医学考试-普外科主治医师专业实践能力-11 42页

普外科主治医师专业实践能力-11 (总分：100.01，做题时间：90 分钟) 一、案例 1(总题数：1，score:6 分) 患者女性，23 岁，1 个月前触及右侧锁骨上窝多发类 圆形肿物，曾于当地医院就诊，彩超检查：甲状腺未 探及明显占位，右侧颈部可见多枚肿大淋巴结，较大 者大小约 2.5cm×2.0cm，考虑为炎性淋巴结肿大。 【score:6 分】 (1).根据目前的信息，该患者的诊断不能排除下列哪 些疾病【score:2 分】 【A】淋巴结结核 【此项为本题正确答案】 【B】急性淋巴结炎 【此项为本题正确答案】 【C】颈动脉瘤 【此项为本题正确答案】 【D】下颌下腺 【E】甲状腺恶性肿瘤 【此项为本题正确答案】 【F】HIV 引起的颈部淋巴结肿大 【此项为本题 正确答案】 本题思路：根据目前的信息，对于该患者的诊断应考 虑到淋巴结结核，急性淋巴结炎，淋巴瘤、HIV 感 染、甲状腺恶性肿瘤、下颌下腺及腮腺肿瘤等引起的 颈部淋巴结肿大。 (2).体检结果示：甲状腺未触及肿物，左侧颈部未触 及明显肿大淋巴结，右侧锁骨上窝可触及多枚肿大淋 巴结，淋巴结质地韧，表面光滑，边界清晰。根据目 前的信息，该患者下一步的检查应首选【score:2 分】 【A】颈部 CT 【B】肺 CT 【C】腹部彩超 【D】颈部 X 线 【E】颈部 MRI 【F】超声引导下粗针穿刺病理学检查 【此项为 本题正确答案】 本题思路：根据病史及体格检查，初步考虑肿物的性 质为转移性恶性肿瘤，淋巴结结核可能性大，但不能 完全除外淋巴瘤的可能。检查首先是解决肿物性质的 问题，只有如此方能决定下一步的检查和治疗手段。 (3).若经上述首选检查后，患者被初步诊断为颈淋巴 结结核，请间接下来有必要选择下列哪些检查 【score:2 分】 【A】组织 PCR 【此项为本题正确答案】 【B】颈部 CT 检查 【此项为本题正确答案】 【C】颈部 X 线片检查 【D】颈部 MRI 检查 【E】腹部彩超检查 【此项为本题正确答案】 【F】肝功能检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：穿刺组织行 PCR 检查是诊断结核感染的金 标准。如果结核杆菌 PCR 阳性，则明确颈淋巴结结核 的诊断，肿物性质基本明确。颈部 CT 检查可明确颈 部淋巴结结核与颈部血管的关系，评估手术的风险 性。胸部 X 线片检查(不是颈部)可以初步判断患者是 否有活动性肺结核，纵隔是否有明显的肿大淋巴结或 异常肿物。腹部彩超检查可判断腹部有无结核。患者 初步考虑结核，需使用抗结核药物治疗，多数抗结核 药物副作用较大，易产生肝肾功能损害，故药物治疗 结核前一定要进行肝功能检查。 二、案例 2(总题数：1，score:12 分) 患者女，39 岁。近一周来左侧甲状腺突然肿胀、发 硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射，查体： 体温 38.0℃，左侧甲状腺肿大，质地中等，有触 痛，无明显结节。【score:12 分】 (1).在病史方面还应侧重【score:2 分】 【A】近期有无上呼吸道感染 【此项为本题正确 答案】 【B】有无呼吸、吞咽困难 【此项为本题正确答 案】 【C】有无低热、盗汗 【此项为本题正确答案】 【D】身体其他部位有无局部感染灶 【E】有无咽喉部疼痛 【此项为本题正确答案】 【F】有无甲状腺家族病史 本题思路：根据题干信息，应该考虑到亚急性甲状腺 炎的可能，亚急性甲状腺炎常继发于病毒性上呼吸道 感染。多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难 及疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位 扩展。病人可有发热，血沉增快。对于颈部的结节也 应该考虑到淋巴结结核的可能。 (2).下列选项中应行的辅助检查是【score:2 分】 【A】全身骨扫描 【B】心电图检查 【此项为本题正确答案】 【C】甲状腺 B 超检查 【此项为本题正确答案】 【D】基础代谢率测定 【此项为本题正确答案】 【E】甲状腺功能测定 【此项为本题正确答案】 【F】颈部 X 线检查 本题思路：亚急性甲状腺炎病后 1 周内因部分滤泡破 坏可表现基础代谢率略高，血清 T 3 、T 4 浓度升 高，心电图检查、甲状腺 B 超检查、基础代谢率测定 和甲状腺功能测定都有助于亚急性甲状腺炎的诊断与 鉴别诊断。 (3).如果基础代谢率升高，T 3 、T 4 升高，可能的 诊断是【score:2 分】 【A】单纯性甲状腺刖 【B】原发性甲状腺功能亢进 【C】结节性甲状腺促 【D】结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤 【E】急性甲状腺炎 【F】亚急性甲状腺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者的起病特点和临床表现都符合亚急性 甲状腺炎，因此如果基础代谢率升高，T 3 、T 4 升 高，最可能的诊断是亚急性甲状腺炎。 (4).如果需进一步明确诊断，需行的检查是 【score:2 分】 【A】颈部 CT 【B】全身骨扫描 【C】甲状腺同位素扫描 【此项为本题正确答 案】 【D】甲状腺细针穿刺活检 【E】促甲状腺激素受体抗体检测 【F】甲状腺局部切除行病理检查 本题思路：亚急性甲状腺炎患者病后 1 周内因部分滤 泡破坏可表现基础代谢率略高，血清 T 3 、T 4 浓度 升高，但甲状腺摄取 131 I 量显著降低(分离现象)和 泼尼松实验治疗有效有助于诊断。 (5).如果甲状腺同位素扫描提示甲状腺摄取率下降， 应考虑诊断为【score:2 分】 【A】单纯性甲状腺肿 【B】原发性甲状腺功能亢进巴结节性甲状腺肿 【C】结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤 【D】急性甲状腺炎 【E】亚急性甲状腺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：亚急性甲状腺炎患者因部分滤泡破坏，所 以会出现基础代谢率略高，血清 T 3 、T 4 浓度升 高，但甲状腺摄取 131 I 量显著降低的分离现象。这 是亚急性甲状腺炎的重要诊断依据。 (6).下一步治疗方案应为【score:2 分】 【A】抗生素+甲状腺干制剂 【B】抗生素+肾上腺皮质激素 【C】抗生素+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂 【D】肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂 【此项为本 题正确答案】 【E】碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂 【F】抗生素+碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂 本题思路：亚急性甲状腺炎抗生素无效，其治疗方案 为：泼尼松每日 4 次，每次 5mg，2 周后减量，全程 1～2 个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停 药后如果复发，则给予放射治疗，效果较持久。 三、案例 3(总题数：1，score:18 分) 患者男，35 岁，颈部包块 2 周，查体发现右甲状腺 有一直径 1cm 左右质硬结节。【score:18 分】 (1).对于该患者，有必要选择下列哪些辅助检查 【score:2 分】 【A】颈部 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】血钙、磷检查 【此项为本题正确答案】 【C】颈部 CT 检查 【此项为本题正确答案】 【D】肝脏 B 超 【E】胸部 X 线检查 【此项为本题正确答案】 【F】全身骨扫描 【此项为本题正确答案】 本题思路：对于该患者，应考虑到甲状腺、甲状旁 腺、颈部淋巴结(如肺癌淋巴结转移、淋巴结炎)良恶 性疾病的可能。因此除肝脏 B 超外，其他几项检查都 有助于该患者的诊断。 (2).如查体及甲状腺 B 超检查发现颈部有肿大淋巴 结，甲状腺核素扫描提示甲状腺冷结节，则考虑诊断 为【score:2 分】 【A】甲状腺腺瘤 【B】结节性甲状腺肿 【C】甲状腺癌 【此项为本题正确答案】 【D】颈部淋巴结炎 【E】颈淋巴结结核 【F】甲状舌骨囊肿 本题思路：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和甲状舌骨 囊肿的患者不会导致颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结 炎、颈淋巴结结核与甲状腺核素扫描提示甲状腺冷结 节不符。 (3).如要进一步分型或明确诊断，应作【score:2 分】 【A】甲状腺针吸活检 【此项为本题正确答案】 【B】甲状腺包块切除活检 【此项为本题正确答 案】 【C】PPD 试验 【D】不治疗，进一步观察 【E】甲状腺 MRI 检查 【F】甲状腺 CT 检查 本题思路：对于甲状腺肿块，进一步的分型或明确诊 断需要相应的病理学检查结果，手术前可行甲状腺针 吸活检，手术中可行甲状腺包块切除活检。 (4).治疗方式须选择【score:2 分】 【A】右甲状腺次全切除 【B】甲状腺包块切除 【C】不手术，口服甲状腺素片 【D】先切除包块，根据术中病理决定手术方 式 【此项为本题正确答案】 【E】右甲状腺全切除 【F】双侧甲状腺切除 本题思路：对甲状腺可疑结节的手术，须先切除包 块，根据术中病理判断良恶性后，再决定手术方式。 (5).术中游离甲状腺时要注意防止哪些神经损伤 【score:2 分】 【A】游离下极时要防止喉返神经损伤 【此项为 本题正确答案】 【B】处理甲状腺背侧时要防止甲状旁腺的误 切 【此项为本题正确答案】 【C】处理甲状腺上极时要防止喉返神经损伤 【D】处理甲状腺上极时要贴紧甲状腺进行操作， 以防损伤喉上神经 【此项为本题正确答案】 【E】如要避免损伤神经，可常规暴露喉返神经后 再进行甲状腺切除 【此项为本题正确答案】 【F】处理甲状腺下极时要远离甲状腺进行操作， 以防损伤喉返神经 【此项为本题正确答案】 本题思路：喉返神经损伤大多数是因手术处理甲状腺 下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造 成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕 组织压迫或牵拉而发生。 (6).患者术后出现饮水呛咳，考虑是损伤了 【score:2 分】 【A】喉返神经 【B】喉返神经前支 【C】喉返神经后支 【D】喉上神经 【E】喉上神经内支 【此项为本题正确答案】 【F】喉上神经外支 本题思路：喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极 时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一 同大束结扎所引起。喉上神经分内(感觉)、外(运动) 两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、 音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特 别是饮水时，容易误咽发生呛咳。 (7).患者术后 24 小时发现声音嘶哑，考虑是损伤了 【score:2 分】 【A】喉返神经 【此项为本题正确答案】 【B】喉返神经前支 【C】喉返神经后支 【D】喉上神经全支 【E】喉上神经内支 【F】喉上神经外支 本题思路：喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一 侧喉返神经损伤，大都引起声嘶。 (8).此时应行哪些检查治疗【score:2 分】 【A】喉镜检查 【此项为本题正确答案】 【B】电生理检查 【C】超声检查 【D】雾化吸入治疗 【此项为本题正确答案】 【E】理疗 【此项为本题正确答案】 【F】观察 3～6 个月 【此项为本题正确答案】 本题思路：喉返神经损伤的后果与损伤的性质(永久 性或暂时性)和范围(单侧或双侧)密切相关。喉返神 经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤， 大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧 过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然 不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神 经损伤，视其损伤全支、前支或后支等不同的平面， 可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作 气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接 损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压 迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现 症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵 拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理 后，一般可能在 3～6 个月内逐渐恢复。 (9).患者术后 24 小时出现唇部或手足部针刺样针刺 样麻木感或强直感，此时的治疗措施为【score:2 分】 【A】观察 3 周 【此项为本题正确答案】 【B】口服葡萄糖酸钙 【此项为本题正确答案】 【C】口服甲状腺素片 【D】静脉应用激素治疗 【E】手术治疗 【F】限制食用肉、奶、蛋 【此项为本题正确答 案】 本题思路：术后 1～3 天出现面部、唇部或手足部的 针刺样麻木感或强直感应考虑到手术时误伤及甲状旁 腺或其血液供给的可能。一般经过 2～3 周后，未受 损伤的甲状旁腺增大或血供恢复，起到代偿作用，症 状便可消失。这种情况下，应限制肉类、乳品和蛋类 等食品(因含磷较高，影响钙的吸收)。抽搐发作时， 立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 10～20ml。症 状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙 2～4g，每日 3 次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素 D 3 ，每日 5 万～10 万 U，以促进钙在肠道内的吸收。 口服双氢速甾醇(双氢速变固醇)(DT10)油剂能明显提 高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。 四、案例 4(总题数：1，score:14 分) 患者女性，27 岁，产后 6 个月。因“左乳疼痛、局 部红肿伴高热 3 天”就诊。【score:14 分】 (1).根据患者的主诉需要进一步询问内容为 【score:2 分】 【A】是否为初产妇 【此项为本题正确答案】 【B】平日是否有按时清洗乳房的习惯 【此项为 本题正确答案】 【C】婴儿是否经常含乳头入睡 【此项为本题正 确答案】 【D】乳汁量是否正常 【此项为本题正确答案】 【E】患者的饮食情况 【F】患者的情绪 本题思路：对于育龄期女性患者有单侧乳房疼痛、局 部红肿伴高热，应首先想到急性乳腺炎的可能。鉴于 急性乳腺炎形成的原因，在问诊时应询问患者是否处 于哺乳期，并着重询问患者是否有乳汁淤积、乳头皲 裂或破损以及局部卫生情况。另外，还应关注患者的 发热情况。发热是急性乳腺炎的重要临床表现之一， 如果曾用抗生素治疗，有些临床表现可能被掩盖，所 以还应询问患者是否曾于外院就诊，是否曾用抗生素 治疗。 (2).对于该患者，进一步的辅助检查[提示]患者为哺 乳期初产妇，发病前曾被婴儿咬伤患侧乳头。患者平 日无按时清洗乳房的习惯。乳汁量正常，婴儿吸乳无 困难，每次能将乳汁吸净。患者发病 3 日以来，发热 最高体温 38.7℃，同时伴有寒战、脉搏加快等表 现。【score:2 分】 【A】血常规检查 【此项为本题正确答案】 【B】彩超检查 【此项为本题正确答案】 【C】骨髓检查 【D】血培养 【E】MRI 检测 【F】心电图 本题思路：急性乳腺炎可导致白细胞增高，因此检查 血常规有一定的参考价值。彩超检查是无损伤检查的 首选，可判断急性乳腺炎的范围，有无脓肿形成等。 (3).对于该患者，治疗的原则是【score:2 分】 【A】消除感染 【此项为本题正确答案】 【B】排空乳汁 【此项为本题正确答案】 【C】控制乳汁排出量 【D】以中药治疗为主，西药为辅 【E】首选手术治疗 【此项为本题正确答案】 【F】等待细菌培养选用抗生素 【此项为本题正 确答案】 本题思路：急性乳腺炎治疗的原则是消除感染、排空 乳汁。早期未形成脓肿之前，应用抗生素多数可获得 良好的治疗效果。急性乳腺炎多由金黄色葡萄球菌感 染造成，可不必等待细菌培养的结果。 (4).对于该患者适宜选用的药物【score:2 分】 【A】青霉素 【此项为本题正确答案】 【B】红霉素 【此项为本题正确答案】 【C】甲硝唑 【D】四环素 【E】蒲公英、野菊花 【此项为本题正确答案】 【F】头孢菌素 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性乳腺炎多由金黄色葡萄球菌感染造 成，应用耐青霉素酶的苯唑西林(新青霉素Ⅱ)，每次 0.5～1g，每日 4 次肌内注射或静脉点滴。若患者对 青霉素过敏，则应用红霉素。抗菌药物可被分泌至乳 汁中，所以如四环素、氨基糖苷类、磺胺药、甲硝唑 等药物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉 素、红霉素、头孢菌素更为安全。中药治疗可选用蒲 公英、野菊花等清热解毒的药物。 (5).该病形成的主要原因为【score:2 分】 【A】乳汁淤积 【此项为本题正确答案】 【B】细菌主要沿淋巴管入侵 【此项为本题正确 答案】 【C】乳汁分泌过多 【D】乳汁分泌过少 【E】哺乳期过久 【F】哺乳期过短 本题思路：导致急性乳腺炎的原因包括乳汁淤积和细 菌入侵两个方面：①乳汁淤积：乳汁有利于侵入细菌 的繁殖。②细菌入侵：乳头皲裂或破损是造成细菌入 侵的重要原因。 (6).关于该病的手术治疗，正确的表述为【score:2 分】 【A】该病的手术可以不用麻醉 【B】深部脓肿可经乳房后间隙引流 【此项为本 题正确答案】 【C】手术时应做放射状切口 【此项为本题正确 答案】 【D】乳晕下脓肿手术时应沿乳晕做弧形切口 【E】切开后以手术刀轻轻分离脓肿的多房间 隔 【此项为本题正确答案】 【F】脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口 做对口引流 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性乳腺炎手术时要有良好的麻醉，为避 免损伤乳管而形成乳漏，应做放射状切口，乳晕下脓 肿应沿乳晕做弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沿 乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流。切开后以 手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大 时，可在脓腔的最低部位另加切口做对口引流。 (7).预防该病，应注意的问题为【score:2 分】 【A】防止乳头损伤或皲裂 【此项为本题正确答 案】 【B】常做自我按摩 【此项为本题正确答案】 【C】合理应用抗生素预防 【D】防止乳汁淤积 【此项为本题正确答案】 【E】尽量使用吸乳器替代直接哺乳 【F】保持乳房清洁 【此项为本题正确答案】 本题思路：预防急性乳腺炎，应注意做到：①防止乳 头损伤或皲裂；②积极治疗乳头损伤或皲裂；③防止 乳汁淤积；④保持乳房清洁，防止细菌感染；⑤常做 自我按摩，在自我按摩的同时，可稍用力挤压乳房， 把乳汁从乳头挤出，以保持乳管通畅。 五、案例 5(总题数：1，score:8 分) 患者男性，58 岁，两天前无明显诱因，右下腹部疼 痛，恶心未吐。自服头孢氨苄片 2 片，每日 4 次口 服，疼痛无明显缓解，自 10 小时前患者出现发热， 体温波动在 37.5～38.2℃。腹部查体：右下腹可触 及约 5cm×3cm 大小的肿物，活动度差，触痛明显。 【score:8.01】 (1).主要考虑的疾病是【score:2.67】 【A】阑尾炎 【此项为本题正确答案】 【B】胆囊炎 【C】急性胰腺炎 【D】病毒性肝炎 【E】回盲部肿瘤 【此项为本题正确答案】 【F】回盲部结核 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据疼痛的部位，可暂不考虑胆囊炎、急 性胰腺炎和病毒性肝炎。应主要考虑阑尾炎、回盲部 肿瘤和回盲部结核的可能。 (2).若患者的疼痛特点为右下腹隐痛逐渐加重，且位 置固定于此，应予以重点考虑的辅助检查是 【score:2.67】 【A】腹部 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】血常规 【此项为本题正确答案】 【C】骨髓穿刺细胞学检查 【D】诊断性腹腔穿刺 【E】钡餐 【F】血管造影 本题思路：根据题干信息患者最可能的诊断是阑尾 炎。血常规可以协助判断患者是否存在感染。对非典 型的急性阑尾炎及形成脓肿的患者，超声检查可以判 断病灶的范围、位置以及大小，如女性患者亦可除外 卵巢囊肿、异位妊娠等疾病。其他选项可暂不考虑。 (3).根据病史、体检和辅助检查患者被诊断为急性阑 尾炎并阑尾周围脓肿，并拟行保守治疗，下列处理措 施正确的有【score:2.67】 【A】患者取半坐位 【此项为本题正确答案】 【B】予以抗生素静滴 【此项为本题正确答案】 【C】予以禁食 【此项为本题正确答案】 【D】右下腹热敷 【此项为本题正确答案】 【E】静脉补液 【此项为本题正确答案】 【F】予以糖皮质激素 本题思路：对于阑尾周围脓肿者，治疗上需要根据辨 证的观点慎重从事，如炎症是在逐渐好转过程中，有 继续局限化的倾向，应采取保守治疗的方法，反之， 如继续保守治疗有引起脓肿破裂的危险，或者机体感 染中毒有引起其他并发症之可能，此时果断地进行阑 尾切除或脓肿引流，是防止病情恶化的有效方法。保 守治疗的具体措施包括：①患者取半坐位，利于渗液 积聚在盆腔中，以免感染扩散。②入院 24～72 小时 内应禁食，以减少肠蠕动而增加炎症局限化机会。③ 右下腹热敷或理疗，以促使炎症消散。④应用抗生素 以控制感染。⑤静脉补液，以维持水和电解质平衡。 ⑥腹胀严重者，可行胃肠减压。⑦严密观察，详细记 录患者的脉搏、体温、出入量等。 六、案例 6(总题数：1，score:8 分) 患者女性，56 岁，4 天前出现发热，伴腹胀、腹痛， 为明确诊治来我院。肝硬化病史 5 年。【score:8 分】 (1).问诊的过程中应注意从哪些方面展开【score:2 分】 【A】发病的诱因 【此项为本题正确答案】 【B】腹痛部位的特点 【此项为本题正确答案】 【C】腹痛的伴随症状 【此项为本题正确答案】 【D】腹痛的性质 【此项为本题正确答案】 【E】发热和腹痛的顺序 【此项为本题正确答 案】 【F】腹痛的程度 【此项为本题正确答案】 本题思路：发热伴腹胀、腹痛是常见的临床症状，可 由呼吸系统疾病、上消化道、下消化道、肝胆系统、 泌尿系统、胰腺疾病引起。发热和腹痛特点，及出现 的顺序对诊断有一定意义。如先有发热，由呼吸道感 染、胃肠炎、胃肠感冒、原发性腹膜炎等疾病引起腹 痛可能性大；如先有腹痛，由腹腔内脏器炎性改变引 起的腹痛可能性大。此外，既往病史，腹痛的部位、 伴随症状对于诊断有重要的意义。 (2).该患者最可能的诊断是 [提示]病史询问结果：先出现发热，体温 37.5～ 38.0℃，为持续性低热，偶有畏寒；此后出现腹痛， 腹痛为持续性胀痛，开始部位不明确，很快弥漫全 腹，不向其他部位放射。伴恶心，无呕吐，大便稀， 小便减少。发病 2 日于当地医院行彩超检查提示： “肝硬化，脾大，中等量腹水”。自带胃镜(1 个月 前)报告：“食管胃底黏膜光滑，慢性胃炎”。腹痛 1 周前曾有上呼吸道感染病史。既往酒精性肝硬化病 史 5 年，无呕血、无黑便病史。无手术史，无外伤 史。患者一般状态差，慢性肝病面容，中度营养不 良，皮肤、巩膜无黄染，颈部可见蜘蛛痣，可见肝 掌。全腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(±)。肝脏腋 中线肋下一横指，质韧，Murphy 征(-)，脾脏未触 及。移动性浊音(+)，肝浊音界扩大、下移，液波震 颤(+)。【score:2 分】 【A】急性胃炎 【B】急性阑尾炎 【C】原发性腹膜炎 【此项为本题正确答案】 【D】肝癌 【E】十二指肠溃疡穿孔 【F】胃肠型感冒 本题思路：患者酒精性肝硬化病史 5 年，出现不明原 因的发热、腹痛，伴腹膜炎体征，患者先有发热，后 有腹痛，且腹腔内未发现原发感染灶，因此考虑原发 性腹膜炎的可能性较大。 (3).对于该患者，宜初步选择哪些辅助检查 【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】胸部透视 【C】血生化 【此项为本题正确答案】 【D】腹立位平片 【此项为本题正确答案】 【E】MRI 【此项为本题正确答案】 【F】腹部彩超 【此项为本题正确答案】 本题思路：①血常规检查可判断感染的类型、程度， 有无血液系统疾病等。②血生化检查可判断患者的肝 功能储备和代偿情况，肾功能的代偿情况，有无离子 紊乱，酸碱平衡失调等。③腹立位平片可以用来诊断 空腔脏器穿孔，泌尿系结石，不同部位的肠梗阻等引 起的继发性腹膜炎，可作为原发性腹膜炎的鉴别诊断 依据。④腹部彩超对人体组织无任何不良影响，无创 简捷，可用于寻找继发性腹膜炎的原发病灶，包括急 性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、实质脏器破 裂、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。还可以用来判断腹 水的量和部位。 (4).若经上述检查后，患者被初步诊断为原发性腹膜 炎(肝硬化、脾大)，为了进一步确诊，进行了诊断性 腹腔穿刺，请问下列关于腹腔液的描述，哪些支持目 前的诊断【score:2 分】 【A】穿刺液见明显胃肠道内容物 【B】穿刺液涂片有大量革兰染色阴性杆菌 【C】穿刺液呈脓性 【D】穿刺液无臭味 【此项为本题正确答案】 【E】镜检有大量白细胞 【此项为本题正确答 案】 【F】穿刺液培养为链球菌、肺炎双球菌阳 性 【此项为本题正确答案】 本题思路：虽然经过初步检查未能发现腹腔内的原发 感染病灶，但还需要通过腹水的性状和检查排除胃肠 道穿孔、结核或肿瘤等情况，腹腔穿刺液混浊，无臭 味，镜检有大量白细胞，涂片革兰染色发现阳性球 菌，为原发性腹膜炎渗出液的特点。腹腔穿刺腹水培 养为链球菌、肺炎双球菌或革兰阳性菌则基本可肯定 是原发性腹膜炎。穿刺液混浊或是脓性，有臭味，涂 片有大量革兰染色阴性杆菌，应进一步排除继发性腹 膜炎。 七、案例 7(总题数：1，score:6 分) 患者男，44 岁。因十二指肠溃疡大出血急诊入院。 立即给予输血，当输入约 80ml 时，患者出现烦躁不 安，心前区压迫感，腰酸背痛，尿呈酱油色，血压 70/40mmHg。【score:6 分】 (1).最可能发生的输血并发症是【score:2 分】 【A】非溶血性发热反应 【B】变态反应 【C】溶血反应 【此项为本题正确答案】 【D】循环超负荷 【E】细菌污染反应 【F】急性肺损伤 本题思路：溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很 少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人 的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输 血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症 状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿 输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰 背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休 克，随之出现血红蛋白尿(尿呈酱油色)和溶血性黄 疸。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积， 或因发生弥散性血管内凝血(DIC)及低血压引起肾血 流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。术中的病人 由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降 和手术野渗血。 (2).对于该患者，除立即停止输血外，首先应采取的 措施是【score:2 分】 【A】抗休克 【B】抗休克、碱化尿液 【此项为本题正确答 案】 【C】抗休克、碱化尿液、利尿 【D】利尿 【E】碱化尿液 【F】临床观察，暂不处理 本题思路：当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核 对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后 观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳 性及血红蛋白尿也有诊断意义。收集供血者血袋内血 和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配 合试验及做细菌涂片和培养，以查明溶血原因。对病 人的治疗包括：①抗休克：应用晶体、胶体液及血浆 以扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或 输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血 性贫血。②保护肾功能：可给予 5%碳酸氢钠 250ml， 静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防 止肾小管阻塞。当血容量已基本补足，尿量基本正常 时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排 出。若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则 应考虑行血液透析治疗。③若 DIC 明显，还应考虑肝 素治疗。④血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异 形红细胞及有害的抗原抗体复合物。 (3).输血除了可能引起患者上述的不良反应外，其他 并发症包括【score:2 分】 【A】低体温 【此项为本题正确答案】 【B】细菌污染反应 【此项为本题正确答案】 【C】酸中毒 【D】暂时性低血钙 【此项为本题正确答案】 【E】高钾血症 【此项为本题正确答案】 【F】循环超负荷 【此项为本题正确答案】 本题思路：输血可发生多种不良反应和并发症，严重 者甚至危及生命。选项中除选项 C 外(输血科导致碱 中毒，而不是酸中毒)，都可能发生。 八、案例 8(总题数：1，score:6 分) 患儿女，7 岁。因发热 24 小时，腹痛 10 小时急诊入 院。腹痛部位不能准确描述，呈间歇性痛，恶心、呕 吐 2 次，为胃内容物，排大便 2 次，呈糊状。查体： T 39.1℃、P 96 次/分、R 31 次/分，急性热病容， 扁桃体Ⅱ度肿大充血，腹部微饱满，触诊右侧中下腹 有肠管积气感，右下腹麦氏点偏内有深压痛，该压痛 部位固定，未扪及包块。入院急查血常规：WBC 12×10 9 /L，中性粒细胞 64%，淋巴细胞 36%。 【score:6 分】 (1).该患儿的人院诊断为【score:2 分】 【A】急性胃肠炎 【B】急性阑尾炎 【此项为本题正确答案】 【C】肠道蛔虫症 【D】急性肠系膜淋巴结炎 【此项为本题正确答 案】 【E】急性肠梗阻 【F】上呼吸道感染 【此项为本题正确答案】 本题思路：患儿上呼吸道感染表现成立。该患儿先发 热后腹痛，发热明显而腹部体征轻微，提示急性肠系 膜淋巴结炎。小儿急性阑尾炎早期表现常不典型，亦 可继发于上呼吸道感染或肠系膜淋巴结炎，故应考 虑。腹部 B 超检查提示：右下腹肠系膜有数个 1～ 2cm 大小的肿大淋巴结样结构。 (2).若入院后行腹部 B 超检查提示，右下腹肠系膜有 数个 1.5～2cm 大小的肿大淋巴结样结构，下一步处 理应采用【score:2 分】 【A】禁食、补液 【此项为本题正确答案】 【B】急诊手术腹腔探查 【C】择期手术摘除 【D】单种抗生素静脉滴注 【此项为本题正确答 案】 【E】进食流质 【F】腹腔镜微创腹腔探查 本题思路：根据腹部 B 超检查结果，再结合前述信 息，可进一步诊断为急性肠系膜淋巴结炎，因此手术 可暂不考虑。治疗上采用抗生素静脉滴注较为合理， 继续禁食补液，密切观察病情变化。 (3).经上述后，第 2 天患儿腹痛加重，T 38.8℃，右 下腹压痛，伴明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音减少。进 一步处置应为【score:2 分】 【A】禁食、补液 【此项为本题正确答案】 【B】急诊手术腹腔探查 【此项为本题正确答 案】 【C】继续观察治疗 【D】继续观察，加用 2～3 种抗生素及加强抗感染 治疗 【E】急诊行腹部探查明确诊断 【F】加用甲硝唑抗感染 【此项为本题正确答 案】 本题思路：急性肠系膜淋巴结炎，可因阑尾淋巴组织 肿大造成阑尾腔梗阻，而继发急性阑尾炎，本病例出 现右下腹腹膜刺激征，小儿急性阑尾炎或化脓性肠系 膜淋巴结炎均有可能，需急诊手术治疗。阑尾炎一般 均有需氧菌和厌氧菌的混合感染，故需加用甲硝唑抗 厌氧菌。 九、案例 9(总题数：1，score:6 分) 男性，46 岁。大便带血 1 年，呈滴状，色鲜红。便 秘或饮酒后便血更甚。【score:6 分】 (1).若首诊医生对于该患者首先考虑的疾病为内痔， 为证实诊断，宜采取的检查是【score:2 分】 【A】肛门视诊 【此项为本题正确答案】 【B】肛门镜检查 【此项为本题正确答案】 【C】钡剂灌肠 X 线摄片 【D】直肠指检 【此项为本题正确答案】 【E】纤维结肠镜检查 【F】直肠镜检查 本题思路：内痔的诊断主要靠肛门直肠检查。首先做 肛门视诊，内痔除Ⅰ度外，其他三度都可在肛门视诊 下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察， 可清晰见到痔块大小、数目及部位。直肠指诊虽对痔 的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如 直肠癌、直肠息肉等。最后作肛门镜检查，不仅可见 到痔块的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水 肿、溃疡、肿块等。 (2).直视下内痔的表现特征是【score:2 分】 【A】齿线部有蒂白色肿物 【B】肛乳头充血和红肿 【C】分叶状，形似菜花 【D】黄豆大小突起，蒂长色红 【E】溃疡糜烂 【F】突出于镜内的暗红色肿物，光滑，有时扩张 迂曲血管清晰可见 【此项为本题正确答案】 本题思路：内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉 吻合支发生病理性改变或移位。肛门镜检查直视下内 痔的表现为暗红色肿物，光滑，有时扩张迂曲血管清 晰可见。 (3).关于痔的治疗，下列说法中正确是【score:2 分】 【A】若无症状无需治疗 【此项为本题正确答 案】 【B】以手术治疗为主 【C】有症状的痔重在减轻或消除症状 【此项为 本题正确答案】 【D】注意改变不良的大便习惯 【此项为本题正 确答案】 【E】可热水坐浴 【此项为本题正确答案】 【F】注射疗法和胶圈套扎疗法为主要治疗方 法 【此项为本题正确答案】 本题思路：治疗应遵循三个原则：①无症状的痔无需 治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根 治；③以非手术治疗为主。在痔的初期和无症状的 痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保 持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部 血液循环。痔的治疗方法很多，由于注射疗法和胶圈 套扎疗法对大部分痔的治疗效果良好，成为痔的主要 治疗方法。手术治疗只限于非手术治疗失败或不适宜 非手术治疗病人。 十、案例 10(总题数：1，score:8 分) 患者男性，60 岁。反复上腹隐痛、腹胀 5 年，多在 进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1 天前， 于进食后突发上腹痛，疼痛较以前加重，呈持续性， 同时伴有寒战高热。既往有高血压、冠心病史 10 年。查体：体温 39℃，脉搏 110 次/分，血压 95/60mmHg，呼吸 20 次/分。神志尚清，表情淡漠， 急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大， 光反射敏感。右上腹压痛阳性，腹膜刺激征阳性。肝 右肋下 2cm 可扪及。【score:8 分】 (1).根据患者情况，应考虑到的疾病为【score:2 分】 【A】反流性胃炎 【此项为本题正确答案】 【B】胆管结石 【此项为本题正确答案】 【C】急性化脓性胆管炎 【此项为本题正确答 案】 【D】胃十二指肠溃疡 【此项为本题正确答案】 【E】肝脓肿 【此项为本题正确答案】 【F】慢性结石性胆囊炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：患者反复上腹隐痛、腹胀，并向右肩背部 放射，系慢性胆囊炎的表现，90%以上的病人伴胆囊 结石。但需与反流性胃炎、消化性溃疡等鉴别。胆囊 结石可能排入胆管导致胆汁淤滞，引起胆道感染，进 而出现畏寒、发热和黄疸。胆道感染是肝脓肿的病因 之一，体检发现肝右肋下 2cm，提示肝体积增大，因 此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性。 (2).为明确诊断，建议选择的检查为【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 【C】肝功能 【此项为本题正确答案】 【D】腹部 B 超 【此项为本题正确答案】 【E】肝穿刺活检 【F】MRCP 【此项为本题正确答案】 本题思路：血常规可明确感染的情况，指导抗感染治 疗。肝功能可判断梗阻的程度及肝脏的损害情况。腹 部 B 超简单无创，对胆囊结石确诊率高，并可显示胆 管扩张范围和程度，可判断梗阻部位及发现蛔虫、结 石等。MRCP 或腹部 CT 能清楚显示肝内外胆管扩张的 程度，以及胆道病变的位置。 (3).检查结果：WBC 20×10 9 /L，N 88%，RBC 4.26×10 12 /L，HGB 12.9g/L，HCT 35%；肝功能： 肝功能各项指标均明显升高；B 超：肝外胆管扩张， 胆管下段可见胆囊壁厚 0.3cm，腔内可见多个大小约 0.6～1.5cm 的强回声光团伴声影，MRCP：胆总管下 段可见卵圆形低信号，直径 0.6cm。根据目前的检查 结果，临床可进一步诊断为【score:2 分】 【A】胆管癌 【B】胆总管结石 【此项为本题正确答案】 【C】急性梗阻性化脓性胆管炎 【此项为本题正 确答案】 【D】胃十二指肠溃疡 【E】肝脓肿 【F】慢性结石性胆囊炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：影像学检查结果提示胆囊多发结石及胆总 管结石影，临床表现有 Charcot 三联症，因此该患者 可进一步诊断为胆总管结石、慢性结石性胆囊炎和急 性梗阻性化脓性胆管炎。 (4).凝血功能：PT 11.5s，FIB 3.52s/L，TT 14.85s，APTT 31.20s。血钾 3.8mmol/L，血钠 136.4mmol/L，血糖 5.6mmol/L，肌酐 88μmol/L，尿 素氮 2.1mmol/L。心电图及胸部 X 线片无异常发现。 根据患者情况，应采取的治疗措施是【score:2 分】 【A】抗感染、抗休克 【此项为本题正确答案】 【B】胆囊切除术 【此项为本题正确答案】 【C】胆囊造瘘术 【D】胆总管切开取石、胆肠吻合术 【E】胆总管切开取石、T 管引流术 【F】胆囊切除，胆总管切开 T 管引流术 【此项 为本题正确答案】 本题思路：急性化脓性胆管炎的治疗原则为“解除梗 阻、通畅引流、取尽结石”，因此，通过积极抗感 染、抗休克等术前准备后，应及时行胆囊切除、胆总 管切开取石和 T 管引流术。 十一、案例 11(总题数：1，score:8 分) 男性，41 岁。1 周来黑便伴乏力，2 小时前突然恶 心，呕血约 150ml，伴头晕、心悸。既往无“胃病、 乙肝”病史。体温 36.8℃，脉搏 100 次/分，呼吸 22 次/分，血压 96/76mmHg。慢性病容，巩膜无黄染。 腹软无压痛，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，肠 鸣音 4～6 次/分。【score:8 分】 (1).根据题干信息，初步诊断应考虑的疾病为 【score:2 分】 【A】胆道出血 【B】胃癌伴出血 【此项为本题正确答案】 【C】出血性胃炎 【此项为本题正确答案】 【D】胃壁动脉瘤出血 【此项为本题正确答案】 【E】胃十二指肠溃疡出血 【此项为本题正确答 案】 【F】食管静脉曲线破裂出血 【此项为本题正确 答案】 本题思路：患者不具备胆道出血的病因和临床表现， 且胆道出血一般量小，常呈周期性复发，故可暂不考 虑胆道出血。其他选项有待于进一步鉴别。 (2).患者血常规结果示：RBC 2.78×10 12 /L，HGB 8.1g/L，HCT 24%；根据目前信息，入院后需及时采 取的诊治措施是【score:2 分】 【A】腹部 CT 检查 【B】建立静脉输液通道，补充血容量 【此项为 本题正确答案】 【C】2 小时内急诊开腹探查止血 【D】尽快明确出血原因及部位 【此项为本题正 确答案】 【E】急诊胃镜检查 【此项为本题正确答案】 【F】急诊食管吞钡 X 线检查 本题思路：上消化道大出血的初期处理原则是补充血 容量防治失血性休克，及时发现病因及出血部位，并 采取及时有效的治疗措施。因此，应首先建立静脉输 液通道，补充血容量。上消化道大出血胃十二指肠溃 疡占 50%以上，急诊胃镜检查有助于作出明确诊断。 (3).如果胃镜检查发现胃内有大量积血和血凝块影响 视野，为明确病因和出血部位，下列检查应首选 【score:2 分】 【A】腹部 B 超 【B】腹部 CT 【C】腹部 MRI 【D】选择性腹腔动脉造影 【此项为本题正确答 案】 【E】腹部 X 线立卧位平片检查 【F】食管吞钡 X 线检查 本题思路：上消化道急性大出血时一般不宜行钡餐检 查。如果胃内有大量积血和血凝块影响胃镜检查的视 野，采用选择性腹腔动脉造影能进一步明确病因和出 血部位。 (4).若检查发现十二指肠球部后壁出血。患者入院 9 小时，经补充血容量，输血 800ml 后又呕鲜血约 400ml。查体：P 120 次/分，R 22 次/分，BP 80/50mmHg。目前应采取的主要治疗措施是【score:2 分】 【A】临床观察，暂不处理 【B】继续输血、输液抗休克治疗 【此项为本题 正确答案】 【C】急诊胃镜下硬化剂注射治疗止血 【D】急诊胃镜下电凝止血 【E】急诊胃镜下喷洒止血药物 【F】急诊剖腹探查，溃疡底部贯穿缝扎止血，胃 大部切除术 本题思路：十二指肠球部溃疡如果出血速度快，短期 内(6～8 小时)输血 800ml，仍难以维持血压，应急诊 手术探查止血，急诊手术应争取在出血 48 小时内进 行。