医学考试-心内科主治医师专业实践能力-15 29页

心内科主治医师专业实践能力-15 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、 (总题数：5，score:10 分) 1.女性，78 岁。因急性下壁心肌梗死急诊入院，心 电图示三度房室传导阻滞，血压 80/50mmHg，应紧急 采取的措施是 【score:2 分】 【A】毛花苷 C 静推 【B】异丙肾上腺素静脉滴注 【C】阿托品静脉注射 【D】置入临时人工起搏器 【此项为本题正确答 案】 【E】多巴胺静脉滴注 本题思路：[解析] 急性心肌梗死并三度房室传导阻 滞急诊最佳方案为置入临时人工起搏器。 2.23 岁男性，病史 1 年，DBP 持续 130～150mmHg， 伴头痛，眼底见普遍动静脉交叉压迫，并见棉絮状渗 出，蛋白尿(+++)，肌酐 196mmol/L，夜间阵发性呼 吸困难，最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】蛛网膜下出血 【B】高血压脑病 【C】高血压危象 【D】恶性高血压病 【此项为本题正确答案】 【E】肾性高血压病 本题思路：[解析] 恶性高血压病病情急骤发展，舒 张压持续≥130mmHg，伴头痛，眼底出血、渗出，肾 脏突出损害、持续蛋白尿等。 3.女性，45 岁，活动后气促 5 年，近 3 周乏力、发 热。查体：皮肤少许瘀点，二尖瓣区可闻及收缩期杂 音，脾刚能触及；血红蛋白 80g/L。最符合下列哪项 疾病 【score:2 分】 【A】风湿性心瓣膜病，心力衰竭 【B】贫血性心脏病 【C】风湿性心脏病 【D】先天性心脏病，主动脉瓣病变 【E】风湿性心脏病，感染性心内膜炎 【此项为 本题正确答案】 本题思路：[解析] 亚急性感染性心内膜炎常发生在 原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些 患者发现周围体征(瘀点、线状出血、Roth 点、 Osler 结节和杵状指)提示本病存在。 4.患者，女性，20 岁，因心悸、气短 1 周来院。查 体：血压 125/80mmHg，心率 130 次/分，双肺未闻及 啰音，心尖部第一心音亢进，可闻及舒张期隆隆样杂 音，心功能Ⅰ级。心电图示窦性心动过速。为减慢心 室率应首选 【score:2 分】 【A】地尔硫革 【B】美托洛尔 【此项为本题正确答案】 【C】硝普钠 【D】地高辛 【E】氨氯地平 本题思路：[解析] 单纯二尖瓣狭窄，无心功能不全 及心房颤动不宜用地高辛，而卡托普利、硝普钠、氨 氯地平均无抗心律失常作用，美托洛尔可减慢心室 率。 5.男性，55 岁，夜间睡中突然胸部压榨性疼痛，放 射至左后背，持续 1 小时不缓解，急诊心电图示，V 1～6 ST 段弓背向上抬高，V 1～2 QS 型。应诊断为 【score:2 分】 【A】急性下壁心肌梗死 【B】急性非 Q 波心肌梗死 【C】急性前间壁 Q 波心肌梗死 【此项为本题正 确答案】 【D】急性前壁心肌梗死 【E】陈旧性前间壁心肌梗死 本题思路：[解析] 胸部压榨性疼痛 1 小时，V 1 ～V 3 (为前间壁) ST 弓背抬高，V 1 ～V 2 呈 QS 型(存在 病理 Q 波)，考虑急性前间壁 Q 波心肌梗死。 二、 (总题数：9，score:58 分) 女性，35 岁，间断性胸闷不适 2 年，时有黑矇现 象，近 1 周黑矇发作次数增多，伴晕厥一次来诊。 【score:6 分】 (1).其心电图正常，为了解晕厥原因首选下列哪项检 查【score:2 分】 【A】心脏电生理检查 【B】Holter 【此项为本题正确答案】 【C】脑电图 【D】冠状动脉造影 【E】超声心动图 本题思路：[解析] Holter 动态观察心电变化。 (2).经检查考虑为病态窦房结综合征，其最佳治疗措 施是【score:2 分】 【A】同步直流电复律 【B】异丙肾上腺素 【C】阿托品 【D】起搏器治疗 【此项为本题正确答案】 【E】PCI 本题思路：[解析] 病态窦房结综合征首选治疗方案 为起搏器治疗。 (3).心电图提示窦性心律，心率 70 次/分，QAT 间期 为 0.68 秒，易引起哪类心律失常【score:2 分】 【A】非阵发性室性心动过速 【B】室性期前收缩 【C】三度房室传导阻滞 【D】房室折返性心动过速 【E】尖端扭转型室性心动过速 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 尖端扭转型室性心动过速最常见 病因是 Q-T 间期延长综合征。 男性，48 岁，活动后胸闷、气促 2 年，含硝酸甘油 效果不佳。查体：血压 130/80mmg。心界大小正常， 心率 80 次/分，律整，心尖部可闻及 S4，胸骨左缘 第 3～4 肋间有收缩期喷射性杂音，双肺清，腹(-)。 超声心动图检查示左心室腔正常，室间隔厚 16mm， 左心室后壁厚 10mm，二尖瓣前叶在收缩中期有前向 移动(SAM 征)与室间隔接触，流出道狭窄。 【score:6 分】 (1).该病例诊断为【score:2 分】 【A】肥厚型心肌病梗阻型 【此项为本题正确答 案】 【B】肥厚型心肌病非梗阻型 【C】冠心病 【D】风湿性心脏病 【E】室间隔缺损 本题思路：[解析] 室间隔/左心室后壁厚度＞1.3 为 肥厚型心肌病诊断标准，SAM 征提示有流出道狭窄。 (2).该病例不宜使用的药物为【score:2 分】 【A】β受体阻滞药 【B】阿司匹林，防治栓塞 【C】合心爽 【D】硝酸盐类药物，如消心痛 10mg，每日 31 次 【此项为本题正确答案】 【E】低分子肝素 本题思路：[解析] 减轻心脏后负荷，使流出道压力 阶差加大，相对加重流出道梗阻。 (3).该病例可能的病因是【score:2 分】 【A】病毒感染 【B】自身免疫障碍 【C】营养不良因素 【D】常染色体显性遗传 【此项为本题正确答 案】 【E】寄生虫感染 本题思路：[解析] 肥厚型心肌病为常染色体显性遗 传痫。 男性，46 岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈胸 痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续 1 小时不缓解。查体：血压 200/110mmHg(26.7/14.7kPa)，心率 90 次/分，心 (-)，两肺(-)，心电图示左心室高电压伴 V 4～6 ST 段 压低 0.1mV。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】冠心病、不稳定型心绞痛 【B】冠心病、心肌梗死 【C】肺动脉栓塞 【D】消化性溃疡穿孔 【E】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 有高血压病史，突然呈撕裂状胸 痛，累及胸骨后及上腹部，血压 200/110mmHg，考虑 主动脉夹层。 (2).确诊的首选检查是【score:2 分】 【A】多普勒超声 【此项为本题正确答案】 【B】血心肌酶 【C】X 线胸片 【D】血沉 【E】继续监测心电图演变 本题思路：[解析] 多普勒超声为诊断主动脉夹层首 选检查。 (3).患者突然出现双下肢运动障碍，神志模糊，血压 140/80mmHg(18.7/10.7kPa)，心率 86 次/分，持续 1 天，之后头部 CT 检查无阳性发现，可能的原因为 【score:2 分】 【A】脑梗死 【B】短暂脑缺血发作 【C】脑出血 【D】椎间盘突出 【E】主动脉夹层累及颈动脉和肋间动脉 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 主动脉夹层累及颈动脉和肋间动 脉可出现脑供血不足症状。 男性，45 岁，健康体检时发现心率 41 次/分，律 齐。【score:6 分】 (1).为了初步判断属于生理性还是病理性，应嘱患者 进行下列哪项动作后再测心率【score:2 分】 【A】休息 30 分钟 【B】短时间快速蹲立运动 【此项为本题正确答 案】 【C】深吸气 【D】深呼气 【E】Valsalva 动作 本题思路：[解析] 如为生理性，心脏为适应运动后 耗氧需要，心率可相应增快。 (2).门诊心电图检查示窦性心动过缓，心室率 41 次/ 分。下一步应进行下列哪项检查【score:2 分】 【A】直立倾斜试验 【B】阿托品试验 【此项为本题正确答案】 【C】普萘洛尔试验(心得安试验) 【D】活动平板运动试验 【E】冠状动脉造影 本题思路：[解析] 阿托品试验，心率＜90 次/分时 提示窦房结功能异常，如超过 90 次/分则可视为窦房 结功能正常。 (3).如果患者快速蹲立运动 30 次后即刻心室率突然 增至 164 次/分，休息片刻后又回复至 41 次/分，推 测可能是下列哪种心律失常【score:2 分】 【A】窦性心动过速 【B】阵发性室上性心动过速 【C】阵发性室性心动过速 【D】心房颤动 【E】心房扑动 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 心房扑动快速运动后可能使房室 传导比例增至 2:1～4:1 传导，运动停止后恢复原传 导比例。 男性，65 岁。2 年来活动时心慌、气短。2 个月来加 重，下肢水肿，夜间有时憋醒，无高血压病史。检 查：血压 1.20/70mmHg，双肺底少许湿性啰音。心界 扩大，心率 100 次/分，期前收缩 6 次/分，可闻及 S4。心尖部闻及 2/6 级收缩期杂音。肝肋下 2cm，脾 未及。下肢水肿。【score:10 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肥厚型心肌病 【B】扩张型心肌病 【此项为本题正确答案】 【C】退行性心脏瓣膜病 【D】高血压型心脏病 【E】冠心病 本题思路：[解析] 老年男性，无胸痛、高血压病 史，高心病、冠心病可能性小，心界扩大，无典型瓣 膜狭窄杂音，可闻及 S4，心尖部闻及 2/6 级收缩期 杂音，考虑扩张性心肌病可能性大。 (2).应主要与以下哪种疾病鉴别【score:2 分】 【A】高血压心脏病 【B】心包积液 【C】缺血性心肌病 【此项为本题正确答案】 【D】退行性心脏瓣膜病 【E】风湿性心脏病 本题思路：[解析] 缺血性心肌病前期以左心室扩大 为主，后期则两侧心脏扩大，同样可出现上述症状和 体征，患者目前无明确心肌缺血发作病史，需进一步 鉴别。 (3).主要鉴别要点是【score:2 分】 【A】有无心绞痛与陈旧心肌梗死病史 【此项为 本题正确答案】 【B】有无高血压病史 【C】有无糖尿病史 【D】有无心律失常 【E】有无心力衰竭 本题思路：[解析] 缺血性心肌病系在长期心肌缺血 发作或心肌梗死病史的基础上发展而来的。 (4).以下哪项对鉴别诊断至关重要【score:2 分】 【A】超声心动图 【B】运动平板试验 【C】动态心电图 【D】冠状动脉造影 【此项为本题正确答案】 【E】电生理检查 本题思路：[解析] 冠状动脉造影为确诊冠心病金指 标，而扩张型心肌病冠状动脉造影正常。 (5).这两种疾病的最主要治疗不同点是【score:2 分】 【A】射频消融 【B】应用强心药 【C】应用利尿药 【D】应用硝酸酯类药物 【E】介入治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男性，70 岁，患高血压心脏病 6 年，突发呼吸困难 入院。查体：血压 200/120mmHg(26.7/16kPa)，双肺 可闻及大量湿啰音【score:6 分】 (1).首选的血管扩张药是【score:2 分】 【A】哌唑嗪 【B】硝酸甘油 【C】依那普利 【D】硝苯地平 【E】硝普钠 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 治疗高血压并急性左心衰竭首 选。 (2).禁用的药物是【score:2 分】 【A】呋塞米 【B】吗啡 【C】硝酸甘油 【D】卡托普利 【E】多巴酚丁胺 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者急性左心衰竭系因压力负荷 过重所致舒张性心衰，而非心肌收缩力异常，多巴酚 丁胺可增强心肌收缩力，心排血量增加，进一步加重 心脏负荷。 (3).导致急性左心衰竭的原因为【score:2 分】 【A】感染 【B】心绞痛 【C】血压骤升 【此项为本题正确答案】 【D】心律失常 【E】电解质紊乱 本题思路：[解析] 情绪激动，血压突然增高，肺静 脉压快速升高致肺水肿。 患者，17 岁，因突发心悸 2 小时来院。既往有类似 发作史，多呈突发突止。查体：一般情况好，血压 90/60mmHg，心率 180 次/分，心脏不大，律齐，无杂 音，双肺(-)。【score:8 分】 (1).首先考虑的诊断应为【score:2 分】 【A】窦性心动过速 【B】阵发性室上性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【C】室性心动过速 【D】心房扑动 【E】心房颤动 本题思路：[解析] 青年患者，心悸突发、突止，有 类似发作。血压 90/60mmHg，心率 180 次/分，考虑 阵发性室上性心动过速。 (2).所考虑诊断的最可能病因为【score:2 分】 【A】病毒性心肌炎 【B】先天性心脏病 【C】肥厚型心肌病 【D】冠心病 【E】无器质性病变 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 阵发性室上性心动过速患者通常 无器质性心脏病。 (3).首选的非药物治疗措施应为【score:2 分】 【A】刺激迷走神经 【此项为本题正确答案】 【B】腺苷静脉注射 【C】维拉帕米静脉注射 【D】毛花苷 C 静脉注射 【E】普罗帕酮静脉注射 本题思路：[解析] 首先非药物治疗，刺激迷走神 经，尝试失败后首选治疗药物为腺苷。 (4).应给予患者最主要的进一步检查为【score:2 分】 【A】冠状动脉造影 【B】心肌核素显像 【C】心电生理检查 【此项为本题正确答案】 【D】心肌活检 【E】心脏核磁检查 本题思路：[解析] 电生理检查为确诊阵发性室上速 的唯一手段。 女性，38 岁，发现血压增高伴心悸、消瘦 1 年，血 压多在 160～180/80～90mmHg。【score:6 分】 (1).查体时应着重于【score:2 分】 【A】肾炎方面 【B】嗜铬细胞瘤方面 【C】甲状腺局部体征、高代谢体征 【此项为本 题正确答案】 【D】糖尿病方面 【E】多发性大动脉炎体征 本题思路：[解析] 青年女性，高血压合并高代谢体 征，考虑继发性高血压，甲状腺功能亢进症可能性 大。 (2).应做的实验室检查是【score:2 分】 【A】甲状腺激素测定及甲状腺扫描 【此项为本 题正确答案】 【B】糖耐量试验及血清胰岛素测定 【C】血尿儿茶酚胺测定 【D】肾功能、尿常规及肾血管显像 【E】血浆肾素、血管紧张素、醛固酮测定 本题思路：[解析] 甲状腺激素测定及甲状腺扫描是 诊断甲状腺局部体征、高代谢体征的主要手段。 (3).首选药物为【score:2 分】 【A】利尿药 【B】钙通道阻滞药 【C】酚妥拉明 【D】α受体阻滞药 【E】甲硫咪唑 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 继发性高血压以治疗原发病为 主。 男性，80 岁，既往有高血压病史 15 年，血压波动于 140～170/80～89mmHg，近 2 年出现发作性左侧肢体 活动障碍 3 次，尿蛋白(+)，肌酐 180μmol/L，空腹 血糖 7.4mmol/L。【score:4 分】 (1).首先考虑诊断为【score:2 分】 【A】高血压病 2 级高危 【B】高血压病 2 级极高危 【C】高血压病 3 级高危 【D】老年单纯收缩期高血压病 2 级极高危 【此 项为本题正确答案】 【E】老年高血压病 2 级极高危 本题思路：[解析] 老年患者多为单纯收缩期高血 压，收缩压波动在 160～179mmHg 为 2 级，有糖尿 病、尿蛋白等靶器官损害为极高危。 (2).首选药物为【score:2 分】 【A】β受体阻滞药 【B】ACEI 【C】直接血管扩张药 【D】α受体阻滞药 【E】利尿药或长效钙通道阻滞药 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 老年人收缩期高血压宜选择利尿 药或长效二氢吡啶类钙拮抗药。 三、 (总题数：3，score:22 分) • 【A】血管扩张药 • 【B】血管紧张素转化酶抑制药 • 【C】β受体激动药 • 【D】醛固酮拮抗药 • 【E】β受体阻滞药 【score:8 分】 (1).多巴酚丁胺属于哪一类制剂【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).倍他乐克属于哪一类制剂【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).安体舒通属于哪一类制剂【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).卡托普利属于哪一类制剂【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】舒张期雷鸣样杂音 • 【B】收缩期吹风样杂音 • 【C】舒张期叹气样杂音 • 【D】收缩期喷射性杂音 • 【E】收缩期与舒张期机械样杂音 【score:8 分】 (1).先天性心脏病，动脉导管未闭，在左锁骨下方可 听到【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断依据是在心尖部 听到【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).主动脉瓣关闭不全在主动脉瓣听诊区可听到 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).主动脉瓣狭窄在主动脉瓣区可听到粗糙的 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： • 【A】心包叩击音 • 【B】二尖瓣开瓣音 • 【C】喀喇音 • 【D】Austin-Flint 杂音 • 【E】Graham-Steell 杂音 【score:6 分】 (1).二尖瓣脱垂者可听到【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者可听到 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).严重主动脉瓣关闭不全者可听到【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 四、 (总题数：5，score:10 分) 6.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕 厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6 级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示 左心室高电压，V 4 ～V 6 导联 ST 段压低，T 波倒 置。下列哪些心音特点有助于该患者的诊断 【score:2 分】 【A】主动脉瓣区第二心音减弱 【此项为本题正 确答案】 【B】第二心音反常分裂 【此项为本题正确答 案】 【C】杂音呈递增-递减型 【此项为本题正确答 案】 【D】杂音呈喷射性 【此项为本题正确答案】 【E】杂音向颈部传导 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 老年患者，胸痛、气短、有晕厥 史，心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6 级粗糙的收 缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示左心室高电 压，为典型主动脉瓣狭窄病例。 7.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕 厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6 级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示 左心室高电压，V 4 ～V 6 导联 ST 段压低，T 波倒 置。该患者可能出现的症状有 【score:2 分】 【A】心绞痛 【此项为本题正确答案】 【B】急性肺水肿 【此项为本题正确答案】 【C】呼吸困难 【此项为本题正确答案】 【D】心律失常 【此项为本题正确答案】 【E】猝死 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 主动脉瓣狭窄的临床表现和并发 症包括心绞痛、急性肺水肿、呼吸困难、急性脑缺 血、心律失常、猝死。 8.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕 厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6 级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示 左心室高电压，V 4 ～V 6 导联 ST 段压低，T 波倒 置。该患者不可采取的治疗措施为 【score:2 分】 【A】吸氧 【B】应用大剂量利尿药 【此项为本题正确答 案】 【C】应用β受体阻滞药 【此项为本题正确答 案】 【D】应用地高辛 【此项为本题正确答案】 【E】应用硝酸酯 本题思路：[解析] 有晕厥病史，X 线示左心室增 大，β受体阻滞药有负性肌力作用应避免使用，而快 速利尿可降低血容量和左心室舒张末压，从而减少心 排血量，可能发生直立性低血压。强心药目前无使用 指征。有心绞痛症状可试用硝酸酯。 9.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕 厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6 级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示 左心室高电压，V 4 ～V 6 导联 ST 段压低，T 波倒 置。该患者如无冠状动脉病变，引起其心肌缺血的机 制有 【score:2 分】 【A】左心室壁增厚，心室收缩压升高和射血时间 延长，增加心肌氧耗 【此项为本题正确答案】 【B】左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减 少 【此项为本题正确答案】 【C】左心室射血时间增加，导致舒张时间即对心 肌的灌注时间减少 【此项为本题正确答案】 【D】左心室舒张末压升高，压迫心内膜下冠状动 脉 【此项为本题正确答案】 【E】主动脉舒张压力降低使冠状动脉灌注压减 少 【此项为本题正确答案】 本题思路： 10.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有 晕厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6 级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电 图示左心室高电压，V 4 ～V 6 导联 ST 段压低，T 波 倒置。该患者可能出现的并发症较少见的是 【score:2 分】 【A】心律失常 【B】心脏性猝死 【C】心力衰竭 【D】感染性心内膜炎 【此项为本题正确答案】 【E】体循环栓塞 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 主动脉瓣狭窄者感染性心内膜 炎、体循环栓塞少见。