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临床执业医师【内分泌系统】-试卷 23 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 男，36 岁，心悸、怕热、手颤、乏力 1 年，大便不 成形，每天 3～4 次。体重下降 11．5 kg。查体： P90 次／分，BP128／50 mmHg，皮肤潮湿，双手细 颤，双眼突出，甲状腺弥漫性肿大，可闻及血管杂 音，心率 104 次／分，律不齐，心音强弱不等，腹平 软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。【score:6 分】 (1).为明确诊断，首选的检查是【score:2 分】 【A】甲状腺摄 131 I 率 【B】血 TSH，T3，T4 【此项为本题正确答案】 【C】T3 抑制试验 【D】TSH 兴奋试验 【E】抗甲状腺抗体 本题思路：患者心悸、怕热、双眼突出，甲状腺弥漫 性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，可拟诊为甲状腺功能 亢进。在实验室检查中常选用血 T3、T4、TSH 的浓度 变化。抗甲状腺抗体为诊断 Graves 病的重要指标之 一。 131 I 摄取率用于甲状腺毒症病因的鉴别。 (2).本例心律不齐，最可能的是【score:2 分】 【A】窦性心律不齐 【B】频发室性期前收缩 【C】心房颤动 【此项为本题正确答案】 【D】心房扑动 【E】二度房室传导阻滞 本题思路：甲状腺功能亢进症的心率增快，主要表现 为房颤。 (3).本例治疗首选【score:2 分】 【A】丙硫氧嘧啶 【B】立即行甲状腺大部切除 【此项为本题正确 答案】 【C】核素 131 I 【D】普萘洛尔 【E】复方碘溶液 本题思路：甲亢手术治疗的适应证为：中重度甲亢、 长期药物治疗无效、不愿药物治疗、药物治疗后复 发、胸骨后甲状腺肿并甲亢、结节性甲状腺肿并甲 亢、甲状腺肿大显著有压迫症状。此患者已有甲亢性 心脏病的表现，故应手术。 男，70 岁，软弱无力，进食减少，口渴、多尿 2 周，近 2 天嗜睡。急诊检查：BP70／50 mmHg，神志 朦胧，皮肤干燥失水，呼吸 34 次／分，心率 108 次 ／分，尿糖(++++)，尿酮(±)。既往无糖尿病史。 【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】糖尿病肾病 【B】糖尿病性神经病变 【C】糖尿病酮症酸中毒 【D】糖尿病乳酸性酸中毒 【E】高渗性非酮症糖尿病昏迷 【此项为本题正 确答案】 本题思路：高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性代 谢紊乱的一个类型，约 2／3 的病人发病前无糖尿病 病史，或仅有轻度症状。起病前有多饮、多尿，后逐 渐出现精神症状如嗜睡等，检查血糖明显升高，尿糖 强阳性，无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高，结合 该病病史，考虑为 E。糖尿病肾病最主要的检查是尿 中出现蛋白，属于慢性疾病。可排除 A。糖尿病酮症 酸中毒的患者尿酮、尿糖均强阳性，该患者尿酮 (±)，可排除 C。糖尿病乳酸性酸中毒检查尿糖和尿 酮一般是阴性的，故排除 D。 (2).最主要的治疗措施是【score:2 分】 【A】抗感染 【B】肾上腺皮质激素 【C】口服降血糖药 【D】小剂量胰岛素及补液 【此项为本题正确答 案】 【E】补充碱性药物 本题思路：高渗性非酮症糖尿病昏迷病情危重，病死 率较高，因患者严重脱水，应立即补液。患者的血糖 水平也是明显升高的，需给予小剂量胰岛素维持静 滴，因为血糖水平的迅速下降而液体补充不足的话， 会导致血容量和血压的进一步下降。 (3).为明确诊断，除血糖测定外。首选的检查是 【score:2 分】 【A】血电解质+BUN、Cr 【此项为本题正确答 案】 【B】糖基化血红蛋+BUN、Cr 【C】血气分析+BUN、Cr 【D】血酮体+血气分析 【E】血乳酸+血气分析 本题思路：高渗性非酮症糖尿病昏迷的实验室检查主 要包括：血糖明显升高，尿糖强阳性，无酮症或较 轻，血尿素氮及肌酐升高，所以为了明确诊断，该患 者还需要查血电解质+BUN、Cr。 二、 A1 型题(总题数：16，score:32 分) 1.内分泌疾病定位诊断检查不包括 【score:2 分】 【A】磁共振成像 【B】放射性核素显像 【C】B 型超声 【D】静脉导管分段取血 【E】血清激素水平测定 【此项为本题正确答 案】 本题思路：定性诊断检查指能够确定本病性质的检 查，主要为组织病理学检查；定位诊断检查指确定本 病在哪个部位的检查，主要为一些影像学检查，如 X 线、CT、MRI 及血管造影等。 2.高泌乳素血症的药物治疗首选 【score:2 分】 【A】赛庚啶 【B】溴隐亭 【此项为本题正确答案】 【C】奥曲肽 【D】酮康唑 【E】黄体酮 本题思路：高泌乳素血症，系指由内外环境因素引起 的，以 PRL 升高(≥25 n g／ml)、闭经、溢乳、无排 卵和不孕为特征的综合征。高泌乳素血症首先考虑用 溴隐亭，可使血中泌乳素水平降至正常，肿瘤缩小， 疗效优于手术。 3.垂体泌乳素腺瘤妇女的高泌乳素血症长期不予治疗 可发生 【score:2 分】 【A】高血压 【B】低钾血症 【C】骨质疏松症 【此项为本题正确答案】 【D】低蛋白血症 【E】甲状腺功能减退 本题思路：高泌乳素血症主要引起①月经改变多为闭 经，还可表现为月经不调、排卵障碍、黄体功能不 全、不孕等；②泌乳：自发泌乳或挤压双侧乳房时可 见乳汁，与 PRL 的水平高低无绝对的正相关性，可能 与 PRL 的异型性及其免疫活性、生物活性、受体结合 率等因素有关；③若长期不进行治疗，可能因雌激素 缺乏导致骨质疏松症。 4.慢性淋巴性甲状腺炎引起原发性甲状腺功能减退症 替代治疗的原则 【score:2 分】 【A】由大剂量开始，逐渐递减到合适剂量 【B】从小剂量开始，逐渐递增到合适剂量 【此 项为本题正确答案】 【C】甲减越严重，起始剂量应越大 【D】间断用药有利于预防心绞痛 【E】待甲状腺功能正常后可停用 本题思路：由于甲状腺激素对心脏有兴奋作用，原发 性甲状腺功能减退症替代治疗时，需从小剂量开始， 逐渐增加剂量。如果剂量过大或者增加过快时，可能 会出现心悸、心动过速和骨质疏松等副作用，减少剂 量后副作用即减少或消失。慢性淋巴性甲状腺炎引起 的原发性甲状腺功能减退症，甲状腺滤泡组织已被破 坏，功能丧失，一旦停药后血中甲状腺激素依然会下 降，所以需要终生替代治疗。 5.甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是 【score:2 分】 【A】肠蠕动增强 【此项为本题正确答案】 【B】肠内容物渗透压增高 【C】肠腔内渗出物增加 【D】肠液分泌增多 【E】VIP 的作用 本题思路：甲状腺功能亢进时，由于进食多而易饥， 加之过多的甲状腺素分泌，兴奋胃肠平滑肌使胃肠蠕 动增快，引起消化不良，大便频繁。而与肠内容物渗 透压增高、渗出物增多、肠液分泌增多及 VIP 作用关 系不大。 6.引起 Graves 病基本的原因是 【score:2 分】 【A】长期碘摄入不足 【B】长期碘摄入过多 【C】各种因素致下丘脑分泌 TRH 过多 【D】各种原因致垂体分泌 TSH 过多 【E】遗传易感性和自身免疫功能异常 【此项为 本题正确答案】 本题思路：Graves 病为自身免疫性甲状腺疾病的一 种特殊类型，与其他自身的免疫性甲状腺病，如慢性 淋巴细胞性甲状腺炎、特发性黏液性水肿等有较密切 联系。同时 Graves 病有一定的家族倾向，并与一定 的 HLA 类型有关。 7.原发甲状腺功能减退症最早出现异常的是 【score:2 分】 【A】向 TSH 【此项为本题正确答案】 【B】血总 T3 【C】血游离 T3 【D】血总 T4 【E】血游离 T4 本题思路：血清 TSH(sTSH 或 uTSH)升高为原发性甲 状腺功能减退症的最早表现；如 TSH 升高而 T4、T3 正常，可能为亚临床甲减。采脐血或新生儿血或妊娠 第 22 周羊水测 sTSH，尤有助新生儿和胎儿甲减症的 诊断。 8.病人发生甲状腺功能亢进时， 131 I 摄取率 2 小时 至少超过 【score:2 分】 【A】15％ 【B】20％ 【C】25％ 【此项为本题正确答案】 【D】30％ 【E】35％ 本题思路：病人发生甲状腺功能亢进时，其 131 I 摄 取率 2h 至少超过 25％，使吸收峰前移，故可通过碘 吸收率来诊断甲状腺功能亢进。 9.皮质醇增多症(库欣综合征)最常见的病因是 【score:2 分】 【A】肾上腺皮质腺瘤 【B】肾上腺皮质腺癌 【C】垂体 ACTH 分泌过多 【此项为本题正确答 案】 【D】异位 ACTH 综合征 【E】医源性皮质醇增多症 本题思路：皮质醇增多症(库欣综合征)是各种原因造 成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病 症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素 (ACTH)分泌亢进所引起的临床类型。 10.女性库欣综合征患者有显著的男性化表现，最可 能的诊断是 【score:2 分】 【A】服用过量皮质类固醇激素 【B】垂体 ACTH 分泌腺瘤 【C】异位 ACTH 分泌综合征 【D】肾上腺皮质腺瘤 【E】肾上腺皮质腺癌 【此项为本题正确答案】 本题思路：库欣综合征女性患者多出现月经减少、不 规则或停经，痤疮常见，明显男性化比较少见，如若 出现要考虑肾上腺皮质癌。垂体 ACTH 分泌腺瘤多出 现垂体瘤占位的症状及视交叉受压迫的表现。肾上腺 皮质腺瘤一般男性多见。 11.糖尿病最常见的精神症状是 【score:2 分】 【A】焦虑症状 【B】幻觉 【C】抑郁情绪 【此项为本题正确答案】 【D】偏执状态 【E】意识障碍 本题思路：糖尿病为一种不可治愈的疾病，对人的生 活、工作、学习产生很大的影响。尤其是饮食方面， 不能多吃，而且好多食物不能吃或只能吃很少的量。 每天都要应用药物控制，而且血糖还经常波动。这些 对人的精神会产生很大的打击，多表现为抑郁。 12.糖尿病的诊断是糖尿病症状加上随机血糖 【score:2 分】 【A】＞7．1 mmol／L 【B】＞9．1 mmol／L 【C】＞10．1 mmol／L 【D】＞11．1 mmol／L 【此项为本题正确答案】 【E】＞12．1 mmol／L 本题思路：糖尿病的诊断标准是：糖尿病症状加上随 机血糖≥11．1 mmol／L，或糖尿病症状加上空腹血 糖≥7．0 mmol／L。无症状患者随机血糖≥11．1 mmol／L，或空腹血糖≥7．0 mmol／L，重复测定一 次仍达以上数值。 13.确定 Somogyi 或黎明现象最有意义的检查是 【score:2 分】 【A】测定空腹血糖 【B】测定餐后血糖 【C】测定夜间血糖 【此项为本题正确答案】 【D】测定糖化血红蛋白 【E】口服葡萄糖耐量试验 本题思路：黎明现象指夜间血糖控制良好，也无低血 糖发生，仅于黎明一段时间出现高糖，其机制可能为 皮质醇、生长激素等胰岛素拈抗激素分泌增多所致。 Somogyi 效应指夜间有低血糖发生，但未发现，导致 体内升血糖激素分泌增多，继而发生低血糖后的反跳 性高血糖。夜间多次测血糖有助于鉴别早晨低血糖原 因。测定空腹血糖、餐后血糖、口服葡萄糖耐量试验 均为糖尿病的诊断检查。 14.低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿 钠含量 【score:2 分】 【A】正常 【B】略高 【C】时高时低 【D】逐渐升高 【E】减少 【此项为本题正确答案】 本题思路：低渗性缺水时，首先抗利尿激素分泌减 少，使水在肾小管的重吸收减少，尿量增多，从而提 高细胞外液的渗透压；这样细胞外液的量更减少，于 是细胞间液进入血液循环，以部分地补偿血容量，为 避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维 持，肾素一醛固酮分泌增加，肾排钠减少，氯和水的 重吸收增加。故在低渗性缺水早期，尿钠含量是减少 的。 15.代谢性酸中毒在没有发展到循环衰竭程度时，首 选治疗应该是 【score:2 分】 【A】使用碳酸氢钠 【B】使用乳酸钠 【C】使用枸橼酸钾 【D】使用三羟氨基甲基甲烷 【E】实施病因治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首 位。由于机体可通过加快肺部通气以排出更多的 CO 2 ，又可通过肾排出 H + 、保留 Na + 及 HCO 3 - ，即 具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病 因，再辅以补充液体、纠正缺水，则较轻的代谢性酸 中毒常可自行纠正。 16.周期性麻痹的补钾盐方式应首选 【score:2 分】 【A】口服氯化钾 【此项为本题正确答案】 【B】静滴葡萄糖加氯化钾 【C】静滴氯化钠加氯化钾 【D】静滴氯化钾 【E】静滴林格液 本题思路：周期性麻痹的病理机制是细胞外钾的大量 转移入细胞内，造成血钾浓度的一过性降低。主要表 现为肌无力。对于这种病人，口服补钾是最好的治疗 方法，温和、有效，不会有钾盐对静脉的刺激。 三、 A2 型题(总题数：6，score:12 分) 17.女，35 岁。发现左颈部前一无痛性肿块 1 年，约 1 cm 大小。近 1 个月来出现声音嘶哑。查体：甲状 腺左下极质硬结节，直径 1．5 cm，随吞咽活动。颈 部未触及肿大淋巴结。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】甲状腺囊肿 【B】甲状腺舌骨囊肿 【C】甲状腺癌 【此项为本题正确答案】 【D】甲状腺腺瘤 【E】结节性甲状腺肿 本题思路：单发结节，质硬、不平、活动度小，短期 内迅速增大，颈淋巴结肿大，一般考虑为甲状腺癌。 良性的一般为多发结节，质软、平滑、活动度大。 18.女，16 岁。心慌，多汗，手颤 2 个月。无明显突 眼，甲状腺Ⅰ度弥漫性肿大。血游离 T3、T4 增高， TSH 降低。肝、肾功能正常，血 WBC 6．8×10 9 ／ L。诊为甲亢。既往无甲亢病史。治疗选择 【score:2 分】 【A】核素 131 I 治疗 【B】甲状腺部分切除术 【C】抗甲状腺药物治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】抗甲状腺药物治疗后手术治疗 【E】抗甲状腺药物治疗后核素 131 I 治疗 本题思路：抗甲状腺药物治疗的适应证：①病情轻、 甲状腺较小者；②年龄在 20 岁以下，孕妇、年迈体 弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；③术前 准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用 131 I 治疗 者；⑤作为放射性 131 I 治疗前后的辅助治疗。本患 者符合药物治疗的适应证，故首选抗甲状腺药物治 疗。 19.女，20 岁，右颈前肿块 2 个月来诊。查体：甲状 腺右叶上极扪及 3 cm×2 cm 肿块，表面光滑。颈部 未扪及肿大的淋巴结，该病人首选的检查是 【score:2 分】 【A】甲状腺 【B】颈部 CT 【C】甲状腺核素扫描 【D】肿块针吸细胞学检查 【此项为本题正确答 案】 【E】颈部正侧位 x 线片 本题思路：颈部肿块首要的就是区分它的性质，因为 这关系到以后的治疗及预后。这时就要求做定性诊断 及细胞学检查，其他为定位诊断和甲状腺功能的检 查。 20.女，45 岁。肢体软弱无力、夜尿多 2 年余。今晨 起双下肢不能活动。查：血压 170／100 mmHg，均匀 性轻度肥胖，双下肢松弛性瘫痪，血钾 2．4 mmol／ L。最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】原发性高血压 【B】嗜铬细胞瘤 【C】肾性高血压 【D】原发性醛固酮增多症 【此项为本题正确答 案】 【E】库欣病 本题思路：患者有肢体软弱无力、夜尿增多的表现， 检查有高血压和低血钾，原发性高血压有血压升高但 少有低血钾的表现；嗜铬细胞瘤可有阵发性或持续性 高血压，但只有少数病人可以出现低血钾的情况；肾 性高血压患者伴随血钾升高而非血钾的降低；库欣病 可有高血压，但明显的低血钾不多见，只有肾上腺癌 肿及异位 ACTH 患者可伴明显的高血压和低血钾；而 高血压伴低血钾是原发性醛固酮增多症的主要特点， 故考虑原发性醛固酮增多症可能性最大。 21.55 岁，女，体重 76kg，身高 160 cm，因多饮、 多尿确诊为 2 型糖尿病，经饮食治疗和运动锻炼，2 个月后空腹血糖为 8．8 mmol／L。餐后 2 小时血糖 13．0mmol／L。进一步治疗应选择 【score:2 分】 【A】加磺脲类降血糖药物 【B】加双胍类降血糖药物 【此项为本题正确答 案】 【C】加胰岛素治疗 【D】加口服降瓶糖药和胰岛素 【E】维持原饮食治疗和运动 本题思路：糖尿病的一般控制的标准要求空腹血糖 ≤7．0mmol／L，餐后血糖≤10．0 mmol。而该患者 经饮食治疗和运动锻炼后空腹和餐后血糖控制均不 好，而双胍类降血糖药物是肥胖或超重的 2 型糖尿病 患者的第一线药物，因此可以加用双胍类降血糖药物 来改善糖代谢，降低体重。 22.女性，45 岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余， 每日补 10％葡萄糖 2 500 ml，5％葡萄糖盐水 1 000ml，10％氯化钾 30 m1。2 天前开始出现全腹膨 胀。无压痛及反跳痛。肠鸣音消失，每日尿量 1 500ml 左右，最可能的原因是 【score:2 分】 【A】低钾血症 【此项为本题正确答案】 【B】低钠血症 【C】高钾血症 【D】高钠血症 【E】低钙血症 本题思路：低钾血症最早的临床表现是肌无力，先是 四肢软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌，还可有软 瘫、腱反射减退或消失，有厌食、恶心、呕吐和腹 胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。严重低钾时，尿量生 成增多。该患者有幽门梗阻行持续胃肠减压半月余而 大量丢失钾的病史，每日补钾量偏小，肠麻痹、多尿 的症状，都支持低钾血症的诊断。