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- 2021-05-17 发布
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骨科主治医师-30
(总分:100 分,做题时间:90 分钟)
一、简答题(总题数:25,score:100 分)
1.如何判断踝关节骨折的复位标准?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:(1)完整等距且平行的关节间隙。
(2)胫骨软骨下的骨线在下胫腓联合处与腓骨相连
通。
(3)距骨外侧关节面下部与腓骨远端腓骨肌腱经过的
隐窝之间有一连续的曲线。
2.内踝骨折的治疗要点是什么?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治
疗,内踝尖撕脱骨折因稳定性好,一般不需内固定。
移位的内踝骨折则需行手术治疗:常用 2 枚空心钉固
定,骨折块较小时可用 1 枚空心钉及克氏针固定,或
用张力带钢丝固定。
3.外踝骨折的治疗措施有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:外踝骨折必须解剖复位并维持腓骨长度,
移位的外踝骨折需手术治疗,对于骨折位于韧带联合
水平之上可采用钢板内固定,对骨折位置低的可采用
螺丝钉固定或张力带钢丝固定。
4.如何治疗双踝骨折?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:双踝骨折同时破坏了踝关节内外侧的稳定
性,闭合复位常不能维持关节解剖位置,几乎所有的
双踝骨折均需手术治疗。切开复位内固定术可选择在
伤后早期 12 小时内进行,否则应择期在皮肤软组织
肿胀消退后再行手术。
5.下胫腓联合韧带损伤的治疗措施有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:下胫腓联合韧带是由下胫腓前韧带、下胫
腓后韧带、骨间韧带及下胫腓横韧带组成,其中骨间
韧带最坚固。目前,联合韧带损伤明确的手术指征如
下:①下胫腓联合韧带损伤向关节面近侧延伸超过
3cm,且内侧(三角韧带)损伤未修复;②联合韧带损
伤合并不准备固定的腓骨骨折,且内侧损伤不能被固
定者。常用的是螺丝钉固定,螺丝钉应穿过腓骨两侧
及胫骨一侧或两侧皮质,保留螺丝钉时间至少为 12
周,考虑断钉问题,一般于负重前取出。
6.三踝骨折是否需要切开复位内固定治疗?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:三踝骨折较其他类型的骨折更需要切开复
位内固定,原则与双踝相同,外踝骨折是否需要切开
复位固定的指征决定于骨折块的大小,一般来说骨折
块小于关节面的 1/4 可不行复位固定,但距骨与胫骨
关节面发生半脱位,关节不稳定,则需行切开复位内
固定。
7.什么是距骨骨折?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:距骨骨折通常为高能量损伤,占全身骨折
的 0.85%~1%,距骨颈骨折多见,距骨体及距骨头骨
折少见。
8.距骨的解剖结构有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:距骨按部位自前向后分为头、颈和体三
部,其表面 60%以上为关节软骨,其上方与胫腓骨远
端构成踝关节,下方与跟骨形成距下关节。距骨表面
无肌和肌腱附着,血运来自周围的关节囊和滑膜(见
下图)。
距骨的解剖结构
9.距骨骨折的损伤机制有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:距骨骨折的损伤机制主要是高能量直接损
伤,如交通事故损伤、高处坠落或重物砸伤,踝关节
背屈时胫骨远端与距骨颈撞击导致骨折,另外距骨的
内翻和外翻等低强度损伤也可导致距骨外侧和后方的
骨折。
10.距骨头骨折临床如何分型?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:距骨头骨折占全部距骨骨折的 5%,分为
以下两型:Ⅰ型,压缩骨折,最为常见,主要是足背
伸时胫骨远端前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力
造成距骨头内侧压缩骨折,距骨头内侧压缩骨折常合
并舟骨骨折及距舟关节脱位;Ⅱ型,剪力骨折,相对
少见。
11.距骨颈骨折的 Hawkins 分型有哪些?
【score:4 分】
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____________________________________________
正确答案:()
本题思路:Hawkins 距骨颈骨折分型见下图。
距骨颈骨折 Hawkins 分型
(1)Ⅰ型:距骨颈骨折,无移位。
(2)Ⅱ型:距骨体从踝和距下关节之一轻度脱位。
(3)Ⅲ型:距骨体从踝和距下关节脱位。
(4)Ⅳ型:包括距骨头脱位和距骨体脱位。
12.距骨体骨折如何分型?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:Sneppen 将距骨体骨折分为五型。
(1)Ⅰ型:距骨滑车关节面的经软骨骨折。
(2)Ⅱ型:距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折,
距骨体无脱位者坏死率在 25%左右,合并脱位则高达
50%。
(3)Ⅲ型:距骨后突骨折,占距骨体骨折的 20%。
(4)Ⅳ型:距骨体外侧突骨折,占距骨体骨折的
24%。
(5)Ⅴ型:距骨体压缩、粉碎性骨折,粉碎较重者缺
血性坏死及创伤性关节炎发生率高。
13.距骨骨折的诊断标准有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:有明确外伤史,查体见踝关节肿胀、畸
形、反常活动、疼痛;踝关节正位侧位 X 线平片、
CT(极好地显示距下关节的完整性,发现粉碎性骨
折、内翻畸形、距骨头骨折、外侧突骨折)等影像学
检查,用 MRI 检查可了解术后距骨坏死情况。
14.距骨骨折的治疗原则是什么?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:尽早解剖复位以恢复踝关节、距下关节对
合关系,减少距骨坏死的风险;可靠地固定和关节稳
定;保护血液供应,减少并发症;获得无痛活动和负
重行走的功能;减少创伤性关节炎和皮肤坏死的发
生。
15.距骨骨折的治疗方法有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:(1)距骨头骨折:无移位的距骨头骨折者
石膏固定 8~12 周,累及距骨头 50%、移位骨折者需
要切开复位内固定。
(2)距骨颈骨折:①Ⅰ型,中立位石膏固定直至骨折
愈合;②Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型,需切开复位内固定术。
(3)距骨体骨折:常需要内踝截骨增加显露,尽可能
行内固定术复位。
16.距骨骨折有哪些并发症?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:距骨骨折的并发症有距骨缺血性坏死;创
伤性关节炎和关节纤维粘连;距骨骨髓炎;皮肤坏
死;骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合。
17.如何评定距骨骨折的疗效?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:距骨骨折的疗效评定多采用 Hawkins 评分
标准。
(1)疼痛:无痛 6 分,疲劳痛 3 分,行走痛 0 分。
(2)跛行:无跛行 3 分,有跛行 0 分。
(3)关节活动度:完全正常 3 分,部分正常 2 分,关
节融合 1 分,畸形愈合 0 分。
三项满分为 15 分,优 13~15 分,良 10~12 分,可
7~9 分,差<6 分。
18.什么是踝关节结核?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:踝关节结核是指结核分枝杆菌停留在踝关
节导致的感染,多继发于肺结核,踝关节结核占全身
骨结核的 3.4%,在下肢三大关节中踝关节结核发病
率最低,踝关节滑膜结核较多见,比骨结核更易转变
为全关节结核,尤其是距骨结核和胫骨下端结核。踝
关节周围软组织较少,踝部脓肿极易穿破皮肤,形成
窦道,以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸
形。
19.踝关节结核特征性的病理改变有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:踝关节为下肢关节中位置最低的关节,负
重大,易损伤,关节周围缺少丰富的肌肉覆盖易被结
核分枝杆菌所侵袭而发病。踝关节结核中单纯滑膜结
核较单纯骨结核多见,且单纯滑膜结核远比单纯骨结
核易发展成为全关节结核。踝关节结核原发骨病灶多
来源于距骨体部,其次为胫骨下端,而较少位于内踝
或外踝。因踝关节周围有强劲的韧带包绕及内外踝的
约束,较少产生病理性脱位。
20.踝关节结核有何症状与体征?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:踝关节结核常见于青壮年,男性略多于女
性。发病比较缓慢,常有扭伤史,主要表现为踝部肿
胀、疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显,休息
则轻,劳累则重,转变为全关节结核时疼痛剧烈,本
病晚期,当关节呈纤维性或骨性强直时,疼痛会减轻
或消失。检查时单纯骨结核肿胀常限于骨病灶附近,
滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。踝关
节功能受限,主要表现在背伸跖屈。若累及距跟关
节,则内翻、外翻运动减少或消失。跛行与疼痛、畸
形程度成正比。有时需扶拐行走。
21.踝关节结核的 X 线表现有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节囊肿
胀。在踝关节的侧位片上,正常脂肪透亮区被推开、
压缩变窄或消失;当关节内积液多时,可见关节间隙
增宽。单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏,呈磨砂玻
璃样改变或死骨形成。由单纯滑膜结核转变为全关节
结核时,可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏,晚期
关节破坏严重,出现畸形或强直。
22.踝关节结核在 CT 和 MRI 检查上有哪些表现?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:CT 检查在单纯性滑膜结核可以看到关节
腔内积液,积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两
侧;单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变,死
骨形成及病灶附近的寒性脓肿。
MRI 检查可早期发现病变,表现为骨松质炎性浸润异
常阴影,通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。
23.踝关节结核的诊断依据有哪些?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:有结核病史或与结核病病人接触史;可有
低热、盗汗、食欲减退、消瘦等全身中毒症状;踝关
节疼痛、肿胀、活动受限,可有马蹄内翻畸形;踝部
可出现寒性脓肿,溃破形成窦道;结核活动期红细胞
沉降率增快;X 线平片显示有骨质破坏,关节间隙变
窄等变化。
24.踝关节结核应与哪些疾病鉴别?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:(1)类风湿关节炎:常为对称性、多关节
受累,较少单纯侵犯踝关节,且多由骶髂关节和髋关
节开始,四肢小关节受累及晨僵为其特点,需靠滑膜
活体组织检查及细菌学检查确诊。
(2)慢性骨髓炎:多见于儿童和青年胫骨下端,有急
性感染及不当治疗史,可有死骨和瘘管形成,临床症
状多不明显,平片示椭圆形低密度区边缘有一硬化
带,低密度区内偶有死骨存在。
25.如何治疗踝关节结核?
【score:4 分】
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正确答案:()
本题思路:(1)单纯滑膜结核:可关节内局部注射抗
结核药物,滑膜切除术也是常用的方法,术后用小腿
石膏托固定 3 周后,进行功能锻炼。
(2)单纯骨结核:根据病变的不同部位选用合适的手
术切口,显露病灶并清除,注意勿进入病变尚未侵犯
的关节内,病灶清除后,若骨洞过大,可取自体髂骨
植入。
(3)早期全关节结核:及时做病灶清除,保留关节的
功能,显露关节后,先切除水肿肥厚的滑膜,再刮除
所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉
芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。
(4)晚期全关节结核:多需做病灶清除,对 15 岁以上
的病人同时行踝关节融合术,将踝关节融合于
90°~95°位。