外科主治医师（神经外科学）-试卷15 18页

外科主治医师【神经外科学】-试卷 15 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：18，score:36 分) 1.下列哪些不是颞顶部急性硬脑膜外血肿的临床表现 【score:2 分】 【A】意识变化常有“中间清醒期” 【B】血压升高、脉搏变慢可随意识障碍出现 【C】血压下降、脉搏细弱常在患侧瞳孔散大之后 出现 【此项为本题正确答案】 【D】呼吸不规则、骤停常在意识障碍和双侧瞳孔 散大之后出现 【E】瞳孔首先散大的一侧常与血肿同侧 本题思路： 2.婴幼儿的脑积水可以不表现为 【score:2 分】 【A】头痛，视乳头水肿 【此项为本题正确答 案】 【B】头围明显扩大，囟门张力高 【C】头颅叩诊呈“破罐”音 【D】双眼球呈“落日”征 【E】可有智力障碍和抽搐发作 本题思路： 3.关于颅内压升高患者生命体征的描述不正确的是 【score:2 分】 【A】体温升高 【B】呼吸减慢 【C】心率、脉搏减慢 【D】血压先升高再降低 【E】以上叙述都不对 【此项为本题正确答案】 本题思路：早期表现为血压高、脉搏慢、呼吸慢(两 慢一高)，继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉 搏细数，最终呼吸心跳停止，这些称库欣(Cushing) 反应。 4.下列哪项不符合小脑幕切迹疝的临床表现 【score:2 分】 【A】头痛剧烈，呕吐频繁，烦躁不安 【B】呼吸骤停，瞳孔无变化 【此项为本题正确 答案】 【C】病侧瞳孔先缩小，继而散大 【D】双侧瞳孔散大，意识丧失 【E】进行性意识障碍 本题思路：枕骨大孔疝系幕下的小脑扁桃体和延髓经 枕骨大孔向椎管移位，亦称小脑扁桃体疝。常因幕下 占位病变，或颅高压做腰穿、放出脑脊液过多过快等 引起。患者一般有剧烈头痛、反复呕吐、轻微的颈项 强直，常清醒，瞳孔很少变化，当出现如咳嗽、喷 嚏、剧烈呕吐、挣扎、气道不畅、压颈试验阳性等， 往往突然发生呼吸停止(因延髓呼吸中枢受压)，随后 心跳骤停、意识丧失、瞳孔散大。 5.关于颅底骨折，下列哪项错误 【score:2 分】 【A】颅前窝骨折可出现“熊猫眼” 【B】颅中窝骨折可出现鼻漏 【C】颅后窝骨折可出现乳突区皮下淤斑 【D】有脑脊液漏时禁行腰穿 【E】脑脊液漏一般应在 2 周内自行停止，若不停 止，即应行手术修补 【此项为本题正确答案】 本题思路：前四项正确解析见以下有关题目，颅底骨 折不需特殊处理，但存在引起颅内感染的危险性，必 须尽早预防性使用抗生素。有脑脊液外漏的病人，应 取头高 45°卧位，禁忌腰穿，可用消毒棉球抹净耳 鼻的血性液体，切勿冲洗和填塞，严禁擤鼻涕，以防 细菌侵入颅内。脑脊液漏多在 2 周左右自愈，若观察 4 周后仍漏脑脊液，应考虑做硬脑膜修补术。 6.头皮裂伤时，在未使用抗生素的情况下，清创缝合 时间不得超过 【score:2 分】 【A】8 小时 【B】12 小时 【C】16 小时 【D】20 小时 【E】24 小时 【此项为本题正确答案】 本题思路：头皮裂伤时，若帽状腱膜已破，头皮伤口 将全部裂开；帽状腱膜未破，头皮伤口仅部分裂开。 无论裂口大小，出血往往凶猛。若不及时止血，严重 者可在短时间内发生休克，甚至死亡。急救时可用手 掌压迫或加压包扎，即能控制出血。力争在伤后 24 小时内进行清创，创缘略加修剪即可，血管不必结 扎，仅分层紧密缝合帽状腱膜和皮肤、皮下组织，就 能完全止血；若创口污染轻，清创比较彻底，即使伤 后 72 小时内仍可考虑做头皮缝合，但应置乳胶膜引 流。遇头皮缺损过多，清创后可用切开帽状腱膜的皮 瓣旋转从而消灭创面。 7.对外伤性颅内血肿的诊断没有帮助的是 【score:2 分】 【A】开颅探查 【B】CT 【C】MRI 【D】脑血管造影 【E】腰穿 【此项为本题正确答案】 本题思路： 8.脑震荡临床表现不包括 【score:2 分】 【A】意识障碍不超过 30 分钟 【B】意识障碍期肌腱反射消失 【C】醒后常有头晕、头痛、恶心、呕吐 【D】腰穿脑脊液中红细胞 1000×10 6 ／L(1000 个／mm 3 ) 【此项为本题正确答案】 【E】逆行性遗忘 本题思路：伤后立即昏迷，一般持续不超过 30 分 钟，在此期间，病人四肢松软，浅反射与腱反射消 失。醒后常有头晕、头痛、恶心、呕吐(但无阳性体 征发现)。出现逆行性遗忘，即清醒后对受伤时甚至 受伤前后的情况不能回忆，而对往事记忆清楚。健忘 的程度多与脑震荡的轻重成正比。 9.颅内压增高的 3 大主要表现，除头痛外，还有 【score:2 分】 【A】呕吐、视神经乳头水肿 【此项为本题正确 答案】 【B】抽搐、视神经萎缩 【C】呕吐、偏瘫 【D】呕吐、视力下降 【E】头晕、呕吐 本题思路：颅高压三联症：①头痛：多位于前额及颞 部，为持续性头痛并有阵发性加剧，常常在早上头痛 更重。间歇期可以正常，咳嗽、喷嚏时加重。头痛是 由于颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵扯所 致。头痛的部位与特性和颅内原发病变的部位与性质 有关。②呕吐：多随头痛剧烈时而出现，与进食无 关，常无恶心先兆、突然喷射而出，吐后自觉头痛减 轻。呕吐是由于迷走神经中枢及神经受激惹引起。③ 视神经乳头水肿：属颅高压具有诊断价值的重要体 征，通常为双侧，早期多不影响视力，可有视野周围 部向心缩小及生理盲点扩大。 10.对急性颅脑损伤患者应予密切观察，最主要的目 的是 【score:2 分】 【A】注意血压、脉搏，有无休克出现 【B】有无脑水肿发生 【C】有无颅内血肿 【此项为本题正确答案】 【D】有无颅内感染 【E】呼吸道是否通畅 本题思路： 11.小脑幕切迹疝时，瞳孔散大的机制是 【score:2 分】 【A】动眼神经核受压 【B】动眼神经受压 【此项为本题正确答案】 【C】交感神经受刺激 【D】脑干受压 【E】瞳孔括约肌麻痹 本题思路： 12.硬脑膜外血肿表现最突出的意识改变是 【score:2 分】 【A】持续昏迷 【B】有中间清醒期 【此项为本题正确答案】 【C】昏迷逐渐加重 【D】由清醒到昏迷 【E】意识情况时好时坏 本题思路： 13.患者从汽车上跌下，右枕部着地，伤后出现进行 性意识障碍，瞳孔左>右，最大可能是 【score:2 分】 【A】右枕部硬膜外血肿 【B】左额颞部硬膜下血肿 【此项为本题正确答 案】 【C】右额颞部硬膜下血肿 【D】右额颞部硬膜外血肿 【E】左额颞部硬膜外血肿 本题思路： 14.一头部被木棒击伤的患者，伤后昏迷 10 余分钟， 清醒后头痛、呕吐，3 小时后再次昏迷，右侧瞳孔散 大、左侧偏瘫，X 线拍片右颞骨线形骨折，最可能诊 断是 【score:2 分】 【A】颅内血肿 【B】急性硬膜外血肿 【此项为本题正确答案】 【C】脑挫伤 【D】急性硬脑膜下血肿 【E】脑干损伤 本题思路： 15.颅中窝骨折最易损伤哪个脑神经 【score:2 分】 【A】嗅神经 【B】面神经 【此项为本题正确答案】 【C】动眼神经 【D】外展神经 【E】视神经 本题思路： 16.颅中窝骨折时可出现 【score:2 分】 【A】嗅觉丧失 【B】球结膜下出血，眼睑青紫、肿胀 【C】咽后壁出血，脑脊液耳漏 【此项为本题正 确答案】 【D】声音嘶哑 【E】乳突部淤血，吞咽困难 本题思路： 17.诊断脑震荡的根据，以下哪一个是不卫确的 【score:2 分】 【A】有头部外伤史 【B】原发昏迷在半小时以内 【C】有逆行性遗忘症 【D】生命体征紊乱 【此项为本题正确答案】 【E】脑脊液化验无异常发现 本题思路： 18.诊断脑震荡的主要依据是 【score:2 分】 【A】头皮擦伤痕 【B】颅骨骨折 【C】短暂昏迷和逆行性遗忘 【此项为本题正确 答案】 【D】头晕、头痛、呕吐 【E】生命体征改变 本题思路： 二、 A2 型题(总题数：4，score:8 分) 19.女，55 岁，进行性视力下降 8 个月，检查：双颞 侧偏盲，眼底视乳头萎缩，头颅平片示蝶鞍明显扩 大，MR 显示鞍内及鞍上占位，内分泌检查垂体各项 激素水平均在正常范围内，诊断应首先考虑 【score:2 分】 【A】垂体腺瘤 【此项为本题正确答案】 【B】颅咽管瘤 【C】鞍区脑膜瘤 【D】空蝶鞍综合征 【E】垂体脓肿 本题思路：患者为鞍区病变，病史 8 个月，头颅平片 示蝶鞍明显扩大，MR 显示鞍内及鞍上占位，诊断首 先考虑垂体瘤。 20.男，44 岁，车祸致脑外伤左额硬膜下血肿术后 6 天，神清、可语，声音嘶哑，右枕头皮淤血肿胀，其 并发症可能是 【score:2 分】 【A】原发性脑干损伤 【B】继发性脑干损伤 【C】枕骨骨折 【D】中颅窝底骨折 【E】后颅窝底骨折 【此项为本题正确答案】 本题思路：该患者受力部位位于后枕部，有后组脑神 经损伤表现，故后颅凹骨折的可能性很大。 21.男性，19 岁，高空坠落伤。查体：BP 70／50 mmHg；Hg 100 次／分，躁动，双瞳孔等大，对光反 应阳性，腹腔穿刺抽出不凝血，头 CT 检查示左额硬 膜下血肿，血肿量约 25 ml，中线无明显移位。该病 例最佳处理方案 【score:2 分】 【A】立即开颅清除血肿 【B】抗休克治疗的同时行开颅血肿清除术 【C】抗休克治疗的同时先行开腹探查 【此项为 本题正确答案】 【D】抗休克治疗至血压正常后再行手术 【E】开颅及开腹探查同时进行 本题思路：该患者虽有硬膜下血肿，但血肿量不大， 中线无偏移，故应首先行抗休克治疗及去除引起休克 的首要原因。 22.男性患者，30 岁，右侧三叉神经痛 4 年，曾行两 次三叉神经封闭术，效果不显，近 3 个月来又出现患 侧耳鸣，头颅 CT 发现，右侧桥小脑角区直径约 3cm 低密度占位，轮廓清楚，形状不规则，无明显强化。 最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】三叉神经鞘瘤 【B】听神经瘤 【C】脑膜瘤 【D】表皮样囊肿 【此项为本题正确答案】 【E】畸胎瘤 本题思路：患者为右桥小脑角占位，CT 表现为低密 度，故表皮样囊肿最常见。 三、 A3 型题(总题数：2，score:16 分) 男性，47 岁，头痛发病，病程 4 个月，入院前出现 左侧肢体无力和呕吐。入院检查，意识清，眼底视乳 头水肿，左上下肢肌力Ⅳ级，腱反射活跃，病理征 (＋)。【score:8 分】 (1).目前能确定的诊断是【score:2 分】 【A】脑梗死 【B】脑出血 【C】蛛网膜下腔出血 【D】脑水肿 【E】颅内压增高 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).应采用的检查【score:2 分】 【A】X 线颅片 【B】脑电图 【C】脑血管造影 【D】CT 【此项为本题正确答案】 【E】ECT 本题思路： (3).脑 CT 检查示：右颞顶部低密度灶，其外后方可 见一略高密度结节，右侧脑室体受压，中线结构右 移。增强示结节均匀强化，整个病灶呈类圆形，边界 清晰，周围无水肿。结合 CT 检查，患者较接近下面 哪项诊断【score:2 分】 【A】星形细胞瘤 【此项为本题正确答案】 【B】脑膜瘤 【C】脑脓肿 【D】脑出血 【E】脑梗死 本题思路： (4).根本治疗原则是【score:2 分】 【A】脱水治疗 【B】给予抗炎治疗 【C】冬眠物理降温 【D】去病因治疗 【此项为本题正确答案】 【E】去骨瓣减压 本题思路： 男性，28 岁，半年前左侧头部外伤，当时神清，左 颞部头皮裂伤，经清创缝合术并用抗生素治疗，但术 后伤口化脓，虽取出粉碎骨片，感染伤口一直流脓不 愈至今，近 1 周嗜睡。感头痛不适，呕吐。 【score:8 分】 (1).与慢性颅骨骨髓炎最一致的发现是【score:2 分】 【A】伤口周围轻度发红并有脓性分泌物 【B】伤口已形成慢性瘘管 【C】伤口经换药时愈时发 【D】颅骨平片示颅骨缺损区 【E】颅骨平片示左颞骨点片状或侵蚀样低密度 区 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).查体：血压 18／11 kPa(135／83 mmHg)，脉搏 50 次／分，呼吸 18 次／分，多呈嗜睡状态，语音有 时含糊，吐词不清，对亲人不认识，命名性失语，脑 神经系统无异常发现，四肢活动正常，血象正常。在 病史及检查方面，最少联想到应用利尿脱水剂的是 【score:2 分】 【A】血压 18／11 kPa，脉搏 50 次／分 【B】命名性失语 【C】头痛、呕吐 【D】嗜睡状态 【E】血象正常 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).由于患者血象正常，为确定并发症脑脓肿的诊 断，最合适的检查措施是【score:2 分】 【A】脑电图或脑地形图 【B】颅脑超声波检查 【C】脑血管造影 【D】头颅 CT 【此项为本题正确答案】 【E】ICP 监测 本题思路： (4).该患者脑脓肿系由头皮伤口感染化脓后发生颅骨 骨髓炎并播散至颅内所致，目前对于脑脓肿的正确处 理措施是【score:2 分】 【A】继续应用大剂量广谱抗生素 【B】脱水利尿降低颅内压 【C】颅骨骨髓炎病灶清除术 【D】病灶切除及脑脓肿切除术 【此项为本题正 确答案】 【E】颅骨钻孔行脑脓肿穿刺抽脓术 本题思路：