重症医学中级资格考试（专业实践能力）-试卷3 17页

重症医学中级资格考试【专业实践能力】-试卷 3 (总分：54 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：5，score:54 分) 患者，女性，32 岁。因“车祸致蛛网膜下腔出血 1 天”入院，神志朦胧，血压、呼吸等生命体征尚稳 定，未手术。入院后 2 天，患者留置胃管引流血性 液。【score:12 分】 (1).患者消化道出血的原因是【score:2 分】 【A】胃溃疡 【B】十二指肠球部溃疡 【C】胃癌 【D】肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 【E】应激性溃疡出血 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者出现呕血、黑便，消化道出血明确， 结合之前严重脑外伤病史，考虑急性应激性溃疡伴出 血，故选 E。 (2).符合应激性溃疡表现的是【score:2 分】 【A】一般为多发性病灶 【此项为本题正确答 案】 【B】多伴有高胃酸分泌 【C】胃窦部好发 【D】胃体、胃底部好发 【此项为本题正确答 案】 【E】不容易腐蚀血管 本题思路：应激性溃疡的病理有 4 个特点，①急性病 变，多在应激情况下发生；②多发性；③病变散布在 胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部少见；④不 伴高胃酸分泌。 (3).如果该患者出血量增多可出现【score:2 分】 【A】低血压 【此项为本题正确答案】 【B】蛛网膜下腔出血增多 【C】少尿 【此项为本题正确答案】 【D】意识改变 【此项为本题正确答案】 【E】外周血管阻力减少 本题思路：急性消化道大出血导致血容量显著减少， 临床出现少尿、低血压、意识改变等表现；急性出血 还可使儿茶酚胺释放增加，使外周血管阻力增加、心 率加快。 (4).如对该患者进行胃液 pH 监测，预防应激性溃疡 有较好作用的胃液 pH 是【score:2 分】 【A】＜40 【B】＜3．0 【C】＜2．0 【D】＞4．0 【此项为本题正确答案】 【E】＞3．0 本题思路：在严重创伤、感染等应激状态下可引起胃 酸分泌增加，易出现以胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特 征的急性胃黏膜病变，因此对危重病患者进行胃液 pH 监测具有重要意义。目前认为维持胃液 pH 在 4．0 以上对预防应激性溃疡有较好的作用。 (5).能提示该患者还存在活动性出血的是【score:2 分】 【A】反复呕吐血性物 【此项为本题正确答案】 【B】肠鸣音活跃 【此项为本题正确答案】 【C】监测血色素下降 【此项为本题正确答案】 【D】排黑便间隔延长 【E】心率增快 【此项为本题正确答案】 本题思路：对消化道出血是否停止的判断，如下情况 考虑存在活动性出血：①反复呕吐或频繁解黑便；② 生命体征不稳定，心率增快，血压下降；③肠鸣音活 跃；④经胃管或三腔二囊管持续引流血性液或颜色越 来越鲜艳。排黑便间隔延长往往提示出血减少。 (6).如该患者查血红蛋白 75g／L，血压 90／50 脚 mHg，心率 116 次／分，下述处理错误是【score:2 分】 【A】快速补液 【B】使用 H + 质子泵抑制剂 【C】插三腔二囊管 【此项为本题正确答案】 【D】输注浓缩红细胞 【E】使用胃黏膜保护剂 本题思路：年轻女性患者，病因考虑应激性溃疡可 能。三腔二囊管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 出血药物难控制的患者，其他选项都是消化道出血基 本处理措施，故选 C。 患者男性，68 岁，有前列腺增生病史，排尿困难半 年，尿量减少伴腹胀 2 天入院。查体：神志清，血压 140／80mmHg，呼吸 25 次／分，腹胀，中下腹膨隆， 叩诊浊音。【score:10 分】 (1).临床上引起急性肾功能损伤的常见原因有 【score:2 分】 【A】休克 【此项为本题正确答案】 【B】严重创伤 【此项为本题正确答案】 【C】血糖升高 【D】使用造影剂 【此项为本题正确答案】 【E】肾毒性药物使用 【此项为本题正确答案】 本题思路：传统上将急性肾功能损伤病因分为肾前 性、肾性和肾后性，其中脓毒症、大手术、严重创 伤、静脉应用造影剂、应用肾毒性药物等是常见病 因。 (2).该患者尿量减少最可能的原因是【score:2 分】 【A】休克 【B】急性肾小管坏死 【C】慢性肾盂肾炎急性发作 【D】肾血管阻塞缺血 【E】肾后性梗阻 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者为老年男性，有前列腺增生病史，排 尿困难半年，尿量减少伴腹胀 2 天，查体腹胀，中下 腹膨隆，叩诊浊音，首先考虑前列腺增生梗阻引起急 性尿潴留。 (3).为明确该患者病因，急需做的检查是【score:2 分】 【A】尿比重 【此项为本题正确答案】 【B】腹腔穿刺 【C】血肌酐 【此项为本题正确答案】 【D】血电解质 【此项为本题正确答案】 【E】泌尿系 B 超 【此项为本题正确答案】 本题思路：尿比重、血肌酐、血电解质、泌尿系 B 超 检查可明确尿量减少是肾前性、肾性、肾后性，是否 与电解质紊乱有关，泌尿系形态学是否异常等。腹腔 穿刺无指征。 (4).该患者检查结果可能出现的代谢异常是 【score:2 分】 【A】代谢性酸中毒 【此项为本题正确答案】 【B】代谢性碱中毒 【C】呼吸性酸中毒 【D】高钾血症 【此项为本题正确答案】 【E】低钾血症 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性肾功能不全时，血钾水平可高可低， 因酸性代谢产物积聚引起代谢性酸中毒。 (5).实验室检查提示 K + 0mmol／L，Na + 148mmol／ L，血肌酐 230mmoL／L，pH7．45，PaCO 2 35mmHg， PaO 2 86mmHg，BE-3．5mmol／L，现患者最有意义的 治疗措施是【score:2 分】 【A】补液 【B】呋塞米利尿 【C】补钾 【D】留置导尿 【此项为本题正确答案】 【E】血液透析 本题思路：因诊断梗阻性尿潴留，留置导尿是解除梗 阻最简单有效的治疗措施，梗阻解除后患者肾功能将 很快恢复。 患者，男性，60 岁。既往有糖尿病，腹泻 1 周伴发 热、呼吸困难 1 天入院，查血压 80／50mmHg，呼吸 30 次／分，心率 120 次／分，血糖 6．0mmol／L，血 肌酐 314mmoL／L，乳酸＞24．0mmol／L，K + 8mmol ／L，pH6．683，PaCO 2 2mmHg，PaO 2 7mmHg，BE- 33．5mmol／L，HCO 3 - 5mmol／L，尿常规尿酮体 (++)。【score:10 分】 (1).对该患者急诊治疗措施包括【score:2 分】 【A】建立静脉通路 【此项为本题正确答案】 【B】补液、升血压 【此项为本题正确答案】 【C】补碱纠酸 【此项为本题正确答案】 【D】监测生命体征、记出入量 【此项为本题正 确答案】 【E】立即查腹部 CT 本题思路：患者血压低，休克，生命体征不稳定，不 宜搬动查 CT。 (2).该患者诊治过程中重点需监测【score:2 分】 【A】血压 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸 【此项为本题正确答案】 【C】每小时尿量 【此项为本题正确答案】 【D】血气分析 【此项为本题正确答案】 【E】乳酸 【此项为本题正确答案】 本题思路：休克患者诊治过程中血压、呼吸、每小时 尿量、血气分析、乳酸是反映体内内环境和微循环灌 注的重要指标。 (3).在治疗过程中，判断病情变化敏感的指标是 【score:2 分】 【A】血压 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸 【此项为本题正确答案】 【C】每小时尿量 【此项为本题正确答案】 【D】心率 【此项为本题正确答案】 【E】血糖 本题思路：血糖高低不能反映患者的循环状况是否改 善。 (4).经治疗后血压波动于 80 一 90／40～50mmHg，入 院 2 小时无尿，呼吸困难无缓解，两肺可闻及干湿性 啰音，目前急需采取的治疗措施是【score:2 分】 【A】继续大量补液 【B】床旁 CRRT 【此项为本题正确答案】 【C】控制血糖 【D】补血浆 【E】呋塞米利尿 本题思路：患者有肺水肿表现，不宜大量补液、补血 浆，血压低呋塞米相对禁忌且效果差。现合并严重代 谢性酸中毒、乳酸升高，循环内环境均不稳定，最宜 床旁 CRRT。 (5).患者渐出现烦躁、呼吸促加重，呼吸 50 次／ 分，两肺遍布湿啰音，血压 100—120／70～ 80mmHg，心率 130 次／分，SpO 2 88％一 92％，血肌 酐 214mmol／L，乳酸 15．0mmol／L，K + 4.8mmol／ L，pH7．25，PaCO 2 23mmHg，PaO 2 60mmHg，BE- 15rmmol／L，改善患者呼吸困难的措施是【score:2 分】 【A】储氧面罩给氧 【B】BiPAP 辅助通气 【C】气管插管呼吸机辅助通气 【此项为本题正 确答案】 【D】维持 CRRT 【此项为本题正确答案】 【E】镇静 本题思路：患者感染性休克、急性肾功能不全、ARDS 诊断明确，目前宜气管插管呼吸机辅助通气改善氧 合，并维持 CRRT 减轻肺水肿。因患者烦躁不安， BiPAP 辅助通气会不配合，且使用时需密切观察，有 可能加重病情。在未保障通气下，禁忌镇静。 女性，32 岁。剖宫产术后 3 天，突发气促，大汗 1 小时来院，立即予以面罩氧气吸入(吸入氧浓度 50％)，症状无改善。查体：血压 140／90mmHg，呼 吸 38 次／分，口唇发绀，双肺满布湿啰音和少量哮 鸣音，血象 WBC11．3×10 9 ／L，N87％。血气分 析：pH7．324，PaO 2 50mmHg，PaCO 2 34mmHg。 【score:10 分】 (1).该患者呼吸困难的原因可能是【score:2 分】 【A】ARDS 【此项为本题正确答案】 【B】重症肺炎 【C】肺栓塞 【D】失血性休克 【E】急性左心衰竭 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者主诉呼吸困难，查体可见两肺满布湿 哆音和少量哮鸣音，血压偏高，呼吸困难的原因需考 虑心源性或肺源性。患者急性起病，无发热，重症肺 炎不考虑；剖宫产术后卧床、高凝状态可引起肺栓 塞，但肺部体征不符合，且无低血压。 (2).为进一步诊断需要的检查是【score:2 分】 【A】X 线检查 【此项为本题正确答案】 【B】心脏彩超 【此项为本题正确答案】 【C】腹部 B 超 【D】BNP 检查 【此项为本题正确答案】 【E】通气／灌注 ECT 本题思路： (3).为缓解患者的呼吸困难，下列措施正确的是 【score:2 分】 【A】硝酸酯类药物控制血压 【此项为本题正确 答案】 【B】快速利尿剂静脉推注 【此项为本题正确答 案】 【C】无创面罩通气 【此项为本题正确答案】 【D】应用抗生素预防感染 【E】输液扩容 本题思路： (4).为进一步明确诊断，下列最有助于鉴别急性呼吸 窘迫综合征与心源性肺水肿的是【score:2 分】 【A】呼吸困难与体位的关系 【B】啰音部位 【C】缺氧程度 【D】肺动脉楔压 【此项为本题正确答案】 【E】有无心脏病病史 本题思路： (5).患者入院后行 Swan-Ganz 导管监测，测肺动脉楔 压(PAWP)12mmHg，则支持下列哪种诊断【score:2 分】 【A】左心功能不全 【B】右心功能不全 【C】支气管哮喘 【D】ARDS 【此项为本题正确答案】 【E】高血压 本题思路：肺动脉楔压(PAWP)正常为 5—12mmHg，＞ 18mmHg 常提示容量过多或伴左心功能不全，如＞ 18mmH 支持非心源性肺水肿。 患者，女性，51 岁。既往体健。发热、咳嗽伴呼吸 困难 3 天入院。入院后第 2 天出现病情加重，呼吸急 促，伴烦躁，血压 80／40mmHg，呼吸 38 次／分，心 率 110 次／分，律齐，两肺可闻及少许湿啰音。血气 分析(FiO 2 50％)：pH7．34，PaO 2 50mmHg，PaCO 2 30mmHg，胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴 影，心胸比例正常。血象 WBC24．3×10 9 ／L， N88％。【score:12 分】 (1).患者目前诊断考虑【score:2 分】 【A】肺梗死 【B】肺不张 【C】重症肺炎 【此项为本题正确答案】 【D】急性左心衰竭 【E】急性呼吸窘迫综合征 【此项为本题正确答 案】 本题思路：根据患者病史，肺部感染诊断明确，入院 后出现呼吸窘迫，低氧血症，伴低血压，考虑重症肺 炎。重症肺炎常并发 ARDS，患者氧合指数＜200，结 合诱因、影像学资料及临床体征，考虑合并 ARDS。 (2).以下关于 ARDS 的临床特点和实验室检查正确的 是【score:2 分】 【A】呼吸窘迫的特点为呼吸浅快，频率＞28 次／ 分 【此项为本题正确答案】 【B】因本病主要病理变化为肺水肿，故不会出现 管状呼吸音 【C】早期体征为双侧肺底湿啰音 【D】X 线胸片演变过程符合肺水肿，不出现肺间 质纤维化 【E】血气分析仅表现为过度通气，呼吸性碱中毒 本题思路：重症肺炎是 ARDS 发病的常见诱因，临床 上表现为进行性加重的呼吸窘迫和低氧血症，肺部影 像学上表现为非均一性的渗出性病变。早期肺部体征 不明显，可闻及管状呼吸音。X 线早期以渗出为主， 病情进展可出现肺间质纤维化；血气分析早期表现为 过度通气，后期由于呼吸衰竭、呼吸肌疲劳等，表现 为通气不足，二氧化碳潴留。 (3).导致 ARDS 的病理生理改变有【score:2 分】 【A】肺广泛性充血水肿 【此项为本题正确答 案】 【B】肺实变 【此项为本题正确答案】 【C】肺泡内透明膜形成 【此项为本题正确答 案】 【D】肺内微血栓形成 【此项为本题正确答案】 【E】肺泡表面活性物质增多 本题思路： (4).此患者发生低氧血症最主要的病理生理机制是 【score:2 分】 【A】气道阻力增加 【B】肺内分流(右向左) 【此项为本题正确答 案】 【C】氧耗量增加 【D】低通气 【E】心排出量下降 本题思路： (5).为缓解该患者的呼吸困难，纠正低氧血症，下列 通气模式可以采用的是【score:2 分】 【A】高频通气 【此项为本题正确答案】 【B】俯卧位通气 【此项为本题正确答案】 【C】呼气末正压通气 【此项为本题正确答案】 【D】液体通气 【此项为本题正确答案】 【E】无创通气 本题思路：ARDS 的通气早期可以选用无创通气，但 患者出现烦躁，血流动力学不稳定，应尽早改有创机 械通气。选择合适的 PEEP 可以改善 ARDS 患者肺顺应 性，纠正低氧血症。其他的呼吸支持方法包括液体通 气、俯卧位通气、高频通气等，研究表明有助于改善 氧合。 (6).对该患者输液的要求是【score:2 分】 【A】入量＞出量(＞500ml) 【B】入量＞出量(＞600～1000ml) 【C】入量=出量 【D】入量＜出量(＜500 一 1000ml) 【此项为本 题正确答案】 【E】不限制胶体液 本题思路：为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，保 证肺脏处于相对干的状态，在血压稳定的前提下，液 体出入量应相对负平衡，可使用利尿剂促进水肿的消 退，所以入量＜出量。