医学考试-心内科主治医师相关专业知识-30 31页

心内科主治医师相关专业知识-30 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、 (总题数：5，score:30 分) 男性，49 岁。发热、咳嗽 2 周，咯血 2 天。查体： 右上肺叩浊，呼吸音低，闻及湿啰音。X 线胸片示右 肺上叶实变伴空洞形成，空洞直径约 2.5cm，洞壁光 整，未见液平。【score:6 分】 (1).本例最可能的诊断是【score:2 分】 【A】真菌性肺炎伴脓肿形成 【此项为本题正确 答案】 【B】肺脓肿 【C】肺癌伴癌性空洞 【D】肺囊肿继发感染 【E】肺结核 本题思路： (2).对本例诊断最简便有用的检验标本是【score:2 分】 【A】晨痰 【此项为本题正确答案】 【B】防污染样本、毛刷采样标本 【C】经气管吸引标本 【D】支气管肺泡灌洗液 【E】经支气管肺活检标本 本题思路： (3).上述检查仍不能确诊，下列哪项检查最有助于明 确诊断【score:2 分】 【A】CT 【此项为本题正确答案】 【B】经皮肺穿刺活检 【C】纤维支气管镜检查 【D】MRI 【E】彩色超声显像 本题思路： 男性，51 岁。因患胃癌行胃大部切除，手术后 2 天 起咳嗽，痰呈黄脓性，体温 39℃，稽留热型。X 线胸 部摄片示右中肺野大片浸润阴影，并见空洞和液平。 痰培养多次为金黄色葡萄球菌。曾应用青霉素、苯唑 西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、阿米卡星 等，病情不见改善。【score:6 分】 (1).本例肺脓肿应考虑是下列哪型金黄色葡萄球菌引 起【score:2 分】 【A】耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 【此项 为本题正确答案】 【B】产青霉素酶金黄色葡萄球菌 【C】凝固酶阴性金黄色葡萄球菌 【D】凝固酶阳性金黄色葡萄球菌 【E】溶血性葡萄球菌 本题思路：[解析] 本例为耐甲氧西林(目前多代以苯 唑西林)金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，此种耐药菌株 对几乎所有β内酰胺类、氨基糖苷类等常用抗生素耐 药，仅对万古霉素，利福平等少数抗生素敏感。 (2).为确定耐药类型，本例菌株药物敏感试验必须包 括【score:2 分】 【A】红霉素 【B】青霉素 【C】头孢唑林 【D】妥布霉素 【E】苯唑西林 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).本例抗菌治疗应当调整为下列哪一组比较适当 【score:2 分】 【A】红霉素联合氯霉素 【B】万古霉素联合环丙沙星 【此项为本题正确 答案】 【C】头孢哌酮联合妥布霉素 【D】氯唑西林联合庆大霉素 【E】氨曲南联合甲硝唑 本题思路： 男性，54 岁。因肺癌在住院化学治疗期间渐起右下 肢肿胀，疼痛。Doppler 超声检查提示深静脉炎。予 抗凝治疗一度有所改善。早餐进食时突感气急、胸闷 和心前区疼痛，呈进行性加重。检查见患者明显发 绀，不能平卧，心界扩大，心率 110 次/分钟，律 齐，P2 亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音及舒张期奔 马律。左下肺呼吸音降低。既往有高血压病和冠心病 史。【score:6 分】 (1).本病例最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肺栓塞和急性肺源性心脏病 【此项为本题 正确答案】 【B】心绞痛 【C】肺癌恶化和压迫大气道 【D】气胸 【E】急性心肌梗死 本题思路： (2).根据本病例的临床表现首选辅助诊断措施是 【score:2 分】 【A】选择性肺动脉造影 【B】核素肺灌注和通气扫描 【C】心电图、床旁胸部 X 线摄片 【此项为本题 正确答案】 【D】肺部 CT 【E】MRI 本题思路： (3).下列哪项非创伤性检查最有诊断价值【score:2 分】 【A】心电图 【B】超声心动图 【C】心向量图 【D】CT 【E】MRI 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男性，54 岁，近 1 个月来每天午睡或夜间 1 点发生 胸骨后压迫性疼痛，每次持续 20 分钟，含硝酸甘油 5 分钟缓解，临床诊断变异型心绞痛。【score:6 分】 (1).变异型心绞痛，胸痛发作时心电图的改变应是 【score:2 分】 【A】有关导联的 ST 段抬高 【此项为本题正确答 案】 【B】有关导联的 ST 段下移 【C】心电图无变化 【D】有关导联 T 波倒置 【E】有关导联有异常 Q 波 本题思路：[解析] 变异型心绞痛的心电图特点是： 心肌缺血发作时，相关导联 ST 段抬高。 (2).首选的药物是【score:2 分】 【A】倍他乐克 【B】地尔硫革 【此项为本题正确答案】 【C】硝酸甘油 【D】阿司匹林 【E】氯吡格雷 本题思路：[解析] 由于变异型心绞痛的发病机制主 要是冠状动脉痉挛，因此首选钙离子拮抗药，疗效最 好。如同时加用硝酸酯类药物，有可能加强疗效。一 般来说，变异型心绞痛不使用β受体阻滞药，以免有 可能诱发冠状动脉痉挛。 (3).能与急性心肌梗死鉴别的辅助检查是【score:2 分】 【A】超声心动图 【B】血清心肌酶谱 【此项为本题正确答案】 【C】X 线胸片 【D】Holter 【E】心电图 本题思路：[解析] 心绞痛与心肌梗死的鉴别非常重 要。本题所列出的选项中，超声心动图可通过观察室 壁运动来鉴别，当发生急性心肌梗死时，梗死区域的 室壁运动可减弱或消失。而一般心绞痛时室壁运动变 化不大。但当梗死面积较小，或已伴有陈旧心肌梗死 的患者再发原部位缺血时，超声心动图难以做出鉴 别。X 线胸片、Holter、血脂分析对鉴别心肌梗死及 心绞痛无临床意义。血清心肌酶谱检查是临床最常用 的鉴别手段。一般急性心肌梗死有典型的心肌酶谱动 态变化，而心绞痛患者绝大多数心肌酶谱正常或仅有 轻微的改变。因此，心肌酶谱在鉴别心肌梗死与心绞 痛方面是最重要的。 女性，56 岁，视物成双、口角歪斜伴双下肢活动受 限 8 小时来急诊。体检：神志清，体温正常，血压正 常。瞳孔等大。双眼向上、向下运动均不受限。双侧 面瘫。不能伸舌。双上肢肌力 2 级，双下肢肌力 0～ 1 级。感觉障碍不明显。无颈强直。外院脑 CT 检查 未见异常。【score:6 分】 (1).根据临床表现，应考虑【score:2 分】 【A】Weber 综合征 【B】Gerstmann 综合征 【C】Millard-Gubler 综合征 【D】Wallenberg 综合征 【E】闭锁综合征(Locked-in syndrome) 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 依据双侧面、舌瘫和四肢瘫，说 明双侧皮质延髓束和皮质脊髓束受损，而眼球可以上 下活动，定位于双侧脑桥基底部，由椎一基底动脉闭 塞所致，称为闭锁综合征。 (2).病变损害位于【score:2 分】 【A】双侧大脑半球 【B】基底节 【C】脑桥基底部 【此项为本题正确答案】 【D】中脑 E-W 核 【E】延髓背外侧 本题思路：[解析] 依据双侧面、舌瘫和四肢瘫，说 明双侧皮质延髓束和皮质脊髓受损，而眼球可以上下 活动，定位于双侧脑桥基底部。 (3).病变血管为【score:2 分】 【A】颈外动脉 【B】大脑前动脉 【C】大脑后动脉 【D】椎-基底动脉 【此项为本题正确答案】 【E】大脑中动脉 本题思路：[解析] 双侧脑桥基底部由椎-基底动脉供 血。 二、 (总题数：8，score:60 分) • 【A】剑突下可见心脏搏动 • 【B】肺动脉瓣区第二心音亢进 • 【C】心脏相对浊音界缩小或叩不出 • 【D】心尖搏动左下移位 • 【E】肺部啰音 【score:8 分】 (1).提示慢性阻塞性肺气肿的体征是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).提示左心功能不全的体征是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).提示左心室肥大的体征是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).提示肺动脉高压的体征是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 临床表现：①轻症或早期患者可 无任何症状，心悸、气促、乏力、胸痛及晕厥在中晚 期患者中常见，部分重症病例可有发绀。②肺动脉瓣 区第二心音亢进、收缩早期喀喇音和收缩期喷射性杂 音。③右心室肥大体征。④右心衰竭体征。如肝大、 水肿等。 • 【A】易并发肝癌 • 【B】女性多见 • 【C】男性多见 • 【D】儿童多见 • 【E】老年人多见 【score:4 分】 (1).原发性硬化性胆管炎【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 该病多见于年轻男性，而且往往 与炎性肠病，尤其是溃疡性结肠炎有关，其起病一般 呈隐匿性，可有渐进性加重的乏力、瘙痒和黄疸。 (2).原发性胆汁性肝硬化【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 本病常与其他免疫性疾病如类风 湿关节炎、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲 状腺炎等并存，多见于中年妇女，起病隐袭，经过缓 慢，早期症状轻微，病人一般情况良好，食欲与体重 多无明显下降，约 10%的患者可无任何症状。 • 【A】金黄色葡萄球菌 • 【B】草绿色链球菌 • 【C】柯萨奇病毒 • 【D】乙型肝炎病毒 • 【E】A 族链球菌 【score:8 分】 (1).急性感染性心内膜炎主要致病菌是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性感染性心内膜炎：主要致病 菌是金黄色葡萄球菌，占 50%。 (2).引起病毒性心肌炎最常见的微生物是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 各种病毒都可引起心肌炎，其中 以引起肠道和上呼吸道感染的微小病毒感染最多见。 肠道病毒为微小核糖核酸病毒，其中柯萨奇、艾柯 (ECHO)、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒。 (3).与肝硬化的发生相关的微生物是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).引起亚急性感染性心内膜炎最常见的微生物是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 亚急性感染性心内膜炎主要致病 菌是草绿色链球菌，占 65%。 • 【A】沙门菌 • 【B】葡萄球菌 • 【C】结核杆菌 • 【D】肉毒杆菌 • 【E】大肠杆菌 【score:4 分】 (1).引起细菌性食物中毒的最常见致病菌是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 沙门菌食物中毒：潜伏期一般为 4～24 小时，亦可短至 2 小时，长达 2～3 天。起病 急，先有腰痛、恶心、呕吐，继而腹泻、水样便、恶 臭，偶带脓血，一日大便数次至数十次不等。 (2).引起细菌性食物中毒预后最严重的致病菌是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 肉毒杆菌是一种生长在缺氧环境 下的细菌，在罐头食品及密封腌渍食物中具有极强的 生存能力，是目前毒性最强的毒素之一。肉毒杆菌 A 型毒素毒性极强，它能破坏一种名为 SNAP-25 的蛋白 质，从而切断神经细胞间的通信使肌肉麻痹。 • 【A】起病 6 小时内升高，24 小时高峰，3～4 日 恢复正常 • 【B】起病 4 小时内升高，16～24 小时高峰， 3～4 日恢复正常 • 【C】起病 8～10 小时升高，2～3 日时高峰， 1～2 周正常 • 【D】起病 2 小时升高，12 小时达高峰，24～48 小时恢复 • 【E】起病 3 小时升高，第 2～5 天出现平坦峰， 持续 3 周 【score:10 分】 (1).急性心肌梗死磷酸肌酸激酶变化规律是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性心肌梗死 CK(磷酸肌酸激 酶)：6 小时内升高，24 小时达高峰，3～4 天恢复正 常。 (2).急性心肌梗死乳酸脱氢酶变化规律是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性心肌梗死 LDH(乳酸脱氢 酶)8～10 小时升高，2～3 天达高峰，1～2 周恢复正 常。 (3).急性心肌梗死磷酸肌酸激酶同工酶变化规律是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性心肌梗死 CK-MB(磷酸肌酸激 酶同工酶)：4 小时内升高，16～24 小时达高峰，3～ 4 天恢复正常，特异性最高。 (4).急性心肌梗死肌红蛋白变化规律是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 急性心肌梗死时肌红蛋白起病 2 小时升高，12 小时达高峰，24～48 小时恢复。 (5).急性心肌梗死 TnT 变化规律是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 急性心肌梗死 TnT(肌钙蛋白 T)： 3 小时升高，第 2～5 天出现平坦峰，可持续 3 周。 TnT 具有特异性，对心肌梗死早期和亚急性期均有较 高诊断价值。 • 【A】抑制钠内流 • 【B】抑制钙内流 • 【C】促进钾内流 • 【D】阻断β受体 • 【E】延长动作电位时间 【score:10 分】 (1).胺碘酮的作用机制是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 本品属Ⅲ类抗心律失常药。具有 轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞药。且具轻 度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。主要电生理效应是延 长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消 除折返激动。 (2).奎尼丁的作用机制是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 本品属于Ⅰ A 类药，为膜抑制性 抗心律失常药，能直接作用于心肌细胞膜，可显著延 长心肌不应期，降低自律性、传导性及心肌收缩力， 特别对非窦性的异位节律性作用较强，对窦房结细胞 的动作电位时间不变或延长，降低传导速度，延长有 效不应期，减低兴奋性，对心房不应期的延长较心室 明显，缩短房室交界不应期。作用机制主要是抑制钠 离子的穿膜作用，其次为抑制钙离子内流。 (3).丙吡胺的作用机制是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 本品亦属于Ⅰ A 类药，但不良反 应较奎尼丁小，对心肌的抑制也较轻。 (4).维拉帕米的作用机制是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 盐酸维拉帕米为钙离子拮抗药。 通过调节心肌传导细胞、心肌收缩细胞以及动脉血管 平滑肌细胞细胞膜上的钙离子内流，发挥其药理学作 用。 (5).美托洛尔的作用机制是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 本品属于Ⅱ类抗心律失常药，能 通过阻断β肾上腺素能受体，减慢心率，抑制心脏收 缩力及房室传导。 • 【A】观察瞳孔对光反射 • 【B】触摸大动脉搏动 • 【C】人工呼吸，胸外心脏按压 • 【D】同步直流电除颤 • 【E】非同步直流电除颤 【score:8 分】 (1).判断心搏骤停迅速简便的方法是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 心搏突然停止的表现：①意识突 然丧失，患者昏倒于各种场合。②面色苍白或转发 绀。③瞳孔散大。④部分患者可有短暂而缓慢叹气样 或抽气样呼吸或有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即肌肉 松弛。 (2).确定心搏骤停后首先采取的措施是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 当心搏骤停发生时，应立即进行 有效的人工呼吸和人工循环，方可取得复苏的成功， 否则，病人会很快死亡。 (3).对于室颤病人首选治疗措施是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 病人室颤时，立即将手握成拳 状，在胸骨中下段，距胸壁 15～25cm，较为有力地 叩击 1～2 下。 相当于 100～200J 的直流电，有时可 以起到除颤的作用，使病人恢复心跳和神志。叩击无 效则不再进行，随即进行胸外心脏挤压。室颤一般是 用除颤器去除，称“非同步电击除颤”。 (4).对于快速房颤伴有血流动力学障碍病人首选治疗 措施是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 存在明显血流动力学障碍时首选 同步直流电复律，复律能量以 300J 为佳。同时应积 极治疗基础心脏病和补充血钾。 • 【A】潜伏期 • 【B】初期 • 【C】极期 • 【D】缓解期 • 【E】恢复期 【score:8 分】 (1).伤寒第一次菌血症是在【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 伤寒第一次菌血症是在潜伏期， 第二次菌血症是在初期/极期，发生肠道并发症是在 极期/缓解期(2～3 周)；再燃是在缓解期，复发是在 恢复期。 (2).伤寒第二次菌血症是在【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).伤寒后再燃是在【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 再燃则是指发病 2～3 周时，体温 逐渐下降而尚未正常时重又升高，持续 5～7 天后方 正常。此间血培养常阳性。 (4).伤寒后复发是在【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 复发是指本病的临床症状消失 1～2 周后又重出现，已转阴的血培养又呈阳性。 三、 (总题数：5，score:10 分) 1.慢性阻塞性肺疾病常见的并发症是 【score:2 分】 【A】肺心病 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸衰竭 【此项为本题正确答案】 【C】肺结核 【D】咯血 【E】自发性气胸 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 慢性支气管炎、肺气肿常见的并 发症：白发性气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病和 右心衰竭、睡眠呼吸障碍。 2.阻塞性肺气肿的病理分型是 【score:2 分】 【A】小叶中央型 【此项为本题正确答案】 【B】间质型 【C】代偿型 【D】全小叶型 【此项为本题正确答案】 【E】混合型 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 全小叶型肺气肿：可侵犯全肺， 呈弥漫性，但多见于肺的前部和下部。α1 抗胰蛋白 酶缺乏症引起者即属此型。病变累及整个肺小叶，即 呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均有扩张。 气肿囊腔较小。小叶中央型肺气肿：多见于肺上部。 气腔位于二级小叶的中央，即呼吸性细支气管部位， 而边缘的肺组织正常。吸烟和吸入粉尘在呼吸性细支 气管周围浓度最高，故这一部分发生病变也最为显 著。也可在同一肺内存在上述两种病理变化，称混合 型肺气肿。 3.气胸原因包括 【score:2 分】 【A】COPD 【此项为本题正确答案】 【B】肺结核 【此项为本题正确答案】 【C】肺癌 【此项为本题正确答案】 【D】机械通气 【此项为本题正确答案】 【E】子宫内膜异位 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 继发性气胸：①慢性阻塞性肺病 (COPD)和支气管哮喘是引起气胸的常见原因。②肺化 脓性病变，支气管胸膜瘘，出现液气胸。③机械通气 所致的气压伤：正压机械通气时，肺内压增加，造成 肺泡破裂。④其他疾病：肺间质纤维化、恶性肿瘤、 子宫内膜异位。 4.慢性肺心病心电图表现有 【score:2 分】 【A】电轴右偏 【此项为本题正确答案】 【B】肺性 P 波 【此项为本题正确答案】 【C】胸前导联逆钟向转位 【D】Rv1+Sv5≥1.05mV 【此项为本题正确答案】 【E】右束支传导阻滞 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 慢性肺心病心电图：右心室肥大 的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥+90；重度顺 时针向转位；R V1 +S V5 ≥1.05mV；肺性 P 波。参考 条件有右束支传导阻滞、低电压。 5.COPD 合并慢性肺心病急性加重期时，以下治疗哪 些是正确的 【score:2 分】 【A】积极控制感染 【此项为本题正确答案】 【B】利尿治疗 【C】吸氧 【此项为本题正确答案】 【D】保持呼吸道通畅 【此项为本题正确答案】 【E】强心药物 本题思路：[解析] 急性加重期的治疗，①抗生素： 细菌或病毒感染是 COPD 急性加重期最常见的原因。 视情况选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制药、第二代 头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。门诊轻症者口 服给药，重者可静脉滴注头孢曲松等。②控制性吸 氧。③支气管舒张药、止咳祛痰。④糖皮质激素：急 性加重期病人用药 5～7 天。