外科主治医师（普通外科学）-试卷49 18页

外科主治医师【普通外科学】-试卷 49 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：9，score:18 分) 1.下列哪项不是急性弥漫性腹膜炎的病理生理特点 【score:2 分】 【A】均会引起以代谢性碱中毒为主的水电解质平 衡紊乱 【此项为本题正确答案】 【B】腹膜充血、水肿、渗出，引起血液稀释，低 蛋白血症 【C】肠管浸泡，引起麻痹性肠梗阻，腹内压增高 【D】毒素吸收引起中毒性休克 【E】纤维蛋白沉积，利于损伤修复／粘连性肠梗 阻 本题思路： 2.产生急性胰腺炎病理改变(水肿、出血、坏死)的基 本始动因素 【score:2 分】 【A】感染性炎症 【B】胰管内压升高的物理性损害 【此项为本题 正确答案】 【C】化学性炎症 【D】胰腺缺血性坏死 【E】以上都不对 本题思路：产生急性胰腺炎改变的基本始动因素是胰 管内压升高的物理性损害。 3.Murphy 征出现在 【score:2 分】 【A】急性单纯性胆囊炎 【此项为本题正确答 案】 【B】急性梗阻性化脓性胆管炎 【C】急性出血坏死性胰腺炎 【D】急性化脓性阑尾炎 【E】绞窄性小肠梗阻 本题思路： 4.胸骨后疝见于 【score:2 分】 【A】腹部脏器自胸腹裂孔缺损疝入胸腔 【B】腹部脏器自胸骨旁缺损疝入胸腔 【此项为 本题正确答案】 【C】腹部闭合性损伤，腹腔脏器经膈肌破裂处疝 入胸腔 【D】贲门和胃底经膈食管裂孔疝入纵隔 【E】膈肌发育薄弱，腹腔脏器向胸腔膨出 本题思路： 5.腹部损伤，X 线检查显示腹膜后积气，可能为 【score:2 分】 【A】肾脏损伤 【B】胃损伤 【C】十二指肠水平部损伤 【此项为本题正确答 案】 【D】皮下气肿 【E】结肠损伤 本题思路： 6.乳房脓肿切开引流最常用的切口是 【score:2 分】 【A】“+”字形切口 【B】“++”字切口 【C】轮辐方向切口 【此项为本题正确答案】 【D】乳房下弧形切口 【E】平行肋骨斜切口 本题思路：乳房脓肿切开引流不能应用“+”字形切 口、“++"字切口或平行肋骨的斜切口，因为这些切 口和乳腺内乳管的走行相垂直，容易损伤乳管，导致 乳瘘。所以应用与乳管走行相平行的轮辐方向呈放射 状的切口。只有对那些极少数部分乳房深部大脓肿或 乳房后脓肿才可以做乳房下缘弧形切口。 7.乳头湿疹样乳腺癌的描述正确的是 【score:2 分】 【A】临床很常见，发病率高 【B】疾病发展迅速，预后很差 【C】早期即出现远处转移 【D】恶性程度低，发展慢 【此项为本题正确答 案】 【E】以上都不对 本题思路： 8.甲亢术前准备，脉率应降至每分钟 【score:2 分】 【A】80 次以下 【B】90 次以下 【此项为本题正确答案】 【C】100 次以下 【D】110 次以下 【E】120 次以下 本题思路：特殊的药物准备为术前准备的最重要环 节，药物准备的主要目的是缓解甲亢的症状，降低基 础代谢率。要求达到：①患者情绪稳定、睡眠好转、 体重增加；②脉率＜90 次／min；③基础代谢率＜ +20％。在这样的情况下手术，便可使手术的安全性 提到一个相当高的程度。 9.引起声带内收的原因 【score:2 分】 【A】喉上神经外侧支损伤 【B】喉上神经内侧支损伤 【C】喉返神经前支损伤 【D】喉返神经后支损伤 【此项为本题正确答 案】 【E】喉返神经全支损伤 本题思路：喉返神经后支支配声带的外展肌，损伤后 引起外展肌瘫痪，声带内收。 二、 A2 型题(总题数：3，score:6 分) 10.女，32 岁，主诉右乳胀痛，与月经周期有关，检 查乳房有多个结节状肿块，边界不清，可推动，诊断 首先考虑 【score:2 分】 【A】乳腺癌 【B】乳房纤维腺瘤 【C】乳房囊性增生病 【此项为本题正确答案】 【D】乳管内乳头状瘤 【E】乳房肉瘤 本题思路：几种常见的乳房肿块的鉴别：①纤维腺瘤 20～25 岁多见，病程缓慢，无疼痛，单发肿块，边 界清，活动度良好，无转移，无脓肿。②乳房囊性增 生 20～40 岁多见，病程缓慢，周期性疼痛，多数成 串，边界不清，活动度良好，无转移，无脓肿。③乳 管内乳头状瘤 40～50 岁多见，病程缓慢，无疼痛， 单发肿块，边界清，活动度良好，无转移，无脓肿。 ④乳癌 40～60 岁多见，病程快，无疼痛，单发肿 块，边界不清，活动度不良，局部淋巴结肿大，无脓 肿。⑤肉瘤 40～50 岁多见，病程快，无疼痛，单发 肿块，边界清，活动度良好。 11.男性，35 岁，在厂医务室发现颈前偏左有一肿 物，怀疑来自甲状腺，转来门诊，门诊医生检查后确 认。他是依据哪一项确定的 【score:2 分】 【A】肿物质地 【B】肿物大小 【C】表面光滑程度 【D】边界清楚与否 【E】肿物能否随吞咽上下移动 【此项为本题正 确答案】 本题思路： 12.男性，20 岁，因阑尾炎穿孔行阑尾切除术后 1 周，体温仍在 38～39℃，腹胀腹痛，尿频，大便次 数多。首先考虑 【score:2 分】 【A】膈下脓肿 【B】肠间脓肿 【C】盆腔脓肿 【此项为本题正确答案】 【D】脾破裂 【E】胃十二指肠穿孔 本题思路：阑尾手术后出现发热、腹痛、尿频、大便 次数增多时，应考虑盆腔脓肿可能。 三、 A3/A4 型题(总题数：3，score:14 分) 男，42 岁，因胰头癌行 Whipple 手术，术后第 1 天 腹腔引流管中有 50ml 血液流出，第 2 天 80ml，出现 血压下降、烦躁不安、面色苍白等，急诊 B 超检查腹 腔内有大量液体。【score:4 分】 (1).该可能病人出现了什么问题【score:2 分】 【A】止血不彻底或血管结扎欠妥 【B】血管结扎处缺血坏死 【C】结扎线脱落 【D】局部感染后组织坏死 【E】内出血和休克 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).对该病人的处理正确的是【score:2 分】 【A】急查血常规 【B】快速补液 【C】剖腹探查 【D】必要时输血 【E】以上都对 【此项为本题正确答案】 本题思路：晚期出血由于血管结扎处缺血坏死、结扎 线脱落或局部感染后组织坏死，累及较大血管所致。 少量渗血，经更换敷料，加压包扎给予止血剂即可止 血。如病人有内出血和休克表现，应立即快速补液、 输血，并立即手术止血。 男性，42 岁，5 小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部 放射，并伴数次恶心、呕吐，吐后疼痛无缓解。并呈 现休克症状，追问病史，7 小时前曾有聚会暴食、饮 酒经过。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性阑尾炎 【B】急性坏死性胰腺炎 【此项为本题正确答 案】 【C】胃癌伴穿孔 【D】急性肾绞痛 【E】急性胆囊炎 本题思路： (2).此时最有价值的实验检查为【score:2 分】 【A】血白细胞计数 【B】尿淀粉酶测定 【C】血淀粉酶测定 【此项为本题正确答案】 【D】血小板计数 【E】血电解质测定 本题思路： (3).治疗急性胰腺炎时禁用【score:2 分】 【A】抗胆碱药物 【B】吗啡止痛 【此项为本题正确答案】 【C】5 一氟尿嘧啶 【D】钙剂 【E】抗生素 本题思路：急性胰腺炎临床表现：腹痛、恶心、呕 吐，如病情加重可出现麻痹性肠梗阻引起腹胀，腹膜 炎体征。其中腹痛是主要的症状。腹痛剧烈，根据炎 症波及胰腺部位不同，胰头部以右上腹为主，向右肩 部放射；胰尾部以左上腹为主，向左上肩放射；累及 全胰则呈束带状腰背部疼痛。腹痛为持续性并有阵发 性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而 不明显。胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。严重病人 出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴 发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝一棕色斑 (Grey—Turner 征)或脐周蓝色改变(Cullen 征)。诊 断方法：①胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意 义。血清淀粉酶值在发病后 3～12 小时开始升高， 24～48 小时达到高峰，7 天内恢复正常。血清淀粉酶 值高于 300U／d1(正常值 40～180U／d1，Somogyi 法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比 血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值 80～300U／ d1，Somogyi 法)，具有诊断意义。淀粉酶值的高低 与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎， 血、尿淀粉酶值反而不升高。②腹腔穿刺：对有腹膜 炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿 刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶 值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表 示胰腺炎严重。治疗胰腺炎时禁用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。 男性，20 岁。1 个月前在运动时上腹部曾被撞伤，当 时未加注意。4 天前自觉上腹部肿块，伴上腹部胀 痛，恶心，呕吐。体格检查：体温 37．3℃，腹平 软，中上腹偏左可扪及 15cm×18cm 肿块，光滑，固 定，有压痛。B 超示左上腹囊性肿块。目前诊断为胰 腺假性囊肿。【score:4 分】 (1).患者最可能的发病因素是【score:2 分】 【A】酗酒 【B】急性胰腺炎 【C】慢性胰腺炎 【D】上腹部外伤 【此项为本题正确答案】 【E】先天性 本题思路： (2).最适宜的治疗时机是【score:2 分】 【A】立即手术 【B】1 个月后手术 【C】3 个月后手术 【此项为本题正确答案】 【D】1 年后手术 【E】不手术，自行吸收 本题思路： 四、 A1/A2 型题(总题数：9，score:18 分) 13.女，48 岁，手术发现胃窦癌 3cm×2cm，周围无明 显转移，手术切缘距肿瘤的距离 【score:2 分】 【A】肿瘤远端切除范围 2cm，近端距肿瘤边缘 5cm 【B】肿瘤远端切除范围 5cm，近端距肿瘤边缘 5cm 【C】肿瘤远端切除范围 2cm，近端距肿瘤边缘 6cm 【D】切除幽门远侧 3cm，近端切缘距肿瘤边缘 3cm 【E】切除幽门远侧 3cm，近端切缘距肿瘤边缘至 少 5cm 以上 【此项为本题正确答案】 本题思路：胃癌根治术近端切缘距癌肿边缘至少 5cm，肿瘤远端切除包括幽门远侧 3cm 十二指肠，因 为胃窦部癌可沿黏膜下层向十二指肠蔓延。 14.男，60 岁，因阵发性腹痛、腹胀、肛门停止排便 排气已 1 天。腹部检查：腹部膨隆，见多个肠型，腹 软无压痛，肠鸣音亢进。对此患者进行钡灌肠检查时 发现，钡进入距肛门 20cm 处受阻，钡影尖端呈“鸟 嘴”形。该病人的诊断应是 【score:2 分】 【A】乙状结肠扭转 【此项为本题正确答案】 【B】乙状结肠癌 【C】肠套叠 【D】直肠癌并梗阻 【E】绞窄性肠梗阻 本题思路： 15.病人排便后肛门处剧烈疼痛，并出现一个圆形肿 块，较硬，压痛明显，应诊断为 【score:2 分】 【A】直肠息肉脱出 【B】内痔脱出嵌顿 【C】肛裂并前哨痔 【D】血栓外痔 【此项为本题正确答案】 【E】肛周脓肿 本题思路：血栓外痔常因便秘排便等原因，肛缘静脉 破裂引起肛门处血块，疼痛明显。 16.肝囊肿囊内继发感染和出血时的处理中哪一项是 不正确的 【score:2 分】 【A】大量的抗生素 【B】囊肿穿刺抽液 【此项为本题正确答案】 【C】囊肿开窗引流术 【D】肝叶切除术 【E】囊肿内放置双套管术后冲洗引流 本题思路：肝囊肿囊内继发感染和出血时要在用大量 抗生素的同时行囊肿开窗引流术，放置引流管，待囊 肿缩小拔除，局限在一叶可行肝叶切除术。囊肿穿刺 抽液不能及时解决问题。 17.胆总管分四段，但不包括 【score:2 分】 【A】十二指肠上段 【B】十二指肠下段 【此项为本题正确答案】 【C】十二指肠后段 【D】十二指肠壁内段 【E】胰腺段 本题思路：胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后 段、胰腺段和十二指肠壁内段。 18.先天性胆管扩张症的临床表现不同，可能不会出 现 【score:2 分】 【A】右上腹肿块 【B】黄疸 【C】发热、上腹痛 【D】右上腹阵发性绞痛 【此项为本题正确答 案】 【E】出现症状时间可由新生儿、儿童至成年 本题思路：典型的先天性胆管扩张症的临床表现为腹 痛、腹部包块和黄疸三联征。腹痛多位于右上腹，多 为钝痛，合并感染时可为绞痛，包块多数位于右上 腹。黄疸为梗阻性，合并感染时加重。出现症状时间 多数在婴幼儿时期，也可在儿童或成年时发病。 19.胆囊结石并发急性胆石性胰腺炎的病理解剖条件 中哪一项是错误的 【score:2 分】 【A】胆囊多发小结石 【B】胆囊管内径较宽 【C】共同通道较长 【D】出口梗阻 【E】有副胰管存在 【此项为本题正确答案】 本题思路：胆囊结石引起急性胰腺炎即胆石性胰腺炎 系指，胆道结石嵌顿于 Vater 壶腹引起的急性胰腺炎 症。胆石大小与胆囊管直径是决定胆石性胰腺炎发生 与否的重要因素，共同通道较长者更易发生出口梗 阻，也是胆石性胰腺炎发病的因素之一。 20.下列哪项最能提示为出血坏死胰腺炎 【score:2 分】 【A】休克 【B】黄疸 【C】高热 【D】上腹压痛及反跳痛 【E】两侧腹部出现皮下出血 【此项为本题正确 答案】 本题思路： 21.有关小儿腹腔镜手术，下列哪一项是不正确的 【score:2 分】 【A】胆囊结石多为小结石，易被挤入胆总管 【B】小儿胆石症常伴有肝门部解剖变异，术中胆 道造影是必要的 【C】术中出血时，用激光止血 【此项为本题正 确答案】 【D】右肋缘下可触及肝脏，穿刺时易损伤 【E】建立气腹，其压力低于成人 本题思路：术中出血时不宜用激光止血。