底的治疗。 (3).疝手术患者入院时血压 150／96 mmHg，针对此 血压值正确的处理是【score:2 分】 【A】术前用降压药 【B】术前不用降压药 【此项为本题正确答案】 【C】术中用降压药 【D】术后不用降压药 【E】术前术后均用降压药 本题思路：术前准备中，血压高于 160／100 mmHg 才 需术前用药降压。本患者无须降压。 四、 A2 型题(总题数：8，score:16 分) 12.肝炎后肝硬化病人，有黄疸和大量腹水，因大量 呕血入院。下列治疗措施中，不宜采取的是 【score:2 分】 【A】三腔管压迫 【B】立即手术 【此项为本题正确答案】 【C】输血 【D】曲张静脉套扎、硬化 【E】静脉滴注垂体加压素 本题思路：此患者为门静脉高压症，胃底和食管静脉 曲张破裂出血。系肝炎后肝硬化所致。有黄疸和大量 腹水，表明肝功能差，Child-PugH 分级为 c 级。当 前的治疗措施．从备选项提供的治疗措施中看，不宜 采取的是 B 项立即手术。 13.男性，70 岁。健康体检时 B 超发现胆囊内有一直 径约 0．8 cm 结石，随体位活动，口服法胆囊造影胆 囊显影，充盈缺损不明显。既往无胃病史，无胆囊炎 发作史，无心脏病、糖尿病史。目前的治疗建议是 【score:2 分】 【A】观察、随诊 【此项为本题正确答案】 【B】溶石疗法 【C】中药排石 【D】择期行胆囊切除术 【E】择期行腹腔镜胆囊切除术 本题思路：单发胆囊结石，随体位活动，活动度好， 无明显充盈缺损，既往无胆囊炎发作史，暂不予治 疗，可观察、随诊。 14.男性，40 岁，反复上腹疼痛 5 年余，平卧时加 重，弯腰可减轻，查体：上腹部轻压痛，X 线腹部摄 片左上腹部钙化，可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性胃炎 【B】慢性胆囊炎 【C】慢性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【D】慢性十二指肠球炎 【E】慢性肾盂肾炎 本题思路：慢性胰腺炎的腹痛呈反复发作性或持续 性，位于上腹部，可放射至背、两肋、前胸。腹痛多 因饮酒、饱食或高脂肪餐诱发。平卧位时腹痛加重， 前倾坐位或弯腰时可减轻。X 线腹部摄片发现胰区钙 化及结石。 15.男性，70 岁，腹部疼痛 6 天，以右下腹为重，伴 呕吐，检查：急性病容右下腹饱满压痛，肌紧张，血 白细胞 14．5×10 9 ／L，腹部透视可见少量气液平 面，最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】阑尾周围脓肿 【此项为本题正确答案】 【B】急性肠梗阻 【C】急性胰腺炎 【D】急性胆囊炎 【E】急性化脓性胆管炎 本题思路：右下腹痛 6 天，体检发现右下腹饱满，扪 及一压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿。腹部透视发 现少量气液平面，支持上述诊断。 16.男性，36 岁，便血 2 年，初为排便后有少量鲜血 滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状 物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】直肠癌 【B】混合痔 【C】外痔 【D】内痔 【此项为本题正确答案】 【E】直肠脱垂 本题思路：内痔主要临床表现是出血和脱出。无痛性 间歇性便后出鲜血是内痔。未发生血栓、嵌顿、感染 时单纯性内痔无疼痛。 17.男，43 岁，肝炎肝硬化病史 5 年，出现腹水 1 年．1 周来低热伴轻度腹痛，腹水明显增多。腹水检 查：淡黄色，比重 1．017，蛋白 26 g／L，白细胞数 500×10 6 ／L。中性粒细胞 0．80。最可能的诊断是 肝硬化合并 【score:2 分】 【A】结核性腹膜炎 【B】自发性腹膜炎 【此项为本题正确答案】 【C】原发性肝癌 【D】门静脉血栓形成 【E】肝肾综合征 本题思路：肝炎肝硬化失代偿期出现低热，淡黄色腹 水，腹水检查介乎渗漏之间，腹水中白细胞增多，以 中性粒细胞为主，考虑有自发性腹膜炎。 18.男，74 岁，左腹股沟可回复性包块 10 年，不能 回纳 8 小时，以左腹股沟斜疝嵌顿急诊手术，术中见 部分嵌顿小肠肠管色暗，无蠕动，行部分肠切除，此 时不宜行疝修补术的理由是 【score:2 分】 【A】术前准备不充分 【B】术后易出现腹胀 【C】患者年龄大，伤口愈合能力低 【D】术后易继发手术野感染 【此项为本题正确 答案】 【E】术后易发生上呼吸道感染 本题思路：绞窄性疝不宜行疝修补术的理由是术后易 继发手术野感染。 19.男性，25 岁，腹部被倒墙压伤，中腹部剧痛伴呕 吐 3 小时。血压 120／86 mmHg，体温 38℃；腹胀、 肌紧张、压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。最可能的 诊断是 【score:2 分】 【A】腹壁挫伤 【B】腹膜后血肿 【C】肝破裂 【D】小肠破裂 【此项为本题正确答案】 【E】右肾挫伤 本题思路：患者中腹部剧痛，提示小肠破裂。伤后腹 膜刺激征明显，血压正常，支持空腔脏器破裂。故选 小肠破裂。