内科主治医师心血管内科学（专业实践能力）-试卷7 17页

内科主治医师心血管内科学【专业实践能力】-试卷 7 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:10 分) 女性，56 岁，5 年前患乳腺癌手术治疗，术后化疗半 年余。半年前发现在左锁骨上淋巴结肿大，2 个月来 出现胸憋，气短而就诊。化验检查：Hb109g／L， WBC6×10 9 ／L，红细胞沉降率 40mm／h，X 线胸片 示右肺肿块阴影，心影向两侧扩大，心脏搏动减弱。 【score:10 分】 (1).对确诊最简单易行的方法是【score:2 分】 【A】心电图 【B】X 线胸片 【C】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【D】体格检查 【E】心包穿刺 本题思路： (2).检查证实该患者心包呈中等量积液，该患者心脏 积液最可能的病因是【score:2 分】 【A】结核病 【B】肿瘤 【此项为本题正确答案】 【C】心肌梗死后综合征 【D】化脓性 【E】非特异性 本题思路： (3).进一步确认应做哪项检查【score:2 分】 【A】心包穿刺查心包积液性质 【此项为本题正 确答案】 【B】结核菌素试验 【C】胸部 CT 检查 【D】心电图 【E】心导管检查 本题思路： (4).1 天来患者突感该病加重，不能平卧。检查：血 压 90／60mmHg(12／8kPa)，心浊音界明显扩大，心 音低而遥远，心率 100 次／min，下肢水肿，有奇 脉。其原因可能是【score:2 分】 【A】胸腔积液 【B】气胸 【C】心包压塞 【此项为本题正确答案】 【D】急性左心衰竭 【E】肺栓塞 本题思路： (5).此时应采取的紧急措施是【score:2 分】 【A】大量利尿 【B】血管扩张剂 【C】心包穿刺抽液 【此项为本题正确答案】 【D】强心剂 【E】升压药物 本题思路： 二、 A1 型题(总题数：5，score:10 分) 1.下列哪种诊断技术诊断心包积液既安全又准确 【score:2 分】 【A】心包穿刺术 【B】心脏听诊 【C】心电图 【D】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【E】胸部 X 线摄片 本题思路： 2.下述哪项不是缩窄性心包炎的症状或体征 【score:2 分】 【A】劳力性呼吸困难 【B】食欲缺乏，上腹部胀满或疼痛 【C】乏力，运动耐量下降 【D】脉压增大 【此项为本题正确答案】 【E】心包叩击音 本题思路： 3.急性纤维蛋白性心包炎胸痛的临床特点是 【score:2 分】 【A】前俯位时加重 【B】前俯位时减轻 【此项为本题正确答案】 【C】深呼吸时减轻 【D】疼痛不放射到其他部位 【E】随渗液量的增多而加重 本题思路： 4.负性心尖搏动见于下列何项 【score:2 分】 【A】粘连性心包炎 【此项为本题正确答案】 【B】右心房增大 【C】左心房增大 【D】重度右心室增大 【E】左心室显著增大 本题思路：负性心尖搏动是心脏收缩时，心尖搏动内 陷，称负性心尖搏动，见于粘连性心包炎或心包与周 围组织广泛粘连，也可见于重度右心室肥大。 5.上呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图 S— T 段弓背向下型抬高，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】化脓性心包炎 【B】结核性心包炎 【C】风湿性心包炎 【D】急性非特异性心包炎 【此项为本题正确答 案】 【E】尿毒症性心包炎 本题思路： 三、 A2 型题(总题数：14，score:28 分) 6.女性，57 岁，阵发性室上性心动过速患者，行射 频消融术治疗，术中突然出现胸痛、胸闷、烦躁、呼 吸困难，血压 90／60mmHg(12／8kPa)，两肺呼吸音 清，心界向两侧扩大，心率 120 次／min，各瓣膜听 诊区未闻及杂音，奇脉(+)，患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】心包压塞 【此项为本题正确答案】 【B】肺栓塞 【C】脑出血 【D】心肌梗死 【E】主动脉夹层 本题思路：患者在行射频消融术中，突然出现胸痛、 呼吸困难、血压下降、心脏扩大、奇脉等，应首先考 虑有消融导致心脏破裂的可能，因为患者出现了心脏 压塞的症状和体征。 7.患者突然心搏停止，在心肺复苏的同时，应首选以 下哪项处理 【score:2 分】 【A】扩容 【B】胸膜腔内针刺减压 【C】心包穿刺引流 【此项为本题正确答案】 【D】溶栓治疗 【E】改善通气 本题思路：由于病因已经确定是心脏穿孔破裂，则立 即心包穿刺引流，减轻对心脏的压塞，积极准备外科 手术缝合。 8.患者男性，35 岁，因低热、乏力和呼吸极度困难 来门诊。医生怀疑心包填塞，协助诊断最有意义的体 征是 【score:2 分】 【A】Ewart 征 【B】心音低钝 【C】心包叩击音 【D】奇脉 【此项为本题正确答案】 【E】心包摩擦音 本题思路： 9.患者女性，58 岁，突发胸闷、憋气。查体：血压 50／30mmHg，心率 150 次／min，吸气时动脉收缩压 下降。最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】慢性大量心包积液 【B】急性纤维蛋白性心包炎 【C】肥厚型心肌病 【D】急性心包填塞 【此项为本题正确答案】 【E】以上均不是 本题思路： 10.患者男性，62 岁，既往有肺结核病史，未正规治 疗。以胸闷、憋气半年就诊。查体：颈静脉怒张，叩 诊心浊音界向两侧扩大，听诊心音低钝。最可能的诊 断为 【score:2 分】 【A】急性纤维蛋白性心包炎 【B】慢性大量心包积液 【此项为本题正确答 案】 【C】急性心包填塞 【D】肥厚型心肌病 【E】以上均不是 本题思路： 11.男性，79 岁。原有慢性支气管炎、肺气肿及慢性 肝病史。本次因气急、腹胀、下肢浮肿，外院检查， 疑有心包疾病来诊。体检发现有腹水。下列体检结果 哪项支持心包疾病引起的腹水 【score:2 分】 【A】颈静脉怒张 【B】下肢水肿 【C】肝颈回流阳性 【此项为本题正确答案】 【D】心界叩诊不扩大 【E】肝大 本题思路： 12.男性，44 岁。因气急伴腹胀半年，近 1 周来症状 加重入院。体检：示气急半卧位，颈静脉怒张，心界 不大，心尖搏动不明显。心率 100 次／min，律齐。 心音减轻，各瓣膜区无杂音。两肺底有少量啰音。腹 膨隆，肝肋下 4 指，有压痛，肝颈回流阳性。腹水征 (+)，下肢不肿。血压 12．5／11kPa(95／80mmHg)。 心电图示低电压，胸导联 T 波低平。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】肝硬化腹水 【B】扩张型心肌病 【C】限制型心肌病 【D】缩窄性心包炎 【此项为本题正确答案】 【E】慢性心包炎 本题思路： 13.男性，18 岁。不慎被车床击伤左胸部来急诊，检 查时高度怀疑有心包积血。此时可能出现下列哪种脉 搏 【score:2 分】 【A】短绌脉 【B】交替脉 【C】奇脉 【此项为本题正确答案】 【D】水冲脉 【E】细脉 本题思路： 14.男性，30 岁。半个月来发热、乏力就诊，无胸痛 与关节痛。体检颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心音 遥远，心率 103 次／min，肝大。化验血白细胞计数 10×10 9 ／L，红细胞沉降率 25mm／h。B 超检查为 心包积液。心包穿刺抽出 800ml 浅草黄色液体，光镜 检查白细胞 400×10 6 ／L(400／mm 3 )，中性 0．40(40％)，淋巴 0．60(60％)。涂片未查到结核 杆菌或其他细菌。本例心包炎的病因，以下列哪项可 能性最大 【score:2 分】 【A】急性非特异性 【B】风湿性 【C】化脓性 【D】结核性 【此项为本题正确答案】 【E】阿米巴性 本题思路： 15.男性，30 岁。1 个月来发热伴心悸、气急来诊。 超声心动图示左室后壁和右心室前壁有 2．5～3cm 液 性暗区。此时体检．下列哪项体征是不会存在的 【score:2 分】 【A】心绝对浊音界向两侧增大 【B】吸气时脉搏增强 【此项为本题正确答案】 【C】背部左肩胛角下呈浊音，语颤增强 【D】胸骨右缘第 3～6 肋问叩诊呈实音 【E】腹部转移性浊音阳性 本题思路： 16.患者，男性，22 岁，胸痛，同时伴发热、气急， 心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界左缘内侧约 2cm，肝肋下 5cm，心电图示窦性心动过速，低电 压。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】急性心包炎 【此项为本题正确答案】 【C】感染性心内膜炎 【D】扩张型心肌病 【E】病毒性心肌炎 本题思路：急性心包炎的临床表现：①纤维蛋白性心 包炎：心前区疼痛为主要症状。心包摩擦音是典型体 征。②渗出性心包炎：呼吸困难是心包积液最突出的 症状。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑 及吞咽困难，以及发冷、发热等。体征：心脏叩诊浊 音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱；心 音低而遥远；可出现 Ewart 征。③心脏压塞：快速心 包积液时可引起急性心脏压塞，出现明显心动过速、 血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。 心电图表 现为：①ST 段抬高，见于除 aVR 导联以外的所有常 规导程中，呈弓背向下型；②一至数日后，出现 T 波 低平或倒置，后逐渐恢复正常；③大量渗液时可见电 交替；④无病理性 Q 波，无 QT 间期延长；⑤常有窦 性心动过速。 17.患者男性，38 岁，腹胀半年余。查体：血压 90／ 76mmHg，颈静脉充盈，心界不大，心音低钝，心率 90 次／min，律齐．无杂音，两肺呼吸音清，腹膨 隆，肝剑下 5cm，脾未及，全腹无压痛，移动性浊音 (+)，下肢水肿(+)，腹水检查微黄，清亮，比重 1．016，蛋白 25g／L，细胞总数 100／mm 3 ，有核 50％。最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】门脉型肝硬化 【B】结核性腹膜炎 【C】慢性充血性心衰 【D】缩窄性心包炎 【此项为本题正确答案】 【E】肝硬化合并原发性腹膜炎 本题思路： 18.患者女性，剧烈胸痛伴发热，ST 段除 aVR 导联以 外呈弓背向下型抬高。最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】急性心包炎 【此项为本题正确答案】 【B】高压性气胸 【C】急性心肌梗死 【D】主动脉夹层动脉瘤破裂 【E】气胸 本题思路：ST 段上抬要考虑急性心包炎、急性心肌 梗死、变异型心绞痛等。结合发热、弓背向下的 ST 段抬高考虑急性心包炎可能性大。 19.急性心包炎时典型的心包摩擦音的特点是 【score:2 分】 【A】在心尖部听诊最清楚 【B】仅为收缩期单相的粗糙杂音 【C】深吸气时杂音减弱 【D】取仰卧位时最易听到 【E】以上都不是 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性心包炎时典型的心包摩擦音的特点是 在胸骨左缘 3、4 肋间最为明显的三相性摩擦音，其 强度受呼吸体位影响，深吸气或前倾坐位时杂音增 强。 四、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 男性，28 岁，主诉心前区疼痛并放射至左肩，吸气 时疼痛加重，坐位减轻，伴有发热、寒战、血压 110，／80mmHg，心率 110 次／min、律齐，体温 38．5℃，其他检查无异常。心电图示 S—T 段抬高 (除 aVR)，入院后第 3 天患者的血压下降，静脉压升 高，出现颈静脉曲张及休克。【score:6 分】 (1).本病例最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肺梗死 【B】心肌梗死 【C】急性心脏压塞 【此项为本题正确答案】 【D】急性左心衰竭 【E】病毒性心肌炎 本题思路： (2).最有意义的检查是【score:2 分】 【A】心电图 【B】胸部 X 线片 【C】心脏超声 【此项为本题正确答案】 【D】呼吸功能 【E】红细胞沉降率 本题思路： (3).此时最重要的处理应为【score:2 分】 【A】强心、利尿治疗 【B】积极治疗原发疾病 【C】抽血作细菌培养 【D】急诊心包抽液 【此项为本题正确答案】 【E】静脉注射地塞米松 本题思路： 患者，男性，25 岁，主诉心前区疼痛 2 小时，向左 肩放射，吸气时疼痛加重，坐位时减轻，伴有畏寒、 发热就诊，体检：血压 105／75mmHg，体温 38℃，心 率 110 次／min，规则，心脏无杂音，两肺未见异 常，有血吸虫病史。心电图示除 a’VR 与 V 1 外各导 联 ST 段抬高。【score:6 分】 (1).其最可能诊断是【score:2 分】 【A】肺梗死 【B】心肌梗死 【C】心包炎 【此项为本题正确答案】 【D】心肌梗死伴继发性心包炎 【E】心肌炎 本题思路： (2).入院第 3 天，血压 90／75mmHg，颈静脉怒张， 气急不能平卧，病情变化应考虑为【score:2 分】 【A】再次肺栓塞 【B】心肌梗死扩大范围 【C】心脏压塞 【此项为本题正确答案】 【D】败血症 【E】心脏腱索断裂 本题思路： (3).此时做 X 线检查可能显出【score:2 分】 【A】左肺野楔状实质性阴影，伴左胸腔积液 【B】正常 【C】心影呈烧瓶状 【此项为本题正确答案】 【D】左肺野多发炎症阴影 【E】两侧肺门影增大 本题思路：