眼科学（中级）专业实践能力-试卷19 24页

眼科学【中级】专业实践能力-试卷 19 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：2，score:12 分) 患者女，23 岁，右眼突发视力下降 3 天。3 天前无明 显诱因突发右眼视物模糊并逐渐加重，无眼前黑影遮 挡、闪光感、视物变形、变色，无眼红、眼痛、畏 光、流泪等不适，未诊治。既往病史无特殊，否认眼 部、颜面部及头颅外伤史，否认高血压、糖尿病、血 液病等全身病史。体查：Vod0．1(矫正不能提高)， Vos1．5，双眼眼压正常，双眼眼前段未见异常。 【score:6 分】 (1).询问病史时，除上述情况外，还需注意以下哪方 面信息的采集【score:2 分】 【A】最近有无上呼吸道感染病史 【此项为本题 正确答案】 【B】是否有鼻窦炎、中耳炎、咽喉炎等疾 病 【此项为本题正确答案】 【C】是否有眼球转动痛 【此项为本题正确答 案】 【D】是否有头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体乏 力、麻木等症状 【此项为本题正确答案】 【E】最近生活、工作上是否有不顺心的事 情 【此项为本题正确答案】 本题思路：对于年轻女性单眼突发视力下降，首先考 虑视神经病变可能，其发病除与合并多发性硬化有关 外，还与近期上呼吸道感染、邻近组织感染有关，可 伴有眼球转动痛，合并多发性硬化者还可能有肢体功 能障碍的症状。此外，还需考虑颅内占位性病变压迫 视觉传入通路及视中枢可能，需询问是否有颅内压增 高相关表现。对于年轻女性，尚需与癔症相鉴别，后 者可能与近期遭遇不顺心事件有关系，其发作可伴有 其他精神、心因性因素。 (2).进一步问诊后，患者承认出现视力下降当天曾有 轻微眼球转动痛，详细眼部体检还发现右眼瞳孔较左 眼稍大，直接对光反射迟钝，幅度降低；眼底检查除 视盘颜色略红外，未见其他异常。为明确诊断还需做 何种检查【score:2 分】 【A】VEP 【此项为本题正确答案】 【B】ERG 【C】视野 【此项为本题正确答案】 【D】头颅、脊髓及视神经 MRI 【此项为本题正 确答案】 【E】眼部 B 超 本题思路：眼球转动痛、瞳孔异常及视盘略充血提示 患者右眼急性视神经炎诊断，明确诊断主要依靠 VEP 及视野。VEP 表现为右眼 P100 波潜伏期延长、振幅 降低，视野异常可为中心暗点、旁中心暗点、水平性 缺损、普遍性缩小等。视神经 MRI 可显示视神经肿胀 及脱髓鞘病变，脊髓、头颅 MRI 旨在了解是否合并中 枢神经系统脱髓鞘病变及排除颅内占位性病变可能。 ERG 及眼部 B 超对明确诊断或了解病情，随诊无帮 助。 (3).确诊后若患者告知医师已妊娠两个月，当时体重 49kg，则应给予以下何种处理【score:2 分】 【A】给予大剂量激素冲击治疗，1000mg／d 静脉 滴注，连用 3 天，再改口服泼尼松 50mg／d，并逐渐 减量，同时辅以胃黏膜保护药、视神经营养药 【B】给予泼尼松 50mg／d 口服，逐渐减量，辅以 胃黏膜保护药及神经营养药 【C】告知患者行人工流产后再予大剂量激素冲击 治疗 【D】保胎的同时予口服中等量激素治疗，30mg／ d，维持 1 周并逐渐减量，辅以胃黏膜保护药和神经 营养药 【E】只给予维生素 B 6 、B 12 、叶酸等神经营养 药，定期随访观察 【此项为本题正确答案】 本题思路：传统观点认为，治疗急性视神经炎的快速 有效方法为大剂量糖皮质激素冲击治疗，可迅速有效 减轻视神经的炎症，促进视力恢复。目前国际上对糖 皮质激素治疗视神经炎的疗效尚存争议，美国的多中 心研究表明，大剂量静脉注射糖皮质激素再换为口服 可加速视力恢复，但并不改善视力的长期效果；仅仅 口服泼尼松不改善视力，且可增加复发性及引起神经 节细胞凋亡，导致视神经萎缩。对于妊娠妇女，在激 素治疗尚存争议及视神经炎有自愈倾向的情况下，为 避免激素引起对胎儿及妊娠妇女激素水平的不良影 响，应只给予神经营养药物，并向患者说明病情，定 期观察随访。 患者男，35 岁。因“双眼睑肿胀、眼球突出 3 个 月”来诊。眼部检查 Vod1．2，Vos1．2，双眼睑轻 度肿胀，无明显压痛，眶缘未触及明显肿物，眼球突 出度右眼 19mm，左眼 18mm，眼球运动正常，眼球检 查基本正常。【score:6 分】 (1).本病选择下列哪些检查有助于临床诊断 【score:2 分】 【A】CT 【B】MRI 【C】甲状腺功能 【D】B 超或彩超 【E】以上均可 【此项为本题正确答案】 本题思路：本病要明确诊断可选择 CT 或 MRI 两种中 的一种以及眼部超声波检查以了解眼眶内病变情况， 甲状腺功能检查对于诊断甲状腺相关眼病有价值，因 而正确答案是 E。 (2).该患者需要考虑下列哪些疾病的诊断与鉴别诊断 【score:2 分】 【A】甲状腺相关眼病 【此项为本题正确答案】 【B】眼眶泪腺多形性腺瘤 【C】眼眶炎性假瘤 【此项为本题正确答案】 【D】眼眶神经鞘瘤 【E】眼眶海绵状血管瘤 本题思路：该患者是双眼发病，以眼睑肿胀和眼球突 出为特征，需要考虑引起双眼眶病变的疾病，甲状腺 相关眼病和炎性假瘤均可引起双眼眶病变，而眼眶泪 腺多形性腺瘤、神经鞘瘤、海绵状血管瘤基本均是单 眼发病，故正确答案是 A、C。 (3).下列哪项检查结果对于确定该患者的诊断与鉴别 诊断最有价值【score:2 分】 【A】CT 或 MRI 检查提示双侧泪腺稍肿大 【B】CT 或 MRI 检查提示双侧眼外肌轻度增粗 【C】甲状腺功能检查有异常 【此项为本题正确 答案】 【D】B 超提示有眼外肌增粗 【E】以上都是 本题思路：本病最重要的鉴别诊断是甲状腺相关眼病 和炎性假瘤，CT 或 MRI 以及 B 超提示双侧泪腺稍肿 大，双侧眼外肌轻度增粗是甲状腺相关眼病和炎性假 瘤均可出现的重要特征，因而不能作为两者鉴别诊断 的依据，而出现甲状腺功能异常可诊断为甲状腺相关 眼病。故正确答案是 C。 二、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 患者女，49 岁，双眼视力逐渐下降 4 年，右眼严 重，30 天前右眼视力突然下降，自用活血化瘀药物 效果不佳。检查：Vod：HM／30cm，Vos：0．4，双眼 眼压正常，双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，双 眼晶状体轻度混浊，右眼玻璃体混浊(+++)，视网膜 窥不见，左眼玻璃体混浊(+)，后极部视网膜散在片 状出血、硬性及软性渗出，黄斑区微血管瘤(++)。全 身情况：2 型糖尿病病史 13 年，平时控制良好，无 高血压及其他病史。B 超检查显示右眼玻璃体混浊， 视网膜前少许增殖膜样物存在，无视网膜脱离。 【score:6 分】 (1).该患者右眼是否应该手术，采取何种术式 【score:2 分】 【A】手术，单纯玻璃体切割术 【B】不手术，观察病情变化，待出现视网膜脱离 时再手术 【C】手术，采取玻璃体切割术联合眼内视网膜光 凝术 【此项为本题正确答案】 【D】不手术，观察病情，药物治疗 【E】不手术，糖尿病视网膜病变手术风险大，费 用高，效果差，尽量治疗左眼 本题思路： (2).此时左眼最应该进行的医疗措施是【score:2 分】 【A】眼底荧光血管造影检查，根据检查结果进行 治疗 【此项为本题正确答案】 【B】活血化瘀药物治疗 【C】视网膜激光光凝治疗 【D】控制血糖水平，观察病情变化 【E】早期进行玻璃体切割术，防止病情恶化 本题思路： (3).如果患者右眼接受玻璃体切割术联合视网膜光凝 术，术后第一天视力恢复良好，第二天患者视力再次 下降，检查发现眼前节大致正常，玻璃体腔混浊，视 网膜窥不见。最可能发生的情况是【score:2 分】 【A】患者术后发生视网膜脱离 【B】患者术后视网膜出血导致玻璃体腔混 浊 【此项为本题正确答案】 【C】眼内炎 【D】葡萄膜炎 【E】晶状体损伤导致的玻璃体混浊 本题思路：这是一道临床解析题，糖尿病病史 10 年 以上患者，该患者诊断明确，双眼糖尿病视网膜病变 (右眼Ⅴ期，左眼Ⅲ期)。糖尿病视网膜病变Ⅴ期患者 伴有严重玻璃体混浊 1 个月不吸收者，应该早期进行 玻璃体切除，增殖膜剥除联合眼内激光治疗。故第一 题答案为 C。糖尿病视网膜病变一般累及双眼，该患 者左眼眼底检查发现软性渗出，FFA 检查可发现左眼 是否存在无灌注区及新生血管形成，为是否进行视网 膜激光光凝提供依据。故第二题答案为 A。糖尿病视 网膜病变进行玻璃体切除，增殖膜剥除时常常因为术 中对增殖膜止血不充分、增殖膜残留及术后血压、血 糖水平波动导致术后再次出血，患者再次视力下降。 故最后一题答案为 B，此种并发症发生后一般采取保 守治疗，给予活血化瘀治疗，因为在玻璃体切除眼出 血相对于有玻璃体眼血液更容易吸收，一般患者经过 药物治疗均可治愈。 三、 A1/A2 型题(总题数：19，score:38 分) 1.马蹄形视网膜裂孔最多见于 【score:2 分】 【A】鼻上象限 【B】鼻下象限 【C】颞上象限 【此项为本题正确答案】 【D】颞下象限 【E】C+D 本题思路：寻找并封闭裂孔是视网膜复位手术的关 键，虽然临床上每个患者裂孔位置千变万化，但据文 献报道，马蹄形视网膜裂孔最常见于视网膜颞上象限 的赤道部，这可能与视网膜本身的解剖发育和眼外肌 的经常性牵拉压迫有关。 2.湿性老年黄斑变性和干性老年黄斑变性的区别是 【score:2 分】 【A】有无视网膜下新生血管膜 【此项为本题正 确答案】 【B】视力下降的严重程度 【C】有无玻璃膜疣 【D】有无视物变形 【E】以上都不正确 本题思路：湿性老年黄斑变性又称渗出性老年黄斑变 性，有视网膜下新生血管膜存在，从而导致视网膜下 出血、渗出、机化膜和最终盘状瘢痕。干性(萎缩性) 老年黄斑变性眼底见大片 RPE 萎缩区和玻璃膜疣，萎 缩区内脉络膜毛细血管萎缩。 3.患者，男，15 岁，无意中发现右眼视力下降 3 天。无伴眼红、眼痛，1 周前曾剔过角膜异物。体检 右眼视力 0．08，无法矫正提高，眼压正常，眼前段 无异常，眼底见下方视网膜扁平隆起，累及黄斑，下 方赤道部视网膜有格子样变性变薄区而未见裂孔，视 网膜下有白色线状条索。左眼视力 1．2，眼前后段 未见异常情况。该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】外伤性视网膜脱离 【B】大泡性视网膜脱离 【C】裂孔性视网膜脱离 【此项为本题正确答 案】 【D】牵引性视网膜脱离 【E】Coats 病 本题思路：本题所给病例诊断裂孔性视网膜脱离的主 要依据在于扁平视网膜脱离、相应区域视网膜赤道部 有格子样变性变薄区、视网膜下增殖条索。虽然未发 现裂孔，但格子样变性区内的不易察见的微细小孔同 样也经常导致视网膜脱离。本病例实际是陈旧性裂孔 性视网膜脱离，发现视力下降 3 天时间，但视网膜下 有白色线状条索，可能的解释是单眼的视网膜脱离被 患儿忽视。大泡性视网膜脱离其典型表现为眼底半球 状视网膜隆起并随体位改变，与本题体征不符，故不 支持选项 B。虽然病史中提到有角膜异物剔除史，似 乎与外伤性视网膜脱离有关，但外伤牵引性视网膜脱 离的特点是有眼球贯通伤病史，发生时间多数在伤后 2 周左右，本病例是角膜异物伤，属于眼前段轻度外 伤，不至于导致视网膜脱离。 4.患者女，69 岁，多饮、多食、多尿 10 年，双眼视 力下降 3 个月。查体：BP1．60／100mmHg，右眼视力 0．3，左眼视力 0．4，双眼后极部及中周部视网膜 多处出血、微血管瘤、脂质渗出和棉绒斑；FFA 示双 眼视网膜静脉扩张渗漏，中周部可见视网膜毛细血管 无灌注区，右眼颞侧视盘附近可见新生血管渗漏；血 糖 18mmol／L。该患者的诊断是 【score:2 分】 【A】视网膜静脉阻塞 【B】视网膜血管炎 【C】高血压性视网膜病变 【D】视网膜动脉阻塞 【E】糖尿病性视网膜病变 【此项为本题正确答 案】 本题思路：这是有关糖尿病性视网膜病变的基本概念 题。有糖尿病史伴眼底视网膜出血、渗出和微血管瘤 形成，FFA 示无灌注区和新生血管，应考虑为糖尿病 性视网膜病变。故选 E。 5.引起前段缺血性视神经病变常见的原因是 【score:2 分】 【A】糖尿病 【B】高血压 【C】严重贫血 【D】低血压 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路：前段缺血性视神经病变是由于后睫状动脉 循环障碍造成视盘供血不足，使视盘急性缺氧水肿所 致。常见原因有血管退行性改变，如糖尿病、高血压 所致视盘局部血管变细或阻塞；血液成分黏稠度改变 如严重贫血；低血压等。 6.以下关于正视化的描述正确的是 【score:2 分】 【A】正视化仅发生在 6 岁之前 【B】刚出生时人眼的散光会因正视化影响发生较 大变化 【C】人的平均屈光度向正视方向移位，整个屈光 度的分布趋于稳定的过程称为“正视化” 【D】近视、远视眼的正视化过程都会伴随眼轴变 长而变化 【E】以上说法均正确 【此项为本题正确答案】 本题思路：前四个选项均为对正视化的准确描述。 7.屈光不正的配镜原则中，不正确的是 【score:2 分】 【A】近视眼配镜的原则是最低的镜度达到最佳的 视力 【B】轻度远视如无症状则不需矫正 【C】老花眼配镜的原则是最高的镜度达到最佳的 视力 【此项为本题正确答案】 【D】散光眼配镜的原则是因人而异的 【E】成人屈光参差出现视疲劳或眼外肌不平衡出 现斜视时，应该鼓励全矫正 本题思路：老花眼是以适当的镜度达到最佳的视力， 使视近时保留一半的调节力作为储备。 8.患者男，32 岁，主诉视近阅读容易疲劳，查体结 果如下：双眼屈光度均为－2．00D，交替遮盖示视远 隐斜度为－6△，视近隐斜度为－16△。则该患者应 诊断为哪种双眼视觉功能异常 【score:2 分】 【A】集合不足 【此项为本题正确答案】 【B】散开不足 【C】集合过度 【D】散开过度 【E】以上均不是 本题思路：患者视远外隐斜，看近更高度外隐斜，应 诊断为“集合不足”型双眼视觉功能异常。 9.采用角膜映光法检查眼位，在自然光下，反光点位 于瞳孔缘时，其偏斜度大致是 【score:2 分】 【A】5° 【B】15° 【此项为本题正确答案】 【C】20° 【D】30° 【E】45° 本题思路：该题为基础记忆题。角膜映光法是最常 用、最方便的斜视度检查方法之一。反光点位于瞳孔 缘时，其偏斜度大致是 15°，在角膜缘大约是 45°，在两者之间大约是 25°～30°。 10.眼型重症肌无力的首发症状是 【score:2 分】 【A】眼球运动受限 【B】上睑下垂 【此项为本题正确答案】 【C】视力下降 【D】复视 【E】斜视 本题思路：该题为临床基础理论题。重症肌无力是全 身疾病，眼型仅局限于眼外肌，或是全身型的一部 分。重症肌无力是神经肌接头间传递功能障碍所致的 慢性疾病，与其自身免疫异常有关，患病者轻则眼睑 下垂、复视或斜视、眼球转动不灵。重则四肢无力、 全身倦怠、颈软头倾、吞咽困难、饮水反呛、咀嚼无 力、呼吸气短、语言障碍不清，生活不能自理，甚至 呼吸困难发生危象。首发症状常为上睑下垂，朝轻暮 重。 11.关于视神经脑膜瘤的临床特点，下列叙述不正确 的是 【score:2 分】 【A】多见于中年妇女 【B】无痛性、缓慢眼球突出伴视力下降 【C】眼底可见视乳头水肿、视神经萎缩以及视盘 血管异常 【D】CT 检查可发现视神经呈弥漫性或球形扩大 【E】容易恶变 【此项为本题正确答案】 本题思路：视神经脑膜瘤具有如下临床特点：多见于 中年妇女，无痛性、缓慢眼球突出伴视力下降，眼底 可见视乳头水肿、视神经萎缩以及视盘血管异常，CT 检查可发现视神经呈弥漫性或球形扩大，一般很少恶 变。故正确答案是 E。 12.属于中度眼外伤的是 【score:2 分】 【A】眼睑及泪小管撕裂伤 【此项为本题正确答 案】 【B】结膜下出血 【C】结膜及角膜表面异物 【D】角膜上皮擦伤 【E】眼睑Ⅰ度热烧伤 本题思路：该题是基础理论记忆题，备选答案是眼外 伤轻、中度损伤的临床描述。轻伤：包括眼睑擦伤及 淤血、结膜下出血、结膜和角膜表面异物、角膜上皮 擦伤、眼睑Ⅰ度热烧伤和电光性眼炎等。中度伤：包 括眼睑及泪小管撕裂伤、眼睑Ⅱ度烧伤、球结膜撕裂 伤、角膜浅层异物等。角膜上皮擦伤、眼睑工度热烧 伤、结膜下出血、结膜及角膜表面异物等属于轻度眼 外伤。眼睑及泪小管撕裂伤属于中度眼外伤。 13.角膜上皮擦伤，局部治疗禁用 【score:2 分】 【A】抗生素 【B】上皮生长因子 【C】睫状肌麻痹药 【D】糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【E】包扎患眼 本题思路：角膜上皮擦伤后，局部应用抗生素预防感 染，应用上皮生长因子和包扎患眼促进角膜上皮愈 合，角膜上皮擦伤伴虹膜睫状体炎时，应使用睫状肌 麻痹药；但糖皮质激素抑制角膜上皮的生长，角膜上 皮缺损时应禁用，故本题答案是 D。 14.青光眼的早期视野缺损表现为 【score:2 分】 【A】象限盲 【B】鼻侧阶梯 【此项为本题正确答案】 【C】同侧偏盲 【D】颞侧偏盲 【E】向心性视野缩小 本题思路：该题属于基本概念记忆的考查。同侧偏盲 多为视交叉以后的病变所致，颞侧偏盲为视交叉病变 所引起，象限盲与鼻侧阶梯均属于扇形视野缺损，前 者为视放射的前部损伤，后者多为青光眼的早期视野 缺损表现，而向心性视野缩小可见于多种疾病如视网 膜色素变性、球后视神经炎(周围型)、癔症等，亦可 见于青光眼晚期。 15.在眼底荧光血管造影检查中，关于新生血管以下 不正确的是 【score:2 分】 【A】可发生在视网膜或视网膜下 【B】可伸人玻璃体内 【C】最常见于糖尿病性视网膜病变 【D】越新鲜的新生血管，渗漏荧光素越弱 【此 项为本题正确答案】 【E】主要由视网膜缺血造成 本题思路：新生血管的特点是：最常见于糖尿病性视 网膜病变、年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、 视网膜静脉周围炎等，主要是由视网膜缺血所致，可 发生在视网膜或视网膜下，并可伸入玻璃体内。越新 鲜的新生血管，渗漏荧光素越强。 16.患者女，20 岁，诉右眼自小常流泪，眼前段及眼 底检查未见异常，为其冲洗泪道，左眼冲洗通畅，而 冲洗右眼时冲洗液自下泪小点注入，由上泪小点返 回，提示患眼 【score:2 分】 【A】泪道通畅 【B】鼻泪管狭窄 【C】泪小管阻塞 【D】泪总管阻塞 【此项为本题正确答案】 【E】以上均不是 本题思路： 17.患者女，75 岁，左眼视力光感，定位准，晶状体 混浊，核呈褐色，应选用的术式为 【score:2 分】 【A】白内障囊内摘除术 【B】白内障囊外摘除术 【此项为本题正确答 案】 【C】白内障超声乳化吸出术 【D】玻璃体切割术 【E】晶状体咬切术 本题思路：这是一道考查白内障手术术式选择的题 目，应熟练掌握白内障分级及各级处理原则，本题干 可知患者为 V 级白内障，核很硬，应行囊外摘除术， 故选 B。 18.患者男，40 岁，工作中右眼不慎被塑片击中，眼 痛 1 周。检查：Vod：0．8，眼压 12mmHg，下方角膜 全层裂口已闭合，前房可见一黑色物体，大小约 1mm．×2mm，随体位而变动，晶状体透明，虹膜未见 裂伤，眼后段检查未见异常，B 超检查未见异物声 像。下列处理错误的是 【score:2 分】 【A】术前缩瞳 【B】做上方角膜切口 【C】术中使用粘弹剂 【D】术后散瞳 【E】利多卡因加肾上腺素球后麻醉 【此项为本 题正确答案】 本题思路：本题考查的是前房异物的处理注意事项。 其中术前常规缩瞳，避免异物损伤晶状体及进入后 房，而麻药中加入肾上腺素则散大了瞳孔，因此 E 的 处理不正确。 19.近视患者，女，15 岁，近视每年加深－0．75D， 以前从未戴过角膜接触镜，现要求验配角膜接触镜达 到较好的视力和防止近视加深，检查其眼部和全身情 况适合佩戴角膜接触镜。该患者的检查结果如下：验 光处方：OD：－5．50DS／－2．00DC×175，矫正视 力 1．2；OS：－6．00DS／－2．00DC×175，矫正视 力 1．2。角膜曲率计度数：OD： 43．50D(7．76mm)175 和 45．50D(7．42mm)85；OS： 43．00D(7．85mm)175 和 45．00D(7．50mm)85。该患 者适合佩戴角膜接触镜的类型是 【score:2 分】 【A】软性角膜接触镜 【B】角膜塑形镜 【C】框架镜 【D】透气性硬性角膜接触镜 【此项为本题正确 答案】 【E】PMMA 材料角膜接触镜 本题思路：该题将各种角膜接触镜材料的特点结合病 例形式，考点为分析患者的屈光特点，包括近视进展 快，散光以角膜散光为主，因此适合佩戴透气硬性角 膜接触镜。