内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷33 19页

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 33 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 男性，20 岁，上呼吸道感染后 2 周出现少尿、浮肿 入院。体检：血压 23／14kPa(173／105mmHg)，眼睑 及皮下浮肿明显，两肺底可闻及细小湿啰音。化验： 尿液检查蛋白(++)，红细胞 20～25 个／HP，血红蛋 白 110g／L，血 Cr720μmol／L，血钾 7．0mmol／ L，CO 2 CP18mmol／L，血 C 3 降低，眼底检查， 动、静脉轻度交叉压迹。【score:6 分】 (1).本例最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性肾炎 【B】急进性肾炎 【C】急进性高血压 【D】急性肾炎伴急性肾功能衰竭 【此项为本题 正确答案】 【E】慢性肾炎尿毒症 本题思路：急进性高血压舒张压常＞16．9kPa，眼底 常有渗出，故与本题不符。急性肾衰也可见于急性肾 小球炎时，即所谓肾小球性急性肾衰。其少尿常因弥 漫性系膜内皮细胞增生使毛细血管腔受压后狭窄甚至 闭塞而致肾小球滤过率下降。可伴或不伴肾小管上皮 细胞的变性和坏死。此时如有肾小管上皮细胞的变性 坏死，常被理解为继肾小球血流量下降而引起肾血管 血流下降，引起继发性改变。 (2).此时应予的最佳排钾措施是【score:2 分】 【A】透析治疗 【此项为本题正确答案】 【B】使用碱剂 【C】使用利尿剂 【D】使用钙盐 【E】使用胰岛素和葡萄糖 本题思路： (3).通过治疗病情好转，预计患者恢复得最慢的是 【score:2 分】 【A】肾血流量 【B】肾小球滤过率 【C】肾小管分泌功能 【D】肾小管浓缩功能 【此项为本题正确答案】 【E】高钾血症 本题思路：肾小管损害为继发，其浓缩功能恢复最 慢。 二、 案例分析题(总题数：1，score:4 分) 患者女，50 岁，因“水肿 1 个月”在当地查尿常规 蛋白(+++)，BLD(一)，UTO6．5g，Alb23mmol／L，诊 断为“原发性肾病综合征”。【score:4 分】 (1).该病人可能的病理类型是哪些【score:2 分】 【A】微小病变型肾病综合征 【此项为本题正确 答案】 【B】系膜增生性肾小球肾炎 【C】局灶节段性肾小球硬化 【D】系膜毛细血管性肾小球肾炎 【E】膜性肾病 【此项为本题正确答案】 本题思路：老年病人，急性起病，尿常规以蛋白为 主，无血尿，微小病变和膜性肾病可能性大。 (2).给予该病人强的松 60mg 口服，2 周后尿常规 Pr(一)，复查肾功示 BUN12．5mmol／L，Cr248μmol ／L，肾活检示免疫荧光：IgG(一)，IgA(一)， IgM(一)，C 3 (一)，C 1q (～)，光镜示肾穿刺 19 个 肾小球，1 个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质 轻度增生，基底膜空泡变性，肾小管上皮颗粒变性， 部分刷毛缘脱落，管腔扩张，肾间质灶状淋巴和单核 细胞浸润，诊断考虑【score:2 分】 【A】肾小球微小病变 【B】肾小球微小病变合并急性肾小管坏死 【此 项为本题正确答案】 【C】肾小球微小病变合并特发性急性肾衰 【D】FSGS 【E】FSGS 合并急性肾小管坏死 本题思路：肾穿刺结果提示微小病变合并急性肾小管 坏死，而且激素敏感也高度提示微小病变。肾小球微 小病变合并特发性急性肾衰是肾间质水肿所致，病理 不符合。 三、 A1 型题(总题数：13，score:26 分) 1.肾性骨营养不良早期诊断依据 【score:2 分】 【A】骨活检 【此项为本题正确答案】 【B】骨骼 X 线检查 【C】骨痛症状 【D】血钙、磷水平 【E】肾功能检查 本题思路：肾性骨营养不良发生率很高，早期诊断不 易，骨活检非脱钙骨病理检查是本病早期诊断依据， 可明确诊断并区分病理类型。 2.慢性肾功能不全患者最早出现的症状常常是 【score:2 分】 【A】纳差、恶心等消化道症状 【此项为本题正 确答案】 【B】皮肤瘙痒 【C】双下肢感觉异常 【D】下肢浮肿 【E】心悸、气促、不能平卧等心功能不全 本题思路：因小分子毒物早期就从胃肠道排出。 3.延缓肾功能恶化最主要的措施是 【score:2 分】 【A】卧床休息 【B】高热量、低盐饮食 【C】应用抗生素预防感染 【D】利尿 【E】高质量、低蛋白饮食，足够热量，低 盐 【此项为本题正确答案】 本题思路： 4.尿毒症患者发生手足抽搐的情况是 【score:2 分】 【A】静脉点滴肾衰氨基酸时 【B】输血时 【C】静点碱性药物纠正酸中毒时 【此项为本题 正确答案】 【D】口服碳酸氢钠时 【E】静脉滴人青霉素时 本题思路：因为静脉点滴碱性药物纠正酸中毒可引起 低血钙，从而发生手足抽搐。 5.慢性肾功能不全患者平时血压稍高，近两天血压达 200／110mmHg，此时应采取的措施是 【score:2 分】 【A】加强利尿 【B】稳定患者情绪，卧床休息 【C】积极应用降压药物，争取在 1～2 小时内将血 压降到 140／80mmHg 【D】稳定患者情绪，应用降压药物使血压缓慢下 降到原来水平 【此项为本题正确答案】 【E】口服降压药物使血压在次日开始逐渐下降 本题思路：稳定患者情绪，应用降压药物使血压缓慢 下降到原来水平，利于降压，又利于保护肾功能。 6.慢性血液透析患者，最理想的血管通路是 【score:2 分】 【A】直接动静脉穿刺 【B】移植血管内瘘 【C】动静脉外瘘 【D】中心静脉插管 【E】自体动静脉内瘘 【此项为本题正确答案】 本题思路：理想的血液透析长期血管通路的要求：血 流量要达到 100～300ml／min 以保证有效透析；可反 复使用、操作简便，对患者日常生活影响小；安全， 不易发生血栓、感染、破裂、出血等合并症，患者心 脏负担轻。 7.常规血液透析治疗不能达到下列哪项治疗目的 【score:2 分】 【A】清除毒素 【B】清除抗原、抗体及免疫复合物 【此项为本 题正确答案】 【C】纠正酸中毒 【D】清除体内多余的水分 【E】纠正高血钾 本题思路：血液透析不能清除大分子的抗原、抗体及 免疫复合物，只能清除小分子尿毒素与体内多余的水 分，纠正酸中毒及电解质紊乱。 8.长期血透病人的最主要死亡原因是 【score:2 分】 【A】消化道出血 【B】心血管合并症 【此项为本题正确答案】 【C】神经系统合并症 【D】透析骨病 【E】感染 本题思路：终末期肾衰竭患者都有轻重程度不等的心 血管系统并发症，心血管系统并发症是透析病人的主 要死因。透析患者透析前已常有心脏受累及各种高危 因素，血液透析又有进一步的影响，包括功能及组织 病理方面，最终导致心肌功能减退及心肌缺血性损 伤。 9.目前临床最常用的维持性腹膜透析方式是 【score:2 分】 【A】急性腹膜透析(APD) 【B】间歇性腹膜透析(IPD) 【C】持续非卧床腹膜透析(CAPD) 【此项为本题 正确答案】 【D】持续循环腹膜透析(CCPD) 【E】夜间腹膜透析(NPD) 本题思路：持续非卧床腹膜透析(CAPD)为 24 小时持 续低流量透析，符合生理需要，透析过程中病情稳 定，脱水量稳定，血压稳定，是最广泛应用的腹膜透 析方式。 10.慢性肾衰发病机制的三高学说是指 【score:2 分】 【A】高血压、高血糖、高血脂 【B】高灌注、高滤过、肾小球内高压 【此项为 本题正确答案】 【C】高血压、高血糖、大量蛋白尿 【D】高血压、高血糖、高蛋白饮食 【E】以上都包括 本题思路： 11.静脉点滴 5％碳酸氢钠用于治疗 【score:2 分】 【A】代偿性呼吸性酸中毒 【B】失代偿性呼吸性酸中毒 【C】代谢性酸中毒 【此项为本题正确答案】 【D】呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 【E】利尿剂引起的代谢性酸中毒 本题思路： 12.静脉点滴氯化钾用于治疗 【score:2 分】 【A】代偿性呼吸性酸中毒 【B】失代偿性呼吸性酸中毒 【C】代谢性酸中毒 【D】呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 【E】利尿剂引起的代谢性酸中毒 【此项为本题 正确答案】 本题思路： 13.慢性肾衰 B 超表现为 【score:2 分】 【A】B 超双侧肾脏大 【B】B 超双侧肾脏缩小 【此项为本题正确答 案】 【C】B 超一侧肾脏大，另一侧肾脏小 【D】B 超双侧肾脏增大伴多发性囊肿 【E】B 超双肾大小正常，一侧有一个囊肿 本题思路： 四、 A2 型题(总题数：9，score:18 分) 14.患者，女，63 岁，冠心病史多年，反复浮肿，尿 少 10 年，查 Hb70g／L，血压 20／13．3kPa，尿蛋白 (++)，尿红细胞 6～10 个／HP，尿白细胞 2～3 个／ HP，尿比重 1．010～1．012。临床诊断为慢性肾小 球肾炎，血 BUN31mmol／L，Cr407μmol／L， Ccr40ml／min。该患者功能分期应属于哪项 【score:2 分】 【A】肾功能正常期 【B】肾功能不全代偿期 【C】肾功能不全衰竭期 【D】尿毒症期 【E】肾功能不全失代偿期 【此项为本题正确答 案】 本题思路：肾小球滤过率减少至正常的 25％～ 50％，出现氮质血症，但血肌酐小于 450μmol／L 为 肾功能不全失代偿期，即氮质血症期，约相当于 K／ DOQI 指南的 3 期，是肾衰的早期。 15.患者，女，57 岁。浮肿、间断血尿 18 年，血压 25．2／16kPa，BUN27mmol／L，CO 2 CP18mmol／ L(40vol％)，血清钾 7．2mmol／L，血清钙 1．95mmol／L(7．8mg／dl)，Hb80g／L。应首先考虑 下面哪种治疗 【score:2 分】 【A】输血 【B】补钙 【C】静滴葡萄糖加胰岛素 【D】血液透析 【此项为本题正确答案】 【E】静滴必需氨基酸 本题思路：本病诊断为慢性肾衰竭，考虑已经达到尿 毒症期，严重高血钾，酸中毒，低血钙，高血压，应 行血液透析尽快纠正电解质酸碱平衡的紊乱，以防止 进一步的损害。 16.男，40 岁，发热流涕 3 天，继以恶心呕吐，少 尿，乏力，血压 21．3／13．3kPa(160／100mmHg)， 血红蛋白 70g／L，血肌酐 707．2μmol／L(8mg／ dl)，尿素氮 57mmol／L(100mg／dl)、血浆总蛋白 48g／L，B 超双肾长轴约 8cm。本例最可能诊断为 【score:2 分】 【A】急进型肾炎 【B】急性肾衰竭 【C】急性肾炎 【D】慢性肾衰竭急性加剧 【此项为本题正确答 案】 【E】肾病综合征 本题思路：本病例已经有贫血、高血压、双肾萎缩、 血肌酐升高，考虑已经存在慢性肾衰竭，在此基础上 感染诱发肾功能进一步恶化加重。 17.患者，女性，43 岁。发现蛋白尿 11 年，近半年 来乏力、恶心、皮肤瘙痒、夜尿增多。查体：重度贫 血貌，双下肢浮肿，血压 160／100mmHg，血红蛋白 40g／L，Scr1209μmol／L，血钾 6．5mmol／L，血 钙 2．0mmol／L，血磷 3．6mmol／L。本例与钙磷代 谢最无关的因素是 【score:2 分】 【A】代谢性酸中毒 【B】肾小球滤过率降低 【C】活性维生素 D3 缺乏 【D】继发性甲状旁腺功能亢进 【E】以上都不是 【此项为本题正确答案】 本题思路：肾小球滤过率降低导致血磷增高，从而使 活性维生素 D 3 缺乏，低钙血症，刺激甲状旁腺激素 分泌增多，加重低钙高磷，代谢性酸中毒参与其中。 18.患者男性，42 岁，因慢性肾炎尿毒症行血液透析 3 个月，并每周行血液滤过 1 次，促红细胞生成素皮 下注射已 4 个月，除降压药外病人未服用其他药物。 尿毒症症状已控制，但贫血明显，Hb65g／L。为寻找 贫血原因，应尽快行下列哪项检查 【score:2 分】 【A】骨髓穿刺 【B】涂片 【C】Kt／V 及 URR 【D】血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度 【此项为本 题正确答案】 【E】血 PTH 本题思路：血液透析患者在补充促红细胞生成素时， 如效果不佳应首先考虑体内有无缺铁。 19.男性，65 岁，糖尿病肾病 12 年，维持性血液透 析 2 年，血肌酐 1020μmol／L，血压 180／95mmHg， 1 天前出现视物模糊，眼底检查发现眼底出血，今日 透析宜选用 【score:2 分】 【A】地塞米松 【B】生理盐水 【C】高张葡萄糖 【D】硝苯地平 【E】低分子量肝素 【此项为本题正确答案】 本题思路：为减少对凝血系统的影响，降低进一步出 血风险，血液透析时宜选用低分子量肝素抗凝。 20.诱导透析患者，男性，36 岁，血肌酐 1452tLmol ／L，血钾 6．5mmol／L，血压 200／105mmHg，为防 止失衡综合征可应用 【score:2 分】 【A】地塞米松 【B】生理盐水 【C】高张葡萄糖 【此项为本题正确答案】 【D】硝苯地平 【E】低分子量肝素 本题思路：在透析中给予高张葡萄糖以提高渗透压， 减慢毒素清除速度。 21.患者尿毒症腹膜透析 2 年，腹透治疗一直很顺 利，1 天前发现腹透液完全不能流出，其最大可能是 【score:2 分】 【A】腹膜炎 【B】腹膜硬化 【C】腹透管移位 【此项为本题正确答案】 【D】腹透管周围网膜包绕 【E】腹透管刺激腹膜 本题思路： 22.患者糖尿病史 10 年，尿毒症行腹膜透析 6 个月， 近 2 天出现腹痛，腹透超滤量轻度下降，腹透液微 混，其最大可能是 【score:2 分】 【A】腹膜炎 【此项为本题正确答案】 【B】腹膜硬化 【C】腹透管移位 【D】腹透管周围网膜包绕 【E】腹透管刺激腹膜 本题思路： 五、 A3/A4 型题(总题数：2，score:8 分) 患者，男，35 岁，拟诊为慢性肾炎 10 年，发热、咽 痛 1 周，鼻出血 3 天入院。体检：血压 150／ 90tnmHg，血红蛋白 70g／L，尿蛋白(++)，便潜血 (+)，血清肌酐 80lμmol／L。【score:4 分】 (1).对诊断最有帮助的是【score:2 分】 【A】肾脏 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】肾脏 CT 【C】肾脏 MRI 【D】肾放射性核素检查 【E】排泄性尿路造影 本题思路：肾脏 B 超可了解肾脏大小结构，有利于鉴 别急、慢性肾衰竭，有助于进一步治疗和判断预后。 (2).此时，患者贫血的主要原因是【score:2 分】 【A】失血 【B】缺铁 【C】维生素 B 12 缺乏 【D】红细胞寿命缩短 【E】尿毒症毒素作用 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者血肌酐水平较高，贫血原因考虑主要 为尿毒症毒素作用。 患者，男，48 岁，确诊为尿毒症 7 个月，但尚未开 始透析治疗。今日出现手足抽搐，Scr980μmol／L， 血钙 1．75mmol／L，血磷 3．0mmol／L。【score:4 分】 (1).下列哪项处理是不正确的【score:2 分】 【A】使用磷结合剂 【B】补充钙盐 【C】使用大剂量活性维生素 D 3 【D】限磷饮食 【E】以上都不是 【此项为本题正确答案】 本题思路：尿毒症严重低血钙、高血磷继发性甲状旁 腺功能亢进患者，手足抽搐的原因考虑为低钙血症， 提高血钙、降低血磷、控制甲旁亢是必要的处理，限 磷饮食、使用磷结合剂、补充钙盐、使用大剂量活性 维生素 D 3 均为正确的处理，故应选择 E。 (2).此时，要降低血磷可采取下列哪项措施 【score:2 分】 【A】饮食控制 【B】肾移植 【C】口服氢氧化铝 【D】口服碳酸钙 【此项为本题正确答案】 【E】以上都不是 本题思路：饮食控制、肾移植、口服氢氧化铝均为降 低血磷的方法，但此时血磷较高，单凭饮食控制恐怕 疗效欠佳；肾移植需要较多准备，不能马上实现；因 此应首选药物降血磷，而使用铝剂铝中毒的风险较 大，以口服碳酸钙最为适宜。