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呼吸科主治医师-42 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.肝毒性基因型检测的临床意义是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肝毒性基因学研究的发展是药物性肝损伤 机制认识的一次飞跃，肝毒性基因学研究主要集中在 药物代谢酶类、人白细胞抗原(HLA)、线粒体损伤及 跨膜转运蛋白等方面。 药物代谢酶是肝毒性基因学研究的重要靶点，其中 N-乙酞基转移酶 2(NAT2)基因的多态性和谷胱甘肽- S-转移酶是抗结核药物引发肝损害的主要危险因素。 NAT2 主要是负责异烟肼代谢，异烟肼清除率依据 NAT2 的表型或基因型不同而不同。结核患者可分为 三种基因型，即快速型(NAT2*4 纯合子)、中间型 (NAT2*4 杂合子和突变等位基因)和缓慢型(联合突变 等位基因)。缓慢型结核患者的肝毒性发生率和血清 氨基转移酶升高显著高于另外两型。谷胱甘肽-S-转 移酶 M1 和谷胱甘肽-S-转移酶 T1 位点的突变，可导 致谷胱甘肽-S-转移酶活性缺失，易产生肝损害。在 抗结核药物治疗前，通过分析 NAT2 或谷胱甘肽-S-转 移酶基因型可评价患者对药物肝毒副反应的敏感性， 指导临床医师治疗。 2.目前应用于结核分枝杆菌菌株分子分型方法有哪 些?菌株分型的临床意义是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)分型方法：目前结核分枝杆菌菌株广 泛应用的基因分型方法主要有以下几种。 1)插入序列 6110 限制性片段长度多态性分析：即 IS6110 RFLP 分析方法，它分辨率高，已被作为基因 分型的金标准，但操作繁琐、费时，结果分析困难， 稳定性和重复性较差，实验室难以标准化；对 IS6110 拷贝数少于 6 个或无 IS6110 的菌株无法分 型。 2)结核分枝杆菌间隔区寡核苷酸分型方法：有试剂盒 出售，操作简便、快速，通过一个标准的命名系统， 可在实验室间比较结果，但分辨率低，对大多数“北 京家族”菌株无法分型。 3)可变数目串联重复序列(VNTR)及多位点 VNTR 分析 (MLVA)：该方法操作简单，分辨率高。结果容易分 析，具有很高的可重复性，在实验室内和实验室间具 有非常好的可比性，并能提供数字化的分型信息，适 宜于进行大量样本和网络化分析。美国疾病控制中心 已建议作为结核分枝杆菌基因型分型的首选方法。 4)单核苷酸多态性(SNP)：可得到基因组信息，信息 量比较大、信息更直接，可得到更多关于耐药、病原 在宿主间传递关系等信息，但需要测序，比较昂贵， 不能在实验室推广。 (2)临床意义：对结核分枝杆菌进行菌株分型可发现 主要的流行株，追踪其传播链，研究其分布，加强监 测，有利于制订切实可行的防治策略，从而对我国结 核病疫情的控制产生重要的影响。 3.什么是卡介苗?卡介苗的预防效果如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)卡介苗(BCG)是一种用来预防儿童结核 病的活的减毒牛型结核菌菌苗。它是由两位法国科学 家卡氏(Calmette)和介氏(Guerin)发明的，人们为了 纪念他们，故将这种疫苗称为卡介苗。卡介苗是活菌 苗，它进入身体后刺激机体的免疫系统，使机体产生 对结核菌的免疫力，一旦机体再次受到自然界结核菌 的侵犯时，机体将调动其免疫系统发挥作用，使入侵 的结核杆菌不能肆虐横行。接种卡介苗成功后，免疫 力将在 2～3 个月后产生。为检测卡介苗接种是否成 功，一般在接种后 3 个月时行 PPD 试验，阳性者说明 机体已受过卡介苗的人工感染，表示接种成功。 (2)卡介苗是目前使用的唯一的结核病疫苗。世界卫 生组织推荐在 1 岁以下的婴儿接种卡介苗，每年大约 有 1 亿婴儿接种，覆盖率在 80%左右。临床研究表明 在接种 BCG 10～15 年后，它对人体的保护效率会降 低，加上非结核分枝杆菌感染的干扰，致使国际上对 卡介苗的预防效果存在比较大的争议，普遍认为卡介 苗在预防儿童播散性结核上具有比较好的效果，特别 是能防止那些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎和 血行播散型结核病，但对成人肺结核预防效果差。卡 介苗预防效果不理想，可能和制备疫苗的菌株发生变 异相关，也可能与环境分枝杆菌的感染有关。 4.新型结核病疫苗的种类有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)亚单位疫苗：亚单位疫苗是去除病原 菌中与激发保护性免疫无关的甚至有害的成分，保留 有效免疫原成分，用化学方法提取或经基因工程生产 制作的疫苗，这是一种或多种结核分枝杆菌(MTB)蛋 白组分与免疫佐剂联合应用而成的疫苗。亚单位疫苗 能够使免疫应答集中于那些在免疫保护中发挥关键作 用的抗原蛋白。并且亚单位疫苗可以应用于有免疫缺 陷的人群如 HIV 感染者，使其产生对结核病的抵抗而 避免 BCG 在体内的致死性传播。但亚单位疫苗必须与 佐剂联用才有效，而目前用于动物模型中的佐剂在人 体中的不良反应特别大，限制了它的使用。 (2)DNA 疫苗：DNA 疫苗也称核酸疫苗，是由编码病原 体某种抗原的基因和作为载体的质粒 DNA 组成，然后 将重组的质粒：DNA 直接注射到机体内，使外源基因 在活体内表达，表达的抗原激发机体的免疫应答。 DNA 疫苗因为在宿主体内可以长期表达，外源基因不 与宿主细胞的染色体整合，不用纯化，不需佐剂，并 且制备简单、免疫效果好，所以倍受青睐。 (3)重组疫苗：重组疫苗是利用基因工程技术将一种 或多种外源基因导入载体中，依靠载体在宿主内的复 制，表达外源抗原。重组疫苗集佐剂和载体于一身， 兼多种外源基因与活疫苗于一体，一次接种可获得强 而持久的多种特异性免疫。对于重组 BCG(rBCG)而 言，此疫苗研究的出发点是对 BCG 本身进行改造，从 而能够表达结核分枝杆菌(MTB)的某些重要抗原，达 到增强 BCG 的免疫原性。 (4)减毒活疫苗：利用基因敲除方法获得减毒活疫 苗，此类疫苗利用其能够同时表达多种 MTB 抗原的特 点来刺激不同 T 细胞群体，从而激发强烈的免疫刺激 反应。对此疫苗的研究尚处于早期阶段。 5.什么是现代结核病控制策略? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：DOTS 是英文 Directly Observed Treatment of Short Course 的缩写，国内简称为督 导短程化疗，由世界卫生组织与国际防痨和肺病联盟 等 5 个非政府组织经过 10 年之久的研究试验，并在 包括中国在内的许多国家推广，所取得的现代控制结 核病的经验，是人类长期与结核病斗争的经验总结。 DOTS 策略可以大量地直接发现传染源，几乎可以治 愈所有新发现患者；能有效地减少耐药结核患者的产 生，减少新患者的发生；患者无需住院治疗，治疗费 用低。DOTS 策略不仅仅是一项医疗措施，它还将强 有力的各种药物治疗与新的现代卫生管理系统相结 合，有效地控制结核病疫情在全球部分地区的回升。 1994 年世界卫生组织提出了有效控制结核病的框 架，把直接面视下的督导短程化疗(DOTS)扩展为现代 结核病控制策略，并提出了该策略的五个要素。 (1)政府的承诺：首先应该明确控制结核病是各级政 府的责任，政府应该加强对结核病控制工作的领导和 支持，要提供足够的经费，以保证开展现代结核病控 制工作的需要。 (2)利用痰涂片显微镜检查为主的方式发现传染性肺 结核患者。 (3)对涂片阳性的传染性肺结核患者，实行全程督导 下的治疗管理，即每次服药都要在医护人员的直接面 视下服用，并进行记录，以保证患者规律服药直至完 成疗程，达到治愈。 (4)建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。国 家对抗结核药物的生产、供应实行有效的管理，以保 证药品质量并满足患者治疗的需要。 (5)建立统一的结核患者的登记、报告和监测评价系 统。 6.什么是肺水肿? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换 功能紊乱所致的肺含水量增加。本病可严重影响呼吸 功能，是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。主要 临床表现为极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、大汗淋 漓、阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰、双肺布 满对称性湿啰音，X 线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴 影，晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分析早期可 有低 O 2 、低 CO 2 分压、严重缺 O 2 、CO 2 潴留及 混合性酸中毒。 7.肺水肿的病理生理变化有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺水肿患者的肺表面苍白，含水量增多， 切面有大量液体渗出。显微镜下观察，可将其分为间 质期、肺泡壁期和肺泡期。 (1)间质期是肺水肿的最早表现，液体局限在肺泡外 血管和传导气道周围的疏松结缔组织中，支气管、血 管周围腔隙和叶间隔增宽，淋巴管扩张。液体进一步 潴留时，进入肺泡壁期。液体蓄积在厚的肺泡毛细血 管膜一侧，肺泡壁进行性增厚。发展到肺泡期时，可 见充满液体的肺泡壁丧失了环形结构，出现褶皱。无 论是微血管内压力增高还是通透性增加引起的肺水 肿，肺泡腔内液体的蛋白均与肺间质内相同，提示表 面活性物质破坏，而且上皮丧失了滤网能力。 (2)肺水肿影响肺顺应性、弥散、通气/血流比值及呼 吸类型。其程度与上述的病理改变有关。间质期最 轻，肺泡期最重。肺含水量增加和肺表面活性物质破 坏，可降低肺顺应性，增加呼吸功。间质和肺泡壁液 体潴留可加宽弥散距离。肺泡内部分或全部充满液体 可引起弥散面积减少和通气/血流比值降低，产生肺 泡动脉血氧分压差增加和低氧血症。区域性肺顺应性 差异易使吸入气体进入顺应性好的肺泡，增加通气/ 血流比值。由于肺间质积液刺激感受器，呼吸浅速， 进一步增加每分钟无效腔通气量，减少呼吸效率、增 加呼吸功耗。当呼吸肌疲劳不能代偿性增加通气保证 肺泡通气量后，即出现潴留和呼吸性酸中毒。 (3)肺水肿间质期即可表现出对血流动力学的影响。 间质静水压力升高可压迫附近微血管，增加肺循环阻 力，升高肺动脉压力。低氧和酸中毒还可直接收缩肺 血管，进一步恶化血流动力学，加重右心负荷，引起 心功能不全。如不及时纠正，可因心力衰竭、心律失 常而死亡。 8.肺水肿的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)高压性肺水肿体检时可发现心脏病体 征。临床表现依病程而变化。在肺水肿间质期，患者 可主诉咳嗽、胸闷、呼吸困难，但因为增加的水肿液 体大多局限在间质腔内，只表现轻度呼吸浅速，听不 到啰音。因弥散功能受影响或通气/血流比值失调而 出现动脉血氧分压降低。待肺水肿液体渗入到肺泡 后，患者可主诉咳白色或血性泡沫痰，出现严重的呼 吸困难和端坐呼吸，体检时可听到两肺满布湿啰音。 血气分析指示低氧血症加重，甚至出现 CO 2 潴留和 混合性酸中毒。 (2)常压性和混合性肺水肿的临床表现可因病因而 异，而且同一病因引起肺水肿的临床表现也可依不同 的患者而变化。吸入有毒性气体后患者可表现为咳 嗽、胸闷、气急，听诊可发现肺内干啰音或哮鸣音。 吸入胃内容物后主要表现为气短、咳嗽。咳嗽通常为 干咳，如果经抢救患者得以存活，渡过急性肺水肿 期，可咳出脓性黏痰，痰培养可鉴定出不同种类的需 氧菌和厌氧菌。淹溺后，由于肺泡内的水分吸收需要 一定时间，可表现为咳嗽、肺内湿啰音，血气分析提 示严重的持续性低氧血症，部分病例表现为代谢性酸 中毒，呼吸性酸中毒少见。 9.肺水肿的影像学检查有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺水肿间质期的 X 线表现主要为肺血管纹 理模糊、增多，肺门阴影不清，肺透光度降低，肺小 叶间隔增宽。两下肺肋膈角区可见与胸膜垂直横向走 行的 Kerley B 线，偶见上肺呈弧形斜向肺门较 Kerley B 线长的 Kerley A 线。肺泡水肿主要表现为 腺泡状致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥 漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展 逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。有时可伴少量胸腔积 液。但肺含量增加 30%以上才可出现上述表现。CT 和 磁共振成像术可定量甚至区分肺充血和肺间质水肿， 但费用昂贵。 10.肺水肿的诊断依据有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)间质性肺水肿： 1)肺纹理和肺门阴影边缘模糊。 2)肺血重新分布现象：即由正常时上肺血管比下肺血 管细变为上肺野血管增粗。 3)支气管袖口征：支气管轴位投影可见管壁环形厚度 增宽，边缘模糊，称为袖口征。 4)间隔线阴影：其病理基础是小叶间隔水肿。可分为 Kerley A、B、C 线，以 B 线最常见，长度＜2cm，与 胸膜垂直。 5)胸膜下水肿：类似胸膜增厚，不随体位改变而变 化。叶间胸膜下水肿表现为叶间裂增厚。 6)常合并心影增大：可有少量胸腔积液。 (2)肺泡性肺水肿： 1)肺泡实变阴影：早期呈结节状阴影，0.5～1cm 大 小，边缘模糊，很快融合成斑片或大片状阴影，有含 气支气管影像，密度均匀。 2)分布和形态：呈多样性，可呈中央型、弥漫型和局 限型。中央型表现为两肺中内带对称分布的大片状阴 影，肺门区密度较高，形如蝶翼称为蝶翼征。局限型 可见于一侧或一叶，多见于右侧。除片状阴影外，还 可呈一个或数个较大的圆形阴影，轮廓清楚酷似肿 瘤。 3)动态变化：肺水肿最初发生在肺下部、内侧及后 部，很快向肺上部、外侧及前部发展，病变常在数小 时内有显著变化。 4)胸腔积液：较常见，多为少量积液，呈双侧性。 5)心影增大。 (3)肾性肺水肿除上述影像特点外，还可表现有如下 特点。 1)肺血管阴影普通增粗。 2)血管蒂增宽。 3)弥漫性分布：见于慢性肾炎尿毒症。肺野外带有较 多阴影。 11.肺水肿的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺毛细血管内压增高：见于各种原因 引起的左心衰竭(尖瓣狭窄、高血压性心脏病、冠心 病、心肌病等)、输液过量、肺静脉闭塞性疾病(肺静 脉纤维化、先天性肺静脉狭窄、纵隔肿瘤、纵隔肉芽 肿、纤维纵隔炎等)引起肺毛细血管内压力增高致血 管内液外渗产生肺水肿。 (2)肺毛细血管通透性增高：生物、理化物质都能直 接和间接损伤通透膜细胞导致肺水肿。临床上常见的 原因有细菌性或病毒性肺炎、放射性肺炎、过敏性肺 炎、吸入有害气体(如光气、臭氧、氯气、氮氧化合 物)、尿毒症、氧中毒、DIC、严重烧伤、淹溺等。 (3)血浆胶体渗透压降低：如肝病、肾病、蛋白丢失 性肠病、营养不良性低蛋白血症等，当血浆蛋白或白 蛋白下降到一定程度时可导致肺水肿。 (4)淋巴循环障碍：当某些病变如硅沉着病等致肺内 淋巴引流不畅，肺间质就可能有水液滞积发生肺水 肿。 (5)组织间隙负压增高：突然大气道闭塞或短时间内 除去大量气胸和胸腔积液均可使肺内压骤降，形成肺 组织负压和对毛细血管产生吸引作用，因而发生肺水 肿。 (6)综合性因素或原因不明：急性呼吸窘迫综合征、 高原性肺水肿、神经性肺水肿、麻醉药过量、肺栓 塞、电击复律等。 12.肺水肿如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)病因治疗：对肺水肿的预后至关重 要，可减轻或纠正肺血管内外液体交换紊乱。输液速 度过快者应立即停止或减慢速度。尿毒症患者可用透 析治疗。感染诱发者应立即应用适当抗生素。毒气吸 入者应立即脱离现场，给予解毒剂。麻醉剂过量摄入 者应立即洗胃及给予对抗药。 (2)吗啡：5～10mg 皮下或静脉注射可减轻焦虑，并 通过中枢性交感抑制作用降低周围血管阻力，将血液 从肺循环转移到体循环。还可松弛呼吸道平滑肌，改 善通气。对心源性肺水肿效果最好，但禁用于休克、 呼吸抑制和慢性阻塞性肺疾病合并肺水肿者。 (3)利尿：静脉注射呋塞米 40～100mg 或布美他尼 1mg，可迅速利尿、减少循环血量和升高血浆胶体渗 透压，减少微血管滤过液体量。此外静脉注射呋塞米 还可扩张静脉，减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥 前即可产生减轻肺水肿的作用。但不宜用于血容量不 足者。 (4)氧疗：肺水肿患者通常需要吸入较高浓度氧气才 能改善低氧血症，最好用面罩给氧。湿化器内置 75%～95%乙醇或 10%硅酮有助于消除泡沫。低氧血症 难以纠正者可应用呼吸机经面罩或人工气道给氧，有 助于升高间质静水压减少心排血量并降低微血管内静 水压力，减少液体滤出血管外，但禁用于心排血量不 足者。 (5)扩血管药：静脉滴注硝普钠 15～30μg/min，可 扩张小动脉和小静脉。α受体拮抗药可阻断儿茶酚 胺、组胺和 5-羟色胺等介质的血管收缩作用，扩张 肺和体循环的小动脉、小静脉。两者均可降低心脏前 后负荷，减少肺循环血流量和微血管静水压力，进而 减轻肺水肿。常用苄胺唑啉 0.2～1mg/min 或苯苄胺 0.5～1mg/kg 静脉滴注。但应注意调整滴数和补充血 容量，保持动脉血压在正常范围。 (6)强心药：主要适用于快速心房颤动或扑动诱发的 肺水肿。两周内未用过洋地黄类药物者，可用毒毛花 苷 K 0.25mg 或毛花苷 C0.4～0.8mg 溶于葡萄糖液内 缓慢静脉注射。 (7)氨茶碱：静脉注射氨茶碱 0.25g，可有效地扩张 支气管，改善心肌收缩力，增加肾血流量和钠排除。 但应注意注射速度，预防对心脏的不利影响。 (8)肾上腺皮质激素：对肺水肿的治疗价值存在分 歧。一些研究表明，它能减轻炎症反应，减少微血管 通透性，促进表面活性物质合成，增强心肌收缩力， 降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜。可应用于高原肺 水肿、中毒性肺水肿和心肌炎合并肺水肿。通常用地 塞米松每日 20～40mg 或氢化可的松每日 400～ 800mg，静脉注射，连续 2～3 日。 (9)减少肺循环血量：患者坐位，双腿下垂或四肢轮 流扎缚静脉止血带，每 20 分钟轮流放松肢体 5 分 钟，可减少静脉回心血量。适用于输液超负荷或心源 性肺水肿，禁用于休克和贫血患者。 13.什么是药物性肺疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：药物性肺疾病是药物引起的呼吸系统疾病 的简称，是指药物在治疗剂量下所引起的人体气管、 支气管及肺的功能性或器质性损害。由于全身的静脉 血液都要流经肺部，所以肺也容易受到许多药物的损 害，包括药物的不良反应、继发作用、过敏反应或毒 性作用，从而导致呼吸系统疾病。 14.药物性肺疾病有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：药源性肺病的诊断比较困难，一是“不典 型”：临床表现、肺部改变的不典型性；二是“非特 异”：检查手段缺少特异性，有些辅助检查如免疫学 检查、组织学检查和肺功能检查虽可有一定帮助，但 无特异性；三是“有局限”：受到患者和医院条件的 限制，临床认识水平的限制，并非所有患者都能完成 上述检查并得到诊断。 15.药物性肺病的诊断标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)慢性肺炎/纤维化： 1)慢性进展性肺炎/纤维化是最常见的药物性肺疾病 之一。引起该症的药物主要是博来霉素、硝基呋喃和 胺碘酮，发病机制也进一步被阐明。应引起重视的药 物还有利福平、白三烯受体拮抗药等。肺炎/纤维化 多为剂量依赖型。 2)患者主诉数周至数月的非特异性全身和呼吸道症 状，如呼吸困难、咳嗽、发热和体重下降。 3)胸片示双侧肺部网状化改变或浸润网状结节。肺功 能示限制性通气功能障碍，用力肺活量(FVC)和第 1 秒用力呼气容量(FEV 1 )下降，而 FEV 1 ：FVC 比值 正常，一氧化碳弥散能力(DLco)明显下降。病理类似 于结缔组织性血管病相关的间质性肺病、感染性肺炎 和特发性肺纤维化。早期有Ⅰ型肺细胞损害、Ⅱ型细 胞非典型性增生。间质组织单核细胞浸润，间质和肺 泡纤维化，可进展到蜂窝状。偶有脱屑变化，示脱屑 性间质性肺炎。对类固醇激素治疗反应不一。预后 差，留有显著的肺功能损害。 (2)过敏性肺病： 1)药源性过敏性肺病与肺炎/纤维化相比，相对少 见，但更具特应性。患者服用非甾体抗炎药物 (NSAIDs)、磺胺和氨甲喋呤后发生呼吸系统症状时， 应考虑该病。 2)该病起始快，病程持续数日或数周。患者还伴有皮 疹和外周血嗜酸性粒细胞增多。极端形式下，该病与 肺嗜酸性粒细胞浸润综合征有重叠。 3)胸片示肺泡或肺泡-间质混合型浸润。肺功能示限 制性 DLco 下降。病理示间质和肺泡炎症。常见单核 细胞和嗜酸性粒细胞浸润。患者在停药及起用类固醇 激素治疗后，发生“特应性”改善，肺功能恢复，不 残留肺损伤。 (3)非心源性肺水肿： 1)药源性非心源性肺水肿进展快，常于数小时内发 生。阿片制剂、水杨酸、丝裂霉素 C、阿糖胞苷、特 布他林等是引起该病的常见药物。 2)X 线表现与充血性心力衰竭所致肺水肿相似，呈现 肺门周围的点状浸润。但不存在充血性心力衰竭的心 脏肥大和肺血管的重新分布。血流动力学示正常的左 心室充盈压和收缩功能。病理表现不一，轻者仅仅为 有或无肺泡出血的肺泡水肿；重者示与 ARDS 相似的 弥漫性肺泡损伤。多数病例停用致病药物后肺水肿快 速消除，然而使用丝裂霉素 C 或阿糖胞苷等化疗药物 可能发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，预后差，临床 过程与脓毒症或胃内容物吸入肺引起的 ARDS 平行。 (4)支气管痉挛： 1)药源性支气管痉挛大多发生在患有哮喘和 COPD 的 患者，或发生在亚临床及未诊断的高反应性气道疾病 者。β受体拮抗药、胆碱酯酶抑制剂、ACE 抑制剂、 造影剂、NSAIDs 及吸入药物时所用的定量吸入器 (MDI)或喷雾器中的助推剂、表面活性剂、助溶剂和 防腐剂是引起该征的常见诱因。除非这些药物引起突 然发作的支气管哮喘，一般的发作可不用治疗。 2)对于原有哮喘或 COPD 患者，服用β受体拮抗药和 胆碱酯酶抑制剂可能产生严重后果。阿司匹林所致支 气管痉挛的发生率一般人群低于 1%，但有稳定型哮 喘的患者为 4%～20%。 (5)系统性红斑狼疮(SLE)： 1)很多药物能引起强烈的类 SLE 综合征。可引起全身 征象，关节痛及多关节炎常见。50%～80%患者有肺部 表现，最常见的为胸腔积液和胸膜炎性胸痛。罕见进 展性肺不张(收缩肺功能综合征)、间质和肺泡浸润。 2)大多数药源性 SLE 患者血清抗核抗体和抗组蛋白抗 体阳性，而抗 Ro、抗 Sm、抗 dsDNA 抗体一般阴性。 这有助于药源性 SLE 和特发性 SLE 的鉴别。致药源性 SLE 多见的药物是肼苯哒嗪、异烟肼、苯妥英钠、普 鲁卡因酰胺和磺胺类。另外盐酸丙嗪、乙琥胺、干扰 素α、甲基多巴、口服避孕药、青霉胺和奎尼丁也可 能致药源性 SLE。停用这些药物后数周可能恢复正 常。症状严重时，短程糖皮质激素有效。症状超过 6 个月时，抗核抗体可伴发多年。特发性 SLE 并非上述 致药源性 SLE 的药物禁忌证。 (6)肺泡通气不足：药源性肺泡通气不足主要是某些 药物抑制中枢呼吸兴奋、引起直接的神经病性作用、 神经肌肉触点传导抑制及膈肌和辅助呼吸肌病变。 1)抑制中枢呼吸兴奋的药物有镇静药、安眠药、强安 定药、阿片制剂及乙醇。 2)直接的神经病性作用的药物有金治疗、阿糖胞苷、 长春新碱、苯妥英钠、氨苯矾、疫苗等可引起药源性 Guillain-Barru 综合征(急性热病性多神经炎)， 20%～50%患者发生呼吸肌麻痹或瘫痪。上述药物及异 烟肼、胺碘酮等尚能引起运动和感觉神经性疾病，但 是否引起呼吸肌病变尚不清楚。 3)据报道，至少 50 种药物可引起神经肌肉阻滞。除 了神经肌肉拮抗药本身，重要的尚有尼古丁、硫酸 镁、氨基苷类、大环内酯类、多黏菌素 B、青霉胺和 钙离子通道阻滞药。 4)引起包括呼吸肌在内的肌病可继发于类固醇激素、 促肾上腺皮质激素和甲状腺激素(T4)的输注。长期服 用神经肌肉拮抗药导致慢性肌病。其他临床重要的可 引起呼吸肌病变药物还有利尿剂(特别是呋塞米、利 尿酸、乙酰唑胺)、普鲁卡因酰胺、安妥明、氨基己 酸、β受体激动药及麻醉剂。 (7)闭塞性细支气管炎： 1)闭塞性细支气管炎以小气道内有炎症性肉芽组织阻 塞为特征。可在小儿期严重的病毒性呼吸系统感染、 严重的吸入性损伤或自体骨髓移植后发生。偶尔可由 治疗风湿性关节炎的药物(如青霉胺)引起。 2)临床表现为呼吸困难、咳嗽、发热、低氧血症、低 碳酸血症，但无外周血嗜酸性粒细胞升高。听诊闻及 “高尖”吸气性爆破音。 3)胸片正常或通气过度。肺功能示阻塞性改变(FEV 1 及 FEV 1 ：FVC 比值下降)，肺容量增加而 DLco 下 降。此症对支气管扩张剂无效，病死率高。即使用类 固醇激素治疗，存活者仍存在难治性肺功能障碍。 (8)肺肾综合征： 1)药源性肺肾综合征罕见，据报道在青霉胺治疗风湿 性关节炎患者及其铜螯合作用治疗 Wilson 病患者中 发生。肺肾综合征有急性发作的呼吸困难、咳嗽、咯 血、血尿，最终可导致呼吸衰竭。 2)胸片示弥漫性点状浸润，可有融合。病理示肾小球 肾炎及肺泡出血。但并非真正的 Good-paSTure 综合 征，抗肾小球基底膜抗体阴性，肺组织、肾组织的免 疫荧光染色无典型的线型抗基底膜抗体存在。 16.药物性肺疾病如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一般治疗：停药是最可靠、最重要的 治疗手段。防治措施的关键是一旦确诊及时停药，除 去病因，采取对症治疗，加强支持疗法，大多能恢 复。 1)早期的药源性肺病大多数可以在停药后症状减轻， 经一定时间后可以痊愈。 2)出现药物所致呼吸抑制时，应及时停药，及早使用 呼吸兴奋剂，以利于自主呼吸，早期恢复。 3)肺水肿时应及时停止输液，停用引起肺水肿的药 物，给患者吸氧，必要时静脉滴注糖皮质激素、氨茶 碱等解痉平喘，呋塞米等利尿排水。 (2)药物治疗： 1)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)对糖皮质激 素治疗反应良好。红斑狼疮样改变停药后上述症状可 以逐渐消退，糖皮质激素治疗有效。甲氨蝶呤导致的 肺损伤治疗主要是使用糖皮质激素。 2)急性间质性肺炎、过敏性肺炎等的治疗主要是给予 大量糖皮质激素、吸氧、抗感染和对症处理，一般可 渡过危险期。建议甲泼尼龙 500mg，每日 1～4 次， 共 3 日，以后逐渐减量，一周后降至 40mg，每日 1 次维持，症状好转逐渐停用。 3)慢性肺纤维病变，主要是加强支持疗法，无特殊处 理方式。必要时泼尼松 0.5mg/(kg·d)，口服，症状 改善逐渐减量至维持剂量治疗。 4)出现肺栓塞时，可予抗凝治疗。为预防抗凝治疗时 肺出血，应控制剂量，治疗前后检查出凝血时间，一 般的凝血时间为治疗前 2～3 倍，凝血活酶时间为治 疗前 1.5～2.5 倍为宜，据此调整肝素剂量。 5)当发生肺出血时，可缓慢静脉注射鱼精蛋白 1～ 1.5mg，并中和 1mg 肝素。 6)其他：有些药源性疾病或并发症，如哮喘、呼吸衰 竭、急性肺水肿、ARDS、咯血、肺动脉高压等，应及 时采取相应的治疗措施，避免症状进一步加重。 17.如何预防药物性肺疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对所有药物均应熟悉其药理作用，严格掌 握用药的适应证、剂量和疗程，医师在临床工作中应 经常保持对药物不良反应的警惕性，经常分析患者所 用药物治疗效益和毒副反应正反两方面的作用，避免 应用不必要的药物，特别对于体质过敏的患者要尽量 简化用药种类和剂量，做到真正合理用药。 18.药物性肺疾病预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：药物性肺水肿的预后一般较好，停药及对 症治疗后症状可逐渐缓解。肺浸润伴嗜酸性粒细胞增 多停药后症状可以缓解，激素治疗可以促进吸收。常 见的致肺间质纤维化药物白消安(马利兰)引起的肺毒 性反应，预后较差。总的病死率在 50%以上。皮质激 素治疗的疗效差异很大，有的患者有效，有的患者无 效。环磷酰胺引起的肺毒性预后较差，病死率约为 50%。由甲氨蝶呤所致肺损伤的病死率约 10%。阿糖 胞苷导致的肺水肿往往可在治疗后 7～21 日逐渐好 转。阿糖胞苷导致肺损害的病死率为 6%～13%。 19.什么是弥漫性肺泡出血综合征? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺泡出血综合征(AHS)常常为危及生命的 严重并发症，多发生在一系列疾病过程中，在不同病 因作用下，肺微血管的血液进入肺泡，即发生弥漫性 肺泡出血(DAH)。当血液聚集于肺实质内，可发生呼 吸困难、咯血、X 线胸片为双侧弥漫性肺泡浸润以及 贫血等临床特征。 20.弥漫性肺泡出血综合征的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：弥漫性肺泡出血综合征主要表现为咯血， 患者有不同程度的咯血，很多并元咯血但有明显的贫 血，或血红蛋白迅速下降。胸片或 CT 可见弥漫肺泡 充盈浸润影或间质病变。患者基础病可致发热、全身 衰弱、肾功能减退，皮肤、神经、肌肉、肝脏等多系 统受损，甚至呼吸衰竭及肾衰竭等多脏器衰竭。对急 性发作的弥漫性肺泡出血综合征多需机械通气、药物 冲击治疗，甚至血浆置换、透析治疗。 21.弥漫性肺泡出血综合征如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：在活动期肺泡出血的患者，应尽快控制出 血，大约 40%患者需要辅助机械通气治疗，但有报道 机械通气也增加死亡的危险性。明确诊断，积极治疗 原发病，对确诊为免疫性疾病而致的肺泡出血应用皮 质类固醇和免疫抑制剂(如环磷酰胺)治疗。皮质类固 醇剂量较大，如甲泼尼龙开始剂量为 125～250mg， q6h×(4～5)d，然后根据临床表现在 2～4 周内逐步 减量。伴有免疫复合物沉积的患者可进行血浆置换， 对于伴有肾脏损害的患者必要时可进行血液透析。凝 血功能失调应积极纠正，对于感染所致的肺泡出血应 积极控制感染。应用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗 时，极易并发感染而导致患者死亡，因此控制感染尤 其重要，应根据不同病原给予有效的抗感染药物治 疗。 22.什么是特发性肺含铁血黄素沉着症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH)为原因 不明的间歇性、弥漫性肺出血性疾病。其特点为肺泡 毛细血管反复出血，渗出的红细胞溶血后，珠蛋白部 分被吸收，而含铁血黄素沉着于肺组织。临床表现为 反复发作的咳嗽、咯血及缺铁性贫血。 23.特发性肺含铁血黄素沉着症的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)症状： 1)本病少见，绝大多数为小儿患者，也可见于青少年 及成人。 2)起病隐袭或突然。典型表现为反复发作的咯血、咳 嗽、气急和缺铁性贫血。咯血为少量新鲜血丝或小的 血块，大咯血少见。 3)可伴有发热、乏力等全身症状。 4)长期反复发作可导致肺纤维化、肺心病，患儿生长 受限。 (2)体征：早期肺部体征不明显，偶可闻及湿啰音， 少数患者可有肝脾大和淋巴结增大。病程后期可出现 贫血貌、杵状指(趾)。肺纤维化明显时肺部可闻及 Velcro 爆裂音，以及肺动脉高压和肺心病表现。 24.特发性肺含铁血黄素沉着症应进行哪些辅助检查? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)实验室检查： 1)缺铁性贫血：小细胞低色素性贫血，血清铁、铁蛋 白、转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力增高，骨髓外 铁、铁粒幼细胞减少。 2)痰液、支气管肺泡灌洗液(BALF)或胃液分析：痰涂 片、BALF 或胃液普鲁士蓝染色可见细胞内有蓝色颗 粒，为含铁血黄素颗粒，对诊断具有重要意义。 (2)胸部影像学：不具有特异性。X 线胸片可见两肺 野弥漫性小斑点状阴影，亦可呈广泛的弥漫性间质性 肺炎表现。CT 可显示由于出血导致的肺部高密度 影，如广泛的小结节及小片状影。反复发作者可有广 泛肺间质纤维化表现。 (3)肺功能：急性期由于肺泡内出血，血红蛋白可摄 取一氧化碳，导致测定的 DLco 反而增加。后期发生 肺间质纤维化后表现为限制性通气功能障碍(FEV 1 、VC 下降，TLC 减少)和弥散功能障碍(DLco 降 低)。 (4)活体组织检查：包括经支气管肺活体组织检查、 经胸腔镜肺活体组织检查及开胸肺活体组织检查，找 到吞噬细胞中含蓝色的含铁血黄素可有助于明确诊 断。 (5)需排除其他原因导致的肺含铁血黄素沉着，如摄 入铁剂过多、反复大量输血和继发于其他疾病(如慢 性心力衰竭等)的肺含铁血黄素沉着症。 25.特发性肺含铁血黄素沉着症如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)去除病因：本病病因不明，部分患者 可能与饮用牛奶和接触有机磷农药有关，此部分患者 停服牛奶，避免接触有机磷农药可能有效。 (2)一般治疗：如卧床休息、氧疗、止血等。 (3)糖皮质激素：用于急性出血时可以缓解症状。 (4)激素不耐受或者效果差者可使用免疫抑制剂。 (5)铁螯合剂：有可能减轻肺纤维化的发生。 26.胸腔穿刺术的适应证有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸腔积液性质不明者。 (2)胸腔大量积液或气胸者。 (3)脓胸抽脓灌洗治疗或恶性胸腔积液，需胸腔内注 入药物者。 27.胸腔穿刺术的禁忌证有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎 做。 (2)心肺功能严重衰竭的患者慎做。 (3)不合作者，暂不宜进行。 28.胸腔穿刺术的操作要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)常规消毒穿刺点皮肤，术者戴手套、 铺孔巾，以利多卡因逐层浸润麻醉直达胸膜。 (2)术者左手示指和拇指固定穿刺部位的皮肤和肋 间，右手持穿刺针(针座胶管用血管钳夹紧)，沿下位 肋骨上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜，将 50ml 注射器接 至胶管上，在协助下抽取胸腔积液或气体。当注射器 吸满后注意先夹紧胶管，再取下注射器排液或排气， 防止空气进入胸腔。 (3)每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止胸腔 内压骤降，发生肺水肿或循环衰竭、纵隔移位等意 外。减压抽液、抽气，首次不宜超过 600ml，以后每 次不宜超过 1 000ml；诊断性抽液 50～100ml 即可， 置入无菌试管送检。如治疗需要，抽液后可注入药 物。 (4)术中密切观察患者情况，如患者突然出现头晕、 心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示患者 可能出现“胸膜反应”，应立即停止抽液，使患者平 卧、保暖、吸氧，密切观察血压，建立静脉通道，防 止休克。必要时，皮下注射 0.1%肾上腺素 0.5mg。 (5)术毕拔出穿刺针，消毒穿刺点后，覆盖无菌纱 布，胶布固定。 29.胸腔穿刺术的注意事项有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)操作前应向患者说明穿刺目的，消除 顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮 10mg，或可待因 0.03g 以镇静止痛。 (2)操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色 苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜 过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现 象，立即停止抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3～ 0.5ml，或进行其他对症处理。 (3)一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液 50～ 100ml 即可；减压抽液，首次不超过 600ml，以后每 次不超过 1 000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为 化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革 兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至 少需 100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 (4)严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始 终保持胸腔负压。 (5)应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹 腔脏器。 30.纤维支气管镜检查的适应证有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸部 X 线阴影原因不明、肺不张、阻 塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、胸腔积液等病因诊 断。 (2)原因不明的刺激性咳嗽，经抗生素治疗 3 周无缓 解，疑为异物或肿瘤者。 (3)原因不明的咯血，需明确病因及出血部位者。 (4)引流呼吸道分泌物、做支气管肺泡灌洗、去除异 物、摘除息肉、局部止血及用药、扩张狭窄支气管或 激光治疗者。 (5)引导气管插管。