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精神病学-26 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题 (总题数：15，score:37 分) 1.异烟肼中毒所致精神障碍的机制哪种说法正确 【score:2.50】 【A】与烟酸的缺乏有关 【B】与维生素 B6 的缺乏有关 【C】与维生素 D 的缺乏有关 【D】与烟酸和维生素 B6 等缺乏有关 【此项为本 题正确答案】 【E】与儿茶酚胺的代谢异常无关 本题思路：[解析] 关于异烟肼中毒所致精神障碍的 机制目前尚不真正清楚，多数学者认为是“竞争抑 制”的结果，使用异烟肼后而引起烟酸与维生素 B 6 的缺乏有关。另外有少数学者认为与药物的单胺氧化 酶抑制作用造成的儿茶酚胺的代谢异常有关。 2.有关异烟肼中毒所致精神障碍的临床表现错误的是 【score:2.50】 【A】幻觉妄想状态 【B】柯萨科夫综合征 【C】木僵状态 【D】膝腱反射亢进 【此项为本题正确答案】 【E】癫痫发作 本题思路：[解析] 异烟肼中毒所致精神障碍的表现 为：精神症状；①意识障碍；②幻觉妄想状态；③柯 萨科夫综合征；④木僵状态、躁狂状态、抑郁状态以 及脑衰弱状态等。神经系统症状及体征有：①周围神 经改变：如肢体末端感觉过敏、麻木、足底烧灼感 等；膝腱反射减退或消失，严重者则有肌麻痹、震 颤、肌肉萎缩；②癫痫发作多为大发作；③自主神经 功能障碍，有口干、便秘、阳痿、排尿困难等。此 外，尚有维生素缺乏性皮炎、舌炎、白细胞减少以及 毛细血管脆性增加等。 3.关于异烟肼中毒所致精神障碍的治疗，下列措施正 确的是 【score:2.50】 【A】在增加大量维生素 B6 基础上可以继续使用异 烟肼 【B】禁止使用氯丙嗪 【C】禁止使用抗焦虑药物 【D】大量的维生素 B6 和烟酸 【此项为本题正确 答案】 【E】维生素 B4 本题思路：[解析] 异烟肼中毒所致精神障碍的治疗 包括：①停止使用异烟肼，改换其他抗结核药物。② 使用大量的维生素 B 6 、烟酸以及维生素 C 等。③对 于精神症状可以给以抗焦虑药物，必要时也可以给以 抗精神病药物等。 4.急性一氧化碳中毒损害最严重的器官是 【score:2.50】 【A】.心 【B】.肝 【C】.肺 【D】.肾 【E】.脑 【此项为本题正确答案】 本题思路： 5.严重的一氧化碳中毒者在出现精神障碍之前，会有 一段时间的“假愈期”，假愈期最长可达 【score:2.50】 【A】2 周 【B】4 周 【C】6 周 【D】8 周 【此项为本题正确答案】 【E】24 周 本题思路：[解析] 严重的一氧化碳中毒昏迷患者经 过抢救后有的恢复正常，有的死亡；有的患者在昏迷 苏醒后出现精神症状或神经症状。但是有不少患者在 苏醒后经过数日、数周后或达两个月的“清醒期”后 才出现精神症状或神经症状，称为神经系统后发症。 因此，D 为正确答案。 6.关于一氧化碳中毒神经系统后发症的叙述错误的是 【score:2.50】 【A】未出现意识障碍者一般无神经精神症状 【B】神经精神症状可发生在中毒数周后 【C】神经精神症状与中毒昏迷时间无关 【此项 为本题正确答案】 【D】常常伴智能障碍 【E】神经精神症状突然发生、逐渐加重 本题思路：[解析] 一氧化碳中毒患者临床表现和中 毒的轻重与空气中的一氧化碳的浓度以及血液中一氧 化碳饱和量有关。神经系统后发症症状的发生与中毒 后昏迷时间的长短密切相关，未出现意识障碍者一般 无神经精神症状。若发生神经系统后发症，神经精神 症状可以突然发生、逐渐加重，中毒严重者可以神经 精神症状以及严重的智能障碍。 7.关于有机磷中毒所致精神障碍的防治，不正确的措 施是 【score:2.50】 【A】注意防止毒物继续进入体内 【B】阿托品的应用 【C】使用双复磷对中枢神经系统症状疗效较好 【D】有精神症状者抗精神病药的应用疗程同精神 疾病患者 【此项为本题正确答案】 【E】可给予利尿剂 本题思路： 8.有机磷中毒时出现的烟碱样症状是 【score:2.50】 【A】多汗 【B】大便失禁 【C】抽搐 【此项为本题正确答案】 【D】视力模糊 【E】心悸、心慌 本题思路：[解析] 有机磷中毒时可以较早出现毒蕈 碱样症状：表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，有恶 心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、尚有流泪、流涕、流 涎、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小以及支 气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现 肺水肿。烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接 头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身 横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛、 抽搐等。因此，抽搐为正确答案。 9.关于有机磷中毒所致精神障碍，不正确的是 【score:2.50】 【A】胆碱酯酶的活性受到了抑制 【B】中枢胆碱能神经过度兴奋 【C】毒蕈碱样症状出现的较晚 【此项为本题正 确答案】 【D】阿托品可以消除或减轻蕈碱样症状等 【E】呼出的气体有大蒜味 本题思路：[解析] 有机磷中毒所致精神障碍的发生 机制是胆碱酯酶的活性受到了抑制，丧失了分解乙酰 胆碱的作用，造成大量的乙酰胆碱在体内蓄积，引起 中枢胆碱能神经过度兴奋，导致神经系统功能的紊 乱，临床上产生的一系列症状和体征。中毒患者呼出 的气体可以有大蒜味，毒蕈碱样症状常常较早的出 现。特效解毒剂阿托品可以消除或减轻毒蕈碱样症状 等。因此，根据题意答案 C 为正确答案。 10.汞毒性震颤的临床表现是 【score:2.50】 【A】细微震颤 【B】震颤为对称性 【此项为本题正确答案】 【C】与紧张无关 【D】睡眠时也不消失 【E】变化不定、没有规律 本题思路：[解析] 汞毒性震颤的临床表现是：早期 出现于眼睑、舌、手指，继之发展至手腕、上肢或下 肢和头部，甚至全身。震颤为对称性，细微间有粗大 的动作，并常常出现手指书写震颤，紧张、激动或被 人注意时加重，睡眠时消失。 11.汞中毒应该首选的治疗是 【score:2.50】 【A】依地酸二钠 【B】肾上腺素 【C】阿托品 【D】二巯基丙醇 【此项为本题正确答案】 【E】高压氧 本题思路：[解析] 二巯基丙醇其巯基可与体内的汞 离子结合形成无毒的巯-汞复合物，这种复合物可以 随尿排出，使组织中被汞离子抑制的酶系统得到复 能，从而解除汞中毒。 12.有关汞中毒所致精神障碍的叙述，错误的是 【score:2.50】 【A】汞可以通过呼吸道进入人体 【B】可以出现情感障碍 【C】早期可以出现口腔炎 【D】晚期以神经衰弱综合征为主 【此项为本题 正确答案】 【E】汞主要通过抑制蛋白质的巯基，导致细胞代 谢紊乱 本题思路：[解析] 金属汞蒸气可以通过呼吸道进入 人体，进入人体内的汞主要通过抑制蛋白质的巯基， 导致细胞代谢紊乱。口腔炎为汞中毒早期症状之一。 汞中毒所致精神障碍早期以神经衰弱综合征为主，以 后可以出现情感障碍等，晚期严重患者可以出现神经 系统器质性的损伤，如周围神经炎、肢体瘫痪、共济 失调等。精神症状可见记忆力下降、虚构、智能障碍 等。因此，根据题意 D 应该为正确答案。 13.铅中毒所致精神障碍的治疗药物不包括 【score:2.50】 【A】奋乃静 【B】巯乙胺 【C】二巯基丁二酸钠 【D】二巯基丙醇 【此项为本题正确答案】 【E】依地酸钙钠 本题思路：[解析] 铅中毒所致精神障碍的药物治疗 包括：①驱铅病因治疗：目前使用最广泛的药物是依 地酸钙钠，其次还有二巯基丁二酸钠等，有机铅中毒 可以使用巯乙胺；②对于精神症状可给予抗精神病药 物，如奋乃静、氯丙嗪等。二巯基丙醇为汞中毒的解 毒剂。因此，根据题意 D 应该为正确答案。 14.有关慢性铅中毒的叙述，错误的是 【score:2.50】 【A】可出现脑神经衰弱综合征 【B】可伴发神经炎 【C】肌张力增高，肢体铅管样强直 【此项为本 题正确答案】 【D】癫痫样发作 【E】便秘、腹绞痛 本题思路：[解析] 慢性铅中毒在精神方面可出现脑 神经衰弱综合征，严重病例可以出现中毒性脑病的表 现。躯体方面有神经系统症状和体征：①可以出现多 发性神经炎、肌肉无力、麻痹等。②手震颤、肌肉痉 挛、癫痫样发作等。③消化道症状：食欲减退，口中 有金属甜味，齿龈铅线，恶心，便秘，铅中毒性腹绞 痛。④造血系统症状：血液中出现大量的含嗜碱性物 质的幼稚红细胞等。因此，C 为正确答案。 15.有关铅中毒的叙述，错误的是 【score:2 分】 【A】铅中毒分为有机铅中毒和无机铅中毒 【B】铅中毒治疗可以选用二巯基丁二酸钠 【C】铅中毒治疗可以选用二巯基丙醇 【此项为 本题正确答案】 【D】有机铅对人体中枢神经系统损害明显 【E】急慢性铅中毒都应该进行驱铅治疗 本题思路：[解析] 根据铅中毒进入人体铅化合物的 形式分为有机铅中毒和无机铅中毒，而且临床上有机 铅中毒对人体中枢神经系统的损害症状更为明显。各 种急慢性铅中毒都应该积极进行驱铅治疗。目前，无 机铅中毒治疗使用最广泛的药物是依地酸钙钠，其次 还有二巯基丁二酸钠等，有机铅中毒可以使用巯乙 胺。二巯基丙醇用于驱汞治疗，并非驱铅治疗。 二、A3/A4 型题 (总题数：9，score:63 分) 患者男，13 岁，学生。4～5 天前诉腹痛，父母为了 不影响学习在家里让孩子服阿托品一片治疗，腹痛缓 解。3～4 个小时前因为腹痛再次加重，患者一时心 急自服阿托品 6～7 片止痛后上学，到校后满脸通 红，口齿不清，突然诉看到“有狰狞人头像，地上有 蛇等”，急躁、紧张、害怕，打同学，被老师送医院 就诊。【score:7.50】 (1).此患者目前哪种精神症状比较肯定 【score:2.50】 【A】被害妄想 【B】情绪低落 【C】幻觉 【此项为本题正确答案】 【D】人格解体 【E】康金斯基综合征 本题思路： (2).该患者最应考虑何种疾病的诊断【score:2.50】 【A】一氧化碳中毒 【B】精神分裂症 【C】有精神病性症状的躁狂症 【D】抗胆碱能药物中毒所致的精神障碍 【此项 为本题正确答案】 【E】急性脑炎所致的精神障碍 本题思路： (3).抗胆碱能药物中毒时的精神障碍下列说法正确的 是【score:2.50】 【A】意识障碍少见 【B】交感神经抑制 【C】副交感神经兴奋 【D】可以出现错觉和幻觉 【此项为本题正确答 案】 【E】出现精神症状时应该首选抗精神病药物治疗 本题思路：[解析] 该患者男性，13 岁，因腹痛后在 使用阿托品 6～7 片后出现精神失常，患者诉看到有 “狰狞人头像，看到地上有蛇等”，而未被其他同学 证实，是幻视的可能性较大。另外从描述中未发现有 比较典型的被害妄想、情绪低落、人格解体、康金斯 基综合征的表现。其临床特点为：①因腹痛后有使用 大剂量阿托品史；②然后出现精神失常；③精神症状 有幻视、恐惧、害怕，冲动攻击行为等；④有阿托品 过量的体征，如满脸通红，口齿不清等。因此，考虑 抗胆碱能药物(阿托品)中毒所致的精神障碍。抗胆碱 能药物有阻断乙酰胆碱能的作用，因而此类药物中毒 时表现为交感神经兴奋、副交感神经抑制症状。其中 毒时精神障碍表现是：意识障碍最多见，可以为嗜 睡、谵妄、昏迷等不同程度的意识障碍，常出现鲜明 生动的错觉和幻觉。对精神障碍的治疗可给予抗焦虑 药物以及巴比妥类药物，一般不宜使用精神病药物治 疗。 患者女，36 岁，农民。因妇科疾病找一中药偏方治 疗，服药后 20 分钟，出现皮肤潮红，视物不清，心 慌气短，随后神志异常，兴奋，不安，恐惧、害怕， 胡言乱语，诉看到有蛇、鬼等，在当地医院诊断不 清，无法治疗，遂于起病后 6 小时后送我院急诊科求 治。入院体查：T 38.5℃，P145 次/分，R 30 次/ 分，BP 110/70mmHg。神志不清，烦躁不安，胡言乱 语，全身皮肤潮红，双侧瞳孔等大约 6mm，对光反射 迟钝。【score:7.50】 (1).该患者应首先考虑何种疾病的诊断 【score:2.50】 【A】一氧化碳中毒 【B】精神分裂症 【C】有机磷中毒 【D】莨菪碱类药物中毒 【此项为本题正确答 案】 【E】急性脑炎所致的精神障碍 本题思路： (2).经过剩余药物辨认，患者服用曼陀罗花量约为 50g，诊断为曼陀罗花中毒，下列哪类不是抗胆碱药 物【score:2.50】 【A】颠茄 【B】东莨菪碱 【C】风茄花 【D】阿托品 【E】毒扁豆碱 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).为抢救该患者，使用哪项措施不妥 【score:2.50】 【A】立即给氯丙嗪 25mg 静脉注射 【此项为本题 正确答案】 【B】新斯的明 0.5mg 肌内注射 【C】利尿 【D】安定 10mg 静脉注射 【E】吸氧 本题思路：[解析] 该患者有以下特点：①发病前有 服用中药偏方的病史；②病后体征有呼吸、心率增 快、体温升高，全身皮肤潮红，双侧瞳孔扩大，对光 反射迟钝等；③有意识障碍，胡言乱语，兴奋、不安 等精神症状。而一氧化碳中毒、有机磷中毒、急性脑 炎所致的精神障碍、精神分裂症等一般不具备双侧瞳 孔扩大、皮肤潮红、心率增快等体征和症状。所以， 该患者应首先考虑莨菪碱类药物中毒的诊断。抗胆碱 药物包括如：阿托品、颠茄、东莨菪碱、山莨菪碱 等。临床上值得注意的是在中草药中如洋金花(或风 茄花、曼陀罗花)也具有抗胆碱能的作用。毒扁豆碱 不是抗胆碱药物，而是拟胆碱类药物。抗胆碱药物急 性中毒的急救措施包括：①一般措施如：洗胃、吸 氧、大量补液、补充维生素 C 等。②病情严重者可给 予拟胆碱类药物，如新斯的明、毒扁豆碱等。③对于 精神症状可给予安定类药物等，但是不宜使用抗精神 病药物。 患者女，76 岁，农民。既往曾经有癔症病史，表现 为阵阵哭泣，说神道鬼等，有服用奋乃静等药物治疗 史。近 3 周来常诉看到周围有一群小人在活动，这群 小人有时在她身边玩耍，有时还跳到她的椅子、桌子 上又唱歌又跳舞，家里的人听到她讲述后感到其可能 有精神异常，故今送到我院就诊。入院检查：T 36.5℃，P 105 次/分，R 17 次/分，BP 130/86mmHg，神志清，双侧瞳孔等大约 5mm，对光反 射迟钝，心肺及神经系统未见明显异常体征。时间、 地点、人物定向力完整，对答切题，诉自己经常看到 周围有一群小人在活动，清清楚楚，自己对此并不害 怕，未引出幻听及关系、被害妄想。【score:7.50】 (1).此时应该首先考虑哪种疾病的诊断 【score:2.50】 【A】精神分裂症 【B】酒精中毒性精神病 【C】癔症 【D】老年性痴呆 【E】幻觉症 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).经过颅脑 MRI 检查结果未见异常，再次追问病 史，患者近 1 个月来因失眠等担心过去的精神病加 重，而自服奋乃静 6mg/d、盐酸苯海索 12mg/d 治 疗。此时应考虑哪种疾病的诊断【score:2.50】 【A】抗精神病药物中毒所致的精神障碍 【B】一氧化碳中毒所致的精神障碍 【C】抗胆碱药物中毒所致的精神障碍 【此项为 本题正确答案】 【D】急性脑炎所致的精神障碍 【E】癔症性精神障碍 本题思路： (3).目前最需进行哪项治疗措施【score:2.50】 【A】继续使用盐酸苯海索 12mg/d 【B】继续奋乃静 6mg/d 【C】停用盐酸苯海索 【此项为本题正确答案】 【D】加大奋乃静剂量 【E】停止使用奋乃静，换用利培酮治疗 本题思路：[解析] 患者近 3 周来常诉看到周围有一 群小人在活动，为一种视幻觉的表现，无长期饮酒 史，无明显的意识障碍、记忆及智能障碍，且精神症 状有别于既往癔症的表现。入院检查：双侧瞳孔等大 约 5mm，对光反射迟钝，心肺及神经系统未见明显异 常体征。所以在考虑诊断时基本上可以排除精神分裂 症、酒精中毒性精神病、癔症、老年性痴呆的诊断。 根据患者有以下特点：①近一个月来有服苯海索 12mg/d、奋乃静 6mg/d 治疗史；②体征有双侧瞳孔扩 大 5mm，对光反射迟钝等；③有单纯的视幻觉的表 现，幻觉生动鲜明；④无神经系统体征，头颅 MRI 检 查结果未见异常。抗精神病药物奋乃静仅仅使用 6mg/d，而抗胆碱药物苯海索 12mg/d，剂量相对较 大，所以抗精神病药物中毒所致的精神障碍不应该考 虑。而一氧化碳中毒、急性脑炎、癔症性精神障碍等 一般不具备双侧瞳孔扩大等体征以及该患者所表现的 症状(鲜明生动的幻觉)。综上所述，该患者应首先考 虑莨菪碱类药物中毒的诊断。该患者，临床上诊断为 抗胆碱药物(苯海索)中毒所致的精神障碍，采取的治 疗措施停止苯海索、减量或停用奋乃静，输液等加快 苯海索的排泄等对症治疗，尚无必要换用利培酮治 疗。 患者男，34 岁。因天气寒冷室内生炭火，次日起床 后感头晕，突然晕倒在地，呼之不应、全身瘫软、出 汗、昏迷。和其一同生活的妻子也有头晕、无力、出 汗的表现。急送当地医院就诊。既往身体健康，无脑 外伤及抽搐病史，无高血压史，无烟酒嗜好，无精神 失常史等。体检：T 36.5℃，P 116 次/分，R 21 次/ 分，BP 90/60mmHg，口唇及面颊部呈樱桃红色，双瞳 孔等大，直径 4.50mm，对光反射迟钝，无自主运 动，意识丧失，呼之不应，呈浅昏迷状态，对外界刺 激无反应。【score:7.50】 (1).作为接诊医师你应该首先考虑的诊断是 【score:2.50】 【A】急性酒精中毒 【B】急性一氧化碳中毒 【此项为本题正确答 案】 【C】食物中毒 【D】急性有机磷中毒 【E】急性安眠药物中毒 本题思路： (2).为明确诊断及预后，进行哪项检查最有帮助 【score:2.50】 【A】血酒精浓度 【B】血红蛋白 【C】一氧化碳定性+碳氧血红蛋白 【此项为本题 正确答案】 【D】安眠药物定性分析 【E】胆碱酯酶活性 本题思路： (3).该患者一氧化碳定性测定阳性，碳氧血红蛋白为 32%，经过治疗约 45 分钟后苏醒，应该最终确诊为 【score:2.50】 【A】急性酒精中毒 【B】急性一氧化碳中毒 【此项为本题正确答 案】 【C】食物中毒 【D】急性有机磷中毒 【E】急性安眠药物中毒 本题思路：[解析] 该患者有以下主要特点：①青壮 年男性，既往健康，晚上休息时突然急性起病，共同 生活妻子也有类似的表现，但是程度较轻；②有严重 的意识障碍，昏迷；③病前居住室内生炭火，有极大 发生一氧化碳急性中毒的可能；④体检：口唇及面颊 部呈樱桃红色，体温正常，呼吸、脉搏增快，血压 (90/60mmHg)降低，瞳孔稍稍扩大，对光反射迟钝， 比较符合一氧化碳急性中毒的临床特点。这样综合起 来应该首先考虑急性一氧化碳中毒，临床诊断的可 能。其他疾病诊断虽然也有可能发生，但是对此例患 者来说发生的可能性相对较小。为明确该患者是否为 急性一氧化碳中毒，进行一氧化碳定性+碳氧血红蛋 白含量的测定，能对急性一氧化碳中毒的诊断和预后 作出正确的判断。因为一氧化碳定性测定阳性有助于 明确诊断，而中毒患者急性期碳氧血红蛋白含量的测 定对中毒的严重程度及预后有重要的意义，如急性期 碳氧血红蛋白含量的测定在 50%以下，一般提示中毒 较轻，如测定在 50%以上，一般提示为中毒严重。该 患者进行一氧化碳定性测定阳性，碳氧血红蛋白为 32%，经过治疗约 45 分钟后苏醒，这些对于急性一氧 化碳中毒的诊断提供了实验室最有力的帮助。 患者女，55 岁，农民。有双相障碍病史 25 年。45 天 前早晨发现患者呕吐、昏迷，意识不清，急送当地医 院检查颅脑 CT 未见明显异常，在当地诊断治疗不 详，约 6～7 小时后意识恢复正常，痊愈出院。半个 月前突然迷路，在屋里找不到自己的床铺，不认识家 里的人，不会穿衣服，做事丢三落四，晚上不眠、兴 奋、胡言乱语，今被动就诊。【score:7.50】 (1).患者目前最需要考虑的诊断是【score:2.50】 【A】躁狂发作 【B】抑郁发作 【C】快速循环发作 【D】混合发作 【E】脑器质性精神障碍 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (2).追问病史，45 天前为农历腊月，家中采用煤球 炉取暖，屋内封闭较严实，其丈夫说，当时患者口唇 呈樱桃红色。此时该患者应该首先考虑哪种疾病的可 能较大【score:2.50】 【A】有机磷中毒所致的精神障碍 【B】一氧化碳中毒所致的精神障碍 【此项为本 题正确答案】 【C】脑炎所致的精神障碍 【D】癫痫所致的精神障碍 【E】脑血管病所致的精神障碍 本题思路： (3).用高压氧治疗一氧化碳中毒最主要的理论依据是 【score:2.50】 【A】增加血红蛋白量 【B】增加血氧分压 【C】将一氧化碳(CO)氧化为二氧化碳(CO2)后经肺 排出 【D】血液中碳氧血红蛋白(HbCO)解离增快 【此 项为本题正确答案】 【E】以上都不是 本题思路：[解析] 尽管患者有双相障碍 25 年的病 史，本次发病后也有间歇期，但是发病后患者有明显 的意识障碍，有昏迷、记忆力下降，定向力障碍，社 会功能障碍等，这些都支持患者有脑部器质性病变的 可能。因此，患者目前不能排除的诊断是脑器质性精 神障碍。该患者有以下特点：①患者 45 天前早晨呕 吐、昏迷，意识不清，急送当地医院检查颅脑 CT 未 见明显异常，在当地诊断治疗不详，约 6～7 小时后 意识恢复正常；②以后的一个月内基本无临床症状； ③半个月前再次病情突然加重，出门迷路，在屋里找 不到自己的床铺，不认识家里的人，不会穿衣服，做 事丢三落四，晚上不眠、兴奋、胡言乱语等。追问病 史，45 天前为农历腊月，家中采用煤球炉取暖，屋 内封闭较严实，其丈夫说，当时患者口唇呈樱桃红 色，这些是否更为符合急性一氧化碳中毒经过“假愈 期”后才出现神经系统后发症的典型表现。而有机磷 中毒所致的精神障碍、脑炎所致的精神障碍、癫痫所 致的精神障碍、脑血管病所致的精神障碍等这些均可 以出现意识障碍，有昏迷、记忆力下降，定向力障 碍，社会功能障碍等，但是一般没有以上表现特点。 因此，该患者应该首先考虑一氧化碳中毒所致的精神 障碍的可能。有研究结果表明：吸入新鲜空气时，一 氧化碳(CO)由碳氧血红蛋白(HbCO)释放出半量约需要 4 小时；吸入纯氧时可以缩短至 30～40 分钟，吸入 3 个大气压的纯氧可以缩短至 20 分钟。 患者女，25 岁，干部，有抑郁症病史 5 年。近几天 病情反复，有轻生言语。5 小时前家属回家后，闻到 室内有浓烈的异常气味，发现煤气开关未关，而且患 者意识不清、呈昏迷状态，身边有呕吐物。急送当地 医院诊治。【score:7.50】 (1).该患者应该首先考虑的诊断是【score:2.50】 【A】抗抑郁药物中毒 【B】急性有机磷中毒 【C】急性安眠药物中毒 【D】急性一氧化碳中毒 【此项为本题正确答 案】 【E】急性脑炎 本题思路： (2).诊断有害物质中毒不正确的是【score:2.50】 【A】存在有害物质中毒后的症状表现 【B】有理由推断患者存在有害物的接触史 【C】临床上只要找不到有害物质的来源就不能建 立诊断 【此项为本题正确答案】 【D】存在有害物质中毒后的临床体征 【E】存在有害物质中毒后的实验室依据 本题思路： (3).急性一氧化碳中毒时的临床表现错误的是 【score:2.50】 【A】轻度中毒时表现头晕、头痛、恶心、呕吐 【B】重度中毒可发生脑水肿、休克 【C】急性期高压氧有效 【D】面色潮红，口唇呈樱红色 【E】瞳孔缩小、腺体分泌增加为常见的体 征 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据患者有抑郁症病史，近几天 病情反复，有轻生言语。她生活的屋内有浓烈的异常 气味，且煤气开关未关，目前患者呕吐、意识不清， 呈昏迷状态。患者有有害物质(煤气)的接触史，有该 物质中毒后的表现：如呕吐、意识不清，呈昏迷状 态，所以首先应该考虑的诊断是急性一氧化碳中毒。 临床上在诊断有害物质中毒所致精神障碍时，要根据 患者是否存在有害物的接触史，是否存在有害物质中 毒后的症状表现和体征，是否存在有害物质实验室依 据等即可确立临床诊断，对于每一个患者应该尽量找 到有害物质的来源，但是对于少数患者由于种种原因 找不到有害物质的来源，就否定诊断也是不正确的。 急性一氧化碳中毒的临床表现：①轻度中毒：最初的 症状可为头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、乏力、嗜 睡等。②中度中毒：轻度中毒如不能及时脱离中毒环 境，中毒进一步加重，则表现为反应迟钝、昏睡、昏 迷，脉搏增快，瞳孔对光反射、角膜反射及腱反射迟 钝，呼吸、血压可发生改变，面色潮红，口唇呈樱红 色。此时如能及时抢救，亦可恢复。③重度中毒：出 现深昏迷，可发生脑水肿、肺水肿、休克、应激性溃 疡、大脑局灶性损害、皮肤受压部位的红肿、水疱等 并发症。而瞳孔缩小、腺体分泌增加是急性有机磷中 毒的常见临床表现。因此，各小题的正确答案分别为 D、C、E。 患者男，39 岁，干部。2005 年元月初下乡居住在老 乡家中，因天气寒冷，老乡为其室内生炭火，次日发 现昏迷在床上，急送当地医院就诊。既往身体健康， 无脑外伤及抽搐病史，无高血压史，无烟酒嗜好，无 精神失常史等。体检：意识丧失，无自主运动，对外 界刺激无反应，呼之不应；口唇及面颊部呈樱桃红 色；双瞳孔对光反射迟钝。【score:7.50】 (1).作为接诊医师你应该首先考虑哪一个诊断 【score:2.50】 【A】急性有机磷中毒 【B】食物中毒 【C】急性散发性脑炎 【D】急性一氧化碳中毒 【此项为本题正确答 案】 【E】急性安眠药物中毒 本题思路： (2).关于急性一氧化碳中毒机制的说法，错误的是 【score:2.50】 【A】一氧化碳与血红蛋白的亲和力较氧气与血红 蛋白的亲和力大数百倍 【B】中枢神经系统对氧气的缺乏最为敏感 【C】一氧化碳中毒严重是脑水肿，脑组织点状出 血、坏死 【D】一氧化碳与血红蛋白的解离速度较氧气快数 千倍 【此项为本题正确答案】 【E】临床表现和中毒轻重与空气中一氧化碳浓度 有关 本题思路： (3).对于该患者不应该进行措施是【score:2.50】 【A】持续加压给氧 【B】脱水疗法以减轻脑水肿 【C】解除脑血管痉挛 【D】改善脑细胞代谢药物的应用 【E】使用氟马西尼 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该病例有如下特点：①青壮年男 性，既往健康，突然急性起病；②严重的意识障碍， 意识丧失，无自主运动，对外界刺激无反应，呼之不 应；③病前居住在老乡家中，老乡为其室内生炭火， 有极大发生一氧化碳急性中毒的可能；④体检：口唇 及面颊部呈樱桃红色，双瞳孔对光反射迟钝。上述特 点符合急性一氧化碳急性中毒的表现。其他诊断虽也 有可能发生，但对此例患者来说发生的可能性相对较 小，如①散发性脑炎，起病前一个月内多有病毒感染 史，以感冒、腹泻多见，急性或亚急性起病，呈弥漫 性脑损害的临床表现，但是无口唇及面颊部呈樱桃红 色的等表现；②食物中毒多有食用不洁食物史，共同 进食的人可出现类似病症；③急性有机磷中毒、急性 安眠药物中毒的临床表现与此患者均有较大的差异。 临床上急性一氧化碳中毒轻重与空气中一氧化碳浓度 及血液中一氧化碳饱和量密切有关，对于中毒昏迷者 应该采取以下措施：①持续加压给氧；②放血充氧或 输血；③脱水疗法以减轻脑水肿，如高张葡萄糖、甘 露醇等；④解除脑血管痉挛；⑤改善脑细胞代谢药物 的应用，可以给细胞色素 C、辅酶 A、ATP 及大量维 生素等；⑥昏迷不醒者可用苏醒剂，如甲氯芬酯等； ⑦冬眠疗法有助于使患者安静，降低机体的耗氧量， 降低血管渗透性，减轻脑水肿；⑧预防褥疮、坠积性 肺炎等并发症；⑨对于兴奋、躁动、抽搐、震颤等神 经精神症状可以使用镇静、止痉剂，也可应用抗胆碱 剂及多巴胺等。而氟马西尼是某些镇静药物特异性受 体拮抗剂。 患者女，27 岁，既往无精神病史。3 天前与丈夫吵架 时遭丈夫殴打，以后情绪低落，诉“再也无脸见人 了，要死给丈夫看”等。24 小时前家人发现其精神 失常，阵阵胡言乱语，哭笑无常，到处乱跑大喊大 叫，近 5～6 小时病情加重，有时四肢抽搐，呼之不 应，口鼻等处分泌物较多。体检：意识不清，全身出 汗，口鼻等处分泌物较多，双瞳孔等大等圆，但明显 缩小，对光反射迟钝，阵发性肌肉痉挛。 【score:7.50】 (1).如果临床考虑“中毒性脑病”，下列疾病可能性 最大的是【score:2.50】 【A】一氧化碳中毒 【B】急性酒精中毒 【C】有机汞中毒 【D】抗精神病药物中毒 【E】有机磷中毒 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).临床上诊断为有机磷中毒，哪一组症状最具有诊 断价值【score:2.50】 【A】意识障碍，心率加速 【B】兴奋、行为紊乱，癫痫样发作 【C】瞳孔缩小、肌肉痉挛、腺体分泌增加、意识 障碍 【此项为本题正确答案】 【D】恶心、呕吐，肌肉痉挛 【E】意识障碍，对光反射迟钝 本题思路： (3).该患者目前应该首选的治疗是【score:2.50】 【A】戒酒硫 【B】高压氧 【C】二巯基丙醇 【D】阿托品+碘解磷定 【此项为本题正确答案】 【E】哌甲酯及脑代谢药物 本题思路：[解析] 此患者的病情特点：①既往健 康，急性起病；病前有精神刺激史和消极言语表达； ②可能有有机磷中毒时出现的毒蕈碱样症状(腺体分 泌增加)，口鼻等处分泌物较多、出汗等；③病后有 精神失常，逐步有意识障碍加重的表现；④神经系统 检查有双瞳孔明显缩小，对光反射迟钝，有时四肢抽 搐等表现。这些均支持有机磷中毒所致精神障碍的诊 断。因此，临床诊断要在“中毒性脑病”的范围来选 择，考虑有机磷中毒的可能性最大。有机磷中毒的临 床特点：①毒蕈碱样症状：这组症状出现最早，主要 是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺 体分泌增加，如恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流 泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减 慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气 急，严重患者出现肺水肿；②烟碱样症状：是乙酰胆 碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、 眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至 全身肌肉强直性痉挛；③中枢神经系统症状：如头 晕、头痛、疲乏、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等； ④不同种类的精神症状。所以瞳孔缩小、肌肉痉挛、 腺体分泌增加、意识障碍等，这些对于诊断有机磷中 毒与鉴别诊断应该最具意义。有机磷中毒患者特效解 毒药物有阿托品和碘解磷定。 患者男，24 岁，农民。近 4～5 天来因为天气炎热晚 上害怕蚊虫叮咬，睡觉前把一瓶农药打开后放在自己 的床边驱蚊，次日早晨突然感到头昏、头痛，未引起 注意，继之恶心、呕吐、腹泻、出汗等，到当地乡卫 生院就诊，诊断为“急性肠胃炎”，给予抗生素等治 疗。输液过程中患者逐渐烦躁、兴奋，胡言乱语，诉 “看到有人拿刀要杀他，墙壁上有鬼等”，害怕、恐 惧、不安，拒绝继续输液治疗，无法管理，而强制送 到精神病医院治疗。既往健康。体检：口鼻等处分泌 物多，双瞳孔缩小。精神检查：意识不清，无法进行 有效的交谈，害怕、恐惧、不安，无自知力。 【score:3 分】 (1).该患者首先应考虑的诊断是【score:1 分】 【A】急性菌痢所致的精神障碍 【B】农药中毒所致的精神障碍 【此项为本题正 确答案】 【C】脑炎所致的精神障碍 【D】惊恐发作 【E】癫痫所致的精神障碍 本题思路： (2).该患者诊断有机磷中毒，以下的说法不正确的是 【score:1 分】 【A】有机磷农药中毒的途径可以经过皮肤 【B】有机磷农药中毒的途径可以经过消化道 【C】有机磷农药中毒的途径可以经过呼吸道 【D】有机磷农药中毒是乙酰胆碱的积累 【E】有机磷农药中毒是胆碱酯酶的兴奋 【此项 为本题正确答案】 本题思路： (3).抢救有机磷农药中毒的措施不包括【score:1 分】 【A】立刻离开现场，迅速清除毒物 【B】洗胃 【C】使用阿托品 【D】使用毛果芸香碱 【此项为本题正确答案】 【E】氯解磷定 本题思路：[解析] 该患者有以下特点：①农药接触 史；②躯体体征有口鼻等处分泌物多，双瞳孔缩小； ③精神症状意识障碍，害怕、恐惧、不安，可能存在 恐怖性的幻觉等。因此，诊断首先应该考虑农药中毒 所致的精神障碍。有机磷农药中毒的途径主要经过皮 肤、呼吸道、消化道等，经过消化道进入者多是误服 或自杀。有机磷进入人体后，与胆碱酯酶迅速结合， 形成磷酰化胆碱酯酶，胆碱酯酶的活性受到了抑制， 造成体内乙酰胆碱的积累，产生一系列临床症状。抢 救有机磷农药中毒的措施有：①立刻离开现场，迅速 清除毒物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发等可能被 污染的部位。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液 (敌百虫忌用)或 1:5000 高锰酸钾溶液(对硫磷忌用) 反复洗胃，直至洗清为止；②解毒药的使用氯解磷 定、阿托品等。毛果芸香碱为拟胆碱类药物，有机磷 中毒患者体内有乙酰胆碱的积累，因此使用拟胆碱类 药物，会导致病情的恶化。