临床执业医师（泌尿系统）-试卷24 20页

临床执业医师【泌尿系统】-试卷 24 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 B1 型题(总题数：1，score:4 分) A．急性肾炎 B．急进性肾炎 C．慢性肾炎 D．隐匿性 肾炎 E．肾病综合征【score:4 分】 (1).男性，18 岁，一周前“上感”，热退后尿蛋白 ++++，少尿，血肌酐 195μmol／L，经服药、卧床休 息一个月后，血压 165／113mmHg，持续少尿，血肌 酐 329μmol／L。诊断为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).女性，43 岁，体检发现镜下血尿及尿蛋白(+)。 血压 125/80mmHg，血肌酐 89μmol/L。诊断为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：3，score:16 分) 男性，13 岁，半月来全身浮肿，乏力。尿蛋白 (++++)，定量 4．0 g／24 h，镜检偶见沉渣红细胞 和透明管型。血压 120／80 mmHg，血浆白蛋白 29 g ／L，BUN 5mmol／L，血肌酐 98μmol／L，胆固醇、 甘油三酯升高。【score:8 分】 (1).该例临床诊断是【score:2 分】 【A】急性肾炎综合征 【B】急进性肾炎综合征 【C】慢性肾炎综合征 【D】肾病综合征 【此项为本题正确答案】 【E】IgA 肾病 本题思路：肾病综合征临床具有以下四个特点：①大 量尿蛋白(超过 3．5 g／24h)；②低蛋白血症(血浆 白蛋白低于 30 gL)；③水肿；④高脂血症即高胆固 醇和(或)高甘油三酯血症。其中①、②两项为诊断必 备条件，具备此两项及③、④中的一项或两项，肾病 综合征诊断即可成立。 (2).该例最可能的病因是【score:2 分】 【A】急性肾炎 【B】狼疮性肾炎 【C】慢性肾炎 【D】继发性肾病综合征 【E】原发性肾病综合征 【此项为本题正确答 案】 本题思路：患者需进一步排除继发性肾病综合征，原 发性与继发性肾病综合征鉴别，主要有：(1)系统性 红斑狼疮性肾炎：多见于青中年女性有发热、红斑狼 疮皮疹、关节炎等多系统受累表现，血中找到狼疮细 胞，抗双链 DNA 抗体、抗 SM 抗体阳性可助鉴别。(2) 过敏性紫癜肾炎：有皮疹、关节痛、腹痛等表现且具 一定的特点，肾受累一般在紫癜发生之后。(3)糖尿 病肾病：血糖测定及糖尿病视网膜病变均有助于鉴 别。 (3).该例最可能的病理诊断应是【score:2 分】 【A】微小病变肾病 【此项为本题正确答案】 【B】恶性 IgA 肾病 【C】系膜毛细血管性肾炎 【D】重度系膜增生性肾炎 【E】清度系膜增生性肾炎 本题思路：微小病变型肾病综合征多见于幼年，尿蛋 白可多达每日数十克，且多为选择性蛋白尿。本病以 自行缓解和反复发作为特点。应用皮质激素疗效好。 (4).该例用强的松 50 mg／d 治疗，尿蛋白转阴。当 药减至 20 mg，尿蛋白增至 2 g／d，ALB29 g／L。此 时应用的治疗方案是【score:2 分】 【A】强的松加量 【B】强的松加细胞毒药物 【此项为本题正确答 案】 【C】环孢菌素 A 【D】甲基强的松龙冲击 【E】MTX 本题思路：患者激素减药到一定程度后复发，为“激 素依赖型”，此时可加用细胞毒药物。细胞毒药物在 激素治疗效果欠佳时加用，用以减少激素维持量、撤 药及停药后维持，从而减轻激素不良反应和避免复 发。常用制剂有环磷酰胺等。 女性，32 岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗 不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。 【score:4 分】 (1).尿液检查对诊断有决定性意义的是【score:2 分】 【A】血尿 【B】脓尿 【C】尿普通细菌培养 【D】尿沉渣找结核杆菌 【此项为本题正确答 案】 【E】尿细胞学检查 本题思路： (2).为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值 的检查是【score:2 分】 【A】B 超 【B】静脉尿路造影 【此项为本题正确答案】 【C】逆行肾盂造影 【D】CT 【E】MRI 本题思路：尿沉渣找结核杆菌是诊断金标准，为了解 患者肾功能及形态的病理改变多采取静脉尿路造影。 男性，68 岁，饮酒后不能自行排尿 5 小时急诊住 院，体检见耻骨上包块，有轻压痛。【score:4 分】 (1).该患者最可能的病因是【score:2 分】 【A】前列腺增生 【此项为本题正确答案】 【B】尿道狭窄 【C】膀胱肿瘤 【D】尿道结石 【E】神经性膀胱 本题思路： (2).要确诊病因，最简便的影像学检查是【score:2 分】 【A】CT 【B】MRI 【C】B 超 【此项为本题正确答案】 【D】KUB 【E】膀胱造影检查 本题思路：前列腺增生导致的尿潴留，最简便的诊断 方法为 B 超。 三、 A1 型题(总题数：13，score:26 分) 1.鉴别尿路感染与尿道综合征的最根本点是 【score:2 分】 【A】尿白细胞的多少 【B】尿红细胞的多少 【C】尿白细胞管型的有无 【D】追问病情 【E】真性细菌尿的有无 【此项为本题正确答 案】 本题思路：尿路感染的诊断是必须具有真性细菌尿， 而尿道综合征病人虽然有尿频、尿急、尿痛，但多次 检查均应无真性细菌尿，因此二者的根本鉴别点是真 性细菌尿的有无，而其余几项均不是。真性细菌尿的 定义是：在排除假阳性的前提下。①膀胱穿刺尿定性 培养有细菌生长；②清洁中段尿定量培养≥105／ ml，但如临床上无尿路感染症状，则要求两次培养细 菌菌落均≥105／ml，且为同一菌种，方能确定为真 性细菌尿。 2.下列的无症状细菌尿患者中，不需要治疗的是 【score:2 分】 【A】老年人 【此项为本题正确答案】 【B】学龄前儿童 【C】妊娠妇女 【D】肾移植者 【E】以上均不需要治疗 本题思路：本题考点是尿路感染的治疗。无症状细菌 尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何 尿路感染症状。老年人无症状细菌尿可不予以治疗， 因为治疗与否与寿命无关，而题中其他几种情况均应 予以治疗。 3.肾小球性蛋白尿的主要蛋白类型是 【score:2 分】 【A】轻链蛋白 【B】白蛋白 【此项为本题正确答案】 【C】β 2 微球蛋白 【D】β 1 微球蛋白 【E】α 微球蛋白 本题思路：肾小球性蛋白尿是由于肾小球滤过膜孔径 障碍和(或)电荷障碍损害所致，以白蛋白为主。而轻 链蛋白为溢出性蛋白尿，主要见于多发性骨髓瘤；β 2 微球蛋白为肾小管性蛋白尿，主要见于各类肾间质 疾病；Tamm-Horsfall 蛋白为组织性蛋白尿，主要见 于肾组织炎症或肾实质损伤。 4.引起儿童肾病综合征的最常见肾小球疾病是 【score:2 分】 【A】脂性肾病 【此项为本题正确答案】 【B】新月体性肾炎 【C】IgA 肾病 【D】节段性肾炎 【E】IgG 肾病 本题思路：引起儿童肾病综合征的最常见肾小球疾病 是脂性肾病。 5.下列哪一项不支持急进性肾小球肾炎的诊断 【score:2 分】 【A】呈急性肾炎综合征 【B】肾功能急剧坏转 【C】早期出现少尿性急性肾功能衰竭 【D】常无贫血表现 【此项为本题正确答案】 【E】有贫血表现 本题思路：急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合 征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性。肾功能 衰竭为特征、病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾 病，常伴有中度贫血，因此“常无贫血表现”不支持 该病诊断。 6.下列关于肝肾综合征临床特点的叙述中，错误的是 【score:2 分】 【A】自发性少尿或无尿 【B】血肌酐升高 【C】血钠升高 【此项为本题正确答案】 【D】尿钠降低 【E】以上均不正确 本题思路：肝肾综合征是在严重肝病基础上发生的肾 衰竭。发病机制主要是全身血流动力学的改变，使肾 小球滤过率下降，所以其临床表现是自发性少尿或无 尿、血肌酐升高、稀释性低血钠和尿钠降低。 7.有多种原因可引起肾病综合征患者的血浆白蛋白降 低。下列原因中，错误的是 【score:2 分】 【A】白蛋白自尿中丢失 【B】可能有蛋白质的摄入不足 【C】可能有蛋白质的吸收不良或丢失 【D】肝脏仍有白蛋白合成的能力 【此项为本题 正确答案】 【E】肝脏失去了代偿增加白蛋白合成的能力 本题思路：本肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失， 促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增 加，当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时， 则出现低白蛋白血症。此外肾病综合征患者因胃肠道 黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良 或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。 8.慢性肾盂肾炎早期肾功能减退的主要指标是 【score:2 分】 【A】血尿素氮升高 【B】血肌酐升高 【C】尿浓缩功能减退 【此项为本题正确答案】 【D】肌酐清除率下降 【E】肌酐清除率不变 本题思路：慢性肾盂肾炎是双侧肾脏的慢性感染性病 变，病变主要在肾盂肾盏，早期主要侵犯肾小管。尿 浓缩功能是检测肾小管功能的重要检查，故慢性肾盂 肾炎早期肾功能减退的主要指标是尿浓缩功能减退。 9.肾结核的典型症状是 【score:2 分】 【A】血尿 【B】脓尿 【C】肿块 【D】腰痛 【E】膀胱刺激征 【此项为本题正确答案】 本题思路：慢性膀胱刺激征是肾结核的典型症状之 一。 10.一侧肾癌的主要治疗方法是 【score:2 分】 【A】肾肿瘤剜除术 【B】单纯肾切除 【C】根治性肾切除术 【此项为本题正确答案】 【D】肾输尿管全切除 【E】化疗 本题思路：根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方 法。 11.急性尿潴留时最常用的处理方法是 【score:2 分】 【A】利尿 【B】针灸 【C】膀胱穿刺抽尿 【D】膀胱造瘘 【E】导尿 【此项为本题正确答案】 本题思路：急诊处理可行导尿术，导尿管持续引流。 12.急性肾衰竭常出现最早的症状是 【score:2 分】 【A】恶心、呕吐 【此项为本题正确答案】 【B】心悸 【C】性格改变 【D】出血倾向 【E】气促 本题思路：由于肾功能损害突然出现，机体对内环境 稳定失调未能及时代偿，因此尿毒症症状较慢性肾衰 更为明显。消化系统症状常出现最早，常有畏食、恶 心、呕吐、严重者消化道出血，少部分可以出现肝功 能衰竭、黄疸等，为预后不良征象。 13.尿液检查下列哪项对慢性肾功能衰竭的诊断最有 价值 【score:2 分】 【A】比重固定于 1．010 【此项为本题正确答 案】 【B】红细胞数 【C】白细胞数 【D】尿蛋白量 【E】血小板数量 本题思路：肾功能不全早期为夜尿多、多尿、比重先 为低于 1．018，后固定于 1．010～1．012 之间，为 等渗尿，晚期尿少，尿蛋白一般为+～+++，晚期因肾 小球绝大部分已毁损，尿蛋白反而减少，甚至阴性； 尿沉渣检查，若有粗而短的蜡样管型则有助本病诊 断。 四、 A2 型题(总题数：8，score:16 分) 14.男性，20 岁，原发性肾病综合征患者，首次治 疗，每日用泼尼松 60 mg，3 周后尿蛋白仍为 (++++)，此时应 【score:2 分】 【A】改为地塞米松 【B】将泼尼松加量到 80 mg／d 【C】改用环磷酰胺 【D】用原量继续观察 【此项为本题正确答案】 【E】减少泼尼松量到 40 Mg／D 本题思路：在使用泼尼松时，常足量起步，泼尼松 1 mg(kg．d)，一般采取晨起顿服，共 8～12 周作为诱 导缓解治疗。 15.男，20 岁，感冒后 7 天出现颜面及双下肢浮肿， 尿少。查：血压 160／100 mmHg，尿蛋白(++)，尿沉 渣：红细胞(++)，血肌酐 130μmol／L。2 周后少 尿，BUN28 mmol／L，血肌酐 620μmol／L，哪种疾 病可能性大 【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】慢性肾炎 【D】肾病综合征 【E】膜性肾病 本题思路：急性肾小球肾炎多见于儿童，男性多于女 性。通常于前驱感染后 1～3 周(平均 10 天左右)起 病。 16.女，25 岁，右肾结核行右肾切除抗结核治疗半年 多，尿痛缓解，但尿频加重，每晚 7～8 次，静脉尿 路造影见左肾显影尚好，仅伴轻度肾积水及膀胱挛 缩，尿常规白细胞 0 一 2 个／HP，现治疗应选择 【score:2 分】 【A】左肾造瘘术 【B】继续抗结核治疗 【C】左输尿管皮肤造瘘术 【D】膀胱扩大术 【此项为本题正确答案】 【E】膀胱造瘘术 本题思路：膀胱扩大术适用于结核性膀胱挛缩，切除 病肾。再经 3—6 个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿 道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱 扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大 膀胱术，效果较好。 17.女，20 岁，近一年来时有右下腹疼痛伴膀胱刺激 症状。体检：腹软、右下腹深压痛，右腰部轻叩痛。 尿常规：红细胞++／HP，白细胞+／HP，肾图检查： 右侧呈梗阻型曲线，应考虑为 【score:2 分】 【A】慢性膀胱炎 【B】急性阑尾炎 【C】慢性附件炎 【D】急性肾盂肾炎 【E】右输尿管下段结石 【此项为本题正确答 案】 本题思路：疼痛：(1)肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊 角叩击痛。(2)肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临 床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。(3)输尿管结 石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻 的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作 位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹 股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。 18.男性，32 岁，3 小时前从 5 m 高处跌下，左腰部 撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼 痛伴轻压痛，尿常规 RBC(+)，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】肾挫伤 【此项为本题正确答案】 【B】肾部分裂伤 【C】肾全层裂伤 【D】肾蒂断裂 【E】肾蒂伤伴输尿管损伤 本题思路：肾挫伤损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀 斑及包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整，如涉及肾 集合管，可有轻微血尿。一般症状轻，可自愈。大多 数病人属此类损伤。 19.患者男，45 岁。因恶心、呕吐 l 周就诊，检查发 现贫血貌，血压 195／110 mmHg，血肌酐 981 μmol ／L；肾脏 B 超：长轴 7．8 cm。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性肾小管坏死 【B】慢性肾衰竭 【此项为本题正确答案】 【C】急性肾小球肾炎 【D】急性间质性肾炎 【E】急性肾衰竭 本题思路：慢性肾衰竭的诊断通常不难，过去病史不 明的需和急性肾衰竭鉴别。贫血、尿毒症面容、低 钙、高磷血症、双肾缩小均支持本病的诊断。必要时 可行肾活检。应尽可能查出引起慢性肾衰竭的基础疾 病。 20.男，28 岁，患慢性肾炎 8 年，查血压 21．3／ 12．6 kPa(160／95 mmHg)，HB85 g／L，尿蛋白 (+)，颗粒管型 2～3 个／HP，BUN10 mmol／L， Cr220μmol／L。对该患者不宜采取 【score:2 分】 【A】低蛋白饮食 【B】高蛋白饮食 【此项为本题正确答案】 【C】低钠饮食 【D】根据尿量多少适当限水 【E】易消化饮食 本题思路：根据患者的实验室检查，为慢性肾功能不 全氮质血症期，应予以优质低蛋白、高热量、低磷、 多维生素、易消化饮食，不宜给予高蛋白饮食。高蛋 白饮食是诱发慢性肾衰急性加重的重要因素之一。 21.男性，55 岁，患慢性肾炎 10 余年，经中西医结 合治疗病情稳定，但近 1 年来逐渐加重，食欲下降， 贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，这时血肌酐的水 平是 【score:2 分】 【A】＜178μmol／L 【B】178～278 μmol／L 【C】278～450 μmol／L 【D】450～707 μmol／L 【此项为本题正确答 案】 【E】＞707μmol／L 本题思路：本例中年男性患者有慢性肾炎病史，现在 进入肾衰竭期，此期的血肌酐水平应该是 450～ 707μmol／L，而血肌酐＜450μmol／L 但高于正常 为氮质血症期，血肌酐＞707μmol／L 为尿毒症期。