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临床执业医师【消化系统】-试卷 39 (总分：64 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：15，score:30 分) 1.原发性肝癌定位诊断下述哪个检查最敏感 【score:2 分】 【A】X 线肝血管造影 【B】CT 肝动脉碘油造影 【此项为本题正确答 案】 【C】CT 肝动脉造影 【D】放射性核素肝显像 【E】X 线门静脉造影 本题思路：肝动脉碘油造影较肝动脉造影对于肝癌的 诊断更敏感。 2.鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是 【score:2 分】 【A】上腹剧痛向左背腰部放射 【B】黄疸 【C】发热 【D】Cullen 征 【此项为本题正确答案】 【E】呕吐 本题思路：坏死型胰腺炎有 Grey．Turner 征和 Cullen 征。 3.急性重症胰腺炎的临床表现一般不包括 【score:2 分】 【A】休克 【B】呼吸衰竭 【C】发热 【D】腹泻 【此项为本题正确答案】 【E】消化道出血 本题思路：急性重症胰腺炎的临床表现为腹痛、黄 疸、休克、高热、呼吸异常，神志改变，消化道出 血、腹水、皮肤黏膜出血、脐周及腰部皮肤改变，部 分病人的脐周或腰部皮肤可出现蓝紫色斑，提示腹腔 内有出血坏死及血性腹水。脐周出现蓝紫色斑者称为 Cullen 征，腰部皮肤出现蓝紫色斑者则称为 Grey- Tumer 征。 4.急性胃炎的临床表现不包括 【score:2 分】 【A】黄疸 【此项为本题正确答案】 【B】消化道出血 【C】呕吐 【D】上腹痛 【E】恶心 本题思路：急性胃炎的临床表现包括：①上腹痛，正 中偏左或脐周压痛，呈阵发性加重或持续性钝痛，伴 腹部饱胀、不适，少数病人出现剧痛；②恶心、呕 吐，呕吐物为未消化的食物，吐后感觉舒服，也有的 病人直至呕吐出黄色胆汁或胃酸；③腹泻，伴发肠炎 者出现腹泻，随胃部症状好转而停止，可为稀便和水 样便；④脱水，由于反复呕吐和腹泻，失水过多引 起，皮肤弹性差，眼球下陷，口渴、尿少等症状，严 重者血压下降，四肢发凉；⑤呕血与便血，少数病人 呕吐物中带血丝或呈咖啡色，大便发黑或大便潜血试 验阳性。说明胃黏膜有出血情况。 5.肝硬化食管静脉曲张大出血后，可能出现的表现不 包括 【score:2 分】 【A】血尿素氮增高 【B】脾脏缩小 【C】腹水减少 【此项为本题正确答案】 【D】意识障碍 【E】少尿 本题思路： 6.GU 与溃疡型胃癌 x 线表现最主要的区别是 【score:2 分】 【A】胃壁软硬程度 【B】黏膜皱襞中断 【C】周围有无结节状 【D】溃疡直径是否大于 2．5cm 【E】溃疡是否位于胃轮廓之内 【此项为本题正 确答案】 本题思路：X 线钡餐检查良性溃疡时，龛影直径＜ 2．5cm，壁光滑，位于胃腔轮廓之外，龛影周围壁柔 软，可呈现聚合征。恶性溃疡直径常＞2．5cm，边缘 不整齐，位于胃腔轮廓之内，龛影周围胃壁强直，呈 结节状。向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象。 7.胃酸分泌增多较明显的疾病是 【score:2 分】 【A】慢性浅表性胃炎 【B】十二指肠溃疡 【此项为本题正确答案】 【C】慢性萎缩性胃炎 【D】反流性食管炎 【E】胃溃疡 本题思路：一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化 性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食物的胃酸(盐 酸)和胃蛋白酶(酶的一种)却消化了自身的胃壁和十 二指肠壁，从而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡 的主要原因。胃溃疡病人的 BAO 和 MAO 均与正常人相 似，甚至低于正常；一些胃黏膜保护药物(非抗酸药) 虽无减少胃酸的作用，却可以促进溃疡的愈合；一些 损伤胃黏膜的药物如阿司匹林可引起胃溃疡，在十二 指肠溃疡的发病机制中，胃酸分泌过多起重要作用。 “无酸就无溃疡”的论点对十二指肠溃疡是符合的。 十二指肠溃疡患者的胃酸基础分泌量(BAO)和最大分 泌量(MAO)均明显高于常人；十二指肠溃疡绝不发生 于无胃酸分泌或分泌很少的人。 8.关于上消化道出血的定义，正确的是 【score:2 分】 【A】贲门以上部位出血 【B】幽门以上部位出血 【C】空肠以上部位出血 【D】屈氏韧带以上部位出血 【此项为本题正确 答案】 【E】十二指肠乳头水平以上部位出血 本题思路：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血。 9.胃食管反流病患者的典型症状是 【score:2 分】 【A】餐后上腹胀 【B】上腹部钝痛 【C】吞咽困难 【D】暖气 【E】反酸、烧心 【此项为本题正确答案】 本题思路：胃食管反流是指胃内容物，包括从十二指 肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，因反流物多呈 酸性，反酸多伴烧心。 10.与幽门螺杆菌感染相关性不确定的疾病是 【score:2 分】 【A】慢性胃炎 【B】消化性溃疡 【C】胃食管反流病 【此项为本题正确答案】 【D】胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 【E】胃癌 本题思路：1983 年首次从慢性活动性胃炎患者的胃 黏膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人胃中 生存的唯一微生物种类。幽门螺杆菌病包括由幽门螺 杆菌感染引起的胃炎、消化道溃疡、淋巴增生性胃淋 巴瘤等。幽门螺杆菌病的不良预后是胃癌。幽门螺杆 菌寄生在胃黏膜组织中，67％一 80％的胃溃疡和 95％的十二指肠溃疡是由幽门螺杆菌引起的。 11.治疗重症胰腺炎合并肠麻痹的患者时，不宜应用 的药物是 【score:2 分】 【A】抗生素 【B】抗酸药 【C】抑酸药 【D】抗胆碱药 【此项为本题正确答案】 【E】抑制胰酶活性药 本题思路：抗胆碱药能阻滞 M 胆碱受体，松弛胃肠道 平滑肌，抑制胃肠运动及消化吸收功能，因此禁用于 重症胰腺炎合并肠麻痹的患者。 12.增生型肠结核患者不经常出现的临床表现是 【score:2 分】 【A】腹泻 【此项为本题正确答案】 【B】便秘 【C】腹痛 【D】腹部包块 【E】发热 本题思路：增生型肠结核并发肠梗阻时，肠壁局部增 厚形成肿块，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症 状如便秘的出现。腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之 一，这是因肠曲炎症和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、 排空过快以及继发性吸收不良所致。 13.胃溃疡常好发于 【score:2 分】 【A】贲门部 【B】胃底部 【C】胃大弯 【D】胃小弯 【此项为本题正确答案】 【E】胃体后壁 本题思路：胃可分为胃体部(上 2／3)和幽门部(下 1 ／3)两个部分，胃溃疡大多发生在幽门窦胃角部附近 (胃角和胃窦小弯)。 14.克罗恩病的手术指征不包括 【score:2 分】 【A】肠内瘘 【B】慢性肠穿孔 【C】发热、腹痛、体重下降 【此项为本题正确 答案】 【D】肠管狭窄 【E】持续出血 本题思路：本病具有复发倾向，手术后复发率高，故 手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、 瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血。 15.结肠癌患者中血清 CEA 水平高于正常的约占 【score:2 分】 【A】30％ 【B】40％ 【C】50％ 【D】60％ 【此项为本题正确答案】 【E】70％ 本题思路：血清癌胚抗原(CEA)测定，在大肠癌患者 血清中，可以检测到癌胚抗原(CEA)，这是一种糖蛋 白，常出现于恶性肿瘤患者血清中，并非大肠癌的特 异相关抗原，故血清 CEA 测定对本病的诊断不具有特 异性。但用放射免疫法检测 CEA，作定量动态观察， 对判断大肠癌的手术效果与监测术后复发有一定意 义。如大肠癌经手术将肿瘤完全切除后，血清 CEA 则 逐渐下降；若复发，又可再度升高。约 60％的结肠 癌病人 CEA 水平高于正常。 二、 A2 型题(总题数：10，score:20 分) 16.男，40 岁。呕血 2h 急诊就诊。面色苍白，口 渴，脉搏快但有力。既往十二指肠溃疡病史 10 年。 在急诊室抢救时，胃镜止血未成功，24h 输血量达到 1600ml 仍未改善症状。应采取的进一步治疗措施是 【score:2 分】 【A】急症剖腹探查 【B】加用成分输血 【此项为本题正确答案】 【C】冰盐水 200ml 加去甲肾上腺素 8ml 洗胃 【D】双静脉通道晶体、胶体同时输注 【E】静脉应用止血药 本题思路：此题考查消化性溃疡引起的上消化道出血 的处理措施。根据 24h 输血量达到 1600ml 仍未改善 症状是输血的指征。 17.男，28 岁。间断腹痛、发热 3 年。结肠镜检查： 回肠末段见 4cm×1cm 纵行溃疡，周围黏膜铺路石样 改变。活检标本可能出现的主要病理改变是 【score:2 分】 【A】隐窝脓肿 【B】杯状细胞减少 【C】非干酪样肉芽肿 【此项为本题正确答案】 【D】干酪样肉芽肿 【E】可见包涵体 本题思路：根据纵型溃疡、铺路石样改变诊断为克罗 恩病，其主要病理改变是非干酪样肉芽肿。 18.男，43 岁。肝炎肝硬化病史 15 年，反复少尿、 腹胀 1 年，1 周来腹痛伴低热。腹水常规；比重 1．017，蛋白 28g／L，细胞总数 920×10 6 ／L，白 细胞 800×10 6 ／L，多形核细胞 0．80。最可能的 诊断是 【score:2 分】 【A】门静脉血栓形成 【B】结核性腹膜炎 【C】原发性肝癌 【D】自发性腹膜炎 【此项为本题正确答案】 【E】肝肾综合征 本题思路：患者有发热，腹水常规白细胞升高，考虑 合并了腹膜炎。 19.男，42 岁。寒战、发热 5 天，右季肋部痛 2 天， 疼痛于深呼吸及咳嗽时加重。查体：巩膜轻度黄染， 肝肋下 2cm，Murphy 征阴性，肝区叩击痛阳性。胸部 X 线片：右侧膈肌抬高，肋脊角消失。肝脏 B 超：肝 右叶可见 6cm×5cm 低回声区，边界欠清晰，中心有 液性暗区。首先考虑的诊断是 【score:2 分】 【A】肺炎 【B】肝脓肿 【此项为本题正确答案】 【C】肝结核 【D】结核性胸膜炎 【E】肝癌 本题思路：寒战发热，肝区叩击痛，提示可能是肝脓 肿。超声结果显示液性暗区进一步提示为肝脓肿。 20.女，53 岁。腹痛、腹胀、低热 4 周，表情淡漠、 嗜睡 1 天。腹部 B 超示：肝实质弥漫性病变、脾大及 腹水。对该患者诊断最有意义的阳性体征是 【score:2 分】 【A】肌张力增高 【B】Babinski 征阳性 【C】扑翼样震颤阳性 【此项为本题正确答案】 【D】腹壁反射消失 【E】腱反射亢进 本题思路：患者肝脏弥漫性病变，脾大，腹水提示有 肝硬化病史，最近出现嗜睡，表明出现了肝性脑病。 在这五个答案中，对诊断肝性脑病最有意义的体征为 C。 21.男，26 岁。因腹部外伤急诊入院，行剖腹探查， 见肝右叶 8cm 长裂口，较深，有不易控制的动脉性出 血。术中最有效的止血方法是 【score:2 分】 【A】全身和局部同时应用止血药物 【B】用纱布或绷带条压迫止血 【C】明胶海绵或氧化纤维填入裂口 【此项为本 题正确答案】 【D】填塞大网膜后缝合裂口 【E】阻断肝门血流后止血 本题思路： 22.男，39 岁。行甲状腺癌根治术后 1 天，感觉面部 针刺样麻木，手足抽搐。正确的处理措施是 【score:2 分】 【A】静脉注射钙剂 【此项为本题正确答案】 【B】伤口切开 【C】口服维生素 D 3 【D】气管切开 【E】口服葡萄糖酸钙 本题思路：患者为甲状腺手术损伤了甲状旁腺造成了 低钙血症。急诊处理首选静脉注射钙剂。 23.男，75 岁。进行性吞咽困难 3 月余，目前能进半 流食，胃镜检查：食管距门齿 20cm 处发现一长约 6cm 菜花样肿物，病理报告为鳞状细胞癌，其最佳治 疗方法为 【score:2 分】 【A】食管癌根治术 【此项为本题正确答案】 【B】姑息性食管癌切除术 【C】化疗 【D】胃造瘘术 【E】放疗 本题思路：手术是治疗食管癌首选方法。 24.男，26 岁。间断腹泻 6 个月，大便 3～4 次／ 日，带黏液及脓血，无发热及体重下降。结肠镜示乙 状结肠以下弥漫性充血水肿，黏膜颗粒样改变，质脆 易出血。病理可见隐窝脓肿，曾连续口服环丙沙星 3 周，无效。该患者最适宜的治疗是 【score:2 分】 【A】静脉用头孢菌素 【B】静脉用甲泼尼龙 【C】禁食及静脉高营养 【D】口服蒙脱石散 【E】口服柳氮磺胺吡啶 【此项为本题正确答 案】 本题思路：根据题干考虑溃疡性结肠炎，根据大便次 数＜4 次／天，为轻度溃疡性结肠炎。首选柳氮磺胺 吡啶，中度和重度溃疡性结肠炎首选激素治疗。 25.男，29 岁。排便时肛门剧痛 1 周，有鲜血滴入便 池，排便后肛门疼痛加重。造成便后肛门疼痛加重难 过的机制是 【score:2 分】 【A】截石位的 12 点处神经敏感 【B】肛门括约肌痉挛 【此项为本题正确答案】 【C】肛管皮肤全层裂开并形成慢性溃疡 【D】粪便干燥，排便用力过度 【E】继发肛窦炎 本题思路：根据题干考虑肛裂，典型临床表现：疼 痛、便秘和出血。疼痛周期：排便时疼痛、间歇期、 括约肌挛缩痛，直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解。 三、 A3/A4 型题(总题数：2，score:8 分) 男，40 岁。腹胀，腹部持续隐痛，发热 2 周，“肝 炎”史 12 年，近 4 年来乏力、纳差，面色晦暗，间 段齿龈出血。查体：腹部彭隆，无肌紧张，全腹轻压 痛及反跳痛，肝未触及，脾下 3cm 移动性浊音阳性。 【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】腹腔转移癌 【B】肝硬化合并自发性腹膜炎 【此项为本题正 确答案】 【C】肝硬化合并肝肾综合征 【D】布-加综合征 【E】继发性腹膜炎 本题思路：自发性细菌性腹膜炎(SBP)系指无腹腔内 局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。临床 表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，常诱发肝性 脑病与肝肾综合征，预后险恶。失代偿期肝硬化是 SBP 最常见的基础病变，SBP 的发病机制复杂，尚未 完全清楚，其中肠道细菌迁移是关键环节。失代偿期 肝硬化和其他重症肝病时，机体处于门脉高压状态， 同时有全身与局部免疫缺陷，为上述环节创造了条 件。门脉高压状态导致肠道淤血水肿、肠淋巴流量增 加和淤积、肠道细菌过度繁殖、肠黏膜屏障削弱和通 透性增加，促进肠道细菌迁移至肠系膜淋巴结。迁移 的细菌可通过淋巴进入血循环，带菌的淋巴液亦可经 扩大破裂的淋巴管溢入腹腔，形成细菌性腹水。此 外，门脉高压时进入肠道门静脉末梢血中的细菌，经 肝内、外侧支循环，绕过肝脏库普弗细胞进入体循 环，形成菌血症引起腹膜细菌感染。 (2).为明确诊断，最有价值的检查是【score:2 分】 【A】腹水常规、生化及细菌培养 【此项为本题 正确答案】 【B】X 线结肠钡剂造影 【C】腹部 CT 【D】腹部 X 平片 【E】肝功能 本题思路：典型临床表现患者诊断容易。不典型的 SBP，诊断性腹腔穿刺是唯一的手段，仅根据临床症 状和体征来做诊断是不可取的。①腹水白细胞计数是 诊断 SBP 最简单且最敏感的方法。据现有资料认为， 诊断 SBP 的腹水白细胞计数应以多形核中性粒细胞 (PMN)为准。PMN 绝对计数>0．25×10 9 ／L(即＞250 个／μl)可作为诊断 SBP 的标准，PMN＜0．25×10 9 ／L 可排除 SBP 诊断。②腹水细菌培养是确诊 SBP 指 标。但传统的培养方法阳性率仅 40％～50％。采用 血培养瓶(需氧和厌氧培养基)在床边采集后立即进行 培养，可显著提高细菌培养阳性率。必须注意细菌培 养应在抗菌治疗前进行。 女，50 岁。右上腹剧痛 15 天伴发热 10 天，乙肝病 史 10 年，慢性支气管病史 8 年。查体：T38．3℃， 慢性病容，无颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱，未闻及 湿啰音。腹膨隆，肝右肋下 4cm，质硬，压痛(+)， 移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，肝功能检查正 常。【score:4 分】 (1).该患者肝大最可能的原因是【score:2 分】 【A】右心功能不全 【B】淋巴瘤 【C】胆道感染 【D】肝脓肿 【E】肝癌 【此项为本题正确答案】 本题思路：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础之上， 两者的鉴别常有困难，若肝硬化病例有明显的肝大， 质硬的大结节，或肝萎缩变性而影像检查又发现占位 性病变，则肝癌的可能性很大。 (2).下列检查对明确诊断意义不大的是【score:2 分】 【A】血清 AFP 【B】腹部 CT 【C】腹部 B 型超声 【D】血乙肝病毒 DNA 【此项为本题正确答案】 【E】肝穿刺活检 本题思路：肝癌的实验室检查和其他检查包括：肿瘤 标记物的检测(AFP)，超声显像，电子计算机 X 线体 层显像，X 线肝血管造影，放射性核素肝显像，磁共 振肝显像检查(MRI)，肝穿刺活检，剖腹探查。 四、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 男，62 岁。自 5 米高坠落半小时，口渴。查体：P98 次／分，R35 次／分，BP128／95mmHg。表皮多处擦 伤，腹部略隆起。腹部 B 型超声提示肝、脾被膜不连 续，腹腔内有游离积液。【score:6 分】 (1).此时估计患者总出血量为【score:2 分】 【A】＜180ml 【B】200～800ml 【此项为本题正确答案】 【C】900～1200ml 【D】1300～1500ml 【E】＞1600ml 本题思路：血压的变化也是估计失血量的可靠指标。 当急性失血 800ml 以上时，收缩压可正常或稍升高， 脉压缩小。一般状况失血量在 400ml 以下，血容量轻 度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心 慌、冷汗、乏力、口干等症状时，提示急性失血在 400ml 以上。 (2).该患者诊断为腹外伤，肝脾破裂。行脾切除、肝 破裂修补术，并给予中心静脉插管补液。术后 7 天突 然寒战，体温 39．5℃，无尿频、尿痛，无腹痛、腹 泻。查体：腹部听诊未见异常，腹部切口愈合良好， 无压痛。该患者发热最可能的原因是【score:2 分】 【A】脾脏感染 【B】腹腔脓肿 【C】肝脓肿 【D】导管相关性感染 【此项为本题正确答案】 【E】坠积性肺炎 本题思路：菌血症是指外界的细菌经由体表的入口或 是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随 血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说，导尿 管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。典型 的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为 全身性感染的体征，包括呼吸急促、寒战、体温上 升。 (3).对本次发热应首先采取的措施是【score:2 分】 【A】应用抗生素 【B】拔除中心静脉导管 【此项为本题正确答 案】 【C】脓肿穿刺引流 【D】对症退热治疗 【E】应用糖皮质激素治疗 本题思路：当疑似有导管相关性感染时应迅速清除创 伤性内置物，特别是静脉内和尿路内插管。