内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷3 21页

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 3 (总分：68 分，做题时间：90 分钟) 一、 A4 型题(总题数：1，score:10 分) 男性，20 岁，因乏力、纳差 1 个月，尿少、浮肿及 高血压 1 周，实验室检查发现贫血，血尿、蛋白尿， 补体 C，正常，血肌酐和尿素氮均升高，B 超双肾增 大，临床诊断为“急性肾衰竭”【score:10 分】 (1).如果血清抗肾小球基底膜抗体阳性，下列疾病中 最可能的是【score:2 分】 【A】狼疮肾炎 【B】过敏性紫癜 【C】急进性肾炎 I 型 【此项为本题正确答案】 【D】急性链球菌感染后肾小球肾炎 【E】IgA 肾病 本题思路：如果血清抗肾小球基庇膜抗体阳性，最可 能的是急进性肾炎 I 型，因血清抗肾小球基底膜抗体 阳性是急进性肾炎 I 型的血清学特异性表现。 (2).如抗肾小球基底膜抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体 均阴性，下列疾病最可能的是【score:2 分】 【A】狼疮肾炎 【B】过敏性紫癜肾 【C】肺出血一肾炎综合征 【D】急性链球菌感染后肾小球肾炎 【E】急进性肾炎Ⅱ型 【此项为本题正确答案】 本题思路：最可能的是急进性肾炎Ⅱ型。因急进性肾 炎Ⅱ型是免疫复合物致病，所以抗肾小球基底膜抗体 和抗中性粒细胞胞浆的抗体均阴性。 (3).与急进性肾炎预后不相关的因素【score:2 分】 【A】性别 【此项为本题正确答案】 【B】新月体类型 【C】少尿 【D】血肌酐＞600 μmol／L 【E】治疗时机 本题思路：；因与急进性肾炎预后相关的因素是临床 的症状、化验的异常、治疗的时机和病理，所以与急 进性肾炎预后不相关的因素是性别。 (4).关于血浆置换疗法的作用，不正确的是 【score:2 分】 【A】清除血循环中的抗原 【B】清除血循环中的抗体 【C】清除血循环中多余的水分 【此项为本题正 确答案】 【D】清除血循环中的免疫复合物 【E】清除血循环中的炎症介质 本题思路：血浆置换原理是通过置换血浆将血循环中 的抗原、抗体、免疫复合物、炎症介质清除，而非清 除水分。 (5).急进性肾炎 I 型进展至终末期肾衰竭后，何时可 行肾移植【score:2 分】 【A】随时可以 【B】维持性血液透析半年后 【C】抗 GBM 抗体转阴后 【D】抗 GBM 抗体转阴后半年 【此项为本题正确 答案】 【E】经血浆置换及激素、细胞毒药物治疗后 本题思路：急进性肾炎 I 型进展至终末期肾衰竭，当 抗 GBM 抗体转阴后半年可行肾移植，可避免移植后复 发。 二、 X 型题(总题数：1，score:2 分) 1.ANCA 阳性的 RPGN 中其 ANCA 特异性靶抗原为 【score:2 分】 【A】髓过氧化物酶 【此项为本题正确答案】 【B】乳酸脱氢酶 【C】蛋白酶 3 【此项为本题正确答案】 【D】碱性磷酸酶 【E】葡萄糖苷酶 本题思路：ANCA 特异性靶抗原为髓过氧化物酶和蛋 白酶 3。 三、 案例分析题(总题数：1，score:10 分) 男性，60 岁，货车司机，既往体健，有吸烟史 30 年，因“浮肿、尿少、肾功能进展 1 个月”就诊。患 者 1 个月前因浮肿、尿量减少在当地医院测血压为 160／95 mmHg，查尿常规示 PRO(+++)，RBC 15～20 ／HP，Cr 168 μmol／L，BUN 9．5 mmol／L，血常 规示轻度贫血，给予利尿剂口服，浮肿无明显好转， 来我院门诊就诊。【score:10 分】 (1).该病人首先考虑哪些病【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】慢性肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】肾病综合征 【E】急性肾小管坏死 本题思路：该病人的临床特征：老年男性，无前驱感 染病史，尿常规示血尿、蛋白尿，急性肾炎和肾小管 坏死可基本排除；老年肾病综合征病理多为膜性肾病 或微小病变型，多无血尿，肾病综合征可基本排除； 不排除急进性肾小球肾炎和慢性肾炎。 (2).如果该病人在我院门诊复查肾功 BUN19．6mmol ／L，Cr388μmol／L，诊断应考虑哪些病【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】慢性肾炎 【D】肾病综合征 【E】急性肾小管坏死 本题思路：该病人无诱因肾功能进行性恶化，不符合 慢性肾炎的缓慢进展，考虑急进性肾小球肾炎的可能 性大。 (3).该病人诊断为急进性肾小球肾炎，为进一步明确 诊断，必须做哪些检查【score:2 分】 【A】感染筛查 【B】补体 C3，C4 【此项为本题正确答案】 【C】24 小时尿蛋白定量 【D】肾脏 B 超 【E】ANA 本题思路：此题考点是为了明确急进性肾小球肾炎的 临床分型需做的检查：补体 C3，C4，抗 GBM 抗体和 ANCA。 (4).如果该病人抗 GBM 抗体(+)，ANCA(一)，肾活检 最可能的荧光免疫病理结果是【score:2 分】 【A】IgG 和补体 C3 呈光滑线条状沿肾小球毛细血 管壁分布 【此项为本题正确答案】 【B】IgG 和补体 C3 呈颗粒状沉积于系膜区及毛细 血管壁 【C】IgG 和补体 C3 呈粗颗粒状沉积于肾小球基底 膜 【D】IgG 和补体 C3 呈细颗粒状状沿肾小球毛细血 管壁分布 【E】IgG 和补体 C3 在肾小球受累节段呈团块状沉 积 本题思路：该病为 I 型急进性肾小球肾炎，免疫病理 为 IgG 和补体 C3 呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁 分布，这是它的特征。 (5).应给予哪些治疗【score:2 分】 【A】血液透析 【B】血浆置换 【此项为本题正确答案】 【C】甲强龙冲击治疗 【D】环磷酰胺冲击 【此项为本题正确答案】 【E】抗生素抗炎治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：I 型急进性肾小球肾炎应给予血浆置换、 甲强龙和环磷酰胺冲击。 四、 A1 型题(总题数：5，score:10 分) 2.急进性肾炎持续少尿伴高钾血症时的首选治疗措施 是 【score:2 分】 【A】肾移植 【B】大剂量维生素静脉滴注 【C】绝对卧床 【D】血液透析 【此项为本题正确答案】 【E】预防感染 本题思路：急进性肾炎持续少尿伴高钾血症时的首选 治疗措施是血液透析，而肾移植可以做，但不能首 选，其他措施都可以用，但都不是主要的治疗。 3.急进性肾小球肾炎主要的病理改变为 【score:2 分】 【A】弥漫内皮系膜细胞增生性改变 【B】肾小球，上皮下驼峰样沉积物 【C】IgG 沉积 【D】肾小囊有大量新月体形成 【此项为本题正 确答案】 【E】可见白细胞浸润 本题思路： 4.怀疑急性肾小球肾炎应及时做肾活检的指征为 【score:2 分】 【A】高血压 【B】大量蛋白尿 【C】明显浮肿 【D】肾小球滤过率进行性下降或病情于 2 个月尚 未见全面好转者 【此项为本题正确答案】 【E】肉眼血尿 本题思路： 5.急进性肾小球肾炎不同于急性肾炎的主要临床表现 是 【score:2 分】 【A】短期内进行性肾功能减退 【此项为本题正 确答案】 【B】以肉眼血尿为主 【C】有高血压 【D】有贫血 【E】对糖皮质激素治疗反应差 本题思路： 6.急性肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为 【score:2 分】 【A】预后欠佳 【B】急性肾炎综合征 【此项为本题正确答案】 【C】中度贫血 【D】肾功能急剧恶化 【E】早期出现少尿或无尿 本题思路： 五、 A2 型题(总题数：3，score:6 分) 7.患者，男性，32 岁，2 周前咽痛、咳嗽，1 周来浮 肿、尿少、乏力，化验血红蛋白 90g／L，尿蛋白 (+++)。尿沉渣镜检红细胞 10～15 个／HP，血 C 3 正 常，血肌酐 500μmoL／L，血尿素氮 23mmoL／L，B 超示双肾增大。其诊断可能是． 【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】IgA 肾病 【D】慢性肾小球肾炎 【E】肾病综合征 本题思路： 8.男性，45 岁，有烃类化合物接触史，上呼吸道感 染后出现急进性肾炎综合征表现，血中发现抗肾小球 基膜抗体阳性，病理检查为新月体肾炎，新月体达 65％，以细胞性新月体为主，诊断为原发性急进性肾 炎 I 型，遂施以“强化治疗”，下列治疗中哪个不属 于“强化治疗”范围 【score:2 分】 【A】肾上腺皮质激素冲击治疗 【B】血浆置换治疗 【C】“激素联合细胞毒药物治疗” 【D】透析治疗 【此项为本题正确答案】 【E】以上都不是 本题思路：透析治疗为替代治疗，非强化治疗。 9.女性，15 岁。上呼吸道感染后 2 周出现颜面水 肿，肉眼血尿，内生肌酐清除率下降，拟诊急性肾 炎。化验：血红蛋白 80g／L，患者贫血的原因可能 是 【score:2 分】 【A】缺铁 【B】骨髓抑制 【C】红细胞寿命缩短(破坏增多) 【D】水钠潴留、血液稀释 【此项为本题正确答 案】 【E】促红细胞生成素生成减少 本题思路： 六、 A3 型题(总题数：4，score:18 分) 患者，女性，25 岁，1 月来低热、咳嗽，偶有痰中带 血丝，伴乏力。胸透示“右肺炎症”，给予抗炎治 疗。2 周来晨起眼睑浮肿，尿量逐渐减少。查体：血 压 150／105mmHg，右肺少许 I 罗音，双下肢浮肿， 化验血红蛋白 89g／L，尿沉渣检查 RBC20—35／HP， WBC3～5／HP，血肌酐 456μmol／L，尿素氮 23mmol ／L，血清抗肾小球基底膜抗体(+)。诊断为“急进性 肾小球肾炎 I 型”。【score:4 分】 (1).原发性急进性肾小球肾炎 I 型好发于【score:2 分】 【A】中青年 【B】中年 【C】青少年 【D】双高峰 20—30 岁及 60～70 岁 【此项为本 题正确答案】 【E】中老年 本题思路：I 型急性肾炎好发于 20～30 岁和 60～70 岁双高峰，Ⅱ型急进性肾炎好发于中青年，Ⅲ型急进 性肾炎好发于中老年。 (2).原发性急进性肾小球肾炎 I 型免疫病理是 【score:2 分】 【A】IgG、IgA、IgM、C3、C1q 呈多部位沉积 【B】IgG、C3 呈线条状沉积于毛细血管壁 【此 项为本题正确答案】 【C】IgG、C3 呈颗粒状沉积于细膜区及毛细血管 壁 【D】IgG、C3 呈颗粒状沉积于毛细血管壁 【E】无或仅有微量免疫沉积物 本题思路：急进性肾炎可有线型(抗肾小球基底膜 型，即 I 型)表现，本例抗肾小球基底膜抗体阴性， 又无咯血(提示不符合肺出血．一肾炎综合征)，故不 可能；只有颗粒型(免疫复合物型，即Ⅱ型)与本题较 为贴切。IgA 肾病可以呈急进性表现，但其免疫荧光 着染区主要在系膜区，而不是在毛细血管壁 IgA 颗粒 状沉积。IgM 肾病常有局灶 IgM 沉积，而该病以肾病 综合征、缓慢进展病程为特点，与本例临床资料不 符。 某男，50 岁，浮肿、少尿 1 周，Bp 1601100 mmHg， 尿蛋白含量 3 g／24 h，尿 RBC 20—30／HP，肌酐 633 μmoL／L，血 CIC(+)，肾脏病理：光镜下 17 个 肾小球，部分毛细管狭窄，6 个细胞新月体，8 个细 胞纤维新月体，IgG、C 3 呈颗粒样沉积于毛细血管 壁和系膜区。【score:6 分】 (1).该患者诊断最可能的【score:2 分】 【A】毛细胞管内增生性肾炎 【B】新月体肾炎 I 型 【C】新月体肾炎Ⅱ型 【此项为本题正确答案】 【D】系膜增生性肾炎 【E】系膜毛细血管性肾炎 本题思路： (2).其发病机制主要是【score:2 分】 【A】与抗 GBM 抗体有关 【B】与 ANCA 有关 【C】与免疫复合物有关 【此项为本题正确答 案】 【D】与原位免疫有关 【E】与细胞免疫有关 本题思路： (3).下一步治疗的方案首选【score:2 分】 【A】强化血浆置换疗法 【B】激素冲击治疗+细胞毒类药物 【此项为本题 正确答案】 【C】激素冲击治疗 【D】激素冲击+血液透析 【E】口服强的松 本题思路： 女性，68 岁，低热、四肢肌肉酸痛伴双下肢水肿 25 天，少尿 3 天，咯血 1 天，血色素 83 g／L，尿常规 蛋白阳性、尿红细胞满视野，白细胞 20 个／HP，24 小时尿蛋白定量 3．7 g，血浆白蛋白 29．6 g／L， 血肌酐 524 μmol／L【score:4 分】 (1).首选考虑的诊断是【score:2 分】 【A】皮肌炎 【B】系统性红斑狼疮 【C】急性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】溶血性尿毒症综合征 【E】慢性肾小球肾炎 本题思路： (2).为明确病因，检查首选【score:2 分】 【A】ENA 谱检测 【B】补体 C3 检测 【C】胸片 【D】外周血破碎红细胞检查 【E】ANCN 检测 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男性，32 岁，既往健康，2 周前始咳嗽、咳痰，继之 咯血，乏力，近 4 天浮肿、尿量减少，24 小时不足 400 ml，入院后查 Hb 90 g／L，CItE 548 μmoL／L 【score:4 分】 (1).首先考试的诊断是【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎 【B】原发性小血管炎肾损害 【C】肾后性急性肾衰竭 【此项为本题正确答 案】 【D】肾前性急性肾衰竭 【E】肾后性急性肾衰竭 本题思路： (2).为明确病因诊断，检查首选【score:2 分】 【A】胸部 X 线片 【B】肾图 【C】肾脏 B 超 【D】抗 GBM 抗体 【此项为本题正确答案】 【E】肌酐清除率 本题思路： 七、 B1 型题(总题数：2，score:12 分) 10.A．转换酶抑制剂+抗凝治疗 B．血浆置换 C．甲 基强的松龙冲击 D．血液透析 E．抗生素 患者男性，30 岁，间断浮肿 2 个月，BP130／ 76mmHg，尿检：尿蛋白(+)，RBC5～6 个／HP，血 BUN6．8mmol／L，Cr102μmol／L，应选何种治疗 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：临床考虑为慢性肾小球肾炎，尿蛋白量 少，应以休息对症，保护肾功能为原则，选择转换酶 抑制剂+抗凝治疗。 A．抗肾小球基膜抗体介导 B．循环免疫复合物介导 C．抗肾小管刷状缘抗体介导 D．原位形成免疫复合 物介导 E．细胞免疫介导 下列肾炎的发病机制是： 【score:10 分】 (1).男性，35 岁，起病呈急进性肾炎势态，肾活检 报告为急进性肾炎Ⅲ型【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急进性肾炎Ⅲ型为非免疫复合物型，为细 胞免疫介导。 (2).女性，17 岁，以肾病综合征起病，经肾活检证 实为狼疮性肾炎弥漫增生型【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：狼疮性肾炎弥漫增生型为循环免疫复合物 介导，产生过多的宿主自身抗体，以循环免疫复合物 形式沉积于肾脏。 (3).男性，18 岁，以急性肾炎综合征起病，临床诊 断为急性链球菌感染后肾炎【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性链球菌感染后肾炎主要是由感染诱发 的免疫反应引起，以循环免疫复合物为介导。 (4).女性，45 岁，以肾病综合征Ⅱ型起病，经肾活 检证实为膜性肾病【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：膜性肾病主要为原位形成免疫复合物介 导，抗原可为事先植入，也可是脏层上皮细胞表面糖 蛋白与相应的抗体在上皮细胞表面形成免疫复合物而 植入于基底膜上。 (5).女性，15 岁，以肾病综合征 I 型起病，临床表 现及病理均符合微小病变肾病【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：微小病变肾病主要由细胞免疫介导，体液 中存在的因子耗损肾小球电荷屏障，产生选择性蛋白 尿。